Патология

Клиника

Бимануальное исследование

УЗИ

Онкомаркер CA 125

Доброкачественные новообразования яичников

Как правило, могут протекать без выраженной симптоматики. В редких случаях возникают боли в области таза или во время полового акта. У женщин в постменопаузе может возникнуть вагинальное кровотечение.

Образование тугоэластической консистенции, одностороннее, подвижное

Толстая стенка, возможно наличие перегородки пристеночных включений

-

Эндометриоидная киста

Нарушение гормонального фона, коричневые густые выделения, регулярные нарушения гормонального цикла, боль внизу живота, в пояснице, частый метеоризм Абсолютно все симптомы эндометриоидной кисты яичника усиливаются при наступлении менструации или во время физических нагрузок. Обычноболи тупые итянущие, не резкие.

Образование в области придатков, как правило, позади матки, неподвижное

Образование в области

Придатков с утолщенной капсулой, изменяющейся в зависимости от фазы цикла, содержимое - мутная взвесь

+/-

Злокачественный новообразования яичников

Отсутствие симптоматики на начальном этапе заболевания. Возможно возникновение внезапного болевого синдрома, вызванного перекругом ножки или перфорацией капсулы. Активизация проявлений рака яичников

Образование плотное, бугристое, плохо смещающееся в малом тазу

Асцит, многокамерное или однокамерное образование, контуры неровные, нечеткие, множественные перегородки различной толщины, наличие жидкости в позадиматочном пространстве, богатая васкуляризация.

+

Основное заболевание (по предоставленным данным)

Клинические критерии, данного заболевания

Этиология заболевания

Доброкачественное новообразование левого яичника (Муцинозная цистаденома яичника)

1.Гормональная теория, развитию муцинозной цистаденомы предшествует гиперэстрогения. Поскольку ткань яичника чувствительна к действию эстрогенов, она отвечает пролиферацией (делением), которая приводит к развитию опухоли.

2. Генетическая теория базируется на том, что у женщин, имеющих близких кровных родственников с доброкачественными опухолями яичников, вероятность развития данной патологии выше.

3. У пациенток, инфицированных вирусом простого герпеса и/или папилломы человека, вероятность развития муцинозной цистаденомы несколько выше, чем в популяции.

Патогенез и его связь с факторами риска

1.Определенную роль в этиологии и патогенезе опухолей яичников могут играть генетические аспекты. Как известно, частота нарушения генетического аппарата клеток организма увеличивается с возрастом в клетках различных органов и тканей, в том числе в лимфоцитах. Исследование кариотипа лимфоцитов у больных опухолями яичников выявило изменение числа хромосомных аберраций в 3 раза чаще, чем у здоровых женщин. Данные изменения неспецифичны для опухолей яичника, однако, их роль в возникновении заболевания не исключается.

2. Нарушения взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Из клинических особенностей больных доброкачественными опухолями яичников косвенно подтверждается наличие такого рода нарушений: позднее наступление менархе, нарушение менструальной функции, снижение детородной функции, высокий процент бесплодия и укорочение репродуктивного периода, раннее наступление менопаузы.

3. В патогенезе опухолей яичников важную роль играет нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов яичников. При доброкачественных опухолях яичников возрастает экскреция эстрогенов с мочой, в основном за счет эстрона и эстриола.

4.Участии иммунных механизмов в возникновении и росте новообразований. Снижение активности иммунитета связано не только с возрастной инволюцией тимуса, но и с влиянием эндокринных изменений. Эндокринная и иммунная системы тесно взаимосвязаны. Эстрогены и андрогены оказывают иммунодепрессивный эффект. Что касается физиологического эффекта прогестерона, то ему отводится роль стимулирующего фактора в действии на гуморальный иммунитет и одновременно иммунодепрессивного агента по отношению к состоянию клеточного иммунитета. Нарушение равновесия между гормональным балансом и активностью иммунной системы может служить причиной различных патологических процессов, в том числе развития опухолей. Меняющийся с возрастом эндокринный статус женщины может влиять на активность зрелых лимфоцитов, либо на их дифференцировку из клеток-предшественников. На фоне сниженного иммунитета изменения гормонального и метаболического статуса создают благоприятную среду для неконтролируемого роста клеток. Основным в нарушении иммуностатуса при опухолях яичников становится угнетение клеточного иммунитета, особенно Т - клеточного звена иммунной системы. Уменьшение количества Т - клеток и параметров их функциональной активности, активация супрессорных

Т-лимфоцитов может способствовать накоплению опухолевых клеток и препятствовать своевременной их элиминации. Нарушение закономерных динамических изменений отдельных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников обусловлены нарушением секреции гонадотропных и стероидных гормонов.

