Ладонно-подошвенный псориаз, мозолистая разновидность, стадия обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства

здравоохранения Российской федерации»

ГБОУ ВПО АГМУ Министерства Здравоохранения России

Кафедра дерматовенерологии, косметологии и иммунологии

Клинический диагноз: Ладонно-подошвенный псориаз, мозолистая разновидность, стадия обострения

Зав. кафедрой: д.м.н., Ковалёва Ю.С.

Преподаватель: ассистент Ведлер А.А.

Куратор: Егоров Д.М. ЛД1924.

Барнаул, 2023

Паспортные данные:

Ф.И.О.: К.О.А.

Возраст: 53 года.,ж.

Место жительства: город Барнаул.

Место работы: пенсионер.

Дата поступления в ККВД: 18 сентября 2023г.

Жалобы:

На момент курации больная предъявляет жалобы на изменения кожи в области ладоней и стоп, сопровождающиеся зудом, шелушением и растрескиванием кожи.

Жалобы со стороны других систем: редкое повышение артериального давление при долгой работе в огороде.

Аnamnesis morbi

Пациентка считает себя больной с 2021 года, когда впервые отметила изменения кожи в области ладони левой руки, появилось ярко-красное пятно, которое сопровождалось зудом. Появление высыпаний связывает с началом приема метформина для лечения сахарного диабета.Обратилась в поликлинику по месту жительства. В качестве лечения получала депромету, крем ла-кри. Высыпание разрешилось,но спустя месяц после окончания лечения появились вновь.За помощью не обращалась. В июле 2023г вновь получала депромету с улучшением состояния,после чего прекратила прием препарата. В начале сентября 2023г отметила усиление симптоматики.Связывает усиление симптоматики с физической активностью-работа в огороде. К настоящему моменту заболевание развилось до растрескивания кожи поверхности ладоней и ступней.Направлена в КГБУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер» для обследования и проведения лечения.

В течение жизни перенесла 4 малых инсульта. В настоящий момент неврологических нарушений не отмечает. Отмечает повышение артериального давление до уровня 160/100 при длительной физической активности(работа в огороде).

Аnamnesis vitae:

В семье родилась первой из двух детей. Росла и развивалась нормально, в умственном, физическом развитии не отставала от сверстников. На данный момент пенсионерка.У близких родственников подобных заболеваний не отмечает. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Вредные привычки отрицает. Социально-бытовые условия хорошие,проживает в своем доме. Характер сна: сон регулярный, по 7-9 часов, нарушений сна не отмечает.

Status praesens communis:

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, выражение лица обычное. Глазные симптомы, нистагма нет. Поведение обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 166 см, вес 68 кг.

Кожные покровы сухие, бледные. Эластичность и тургор кожи в норме. Ногти обычной формы, без аномалий и патологических изменений.Состояние волос,кожи головы в норме. Видимые слизистые бледно розового цвета, без изъязвлений.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, отёков нет.

Доступные пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые) не увеличены, безболезненны. кожа зуд экзогенный болезнь

Степень развития мышц средняя, мышечный тонус в норме, болезненности не наблюдается.

Система органов дыхания

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая. Резистентность не повышена, голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии ясный легочный звук

Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Артериальное давление 130/80. Частота пульса 70 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, в V межреберье), симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует.

Перкуссия: Граница сердца определяется:

правая - по окологрудинной линии в IV межреберье справа,

верхняя - III ребро,

левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, в V межреберье.

Система органов пищеварения

Осмотр: слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого из них. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

Пальпации: напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции

Перкуссия: Верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VI ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии ниже края реберной дуги, по передней серединной линии на 5 см выше пупка. Размеры печени 11 х 9 х 8 см.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

Органы мочевыделения

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Нервная и эндокринная системы.

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. На внешние раздражители реагирует адекватно. Слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые функции не нарушены. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Язык, нос, челюсти, ушные раковины, кисти рук и стопы нормальных размеров. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна.

Status specialis:

Кожа нормальная,розового цвета, эластичная,тургор сохранен, пигментаций кожи не наблюдается, сосудистая реакция кожи на раздражение в пределах нормы. Мышечно-волосковый рефлекс сохранен.

Кожно-патологический процесс носит симметричный,очаговый характер, располагается в области всей поверхности ладоней и стоп. Представлен трещинами на коже 0.5-4см в длину.Границы нечеткие.Трещины сливаются друг с другом. Кожа сухая,шелушиться, при поскабливании шелушение усиливается(феномен стеаринового пятна). Со слов пациентки при дальнейшем поскабливании на поверхности ладоней появляется розоватая поверхность(симптом терминальной пленки)и капельки крови(симптом Ауспица)- псориатическая триада.

