Діагностика грипа у пацієнтів із хронічними захворюваннями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Діагностика грипа у пацієнтів із хронічними захворюваннями

Макаренко Олександр Миколайович доктор медичних наук, професор, академік Міжнародної академії освіти та науки, професор кафедри загальномедичних дисциплін, Міжрегіональна академяї управління персоналом, вул. Фрометівська, 2, м. Київ

Анотація

Проведений аналітичний розгляд клінічного випадку смерті пацієнта хворого на грип АШШ із хронічним панкреатитом в анамнезі. Гострі ускладнення, стрімкий перебіг захворювання та стертість клінічної картини за рахунок наявності супутньої патології у вигляді хронічного панкреатиту, стали причиною пізнього, неефективного лікування та летального наслідку для чоловіка молодого віку. Даний випадок не є поодиноким, хронічні захворювання не лише тільки послаблюють захисні функції організму в умовах епідемії грипу, а й приховують його клінічну картину. В даній статі проведений аналіз помилок і особливостей надання медичної допомоги на прикладі конкретного випадку смерті пацієнта молодого віку в Сумський області. Відмічено, що у 2018 році кількість зафіксованих смертельних випадків була значно менше ніж при попередній епідемії, що можна пояснити активною вакцинацією та перенесеним гострим респіраторним вірусним захворюванням у легкій формі в попередні роки. Отже, до основних умов, що сприяють швидкому поширенню грипу, слід віднести:

- постійну антигенну мінливість вірусів грипу (особливо типу А) під впливом імунних чинників в організмі раніше перехворілих людей;

- поява нових антигенних варіантів, до яких населення виявляється майже беззахисним;

- високу природну сприйнятливість до грипу абсолютно більшості населення;

- короткий інкубаційний період захворювання (12-36 год.);

- значну частоту легких, стертих і безсимптомних форм клінічного перебігу інфекції, коли хворі, не звертаючись по медичну допомогу, продовжують працювати і активно заражати оточуючих;

- простота і легкість повітряно-капельного шляху передачі збудника від хворої до здорової людини;

- наявність в анамнезі супутніх хронічних захворювань, які не лише тільки послаблюють імунний захист організму, а й приховують, стирають клінічну симптоматику грипу;

- незацікавленість та неуважність лікарів первинної ланки, що на пряму пов'язане з дефектами організації медичної допомоги в Україні.

Ключові слова: гостра респіраторна вірусна інфекція, ГРВІ, грип AH1N1, аутопсійне дослідження, хронічний панкреатит.

Makarenko Oleksandr Mykolayovych Doctor of medical sciences, professor, academician of the International Academy of Education and Science, professor of the department of general medical disciplines, Interregional Academy of Personnel Management, Frometivska St., 2, Kyiv

DIAGNOSIS OF INFLUENZA IN PATIENTS WITH CHRONIC DISEASES гостра респіраторна вірусна інфекція

Актуальною проблемою останніх дев'яти років охорони здоров'я як в світі, так і в Україні є контроль, прогнозування та своєчасна діагностика захворювань на гострі респіраторні вірусні інфекції (далі ГРВІ) та грип. Щорічно в Україні реєструється 4-4,8 млн. випадків ГРВІ та грипу. Смертність від грипу та гострих респіраторних захворювань займає провідне місце серед інфекційних та паразитарних хвороб (виключаючи туберкульоз та менінгококову інфекцію). В епідеміологічному відношенні найбільше поширення та небезпеку представляють віруси грипу типу А-2. Епідемії грипу завдають значних матеріальних і моральних збитків як кожному хворому, так і суспільству в цілому. Значна поширеність, негативні соціальні та медичні наслідки переконливо підтверджують необхідність виявлення недоліків надання медичної допомоги та впровадження своєчасних і нових методів профілактики та діагностки.

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Питання смертності від грипу та гострих респіраторних захворювань, тривалий час, залишається предметом наукових досліджень багатьох вітчизняних вчених, зокрема: РУстінова О., Боброва І. А., Москалюка В.Д. та інших.

Мета статті - здійснити аналітичний розгляд клінічного випадку смерті пацієнта хворого на грип АШШ із хронічним панкреатитом в анамнезі.