Жалобы с выделением симптомов и синдромов

Выявленные жалобы данной пациентки:

1.Болевой синдром Боли внизу живота и чувство тяжести

2.Живот ассиметрично увеличен с левой стороны

3.Симптомы нарушения функции соседних органов (запор, дизурические явления)

Муцинозные цистаденомы (кистомы) небольших размеров (до 3 см) протекают незаметно, никак себя не проявляют и часто обнаруживаются при профилактических осмотрах, УЗИ органов малого таза или обследовании по поводу других гинекологических патологий.

Основные симптомы возникают, когда цистаденома достигает больших размеров, и связаны они со сдавлением органов малого таза. При этом пациентки могут предъявлять следующие жалобы:

1.Болевой синдром

· Боли внизу живота, ноющего или колющего характера, которые могут отдавать в пах или область поясницы.

· Острые боли. Они могут свидетельствовать о кровоизлиянии в стенку цистаденомы.

2.Увеличение объема живота.

3.Чувство распирания или тяжести в животе.

4.Нарушение менструации.

5.Симптомы сдавления смежных органов

· Если опухоль давит на мочевой пузырь, возможно учащенное мочеиспускание с чувством неполного опорожнения мочевого пузыря.

· При сдавлении прямой кишки могут возникать запоры.

6.Если происходит компрессия крупных кровеносных сосудов, возможны отеки нижних конечностей.

Анамнез заболевания

Женщина считает себя больной с 15.01.2022 года, когда впервые отмечает появление периодических болей тупого характера в нижних отделах живота и невозможность наклониться. За помощью не обращалась.19.03.2022 вызвала бригаду СМП, т.к. боли стали носить постоянный характер и заметила увеличение живота в объеме слева. При обследовании у больной в КБ БСМП впервые выявлена цистаденома левого яичника гигантских размеров, диагноз подтвержден УЗИ от 19.03.2022. Для обследования и лечения больную перевели в гинекологический стационар ККБ.

Наследственный анамнез отягощен (доброкачественная опухоль яичника у матери).

Хирургические операции: 2019 - Цистэктомия слева по поводу фолликулярной кисты левого яичника в связи с отсутствием эффективности консервативного лечения

В анамнезе 2 родов, 2 медицинских аборта

1.Наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний малого таза (Сальпингит, оофорит , тубоовариальный абсцесс , эндометрит , параметрит , пельвиоперитонит)

2. Гормональные нарушениями - нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие.

3. В анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и др.

4. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников.

5. В анамнезе рак молочной железы.

6. Патологическая беременность (внематочная беременность,замершая (или же неразвивающаяся) беременность, выкидыш и др.)

Сопутствующие заболевания, изменяющие прогноз и течение заболевания

Экстрагенитальная патология у данной пациентки не выявлена.

Часто пациентки с истинными объемными образованиями яичников имеют следующие экстрагенитальные заболевания:

· Различные нейрогуморальные и эндокринные нарушения

· Хронич.воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе

· Рак молочной железы

· Носительство некоторых вирусов (герпеса 2 типа, вируса папилломы человека)

Факторы риска развития заболевания.

Факторы риска, которые способствовали образованию кистомы у данной пациентки:

· Отягощенная наследственность (доброкачественная опухоль яичника у матери).

· Оперативное вмешательство на яичниках (Цистэктомия слева по поводу фолликулярной кисты левого яичника в связи с отсутствием эффективности консервативного лечения)

· Аборты в анамнезе

Факторы риска по возникновению опухолей яичников:

Раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла.

С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание.

Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яичников придается генетическим факторам, нейрогуморальным и эндокринным нарушениям.

Группы риска.

1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза.

2. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие.

3. Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и др.

4. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников.

5. Женщины у которых рак молочной железы.

6. Женщины у которых была патологическая беременность.

Менструальная функция (связь изменений с динамикой заболевания)

Пациентка находится в постменопаузальном периоде.