Ногтевые пластинки стоп и кистей розового цвета,матовые,гладкие.Волосы и кожа головы в норме. Суставы кистей и стоп обычной конфигурации,деформаций нет,движение сохранено в полном объеме. При пальпации безболезнены.

Предварительный диагноз

Ладонно-подошвенный псориаз,мозолистая разновидность ,стадия обострения,внесезонный тип.

Поводом для постановки предварительного диагноза служат следующие факты:

Наличие жалоб на изменения кожи в области ладоней и стоп, сопровождающиеся зудом, шелушением и растрескиванием кожи.Пациентка считает себя больной с 2021 года. В июле принимала депромету. Симптомы отсутствовали,но снова появились через месяц после окончания приема препарата.Настоящее обострение с начала текущего месяца.

Данные объективного осмотра: кожно-патологический процесс носит симметричный характер, располагается в области всей поверхности ладоней и стоп. Представлен трещинами на коже 0.5-4см в длину. Кожа сухая,шелушиться, при поскабливании шелушение усиливается(феномен стеаринового пятна). Со слов пациентки при дальнейшем поскабливании на поверхности ладоней появляется розоватая поверхность(симптом терминальной пленки)и капельки крови(симптом Ауспица)- псориатическая триада.

Этиология: заболевание гетерогененное. Различают экзогенные и эндогенные триггеры заболевания.

К экзогенным факторам относятся температурные колебания окружающей среды, вредные привычки, продолжительный приём лекарственных препаратов, инфекции, травмы и атерогенный профиль питания. В число эндогенных факторов входят наследственная предрасположенность, ослабление иммунитета, стресс и сенсибилизация организма. Провоцирующие факторы запускают механизм развития патологического процесса. Современные дерматологи склонны считать псориаз ладоней и подошв результатом комбинации нескольких триггеров.

Механизм возникновения заболевания до конца не изучен, существует несколько наиболее вероятных теорий, основной считают аутоиммунную. Дефектный ген, предающийся по наследству и отвечающий за функциональную активность иммунитета, становится триггером, стимулирующим выработку антител. Антитела принимают клетки поверхностного слоя эпидермиса за чужеродное начало. Связывая и разрушая клетки рогового слоя кожи, возникшая аутоиммунная реакция приводит, с одной стороны, к дегенеративным процессам в дерме, с другой - к компенсаторному стремительному делению здоровых клеток эпидермиса и воспалению в коже, что визуально проявляется сначала эритемой, а затем образованием папул и шелушением.

Обменная теория в своей основе опирается на погрешности в пищевом рационе. Атерогенный («жирный») профиль питания является провоцирующим фактором нарушения обмена липидов и белков. Отсутствие необходимого в достаточном количестве строительного материала (белков) и преобладание энергетически активных жиров приводит к синтезу токсичных полиаминов в пищеварительном тракте. Токсичные соединения вызывают дегенеративно-дистрофические изменения в коже и запускают аутоиммунный процесс. кожа зуд экзогенный болезнь

Нейроэндокринная теория предполагает иной механизм развития заболевания. Стресс и эндокринные нарушения приводят к изменению нормальной иннервации и трофики кожи, что нарушает целостность клеток дермы, стимулирует Т-хелперную активность, меняет цитокиновый профиль с развитием воспаления, усилением процессов кератинизации и пролиферацией клеток эпидермиса. В результате появляются первичные элементы на ладонях и подошвах. При этом локализация патологического процесса обусловлена исключительно местными провоцирующими факторами (травмами кожного покрова, воздействием ультрафиолета или ранее существовавшим контактным дерматитом).

Аллергическая теория сводится к тому, что при воздействии любого чужеродного антигена кожа, уже сенсибилизированная приёмом лекарственных веществ, солнечным светом, инфекцией и температурными колебаниями, дает сверхсильный ответ с выработкой большого количества антител, разрушающих клетки дермы, и развитием аутоиммунной реакции. Отдельно следует упомянуть ещё об одной аутоиммунной реакции, являющейся результатом вирусной ВИЧ-инфекции, которая приводит к изменению количества лимфоцитов, что в сочетании с апоптозом (регулируемой запрограммированной гибелью клеток), визуально проявляется всё теми же высыпаниями на коже.

Дифференциальный диагноз

Для верификации диагноза нужно провести дифференциальную диагностику между распространенным вульгарным псориазом, красным плоским лишаем и папулезным сифилидом.