Виклад основного матеріалу

Пацієнт С., 39 років, звернувся до дільничного лікаря районної лікарні 15.11.2018 року із скаргами на сухість шкіри, нудоту, зниження апетиту, діарею, біль в епігастрії оперізуючого характеру та кістках, тимчасове підвищення температури до +37,2°С. З анамнезу відомо: хворий знаходився на диспансерному обліку з приводу хронічного панкреатиту (хворів впродовж 10 років), без шкідливих звичок, контакти із хворими на лихоманку виключав. Попередній діагноз: Хронічний панкреатит, стадія загострення. Призначено обстеження: клініко-лабораторні дослідження крові, сечі, симптоматичне лікування, дієта та повторний огляд (18.11.18 р.).

18.11.18 р. хворий прийшов на повторний огляд із скаргами на дратівливість, млявість, зниження працездатності, періодичне відчуття різкої слабкості і стомлюваності вранці, порушення сну, частий головний біль, що виникає без видимої причини, періодичні запаморочення, відсутність апетиту, періодичний біль в епігастрії з ірадіацією до верху, незначні катаральні явища, рідкий, сухий кашель, температура тіла +37,6°С, зниження ваги. Язик вологий, «набряклий», обкладений білими нашаруваннями. Живіт при пальпації напружений, болючий у лівому підребер'ї та епігастрії. Набряків не виявлено. Підщелепні лімфатичні вузли, безболісні, м'яко-еластичної консистенції. Дихання через ніс дещо утруднене. Тип дихання змішаний. Частота дихальних рухів - 26 за хвилину. При порівняльній перкусії - над всією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. Аускультативно - над легенями з обох сторін вислуховується везикулярне дихання, зліва в нижніх відділах - слабкі поодинокі сухі хрипи.

Результати дослідження крові та сечі: гемоглобін - 120 г/л, лейкоцити - 7,4х10⁹/л, еритроцити - 3,7х10¹²/л, ШОЕ - 10 мм/годину; цукор крові - 11,0 ммоль/л; сеча: жовта, прозора, питома вага - 1024, реакція Ph - 7,0; білок - 0,99 г/л, лейкоцити поодинокі; цукор сечі - 0,8 ммоль/л. Активність амілази сироватки - 120 г/годину/л, активність амілази сечі - 200 г/л/годину, у сироватці крові збільшена II-фракція ізоферментів - 65%, ліпаза сироватки крові - 480 од/л, трипсин - 100 мкг/л. Проведено флюорографічне дослідження: патологічних змін в легенях не виявлено. Продовжено амбулаторне лікування. Діагноз: Гостре респіраторне захворювання (ГРЗ). Хронічний панкреатит, стадія загострення. Призначене симптоматичне лікування в домашніх умовах.

22.11.18 р. о 10.00 хворий звернувся до приймального відділення і терміново госпіталізований у терапевтичне відділення. Скарги: в ділянці епігастрію та в нижніх відділах грудної клітки постійного характеру, що посилюються під час дихання, сухий кашель, постійний головний біль, запаморочення, температура тіла +38,5°С. Об'єктивно на момент огляду лікарем: температура тіла +38,5°С, стан середньої важкості. Свідомість збережена. Положення активне. Харчування понижене. Шкіра бліда, акроціаноз. Помірні набряки нижніх кінцівок. Частота дихальних рухів (далі ЧДР) - 30 за хвилину, задуха при фізичному навантаженні. Пальпаторно: біль в ділянці епігастрію та вище розповсюдженого характеру, без чіткої локалізації. Перкуторно: ясний легеневий звук. Аускультативно: дихання жорстке, свистячі сухі хрипи, злівау нижній долі - вологі крепитуючі хрипи. Частота серцевих скорочень (далі ЧСС) - 102 за хвилину, пульс слабкого наповнення. Межі відносної серцевої тупості у нормі. Язик вологий обкладений. Артеріальний тиск (далі АТ) - 130/90 мм.рт.ст.. Печінка збільшена на 2 см, поверхня гладенька. Діагноз: Гостра респіраторна вірусна інфекція. Двобічна полісегментарна пневмонія.

