Изменчивость этиологической структуры вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных детей

Размещено на http://allbest.ru

12

Изменчивость этиологической структуры вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных детей

Насирдинов Ф.Р., Боконбаева С.Д.,

Ким Е.Г., Шайдерова И.Г.

Аннотация

Одной из наиболее тяжелых внутрибольничных инфекций в неонатальных отделениях реанимации являются вентилятор-ассоциированные пневмонии, чаще всего реализующиеся у больных детей, получающих респираторную поддержку в виде искусственной вентиляции легких или применения инвазивных методов санации трахеобронхиального дерева. В генезе развития вентилятор-ассоциированных пневмоний у больных на искусственной вентиляции легких играет большую роль механическое повреждающее влияние интубационной трубки на анатомические структуры верхних дыхательных путей. Кроме того, эндотрахеальная трубка является проводником и источником инфицирования нижних дыхательных путей посредством микроаспирации вокруг манжеты трубки в момент интубации или образования бактериальной биопленки внутри самой эндотрахеальной трубки. Важную роль в генезе развития вентилятор-ассоциированных пневмоний играют вирулентность пневмопатогенной микрофлоры и качество иммунологической защиты организма больного ребенка. Частота развития вентилятор-ассоциированных пневмоний связана с продолжительностью нахождения больного на искусственной вентиляции легких. Чем дольше ребенок находится на искусственной вентиляции легких, тем выше риск реализации вентилятор-ассоциированной пневмонии. В исследовании изучены изменчивость этиологической структуры вентилятор-ассоциированных пневмоний у доношенных и недоношенных новорожденных детей на трех этапах развития: в первые 24 ч, в 48-72 и в 72-96 ч интубации - микробиологическим методом, полимеразная цепная реакция и проведен иммуноферментный анализ. Рутинное микробиологическое исследование у новорожденных детей на искусственной вентиляции легких повышает риски механического повреждения слизистых дыхательных путей и риск контаминации. Исследования проведено разработанным методом забора биоматериала вакуумным аспиратором в стерильную пробирку без извлечения интубационной трубки и контакта с окружающей средой. На первом этапе преобладает высев грамположительной микрофлоры. В динамике отмечаются рост грамотрицательной и снижение грамположительной микрофлоры. Наблюдается рост патогенных штаммов бактерий. Из пневмотропных патогенов, специфичных для неонатального периода, у недоношенных детей чаще выявляется иммуноглобулин М (IgM) к цитомегаловирусу, у доношенных детей - иммуноглобулин М (IgM) к вирусу простого герпеса. Роль микоплазм и хламидий в развитии вентилятор-ассоциированных пневмонии у новорожденных детей несущественна.

Abstract

Variability of the etiostructure of ventilator-associated pneumonia in newborns

Nasirdinov F.R.¹, Bokonbaeva S.D.¹, Kim E.G.¹, Shayderova I.G.¹

Keywords: Ventilator-associated pneumonia, newborn premature, full-term, pathogens, intensive care unit, enzyme immunoassay, polymerase chain reaction, pneumotropic pathogens, vacuum aspirator.

