Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 2-го типа и передним острым инфарктом миокарда с зубцом Q

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 2-го типа и передним острым инфарктом миокарда с зубцом Q

Сахарный диабет 2-го типа и инфаркт миокарда являются социально значимыми патологиями. Сочетание этих болезней ухудшает качество жизни и увеличивает риск смерти. Самой частой причиной смерти больных сахарным диабетом 2-го типа являются сердечно-сосудистые заболевания. Больные сахарным диабетом 2-го типа имеют коморбидные состояния, которые являются значимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование коморбидного фона больных сахарным диабетом 2-го типа является актуальным в целях выявления и своевременной коррекции патологии для предотвращения сердечно-сосудистых катастроф. Целью исследования явился анализ коморбидного фона у больных диабетом 2-го типа и передним острым инфарктом миокарда с зубцом Q, получающих один из препаратов сульфонилмочевины. В исследовании участвовали 90 пациентов, которые были разделены на 3 группы в зависимости от получаемого препарата сульфонилмочевины. Больным определяли индекс массы тела, липидограмму, гликемию, гликированный гемоглобин, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, альбуминурию и проводили стандартное обследование больных острым инфарктом миокарда. Результаты исследования показали, что больные имели ожирение, хроническую болезнь почек, артериальную гипертензию, дислипидемию, диабетическую полинейропатию, нецелевое значение гликированного гемоглобина, гипогликемию и диабетическую ретинопатию.

Ключевые слова: сахарный диабет, инфаркт миокарда, ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия.

Clinical characteristics of patients with type 2 diabetes mellitus and Q-wave acute anterior myocardial infarction

Keywords: diabetes mellitus, myocardial infarction, obesity, dyslipidemia, arterial hypertension.

Введени

Сахарный диабет (СД) 2-го типа является одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний, масштабы его распространения превышают все прогнозы [1]. СД 2-го типа приводит к микрососудистым и макрососудистым осложнениям (ретинопатии, нефропатии, нейропатии, острому инфаркту миокарда, ишемической болезни сердца (ИБС), атеросклерозу артерий нижних конечностей, синдрому диабетической стопы, сердечной недостаточности, нарушению мозгового кровообращения), что вызывает снижение качества жизни, инвалидизацию и увеличение смертности среди этих пациентов [2]. Основной причиной смерти при СД 2-го типа являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). К моменту выявления СД 2-го типа больные уже имеют осложнения, характерные для диабета. СД 2-го типа часто сочетается с другими заболеваниями, которые сами по себе служат факторами ССЗ. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) развивается в 6-10 раз чаще у больных СД 2-го типа. Риск получения повторного ОИМ составляет 45% при наличии СД 2-го типа [3, 4]. ОИМ является причиной смерти в 39% случаев у пациентов СД 2-го типа. У мужчин с СД 2го типа после перенесенного ОИМ в первый год смертность составляет 45%, а у женщин - 39%, у населения без диабета - 38% и 25% соответственно [5]. СД 2-го типа и инфаркт миокарда (ИМ) - наихудшая комбинация патологии с самым высоким риском смерти. Мы знаем, что пациенты с диабетом и ИМ имеют худшие исходы по сравнению с населением в целом, независимо от того, болеют люди сердечными заболеваниями или нет. 10-20% пациентов с диабетом имеют бессимптомную ишемию миокарда, что приводит к поздней диагностике и более высокой смертности [3].

Многочисленные исследования показывают, что причиной развития ССЗ у больных диабетом являются ожирение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемия, гипергликемия, гипогликемия, альбуминурия, хроническая болезнь почек [6, 7]. Известно, что все эти состояния значительно увеличивают риски сердечно-сосудистых катастроф. Существуют исследования, посвященные изучению влияния артериальной гипертензии, гликемии, дислипидемии на возникновение сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД 2-го типа [7]. В литературе мало данных о сопутствующих заболеваниях у больных, уже имеющих ИМ. Изучение коморбидного фона у больных с передним ИМ с зубцом Q и СД 2-го типа ранее не проводилось, поэтому данное исследование является актуальным. Полученные данные в последующем можно будет применить для своевременного выявления и коррекции осложнений с целью предотвращения сердечно-сосудистых катастроф у больных диабетом.

Цель исследования: анализ коморбидного фона у больных СД 2-го типа и передним ОИМ с зубцом Q, получающих один из препаратов сульфонилмочевины.