Муцинозная цистаденома появляется во все периоды жизни, но чаще в постменопаузальном, т.к. происходит гормональная перестройка, что влияет на состояние и функцию придатков матки. Объем и структура яичника после менопаузы подвержены значительным индивидуальным колебаниям, что согласуется с данными об атрофическом и гиперпластическом (стромальная гиперплазия) морфологическом типе яичника после менопаузы и объясняет индивидуальные колебания уровня стероидных гормонов в этот период жизни женщины.

Детородная функция (влияние беременности на развитие, прогрессирование заболевания)

На втором году половой жизни - первая беременность. Всего беременностей-4, родов-2, абортов -2. Вторая беременность наступила через 5 лет после начала половой жизни, протекала без осложнений, завершилась родами. До наступления следующих беременностей применялся барьерный метод контрацепции (мужской презерватив). Третья беременность наступила через 13 лет, четвертая через 16 лет, после начала половой жизни, завершились медицинскими абортами по желанию самой женщины, что послужило фактором риска для образования опухоли яичника

Аборты в анамнезе является фактором риска развития цистаденом (кистом) яичника

Если же женщина находится в репродуктивном возрасте и у нее обнаруживается опухоль до зачатия малыша, ей ни в коем случае нельзя пытаться забеременеть. Даже если цистаденома не больших размеров, то это не дает гарантии, что она не начнет свой рост во время вынашивания. Новообразование может привести к выкидышу, повлиять на развитие ребенка, или даже малигнизироваться. Чаще всего женщины не проходят плановое обследование перед зачатием ребенка, поэтому опухоль могут обнаружить, когда удалять ее уже поздно. В этом случае, врачи соблюдают выжидательную тактику, пристально следя за ростом опухоли. Если она не увеличивается в размерах и ведет себя «хорошо», её не трогают, и женщина спокойно вынашивает ребенка. Однако, бывают случаи, что опухоль начинает стремительно увеличиваться в размерах, грозя всевозможными осложнениями, что требует срочной операции.

Клинические данные (общий и гинекологический статус)

Общий статус:

Общее состояние - удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное, хорошо контактирует при разговоре. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые, умеренной влажности.

Молочные железы симметричные по форме и размеру. При пальпации болезненность не отмечает. Соски выраженные, выступают над поверхностью. Отделяемого нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, в области сосцевидного отростка, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 уд/мин.

Сердечно - сосудистая система: При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 76 уд/мин, АД 120 /80 мм рт. ст. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, с хорошим наполнением. Частота пульса 72 удара в минуту При пальпации: живот мягкий, умеренно болезненный над образованием мягкоэластической консистенции верхний полюс которого расположен у пупка. Печень: нижний край печени гладкий, безболезненный, по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный

Нарушение функций соседних органов частое мочеиспускание, запор

Гинекологический статус:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Большие половые губы прикрывают малые. Бартолиновые железы не увеличены Слизистая преддверия влагалища розовая, складчатая. Уретра мягкая, безболезненная В зеркалах: форма наружного зева щелевидная, слизистая шейки матки бледно-розовая. Опухолей, рубцов нет, влагалище рожавшей женщины Выделения слизистые, прозрачные, умеренные. При бимануальном исследовании Тонус мышц тазового дна сохранён. Шейка матки плотноэластическая, подвижная, безболезненная при смещении. Влагалище свободное. Придатки слева: кзади от матки определяется образование с гладкой поверхностью, неравномерной, тугоэластичной консистенции, округлой формы, ограниченной подвижности, диаметр 20 см, опухоль чувствительна при пальпации. Справа придатки не определяются. Своды свободные, глубокие. Инфильтратов в малом тазу нет.

Алгоритм обследования (метод обследования и его результат)

1.ОАК (Лейкоциты 5.1х10*9/л, Эритроциты 3,4х10*12/л, Гемоглобин 130 г/л, Гематокрит 21.8 %, Тромбоциты 394х10*9/л, LYM 20.6 %, СОЭ 8 мм/час)

2.Биохимический анализ крови

Общий белок - 77.2 г/л

Мочевина - 3.7 мМ/л

Креатинин - 74 мкМ/л

Холестерин - 5,99 мМ/л

Билирубин общий - 10.1 мкМ/л

Билирубин связанный - 0,8 мкМ/л

Билирубин свободный - 9.3 мМ/л

Алат - 30 ед/л (0-33)

Асат - 31 ед/л (0-35)