Введение

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) - это поражение легких пневмотропными патогенами, развивающееся через 48 ч с момента начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1]. Однако в настоящее время не существует общепринятого золотого стандарта диагностики ВАП. Обсуждаются методы идентификации заболевания. Большинство исследователей считают доказательным признаком ВАП отсутствие пневмонии перед ИВЛ. Однако в настоящее время признаками заболевания являются не только отсутствие пневмонии перед интубацией, но и наличие новых или прогрессирование старых инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки через 72 ч после интубации трахеи или появление свежих пневмонических очагов на фоне старых при ИВЛ [2, 3, 4]. ВАП развивается у 8-20% тяжелых больных и в 50% случаев является причиной неблагоприятного исхода среди больных в критическом состоянии. Частота развития ВАП связана с продолжительностью нахождения больного на ИВЛ и обусловлена комплексом неблагоприятных экологических риск-факторов [5]. В Кыргызской Республике социально-экономические катаклизмы, развал профилактической медицины, снижение качества медицинского наблюдения за женщинами фертильного возраста и беременными, нарушение программы ВОЗ рационального планирования семьи, ликвидация детских поликлиник, ухудшение мониторинга за состоянием здоровья новорожденных обусловили рост и тяжесть клинического течения пневмоний, особенно у недоношенных детей (РМИЦ МЗ КР, 2020). В силу морфофункциональной незрелости органов и систем новорожденные, особенно недоношенные, наиболее ранимы. Недоношенность является одной из основных причин (неблагоприятным преморбидным фоном), обусловливающих легкость возникновения, тяжесть клинического течения и исхода пневмоний. Особую актуальность представляет изучение этиологической структуры неонатальных пневмоний у детей, подключенных к ИВЛ, с последующим развитием ВАП, отягощающих течение заболевания и исход. Частоту развития и характер ВАП обусловливают инвазивные диагностические, лечебные технологии в неонатологической практике и продолжительность ИВЛ [6]. Следует отметить, что верификация заболевания у новорожденных затруднена, и лечение часто проводится эмпирически, методом «проб и ошибок», с развитием антибиотикорезистентности этиотропных патогенов. В связи с этим требуются расширение и совершенствование методов диагностики заболевания, изучение изменчивости этиологической структуры заболевания в динамике для оценки чувствительности пневмотропных патогенов к антибиотикотерапии, приемлемой в неонатологической практике [7]. Все вышеизложенное обусловило актуальность исследования.

Цель исследования. Выявить изменчивость этиологической структуры ВАП у новорожденных детей в динамике заболевания для совершенствования лечебнопрофилактических программ.

Материал и методы исследования

Исследование проводили на базе неонатологического реанимационного отделения Городской детской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГДКБСМП) города Бишкека и в отделении реанимации новорожденных в городском перинатальном центре. В соответствии с поставленной целью обследованы 166 новорожденных детей, разделенных на 3 группы:

1- я основная группа - 55 доношенных новорожденных детей с ВАП;

2- я основная группа - 69 недоношенных новорожденных детей с ВАП;

3- я контрольная группа - 42 здоровых новорожденных детей.

Этиология пневмоний изучена различными методами. Микробиологические исследования трахеобронхиального аспирата производились в стерильных условиях после подготовки пробы (в пробирку содержимое с ЭТТ добавляли 5 мл стерильного физиологического раствора, центрифугировали 30 мин, после этого катетер удаляли стерильным пинцетом и встряхивали руками; 500 мкл образца из пробирки переносили в специальные флаконы бактериологического анализатора HB&L LIGHT (ALIFAC, Италия)). Анализатор проводит качественное исследование наличия/отсутствия микробного роста, также количественные результаты в режиме реального времени и параллельно посеяны классическим культуральным методом на твердые и жидкие питательные среды (5%-ный кровяной агар, шоколадный агар, желточно-солевой агар, среда Сабуро, среда Эндо).

Все исследуемые сыворотки пациентов тестировались методом иммуноферментного анализа (ИФА) на определение содержания специфических антител IgM и IgG к Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, ВПГ-1/ВПГ-2, ЦМВ с помощью автоматических ИФА-анализаторов Alisei Q.S. (SEAC, Италия) и ROCHEN Cobos (Италия). Исследования проводились в динамике: в первые сутки взятия на ИВЛ <24 ч, далее - через 48-72 ч и более 72 ч. Для изучения этиологической структуры ВАП проведен 341 микробиологический посев. Данные проведенных исследований были обработаны статистическим программным обеспечением SPSS 16.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Гендерный анализ показал, что в обеих группах больных новорожденных с ВАП достоверно преобладали мальчики (р<0,05). В контрольной же группе гендерных различий не выявлено (р>0,05). В реанимации основным исходом ВАП (р<0,05) было выздоровление. Однако в обеих основных группах более чем у половины больных (56,36% и 55,07%, р>0,05) отмечен летальный исход. В контрольной группе случаев летального исхода нет. Не выявлено достоверных различий (р>0,05) по гендерной принадлежности и исходу ВАП между доношенными и недоношенными детьми (рис. 1).

Рис. 1. Гендерное соотношение и исход больных ВАП

При микробиологическом исследовании установлено, что в целом и по группам преобладает высев микробной флоры (р<0,001), в 3-4 раза реже высев грибов или отрицательный посев. В основных группах высевы грамположительной и грамотрицательной флоры отмечаются практических в равных соотношениях (р>0,05). В контрольной группе преобладает (р<0,01) грамположительная флора (табл. 1).