Материал и методы исследования

В исследование были включены пациенты (n=90), получающие лечение в кардиологическом отделении с диагнозом «передний ОИМ с зубцом Q» и с СД 2-го типа после подписания добровольного информированного согласия и одобрения локального этического комитета. Диагноз «передний ОИМ с зубцом Q» устанавливался кардиологом по данным клиники, электрокардиограммы, биомаркеров некроза миокарда, электрокардиографии. Больным определяли индекс массы тела, липидограмму, гликированный гемоглобин, гликемию (ежечасно в первый день поступления в стационар, затем натощак и через 2 часа после приема пищи), креатинин, скорость клубочковой фильтрации, альбуминурию и проводили стандартное обследование больных острым инфарктом миокарда.

Критериями включения в исследование явились: подписание добровольного медицинского согласия, передний ОИМ с зубцом Q, СД 2-го типа, сахароснижающая терапия препаратами сульфонилмочевины (гликлазид МВ, или глибенкламид, или глимепирид). Критериями исключения из исследования были: СД 1-го типа, инсулинотерапия, сахароснижающая терапия не препаратами сульфонилмочевины, отказ от подписания добровольного медицинского согласия, отказ от участия в исследовании, тромболизис, аортокоронарное шунтирование. Статистическую обработку параметрических данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента для несвязанных групп, для качественных показателей в процентном соотношении использовали х2 квадрат. Статистические расчеты качественных признаков в связанных совокупностях проводили с помощью теста х² МакНемара. Статистическими значимыми считали значения при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В зависимости от получаемого препарата сульфонилмочевины пациенты были разделены на три группы. Таким путем формировались: 1-я группа (n=30), получающая гликлазид, 2-я группа (n=30) - глибенкламид и 3-я группа (n=30) - глимепирид. Всего было 43 (47,7%) мужчин и 47 (52,2%) женщин. Средний возраст женщин составлял 53±8 года, мужчин - 60±9 года, статистически значимых различий в возрасте (р=0,561) и в поле (р=0,572) не было. Клиническая характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1 Клиническая характеристика больных

Примечание: ИМТ - индекс массы тела; АД - артериальное давление; ДП - диабетическая полинейропатия; ДРІ - диабетическая ретинопатия непролиферативная; ДРІІ - диабетическая ретинопатия препролиферативная; ДРІІІ - диабетическая ретинопатия пролиферативная; ХБП - хроническая болезнь почек; А1 - альбуминурия 1-й стадии; А2 - альбуминурия 2-й стадии. Р1 - сравнение между группой 1 и группой 2; Р2 - между группой 2 и группой 3; Р3 - между группой 1 и группой 3.

Все пациенты получали один из препаратов сульфонилмочевины. В 1-й группе пациенты получали (n=30) гликлазид, среднесуточная доза препарата составляла 60 мг. Во 2й группе больные (n=30) принимали глибенкламид в средней дозе 3,5 мг, а в 3-й группе (n=30) - глимепирид в средней дозе 3 мг.

Всем больным, включенным в исследование, измеряли глюкозу венозной плазмы при поступлении и во время получения стационарного лечения. Средняя гликемия при поступлении в стационар составляла 14±4 ммоль/л. Средний уровень гликемии в первые сутки наблюдения составил 6,7±2,1 ммоль/л. Значение гликированного гемоглобина составляло в 1й группе 9,9±1,0 ммоль/л; во 2-й группе - 8,7±1,7 ммоль/л и в 3-й группе - 9,4±0,9 ммоль/л, статистически значимых различий по уровню гликированного гемоглобина не отмечалось.

За период стационарного лечения наблюдались 14 эпизодов гипогликемии у 10 пациентов. Из них 10 случаев были на глибенкламиде у 6 пациентов (1 больному была уменьшена доза на 50%), 3 случая - на гликлазиде у 3 больных и 1 случай - у 1 больного на глимепириде. Гипогликемии возникали в период максимального действия препарата сульфонилмочевины (через 2-2,5 часа после приема препарата). Гипогликемические реакции не были тяжелыми, и для их купирования не требовалось внутривенного ведения глюкозы. Этим больным с целью предотвращения гипогликемических реакций был назначен второй завтрак в период максимального действия препарата сульфонилмочевины. После назначения второго завтрака гипогликемии купировались и в последующем не повторялись. Данные представлены в таблице 2.

сахарный диабет инфаркт миокард

Таблица 2 Гипогликемии у больных, получающих препараты сульфонилмочевины

Примечание: В сравнении с исходными показателями: х² МакНемара = 6,677; р<0,01.