22.11.18р. о 12.00 - стан важкий, акроціоноз, задуха в спокої, яка посилюється при фізичному навантаженні, слабкість, сухий кашель, головний біль, запаморочення, нудота. АТ 110/60 мм.рт.ст., ЧСС - 104 за хвилину, ЧДР - 36 за хвилину, температура тіла - +37,7°С. Призначене лікування: Гепацефкомбі - 2,0 в/в, 2 рази на день, реосорбілакт - 200,0 в/в, німесіл - 100,0 мг, левофлоксацин -100 мл в/вкрапельно 2 рази на день, муколван - 2,0 в/м з фізрозчином (NaCl) -10 мл в/в, 1 раз на день. Киснева терапія. Риб'ячий жир - 1 капсула, 2 рази на день.

Аналіз крові: гемоглобін - 120 г/л, ШОЕ - 10 мм/годину, лейкоцити - 7,0х10⁹/л, еритроцити - 4,0х10¹²/л, цукор крові - 11,6 ммоль/л.

23.11.18 - скарги на загальну слабкість, задуху в спокої та при фізичному навантаженні. Сухий кашель чергується із вологим, запаморочення. Стан важкий, шкіра бліда, жорстке легеневе дихання, у нижніх відділах легенів сухі та вологі хрипи. Тони серця глухі, ритмічні. Температура тіла - +36,8°С, АТ - 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 92 за хвилину, ЧДР - 28 за хвилину.

Аналіз крові: гемоглобін - 128 г/л, ШОЕ - 29 мм/годину, лейкоцити - 3,8х10⁹/л, еритроцити - 3,3х10¹²/л, цукор крові - 11,0 ммоль/л.

24.11.18. на ранок: температура тіла - +36,7°С, скарги на загальну слабкість, задуху в спокої та при фізичному навантаженні. Сухий кашель чергується із вологим, запаморочення. Стан важкий. У нижніх відділах легенів крепітація. Тони серця приглушені, ритмічні. АТ - 130/80 мм.рт.ст., ЧСС - 100 за хвилину.

24.11.18 р. о 16.00.Стан вкрай важкий, загальна слабкість, задуха, шкіра бліда, дихання жорстке, у нижніх відділах справа послаблене, сухі хрипи по всій поверхні легенів. ЧДР - 30-32 за хвилину, тони серця слабкі, неритмічні, пульс - 110 ударів за хвилину, АТ - 120/80 мм.рт.ст..

Аналіз крові: гемоглобін - 135 г/л, ШОЕ - 37 мм/годину, лейкоцити - 8,0х10⁹/л, еритроцити - 4,3х10¹²/л, цукор крові - 8,9 ммоль/л.

25.11.18 р. - 8.00. Стан вкрай важкий, біль в грудній клітці, задуха в спокої, головний біль, запаморочення, ціаноз губ, акроціаноз, в легенях вологі крепитуючі хрипи з обох боків. Серцеві тони приглушені, ритмічні, ЧСС - 110 за хвилину, АТ - 90/60 мм.рт.ст.. Цукор крові - 13,1 ммоль/л.

25.11.18 р. - 9.50. Загальний стан критичний, агонуючий. Без свідомості, на зовнішні подразники не реагує, не зважаючи на реанімаційні заходи стан хворого не поліпшувався, в легенях вислуховувались вологі хрипи.

25.11.18 р. - 10.00 години констатована біологічна смерть.

Заключний клінічний діагноз:

Основне захворювання: Грип важка форма.

Ускладнення: Двобічна нижньодольова пневмонія, група IV. Дихальна недостатність.

Супутня патологія: Хронічний панкреатит в стадії загострення.

Результати розтину померлого. На розтині померлого хворого С., 39 років, виявлені наступні патоморфологічні зміни: м'яз серця на розрізі повнокровний, з ділянками нерівномірного кровонаповнення, дряблої консистенції, на поверхні серця дрібнокрапкові крововиливи темно-червоного кольору. Товщина м'язу лівого шлуночка 1,3 см, правого 0,4 см. Характерною особливістю макроскопічної картини органів дихання був виражений геморагічний синдром - дрібні крововиливи в слизовій трахеї та під плеврою. У просвіті трахеї та бронхів дрібно-пухирчаста піна, біло-рожевого кольору, слизова трахеї з явищами гіперемії та нашарувань фібрину (додаток Фото. 1).

