Гастрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

06.10.2019г 17:27 Первичный осмотр в приемном покое

Фамилия, Имя, Отчество:

Дата рождения, возраст: 29.04.1996 (22 года)

Адрес место жительства: г. Астана, ул Богенбая 56-361

Место работы, должность: ТОО «Астана- курылыс»

Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, выраженную изжогу, отрыжку кислым, горьким, тошноту

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение двух недель, ни с чем не связывает. Периодически самостоятельно принимал алмагель 1 р/день, с незначительным положительным эффектом. Данное ухудшение состояния в течение 3 дней - усилились боли, изжога. В связи с усилением указанных жалоб, обратился в приемный покой ТОО ЦДБ, осмотрен дежурным терапевтом.

Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания - отрицает. Операции: отрицает. Травмы: отрицает. Гемотрансфузии: отрицает. Беременность 1. Роды 1. Вредные привычки: отрицает. На Д-учете не состоит.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективно при поступлении: Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние средней степени тяжести за счет абдоминально - болевого, диспепсического синдромов. Температура тела 36,5. Состояние подкожной жировой клетчатки: удовлетворительное. Рост-160см, вес-60кг, ИМТ-23,4. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Система органов дыхания: дыхание через нос свободное. В легких аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно: ясный легочный звук над всеми полями легких. ЧДД 18 в мин. Сердечно-сосудистая система: область сердца внешне без особенностей. Верхушечный толчок обычной интенсивности, пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Сердечный толчок (-), эпигастральная пульсация (-). Перкуторные границы относительной сердечной тупости: в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 в мин. Пульс 80 в мин, ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст.

Пищеварительная система: язык влажный, обложен белым налетом. Зев чистый. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, налета нет. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9х8х7см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Нейро-эндокринная система: адекватен, ориентирован во времени, пространстве, месте, речь-нормальная, на вопросы отвечает правильно. Память сохраненная. Реакция на свет - норма. Зрение, слух - в пределах возрастной нормы. Щитовидная железа: не увеличена. Костно-суставная система: без особенностей. Периферических отеков нет.

Лабораторно-инструментальные данные:

ОАК от 26.04 2019: Нв - 153 г/л, эритроциты - 5.01 х 10¹²/л, лейкоциты - 7.3 х 10⁹/л, лимфоциты-2.2х10⁹/л, тромбоциты - 255 х 10⁹/л, СОЭ - 10мм/час.

ОАМ от 26.04.2019: соломен, прозрачная, относительная плотность -1020, реакция- кислая, белок -отр, плоский эпителий-ед в п/з, лейкоциты-ед в п/з.

Биохимический анализ крови от 26.04.2019: общий белок - 66.8г/л, креатинин 67 мкмоль/л, мочевина 4.9 ммоль/л, глюкоза - 5.8 ммоль/л, АлаТ -33 ед/л, АсаТ -30 ед/л, билирубин общий - 9.6 мкмоль/л, ЩФ - 123ед/л, ГГТП 25 ед/л, амилаза 40 ед/л.

Коагулограмма от 26.04.2019 ПТВ 12, МНО 0.85, АЧТВ 29, фибриноген 2.6

Анализ крови на МРС от 26.04 2019 № 4020: отр.

ЭКГ от 26.04.2019: Ритм синусовый. ЧСС 62 в мин. Нормальное положение ЭОС.

ЭГДС от 25.04.2019 Недостаточность кардии 1 ст. Неэрозивный рефлюкс - эзофагит Язва луковицы ДПК (1.5х1.2). Смешанный гастродуоденит. НЭРБ НК 1 ст рефлюкс-эзофагит.