Всем больным рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) для определения степени ожирения. Согласно рассчитанному ИМТ, у всех (n=90) пациентов было выявлено ожирение, во всех случаях ожирение не достигало высоких цифр. В 73,3% (n=66) случаев пациенты имели абдоминальный тип распределения подкожно-жировой клетчатки. Следует отметить, что частота встречаемости абдоминального ожирения у пациентов, получающих глибенкламид, составила 100%. В 1-й группе было 13 мужчин и 17 женщин с ожирением, принимавших гликлазид. Средний ИМТ составил 30,4±2,1 кг/м². В группе глибенкламида с ожирением было 16 мужчин и 14 женщин c ИМТ 31,2±3,9 кг/м². Ожирение было диагностировано у 14 мужчин и 16 женщин в группе глимепирида с ИМТ 31,6±2,3 кг/м². Статистически значимые различия в ИМТ между группами гликлазида, глибенкламида и глимепирида не были выявлены (р=0,83).

Больным определяли в плазме крови общий холестерин (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ЛИНИ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ). Наблюдалось выраженное нарушение липидного объема у больных с СД 2-го типа и передним ОИМ с зубцом Q. Показатели липидного обмена представлены в таблице 3.

Таблица 3 Показатели липидного обмена

Примечание: ХС - холестерин, ТГ - триглицериды; ЛИНИ - липопротеиды низкой плотности; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности. Р1 - сравнение между группой 1 и группой 2; Р2 - между группой 2 и группой 3.

У всех пациентов во всех группах выявились повышение в плазме крови ОХ (n=90, 100%), ЛПНП (n=90, 100%), ТГ (n=73, 81,1%) и снижение ЛПВП (n=72, 80%). Была диагностирована смешанная дислипидемия во всех группах наблюдения. Статистически значимых различий в показателях ОХ, ЛПНП, ТГ, ЛПВП не было обнаружено (р>0,05) в разных группах. Таким образом, у всех пациентов во всех группах было выявлено нарушение липидного обмена, что сыграло важную роль в формировании сердечно-сосудистых заболеваний.

При поступлении в стационар измеряли артериальное давление (АД). Артериальная гипертензия (АГ) была выявлена в 100% случаев: у 6 (6,6%) пациентов АГ 2-й степени, у 84 (93,3%) пациентов АГ 3-й степени. АГ 2-й степени встречалась по 2 случая в каждой группе, у остальных больных регистрировалась АГ 3-й степени. При поступлении в стационар среднее значение АД в группе гликлазида составило 178±8 мм рт. ст., в группе глибенкламида - 179±5,3 мм рт. ст., в группе глимепирида - 176±7,2 мм рт. ст.

Для выявления стадии хронической болезни почек (ХБП) рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации. Встречаемость ХБП была высокой, болезнь выявилась у всех больных (n=90). ХБПС3 было 80% (n=72), а в 20% (n=18) - ХБПС2. У 75,5% (n=68) больных выявилась альбуминурия 1-й степени и у 34,5% (n=22) - альбуминурия 2-й степени. У большинства пациентов встречалось умеренное нарушение функции почек. У всех пациентов выявилась та или иная стадия ХБП и альбуминурии, что значительно повысило риски ССЗ и смертности.

Осмотр офтальмологом проводился с расширением зрачка для установки степени диабетического поражения глаз. Диабетическая ретинопатия была выявлена у 75,5% (n=68) пациентов. В 1-й группе с диабетическим поражением глаз было 80% (n=24) пациентов, во 2й группе - 66,6% (n=20), в 3-й - 80% (n=24). Чаще всего встречалась диабетическая непролиферативная ретинопатия, она наблюдалась у 48 пациентов, а диабетическая препролиферативная ретинопатия была выявлена у 15 пациентов. Реже диагностировалась диабетическая пролиферативная ретинопатия, она была выявлена у 5 пациентов.

Распространенность диабетической полинейропатии была высокой и составляла 100% (n=90). Стадия диабетической полинейропатии соответствовала 2 и 3. У 80% (n=72) больных имелась 2-я стадия диабетической полинейропатии (жалобы и симптомы, характерные для полинейропатии). Диабетическая полинейропатия 3-й стадии (полинейропатия, приводящая к нарушению трудоспособности) была выявлена у 20% (n=20) пациентов. Межгрупповых различий по стадиям диабетической полинейропатии выявлено не было (p>0,05).