На верхівках обох легень невеликі повітряні сегменти блідо-рожевого кольору. Вся інша поверхня безповітряна, темно-червоного кольору з синюшним відтінком, щільна на дотик та з множинними субплевральними крововиливами (додаток Фото. 3). При надавлюванні з поверхні розрізу стікає велика кількість дрібної пухирчатої піни блідо-рожевого кольору (набряк) (додаток Фото. 5). Селезінка розміром 16,0х10,0х7,0 см, синюшного кольору, капсула її гладенька, консистенція щільна. Печінка розміром 29,0х18,0х17,0х12,0 см, капсула її тьмяна, під капсулою дрібнокрапкові крововиливи, на розрізі печінка повнокровна, червоно-коричневого кольору, щільної консистенції. Підшлункова залозажовто-сірогокольору,

дрібночасточкова, набрякла, щільна, на розрізі з ділянками крововиливів 23,0х8,0х6,0 см. Нирки розміром 10,0х4,0х3,0 см кожна. Фіброзна капсула знімається легко, під нею дрібнокрапкові крововиливи темно-червоного кольору, поверхня нирок гладенька, волога. На розрізі повнокровна, межа між шарами чітка. Миски вільні, надниркові залози листоподібної форми, шари диференційовані. Взятий матеріал на вірусологічне дослідження.

Вірусологічне дослідження секційного матеріалу

26.11.18 - ПЛР з тест-системою «Ампли Сенс-Influenzavirus A/H1-swine- FL» позитивний.

Патологоанатомічний діагноз:

Основне захворювання:Грип з пневмонією, вірус грипу

ідентифікований, вірус грипу A/Шпандемік. (J10.0)

Ускладнення: Геморагічний синдром. Двобічна геморагічна пневмонія. Гостра легенево-серцева недостатність.

Супутня патологія: Хронічний панкреатит в стадії загострення.

Гістологічне дослідження

При мікроскопічному дослідженні померлогохворого виявлено: в трахеї виражений набряк, повнокров'я судин, дифузна, переважно лейкоцитарна інфільтрація підслизового шару, десквамація епітелію із ерозуванням (додаток Фото. 2); в легенях: повнокров'я, судини різко розширені, явища стазу, тромбозу, повітряність легеневої тканини знижена за рахунок дистелектазів, що чергуються з вогнищами емфіземи. Альвеоли заповнені ексудатом з лімфацитами, поодинокими еритроцитами (додаток Фото. 4). Інші альвеоли містять ексудат, в якому виявляється невелика кількість альвеолярних макрофагів, десквамовані клітини альвеолярного епітелію. Останні збільшені в розмірах, цитоплазма їх зерниста, деякі ядра піддались лізису. На стінках альвеол спостерігаються відкладання гомогенних гіалінових мас рожевого кольору, що може бути морфологічним проявом респіраторного дистрес- синдрому. В просвіті бронхів злущений епітелій, незначна перибронхіальна запальна інфільтрація. Судини різко розширені, стаз. Просвіти окремих альвеол емфізематозно розширені, на стінках відкладення мас гіаліну (додаток

Фото. 6). Місцями стінки альвеол потовщені за рахунок набряку та лімфоцитарної інфільтрації дифузного характеру. В тканині підшлункової залози виявлено: фіброз, жирова дистрофія, дрібні крововиливи, атрофія паренхіми.

Обговорення

Для грипу характерна виражена інтоксикація, гарячка, помірні катаральні явища, швидкий розвиток ускладнень з ураженням дихальних шляхів. Серед населення грипом називають будь-яку застуду, що і є основною причиною самолікування, пізнього звернення хворих до лікувального закладу за спеціалізованою медичною допомогою та відмови від профілактичної вакцинації [3, 5]. В останній час збільшилась частота легких, стертих і безсимптомних форм клінічного перебігу гострих респіраторних вірусних інфекційних захворювань та грипу. А в випадках коли хворі в анамнезі мають хронічні захворювання, що супроводжуються періодичними загостреннями та імунодифецитом, клініка грипу взагалі стає виразною коли пацієнт знаходиться вже в край тяжкому стані [4, 6].