ЭГДС от 03.05.2109 Пищевод свободно проходим, продольная складчатость выражена умеренно, полностью расправляется при инсуффляции. Слизистая в нижней трети неровная, тусклая. Зет линия в типичном месте. Кардия смыкается полностью, вяло. В полости желудка большое количество слизи. Складки в верхнем отделе неравномерные извитые расправляются не полностью. Перистальтика не прослеживается. Слизистая антрального отдела ровная гладкая блестящая. Привратник смыкается, проходим. Слизистая начального отдела ДПК бледная, рыхлая, отечная. Просвет луковицы ДПК расправляется не полностью по передней стенке язва дно неглубокое, вокруг сочные грануляции до 0.7 см. Слизистая ЛДПК гиперемирована отечна, вертикальная ветвь ДПК без особенностей.

Заключение: Неэрозивный рефлюкс-эзофагит Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Язва луковицы в стадии рубцевания

Цитология от 27.04.2019 НР отр.

УЗИ ОБП от 12.02.2019: Печень: 207 х 152 мм. Контуры печени ровные, четкие, эхогенность повышена умеренно, эхоструктура однородная. Сосудистый рисунок обычный. Диаметр сосудов не расширен. ВВ-14.8 мм. Желчный пузырь: абс Холедох 4 мм, свободен. Поджелудочная железа 38.7 х 25.5 х 38.7 мм. Контуры ровные, четкие. Структура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 130 х 69 мм, контуры четкие, ровные. Структура однородная.

В проекции ( надпеченочно ) в 6-7 сегменте субсерозно лоцируется гиперэхогенное образование д 224 8 182 см с неровными контурами. Надпеченочно и подпеченочно справа скопление жидкости с перемычками д 145х62 см (объем 517 мм, подпеченочно в объеме 2000 мл, в малом тазу 620 мл).

Консультации специалистов:

Осмотр хирурга от 06.10.2019г.: данных за острую хирургическую патологию не выявлено.

Клинический диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, с эзофагитом, средней степени тяжести, фаза обострения, НР-

Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21)

Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9)

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастродуоденит неуточненный (K29.9)

Хронический атрофический гастрит (K29.4)

Хронический поверхностный гастрит (K29.3)

План лечения:

1.Д-учет у терапевта, гастроэнтеролога по месту жительства

2.Соблюдение диеты №1

3.План лечения в течение 4-х недель:

1. Улсепан 40 мг по 1 таб х 1 раз в день за 30 мин до еды

2. Дониум - ТК таб (10мг) по 1 таб х 3 раза в день через 40-60 мин после еды, на ночь

3. Алмагель Н по 1 мерн. л х 4 раза в день, перед едой и на ночь

Одестон 200мг по 1-2 таб х 3 раза в день за 30 мин до еды, курс 2-3 нед

Диета №1

Разрешено молоко и молочные продукты, каши (овсяная, ячневая, рисовая и пр), супы из картофеля, моркови, молочные с вермишелью, лапшой, вегетарианские щи, простокваша, кефир, пюре из свеклы, моркови, тыквы, нежирные мясные и рыбные блюда, приготовленные на пару, омлеты, яйца всмятку, фрукты спелые, ягоды в запеченном и отварном виде, пудинги, сырники творожные, протертый творог, ягодные и фруктовые кисели, хлеб черствый, сухари, сухое печенье, сушки. Питание дробное, небольшими порциями 5-6 раз в день.

Не рекомендуются крепкие бульоны, жирные, жареные блюда, крутые яйца, крепкий чай и кофе, соленые, копченные, пряные блюда, виноградный сок, сметана.

4. Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см, снизить вес при ожирении, не есть перед сном, не ложится сразу после еды, не носить тесную одежду и тугие пояса, избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг., физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса, избегать прием лекарственных препаратов: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, холинолитиков, отказ от курения, алкоголя

5. Контроль ФГДС через 4 недели от начала терапии

Дежурный врач-терапевт: Цепелева Т.А.