Международная диабетическая ассоциация рекомендует поддерживать целевые значения гликированного гемоглобина, артериального давления, показателей липидного обмена для первичной профилактики ССЗ [1]. Практика показывает, что не всегда удается достичь целевых показателей факторов риска.

Одним из самых неблагоприятных факторов риска ССЗ является гипергликемия. Уровень гликированного гемоглобина выше 6,5% связан с более высоким риском ИМ. Среди лиц с диабетом подъем гликированного гемоглобина на 1% связан с увеличением смертности от всех причин на 30% и увеличением смертности от ССЗ на 40% [7].

Не только гипергликемия, но и гипогликемия является предиктором ССЗ. При гипогликемии происходит повышение уровня контринсулярных гормонов и симпатоадреналовых катехоламинов крови. Повышение уровня последние, в свою очередь, может вызывать кардиальные адренергические эффекты. При гипогликемии возникшие вазоконстрикция и ухудшение реологических свойств крови приводят к повышению потребности миокарда в кислороде, ухудшению процессов реполяризации миокарда и миокардиальной перфузии с развитием острой ишемии или нарушения ритма сердца, что повышает риск внезапной смерти [8].

Другим немаловажным фактором ССЗ является ожирение. Оно приводит к ухудшению состояния пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Ожирение и СД 2го типа являются ведущими причинами уменьшения продолжительности жизни и повышения риска ССЗ [9]. Ожирение - фактор риска развития многих заболеваний, особенно фактор риска развития атеросклероза. При ожирении происходит ремодулирование жировой ткани, адипоциты и макрофаги жировой ткани вырабатывают провоспалительные интерлейкины и другие медиаторы, вызывающие эндотелиальную дисфункцию и хроническое воспаление, это, в свою очередь, вызывает атеросклероз и ССЗ [10]. У пациентов с установленным атеросклеротическим заболеванием происходит активация различных маркеров воспаления, фибринолиза и коагуляции, что утяжеляет уже текущие воспалительные процессы в организме. Ожирению также присуще ИР. При ИР увеличивается продукция инсулина. Гиперинсулинемия стимулирует липогенез. Избыток инсулина вызывает рост и пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудах, активирует гены, участвующие в воспалении, усиливает синтез коллагена и транспорт ЛПНП в гладкомышечные клетки артерий, вызывает воспаление и атеросклероз. Высокий уровень инсулина вызывает задержку натрия, жидкости. При ИР возникают атеросклероз и гипертония. ИР и ожирение являются дополняющими друг друга факторами ССЗ [11].

Причинами нарушения липидного обмена являются дефицит инсулина, ИР, гипергликемия, адипоцитокины. Нарушение липидного обмена при СД 2-го типа происходит еще за несколько лет до манифестации диабета. В этот период отмечаются снижение концентрации ЛПВП и повышение ТГ, которые сами по себе служат предикторами ИБС и СД 2-го типа. Из-за этого дислипидемия и атеросклероз возникают еще до развития диабета. Характерными особенностями дислипидемии при СД 2-го типа служат высокая концентрация ЛПНП, ТГ, ОХ в плазме крови, снижение концентрации ЛПВП. Доказано, что при увеличении ЛПНП, ТГ у пациентов с СД 2-го типа значительно повышается риск смерти от ССЗ. Уровень холестерина является предиктором риска сердечно-сосудистых катастроф у больных с диабетом и у больных с ИБС без диабета. Учитывая, что больные с СД 2-го типа относятся к группе высокого риска ССЗ, рекомендована более агрессивная гиполипидемическая терапия. Существует также множество исследований, доказывающих необходимость приема статинов для первичной и вторичной профилактики от ССЗ. Статины являются препаратами первой линии, которые необходимо назначать больным с дислипидемией и СД 2-го типа с целью профилактики ССЗ. Больные с СД 2-го типа имеют риск летальности такой же, как больные с ИМ без диабета. Поэтому лечить больных с СД 2-го типа надо так, как будто у них есть ИБС [12].