Щелочная фосфатаза - 64 ед/л

Глюкоза - 4,62 мМ/л

Железо - 17.2 мкМ/л

3.Анализ крови на HBS-антиген, HCV-антител - не обнаружены

Вывод: показатели в норме

4. Ректовагинальное исследование (для исключения прорастания опухоли в другие органы малого таза). Опухоль определяется кзади от матки. Образование с гладкой поверхностью, неравномерной, тугоэластичной консистенции, округлой формы, ограниченной подвижности, диаметр 20 см, опухоль чувствительна при пальпации

Отсутствие «шипов» в заднем своде

5. Ультразвуковое исследование: с наполненным мочевым пузырем

Выявлено патологическое образование в полости малого таза, рядом с левым яичником, диаметром 20 см, структура неоднородная, содержит анэхогенные и гипоэхогенные включения неправильной формы с неровными контурами. Форма образования округлая, контуры четкие. Множественные перегородки толщиной 0,2 см

6.Анализ на онкомаркеры СА-125+HE4 с подсчетом индекса ROMA. Позволяет дифференцировать злокачественные новообразования и определить группу пациенток, нуждающихся в углубленном обследовании для исключения онкологии.

(не превышают нормы (НE4- 140,0 пмоль/л.; СA-125 35 МЕ/л))

7. ФГС, ФКС - метастазы не выявлены

8. Цитоскопия и экскреторная урография (проростание опухоли в мочевой пузырь не выявлено)

9.Рентгенография легких

Легкие без очаговых и инфильтративных изменений.

10. Рентгенграфия ЖКТ

метастатические опухоли не найдены

11. Диагностическая лапаротомия с последующим гистологическим исследованием для уточнение диагноза

Результат гистологического исследования: Внутренняя поверхность стенки выстлана однорядным высоким призматическим эпителием, цитоплазма которых содержала слизь. Цистаденома низкой степени злокачественности.

Интраоперационный диагноз: Доброкачественное новообразование яичника эпителиального происхождения (Муцинозная цистаденома левого яичника).

1. Анамнез.

2. Гинекологическое исследование (выявление опухоли и определение ее величины, консистенции, подвижности, чувствительности, расположения по отношению к органам малого таза, характера поверхности опухоли).

3. Ректовагинальное исследование (для исключения прорастания опухоли в другие органы малого таза).

4. Ультразвуковое исследование: с наполненным мочевым пузырем; трансвагинальная эхография.

5. Пункция кистозных образований с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости.

6. Цветовая допплерография (дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей). 7. Определение опухолеассоциированных маркеров, в частности, СА125; СА-19,9; СА-72,4.

8.Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.

9. Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исключения метастатической опухоли, рака Крукенберга).

10. Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.

11. Цитоскопия и экскреторная урография.

12. Лимфо- и ангиография (в исключительных случаях)

Критерии постановки диагноза

1.Клиника с болевым синдромом: тупые боли внизу живота и чувство тяжести. Живот ассиметрично увеличен слева. Синдром сдавления соседних органов (запор, частое мочеиспускание)

2. Факторы риска, способствующие доброкачественному образованию:

Отягощенная наследственность (доброкачественная опухоль яичника у матери).

Оперативное вмешательство на яичниках (Цистэктомия слева по поводу фолликулярной кисты левого яичника в связи с отсутствием эффективности консервативного лечения).

Два аборта в анамнезе

3. При бимануальном исследовании

Придатки слева: опухоль определяется кзади от матки. Образование с гладкой поверхностью, неравномерной, тугоэластичной консистенции, округлой формы, ограниченной подвижности, диаметр 20 см, опухоль чувствительна при пальпации. Справа придатки не определяются.

4.УЗИ:

Выявлено патологическое образование в полости малого таза, рядом с левым яичником, диаметром 20 см, структура неоднородная, содержит анэхогенные и гипоэхогенные включения неправильной формы с неровными контурами. Форма образования округлая, контуры четкие. Множественные перегородки толщиной 0,2 см

5. Диагностическая лапаротомия

Результат гистологического исследования: Внутренняя поверхность стенки выстлана однорядным высоким призматическим эпителием, цитоплазма которых содержала слизь. Цистаденома доброкачественная.

Интраоперационный диагноз: Доброкачественное новообразование яичника эпителиального происхождения (Муцинозная цистаденома левого яичника).