План лечения:

НР +:

1. Флемоксин солютаб по 1 таб (1000мг) х 2 раза в день №14

2. Клабел по 1 таб (500мг) х 2 раза в день №14

3. Денол по 2 таб (120мг) х 2 раза в день, за 40 мин до еды №30

Неэрозивная ГЭРБ курс 3-4 нед:

4. Фамотидин 40 мг (Гастрофарм таб 40мг, Квамател лиофилизат для инъекций с растворителем 20 мг № 5, Квамател мини таб 10мг, Квамател таб 20, 40мг, Кефам таб 40 мг, Фамо таб 40мг, Фамлсан таб 20мг) по Ѕ таб (20мг) х 2раза в день

5. Ранитидин таб 150,300мг(Ациран таб 150, 300, 500мг, Гистак 150мг, Зантак 300мг, Ранисан 150мг) по 1 таб (150мг) х 2 раза в день

Или:

6. Омепразол тева по 1 кап (20мг) х 1 раз в день за 30 мин до еды

7. Улсепан 40 мг (пантопразол - золопент таб 40мг, контролок 20, 40мг таб, пор.д/инъекций, нольпаза таб 20, 40мг, пор.д/инъекций 40мг, Нупента таб 20, 40мг, Пан таб 20, 40мг, Пантаз 40мг, Пантап 40мг, Пантасан таб, пор.) по 20мг х 1 раз в день за 30 мин до еды

8. Рабемак 10, 20мг (рабепразол - Арес, Разо, Верабез, Зульбекс, Париет, Рабегард) по 10 мг х 1 раз в день за 30 мин до еды

9. Лансопразол тева 15мг по 1 кап х 1 раз в день за 30 мин до еды

10. Эманера кап 20, 40мг (Эзомепразол - Месопраль кап 20, 40мг, Нексиум пор 40мг, таб 20, 40мг, Эзофаг 20, 40мг, Эсом кап 20, 40мг) по 20 мг х 1 раз в день за 30 мин до еды

Эрозивная ГЭРБ курс 4-8нед:

1-я линия ИПП

2-я линия блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Прокинетики:

11. Дониум - ТК таб (Домперидон) (10мг) по 1 таб х 3 раза в день через 40-60 мин после еды, на ночь

12. Метоклопрамид таб 10мг (Церукал) по 1 таб х 3 раза в день через 40-60 мин после еды, на ночь

13. Итомед (Итоприд - Ганатон) таб 50 мг по 1 таб х 3 раза в день до еды

Антациды:

14. Алмагель Н по 1 мерн. л х 4 раза в день, перед едой и на ночь

15. Маалокс по 1 пак при болях, изжоге,

16. Ренни по 1 таб х 4 раза в день, перед едой и на ночь,

17. Гевискон по 1 мерн. л х 4 раза в день, перед едой и на ночь

по клиническим формам:

· неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);

· эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев);

· пищевод Баррета (5%).

для оценки степени тяжести:

клинические критерии:

· легкая - изжога менее 2 раз в неделю;

· средняя - изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;

· тяжелая - изжога ежедневно.

эндоскопические критерии:

В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1). эзофагит savary miller пищевод

Таблица 1. Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Таблица 2. Классификация рефлюкс - эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)

по фазам заболевания:

· обострение;

· ремиссия.

осложнения ГЭРБ:

· пептический эрозивно-язвенный эзофагит;

· пептическая язва пищевода;

· пептическая стриктура пищевода;

· пищеводное кровотечение;

· постгеморрагическая анемия;

· пищевод Баррета;

· аденокарцинома пищевода.

Классификация пищевода Баррета:

по типу метаплазии:

· пищевод Баррета с желудочной метаплазией;

· пищевод Баррета с кишечной метаплазией;

по протяженности:

· короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);

· длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).

Формулировка диагноза ГЭРБ включает:

· клиническую форму заболевания;

· степень тяжести (в случае эзофагита - указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);

· клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);

· осложнения (при пищеводе Баррета - вид метаплазии, степень дисплазии).

Клинические проявления ГЭРБ

Основные лабораторные и инструментальные исследования

Размещено на Allbest.ru