СД 2-го типа и АГ - два распространенных заболевания. У больных СД 2-го типа уровень артериального давления бывает выше, чем в общей популяции. Распространенность АГ среди пациентов с СД 2-го типа в 2 раза выше, чем у людей без диабета. Сосуществование этих двух болезней приводит к прогрессированию микрососудистых и макрососудистых осложнений и увеличивает риски ССЗ. АГ играет важную роль в развитии и прогрессировании нефропатии при СД 2-го типа. Хотя гипертензия часто развивается после начала нефропатии, но 50% пациентов с диабетом имеют гипертензию на момент постановки диагноза [13]. ХБП и альбуминурия увеличивают сердечно-сосудистые риски и риск смерти, частоту госпитализации. Альбуминурия также является независимым фактором увеличения ССЗ и смерти даже при нормальной скорости фильтрации почек [14]. Уровень АГ бывает в 2 раза выше у пациентов еще при нарушенной толерантности к глюкозе по сравнению с людьми с нормальным углеводным обменом. Достижение целевых уровней артериального давления приводит к значительному снижению смертности от диабета на 32%, инсультов - на 44% и от всех болезней, связанных с диабетом, - на 24% [13].

Заключение

Наше исследование показало, что больные с СД 2-го типа и передним ОИМ с зубцом Q имели крайне высокий риск сердечно-сосудистых катастроф. Больные были коморбидными, имели множество факторов риска (АГ, дислипидемия, ХБП, альбуминурия, высокие показатели гликированного гемоглобина, гипогликемии, ожирение), значительно увеличивающие риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф и риск смерти. Своевременное выявление сопутствующих патологий у лиц с СД 2-го типа и их коррекция могли бы предотвратить значимые сердечно-сосудистые осложнения, а выявление факторов риска у лиц, уже имеющих ССЗ, помогло бы во вторичной профилактике.

Список литературы

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th ed. Brussels: IDF, 2017.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным Федерального регистра СД, статус 2017 г. // Сахарный диабет. 2018. № 21 (3). С. 144-159.

3. Sarwar N., Gao P., Seshasai S.R., et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet. 2010. № 375. Р. 2215-2222. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60484-9.

4. Демидова Т.Ю., Алексеева Я.Г. Метаболические и гемодинамические эффекты нового ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа ипраглифлозина при лечении сахарного диабета 2-го типа // Атмосфера. Новости кардиологии. 2020. № 1. С. 38-47.

5. Cui J., Liu Y., Li Y. Type 2 Diabetes and Myocardial Infarction: Recent Clinical Evidence and Perspective. Front. Cardiovasc. Med. 2021. № 8. Р. 644-189. DOI: 10.3389/fcvm.2021.644189.

6. Gelding S.V. Improving cardiovascular risk in type 2 diabetes: time to get personal. Eur Heart J. Qual Care Clin Outcomes. 2016. № 2 (4). Р. 233-234.

7. Gede P., Lund-Andersen H., Parving H.-H., Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2008. № 358. Р. 580-591.

8. Chahal R., Shah P., Singh S., Rosenblit P. Connecting dots: hypoglycemia, cardiovascular outcomes and all-cause mortality. American Academy of Cardiology. 2020. № 26. [Электронный ресурс]. URL: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ articles/2020/03/25/13/03/connecting-dots (дата обращения: 10.07.2022).

9. Ruiz H.H., Diez R.L., Arivazahagan L. et al. Metabolism, Obesity, and Diabetes Mellitus. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2019. № 39. Р. 166-174. DOI: 10.1161/ATVBAHA.119.312005.

10. Reiss A.B., Glass D.S., Voloshyna I. et al. Obesity and atherosclerosis: the exosome link. Vessel Plus. 2020. № 4. Р. 19. DOI: 10.20517/2574-1209.2020.04.

11. Pino A.D., DeFronzo R.A. Insulin Resistance and Atherosclerosis: Implications for Insulin- Sensitizing Agents. Endocrine Reviews. 2019. № 40. Р. 1447-1467. DOI: 10.1210/er.2018-00141.

12. Warraich H.J., Haider J.A. Dyslipidemia in diabetes mellitus and cardiovascular disease. Cardiovascular Endocrinology. 2017. № 6 (1). Р. 27-32. DOI: 10.1097/XCE.0000000000000120.

13. Akalu Y., Belsti Y. Hypertension and Its Associated Factors Among Type 2 Diabetes Mellitus Patients at Debre Tabor General Hospital, Northwest Ethiopia. Diabetes Metab Syndr Obes. 2020. №

13. Р. 1621-1631. DOI: 10.2147/DMSO.S254537.

14. Alicic R.Z., Michele T. Diabetic Kidney Disease. Challenges, Progress, and Possibilities. CJASN. 2017. № 12. Р. 2032-2045. DOI: 10.2215/CJN.11491116.

Размещено на Allbest.ru