Таблица 1 Этиологическая структура пневмоний у исследованных групп новорожденных

Примечание * - р <0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001

Не выявлено достоверных различий (р>0,05) при сравнительном анализе этиологической структуры ВАП между доношенными и недоношенными новорожденными (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная этиологическая структура пневмоний у доношенных и недоношенных детей

Вышеизложенное позволяет проводить изучение этиологической структуры в объединенной группе новорожденных детей. Всего в динамике проведено 341 бактериологическое исследование.

На первом этапе при взятии детей на ИВЛ (в первые 24 ч) высевается практически в равных соотношениях грамположительная и грамотрицательная микрофлора (р>0,05), в 3-4 раза реже высеваются грибы.

На втором этапе (через 48-72 ч ИВЛ) уменьшается высев грамположительной флоры с ростом грамотрицательной флоры. Но эти изменения еще недостоверны (р>0,05). Высев грибов снижается благодаря назначению антимикотической терапии.

На третьем этапе (через 72-96 ч ИВЛ) выражен рост флоры, специфичной для ОРН: идет достоверный рост (р<0,01) госпитальной грамотрицательной флоры на фоне снижения высева (р<0,05) грамположительной флоры (табл. 2).

Таблица 2

Динамика микробной флоры у ВАП больных

Примечание * - р <0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001

Следовательно, с увеличением срока пребывания детей на аппарате ИВЛ происходят значительные изменения микрофлоры дыхательных путей. Идет рост грамотрицательной флоры контаминационного генеза, требующей антибактериальной терапии, ограниченной в неонатальной практике из-за ряда токсических воздействий. Высев грамположительной флоры снижается к третьему этапу исследования (р<0,05). Высев грибов в динамике снижается благодаря антимикозной терапии. В динамике меняется и структура грамположительной флоры. На первом этапе доминирует высев стафилококков (р<0,05). На втором этапе высев стафилококков сохраняется, но высев стрептококков уменьшается (р>0,05). К третьему этапу преобладает стрептококковая флора. В целом у детей с ВАП, находящихся на лечении в ОРН, преобладает (р<0,01) высев стрептококков (рис. 3) .

Рис. 3. Динамика структуры грамположительной флоры при ВАП у новорожденных детей

Изучение штаммового состава положительной микрофлоры выявляет полиморфизм штаммов и изменение их соотношений в динамике заболевания. Так, на первом этапе из стрептококков преобладает высев штамма Strepococcus viridans (р<0,01), реже - Strepococcus epidermidis. В динамике высев более патогенного штамма (Strep. Epidermidis) повышается в 2,5 раза (р<0,01), а Strepococcus viridans - снижается. Остальные штаммы стрептококков присутствовали в единичных случаях. Стафилококковая флора в основном представлена штаммом Staphylococcus aureus, который в динамике резко идет на спад (табл. 3).

Таблица 3

Динамика состава штаммов грамположительной микрофлоры

Примечание * - р <0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001

Грамотрицательная флора, которая занимает первое место в этиологической структуре ВАП, чрезвычайно полиморфна, но отмечается преобладание Pseudomonas aeroginosa, высев которой в динамике нарастает в 4 раза (с 9,6% до 64,96%, р<0,001).

Как известно, она способна оказывать прямое повреждающее влияние на легочную ткань, что в определенной мере обусловливает ее высокие адгезивные свойства и тропность к эпителию трахеи и бронхов.

Второе место в этиологической структуре занимает Acinitobacter (р<0,001), высев которой в динамике заболевания увеличивается более чем в 2 раза (с 19,35% до 48,39%, р<0,01).

Далее по частоте следуют Escherichia coli , высев которой в динамике нарастает (р<0,01), и Enterobacter cloacae (р<0,05), рост в динамике составляет 2 раза.

Рост грамотрицательной флоры в динамике является неоспоримым свидетельством контаминационного генеза инфицирования больных в реанимационном отделении (табл. 4).

Таблица 4

Динамика структуры грамотрицательной флоры.

Примечание * - р <0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001

Методом ИФА нами изучена значимость в этиологической структуре ВАП-флоры, типичной для перинатального периода. Это атипичные пневмопатогены: ЦМВ, ВПГ, микоплазмы и хламидии в виде моно- или микст-инфекций. пневмония дыхательный интубационный

Всего проведено 156 исследований.