З точки зору провідних спеціалістів-вірусологів загрозу для життя хворих на грип становлять ускладнення у вигляді пневмонії та стерта клінічна симптоматика зумовлена несвоєчасно розпочатою специфічною терапією [1, 2]. Труднощі ранньої діагностики грипу полягають в тому, що найбільш достовірний метод із високою чутливістю - ПЛР, але це дослідження має досить високу вартість, що у свою чергу обмежує його використання в широкому загалі. Результат аналізу в більшості випадків фахівці отримують, як мінімум, через 2-3 дні, а в умовах епідемії та пандемії цей термін збільшується майже в 2 рази, щоу свою чергу спричиняє затримку проведення специфічної терапії. У представленому випадку лікарі встановили хибний попередній діагноз, що було зумовлено скаргами пацієнта, наявністю в анамнезі хронічного захворювання, відповідною клінічною симптоматикою та підвищенням цукру в крові та сечі. Діагноз грипу був встановлений в пізніх строках і ґрунтувався на клінічних даних, що мали блискавичний розвиток у вигляді легеневих ускладнень та надзвичайної епідеміологічної ситуації. Вірусологічне підтвердження було отримано після дослідження аутопсійного матеріалу. В літературі все частіше з'являється інформація з приводу експрес- методів діагностики [1, 5]. Ці методи мають чутливість і специфічність в межах 90-95% і за часом скорочені до 10-15 хвилин, але знову виникає «але», вони за чутливістю поступаються ПЛР і тому негативна їх відповідь ще не вказує на відсутність інфекції, а лікування треба проводити в перші максимум 2 доби, коли клініка може бути відсутня або стерта.

Так, уданому випадку, наявність хронічного панкреатиту у стадії загострення, що підтверджувалось підвищенням ферментів підшлункової залози, цукру в крові та сечі, взагалі відвернула увагу лікарів від слабко виражених катральних проявів, пневмонії, наростаючої інтоксикації.

Класично, хронічному панкреатиту на початку загострення притаманні неспецифічні клінічні симптоми, що дуже схожі із симптоматикою загальної інтоксикації при гострих респіраторних захворюваннях, а саме: загальна слабкість, швидка втомлюваність, головний біль без видимих причин, зниження апетиту, порушення сну, періодичний біль в ділянці епігастрію, підвищенням температури тіла. А також зміни загальних показників крові, що вказує на запальний процес в організмі.

Оцінюючи морфологічні зміни в тканинах верхніх дихальних шляхів та легенях померлого хворого від грипу A\H1N1 з тяжким перебігом та ускладненнями, а також враховуючи результати вірусологічного дослідження можна сказати, що основною причиною смерті стали розлади кровообігу (виражений геморагічний синдром); респіраторний дистрес-синдром з відкладанням гіалінових мас на стінках альвеол, що в свою чергу порушувало вентиляційну здатність легень і викликало розвиток гострої дихальної недостатності.

Висновки

В 2018 році кількість зафіксованих смертельних випадків була значно менше ніж при попередній епідемії, що можна пояснити активною вакцинацією та перенесеним гострим респіраторним вірусним захворюванням у легкій формі в попередні роки. Отже, до основних умов, що сприяють швидкому поширенню грипу, слід віднести:

- постійну антигенну мінливість вірусів грипу (особливо типу А) під впливом імунних чинників в організмі раніше перехворілих людей;

- поява нових антигенних варіантів, до яких населення виявляється майже беззахисним;

- високу природну сприйнятливість до грипу абсолютно більшості населення;

- короткий інкубаційний період захворювання (12-36 год.);

- значну частоту легких, стертих і безсимптомних форм клінічного перебігу інфекції, коли хворі, не звертаючись по медичну допомогу, продовжують працювати і активно заражати оточуючих;

- простота і легкість повітряно-капельного шляху передачі збудника від хворої до здорової людини;

- наявність в анамнезі супутніх хронічних захворювань, які не лише тільки послаблюють імунний захист організму, а й приховують, стирають клінічну симптоматику грипу;

- незацікавленість та неуважність лікарів первинної ланки, що на пряму пов'язане з дефектами організації медичної допомоги в Україні.