Общие принципы лечения (госпитализация, стол режим)

Доброкачественные опухоли, сохраняющиеся в течение 4-6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре -- абсолютное показание к госпитализации. Любые боли в низу живота у таких больных -- также показание к экстренной госпитализации.

Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение, постельный режим в первые дни после операции, затем палатный, стол №9 (диета с умеренно сниженной энергоценностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров; количество белков соответствует физиологической норме; исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание поваренной соли, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже -- жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков используют ксилит и сорбит. Пища теплая.

Режим питания: 5--6 раз в день с равномерным распределением углеводов.)

Лечение заболевания (конкретно данной ситуации, принципы лечения данной патологии)

Лечение доброкачественных опухолей яичников только оперативное.

1. Так как опухоль больших размеров, проводится пункция иглой, введенной через правый боковой троакар, с последующей полной аспирацией содержимого, что дает возможность контролировать характер содержимого и облегчить удаление образования, затем провести лапаротомию - гистерэктомия матки с придатками.

2.Профилактика тромботических осложнений (начальная доза - 5000 МГ за 2 ч до начала операции.)

3.Ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов).

4.Резекция большого сальника

Хирургическая тактика в отношении доброкачественных опухолей яичников определяется возрастом, репродуктивным статусом женщины и гистотипом образования. Обычно вмешательство заключается в удалении пораженного яичника (оофорэктомии) или аднексэктомии.

У пациенток репродуктивного возраста допустимо выполнение клиновидной резекции яичника с экстренной гистологической диагностикой и ревизией другого яичника.

В перименопаузе, а также при двусторонней локализации доброкачественных опухолей яичников или подозрении на их малигнизацию удаление придатков производится вместе с удалением матки (пангистерэктомия). Доступом выбора при доброкачественных опухолях яичников в настоящее время является лапароскопический, позволяющий уменьшить операционную травму, риск развития спаечного процесса и тромбоэмболии, ускорить реабилитацию и улучшить репродуктивный прогноз. Лапароскопический доступ позволяет прецизионно визуализировать и идентифицировать ткани с целью точного отделения здоровой ткани от больной.

Объем оперативного вмешательства при доброкачественном процессе: аднексэктомия (удаление придатков) лапароскопическим доступом. При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты (могут быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют экспресс гистологическое исследование.

Объем оперативного вмешательства при подтверждении злокачественной опухоли яичника: экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника, т.е. удаление шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляется потому, что в 18-20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальник активно участвует в накоплении и продукции асцитической жидкости (особенно при запущенных стадиях).

Прогноз для менструальной репродуктивной функции, работоспособности и для жизни

При удалении яичников в более зрелом возрасте - после 50 лет, никаких изменений в организме женщина может не почувствовать, т.е. после оперативного лечения прогноз благоприятный.

Т.к. при удалении цистаденомы, содержимое опухоли не попало на системы органов, то для данной пациентки прогноз для жизни и трудоспособности - благоприятный

Возможно женщина может столкнуться с психоэмоциональными проблемами. Т.к. после удаления матки женщины чувствуют себя неполноценными. Это проявляется депрессиями, необоснованными страхами, раздражительностью, нестабильностью настроения, повышенной слабостью и другими реакциями.

После удаления яичника отмечается снижение синтеза стероидных гормонов. Это влияет не только на репродуктивную функцию (при двусторонней овариэктомии наступает климакс), но и на другие процессы женского организма. После операции пациентка может ощущать:

· Приступы жара, потливости (приливы).

· Нарушение психоэмоционального состояния - повышенную тревожность, плаксивость, быструю смену настроения.

· Снижение либидо - пoлoвoго влечения.

· Повышенную утомляемость, нарушение сна.

· Приступы мигрени.

· Сухость влагалища, частые позывы к мочеиспусканию.

Помимо влияния на работу и функциональность всего организма и формирования отдаленных последствий, гистерэктомия связана с риском развития реакций, связанных непосредственно с оперативным вмешательством:

Воздействие наркоза;

Повреждение рядом расположенных органов;

Обильные кровотечения;

Воспаление;

Кишечная непроходимость;

Перитонит;

Тромбоэмболия легочной артерии

Гистерэктомия ведет к раннему появлению менопаузы

Диспансерный учет (кратность, срок посещения специалиста, необходимые методы обследования)

После лечения - 2 раза в год с УЗИ - контролем ОМТ

Наблюдение у акушера-гинеколога