В основных группах с высокой степенью достоверности (р<0,001) выявлено преобладание микст-инфекций.

В структуре микст-инфекций в подавляющем большинстве случаев отмечается сочетание ВПГ+ЦМВ, как у доношенных, так и у недоношенных детей, практически в равных соотношениях (81,48% и 84,21%, р>0,05).

Остальные сочетания отмечаются в единичных случаях. Выявляются IgG и ^М к ЦМВ, ВПГ. Однако ^М к ЦМВ, свидетельствующий об остром инфицировании, в 2,5 раза чаще выявлен у больных ВАП недоношенных детей, а ^М к ВПГ - у доношенных детей. Не выявлены Ig к хламидиям и микоплазмам (табл. 5).

Таблица 5

Данные ИФА к атипичным пневмотропным патогенам

Выводы

1. В этиологической структуре ВАП у новорожденных детей основная роль принадлежит микробной флоре, типичной для ОРН. Выявлена зависимость этиологической структуры ВАП от длительности пребывания больных на ИВЛ. На начальном этапе высевается в равных соотношениях грамположительная и грамотрицательная микрофлора (р>0,05), в 3-4 раза реже высеваются грибы.

2. В динамике отмечается рост контаминационной грамотрицательной пневмопатогенной микрофлоры, в частности Pseudomonas aeroginosa, способной оказывать прямое повреждающее влияние на легочную ткань, высев которой в динамике нарастает в 4 раза (р<0,001). Меняется и структура грамположительной флоры. На первом этапе доминирует высев стафилококков (р<0,05), в частности Staphylococcus aureus, высев которого снижается в 3 раза к третьему этапу исследования. На втором этапе соотношение стафилококков и стрептококков выравнивается (р>0,05). К третьему этапу исследования в 2 раза нарастает высев стрептококков. К третьему этапу исследования наблюдается рост высева наиболее патогенного штамма Strepococcus epidermidis - в 2 раза.

3. В развитии ВАП значимы вирусные пневмопатогены, специфичные для перинатального периода. Выявлено повышенное содержание IgM к ЦМВ и ВИТ, свидетельствующее об остром инфицировании. У доношенных детей IgM к ВИТ выявлен в 3 раза чаще, чем у недоношенных детей, а IgM к ЦМВ - в 2,5 раз чаще у недоношенных детей. Роль микоплазм и хламидий несущественна.

Список литературы

1. Kalanuria A.A., Ziai W., Mirski M. Ventilatorassociated pneumonia in the ICU. Critical Care. Letters. 2014. vol. 18. no. 2. Р. 208.

2. Hunter J.D. Ventilator associated pneumonia. BMJ. Letters. 2012. vol. 344. e3325. DOI: 10.1136/bmj.e3325.

3. Zolfaghari P.S., Wyncoll D.L. The tracheal tube: gateway to ventilator-associated pneumonia. Crit Care. Letters. 2011. vol. 15. Р. 310-317. DOI: 10.1186/cc10352.

4. Grgurich P.E., Hudcova J., Lei Y., Sarwar A., Craven D.E. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: controversies and working toward a gold standard. Curr Opin infect Dis. 2013. vol. 26. P.140-150. DOI: 10.1097/QCO.0b013e32835ebbd0.

5. Боконбаева С.Дж., Насирдинов Ф.Р., Джанабилова Т.А Современное состояние проблемы вентилятор-ассоциированных пневмоний // Вестник КРСУ. 2021. Т. 21. № 5. С. 5962.

6. Mietto C., Pinciroli R., Patel N., Berra L. Ventilator-associated pneumonia: evolving definitions and preventive strategies. Respir Care. Letters. 2013. vol. 58. no. 6 Р. 990-1007. DOI: 10.4187/respcare.02380.

7. Andre Ricardo A. da S., Thais C. da S., Gabriel Jose Teixeira Bom., Raissa Maria B.V., Robinson S.J.Ventilator-associated pneumonia agents in Brazilian Neonatal Intensive Care Units - a systematic review. The Brazilian Journal of Infectious Diseases Letters. 2018. vol. 22. no. 4 Р. 338344. DOI: 10.1016/j.bjid.2018.06.002.

Размещено на Allbest.ru