Результатом дії токсину є підвищення проникності судин і їх ламкості, порушуються мікроциркуляції тарозвиткугеморагічного синдрому, що підтверджують результати аутопсійного дослідження. Вираженість морфологічної картини в органах дихання померлого хворого з тяжким перебігом грипу зумовлена станом імунної системи, наявністю супутньої хронічної патології та пізно розпочатою лікувальною тактикою захворювання, що пов'язане з недоліками діагностики.

Література:

1. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak / C. C. Ginocchio, F. Zhang, R. Manji et al. // J ClinVirol. - 2009. - № 45. - Р. 191-195.

2. Cutler J, Schleihauf E, Hatchette TF, Billard B, Nova Scotia Human Swine Influenza Investigation Team. Investigation of the first cases of human-to-human infection with the new swine-origin influenza A (H1N1) virus in Canada.CMAJ. 2009 Aug 4; 181 (3-4): 159-63. Epub 2009 Jul 20.

3. Про затвердженняалгоритмунаданнямедичноїдопомогихворим на пандемічнийгрип, викликанийвірусом (А H1/N1 Каліфорнія): наказ МОЗ Українивід 7 листоп. 2009 р. № 813 // Збірник нормативно-директивнихдокументів з охорониздоров'я. - 2009. - №o 12. - С. 57-60.

4. Устінов О. Принципидіагностики та лікуванняхворих на гостріреспіраторні вірусні захворювання: наказ МОЗ Українивід 12 серп. 2009 р. № 590 / О. Устінов // Укр. мед. часоп. - 2010. - № 6. - С. 24-29.

5. Боброва І. А. Протокол діагностики та лікування нового грипу А (H1N1) - Каліфорнія у дорослих: наказ МОЗ Українивід 20 трав. 2009 р. № 189 / І. А. Боброва // Сучасніінфекції.-2009.-№ 2.-С. 107-113.

6. Москалюк В.Д. Зміни показників клітинного імунітету у хворих на грип A, B,

аденовірусну інфекцію та гострі респіраторні вірусні інфекції невстановленої етіології під впливом різних методів лікування:тезинауково-практичноїконференції

«Вакцинопрофілактика та імунотерапія інфекційних хвороб» / В.Д. Москалюк [та ін.]// Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. - 2008. -N 6/8. - C. 15-16.

References:

1. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak / C. C. Ginocchio, F. Zhang, R. Manji et al. // J ClinVirol. - 2009. - № 45. - R. 191-195.

2. Cutler J, Schleihauf E, Hatchette TF, Billard B, Nova Scotia Human Swine Influenza Investigation Team. Investigation of the first cases of human-to-human infection with the new swine-origin influenza A (H1N1) virus in Canada.CMAJ. 2009 Aug 4; 181(3-4): 159-63. Epub 2009 Jul 20.

3. Pro zatverdzhennjaalgoritmunadannjamedichno'idopomogihvorim na pandemіchnijgrip, viklikanijvіmsom (A H1/N1 Katifornija): nakaz MOZ Ukrammd 7 listop. 2009 r. № 813 // Zbtinik normativno-direktivnihdokumentiv z ohoronizdorov'ja. - 2009. - №o 12. - S. 57-60.

4. Ustinov O. Principidmgnostiki ta tikuvannjahvorih na gostrіrespіratomі v^sm zahvorjuvannja: nakaz MOZ Ukrammd 12 serp. 2009 r. № 590 / O. Ustinov // Ukr. med. chasop. - 2010. - № 6. - S. 24-29.

5. Bobrova І. A. Protokol dmgnostiki ta tikuvannja novogo gripu A (H1N1) - Katifornija u doroslih: nakaz MOZ Ukrammd 20 trav. 2009 r. № 189 / І. A. Bobrova //Suchasnnnfekcn.- 2009.-№ 2.-S. 107-113.

6. Moskaljuk V.D. Zmmi pokaznikA ktitinnogo ^untiefe u hvorih na grip A, B, adenov^snu mfektiju ta gostri respіratomі v^sm mfekcii nevstanovleno'i etiologn pM vplivom riznih metodA tikuvannja: tezi naukovo-praktichno'i konferenti'i «Vakcinoproftiaktika ta іmunoterapіja mfektijnih hvorob» / V.D. Moskaljuk [ta m.]//Ktimchna munologya. Alergologya. Infektologya. - 2008. -N 6/8. - C. 15-16.

Размещено на Allbest.ru