Жалобы

При красном плоском лишае больные жалуются на распространенные высыпания, сопровождающиеся интенсивным, постоянным зудом, чувством стягивания, раздражительностью. При папулезном сифилиде высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями. У данной больной жалобы так же на высыпания, но они имеют четкую локализацию, сопровождаются умеренным зудом, болезненностью, растрескиванием кожи.

2) Анамнез заболевания

Так псориаз и красный плоский лишай - хронические рецидивирующие заболевания, но теории развития заболеваний различные: красный плоский лишай - инфекционно-аллергическая, а при псориазе - генетически детерминированная (как в данном случае). При сифилиде - должен быть половой контакт с больным сифилисом, реже тесный бытовой контакт.

3)Местный статус

Принимаются во внимание место излюбленных локализаций высыпаний: при красном плоском лишае - на сгибательных поверхностях рук и ног, так же часто поражается слизистая оболочка. При сифилиде излюбленной локализации нет. Тогда как у данной больной высыпания локализуются на ладонях и подошвах.

Учитывается характер высыпаний: при красном плоском лишае папулы полигональной формы, розово-фиолетового цвета, с центральным пупкообразным вдавлением, поблескивают при боковом освещении. При смазывании растительным маслом образуется сетка Бикхема. При папулезном сифилиде папулы округлой формы, синюшно-красного цвета, по периферии - видимое шелушение, отмечается воротничок Биета, папулы не склоны к слиянию, при надавливании на них пуговчитом зондом отмечается болезненность (симптом Ядосона). Тогда как у данной больной имеются трещины на коже.При поскабливании выявляется псориатическая триада: стеариновое пятно, терминальная пленка, кровяная роса.

Так же псориазе и красном плоском лишае наблюдается поражение ногтей,чего не наблюдается у пациентки.

4) Лабораторное исследовании

При псориазе и красном плоском лишае изменений не будет, тогда как при папулезном сифилиде будут положительные серологические реакции: РМП, ИФА, РПГА, РИФ, РИБТ.

Дополнительные методы исследования

· Исследования крови на ВИЧ, RW, HBsAg;

· Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, холестерин, сахар крови, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин, С - реактивный белок, ревматоидный фактор);

· Рентгенологическое исследование костей кистей и стоп.

· Консультация ревматолога;

· Консультация эндокринолога;

· Консультация гастроэнтеролога;

· Консультация психотерапевта;

· Консультация терапевта;

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной (наличие жалоб на изменения кожи в области ладоней и стоп, сопровождающиеся зудом, шелушением и растрескиванием кожи.), данных анамнеза заболевания: пациентка считает себя больной с 2021 года. Принимаемые ранее препараты назвать не может.В июле принимала депромету. Симптомы отсутствовали,но снова появились через месяц после окончания приема препарата.Настоящее обострение с начала сентября 2023г., данных анамнеза жизни: ручной труд в огороде, данных специального статуса :кожно-патологический процесс носит симметричный характер, располагается в области всей поверхности ладоней и стоп. Представлен трещинами на коже 0.5-4см в длину. Кожа сухая,шелушиться, при поскабливании шелушение усиливается(феномен стеаринового пятна). Со слов пациентки при дальнейшем поскабливании на поверхности ладоней появляется розоватая поверхность(симптом терминальной пленки)и капельки крови(симптом Ауспица)- псориатическая триада.

Ногтевые пластинки стоп и кистей розового цвета,матовые,гладкие.Суставы обычной конфигурации,деформаций нет,движение сохранено в полном объеме. При пальпации безболезнены.

Можно поставить диагноз- Ладонно-подошвенный псориаз, мозолистая разновидность,стадия обострения, внесезонный тип.

Лечение

Режим больного: общий.

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не решен.

Общая терапия:

1. Тавегил. Антигистаминный препарат, действующий на H-1 рецепторы. По строению и фармакологическим свойствам близок к димедролу, но более активен и действует более продолжительно.

Rp: Sol. Tavegili 0,1% 2 ml

D.t.d. № 5 in amp.

S. вводить внутримышечно по 2 мл 2 раза в день

2. Гипосенсибилизирующая терапия.

Натрия тиосульфат оказывает противовоспалительное, противотоксическое и десенсибилизирующее действие.\

Rp: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 5ml

D.t.d.N. 6 in ampullis

S. Вводить по 5 мл в/в.

3. Витаминотерапия

Тиамин. В дерматологической практике витамин В 1 применяют при дерматозах неврогенного происхождения, зуде различной этиологии, экземе, псориазе.

Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d.N. 10 in ampullis

S. Вводить вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день.

Цианокобаламин

Цианокобаламин обладает высокой биологической активностью. Является фактором роста, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов; участвует в синтезе лабильных метильных групп и в образовании холина, метионина, креатина, нуклеиновых кислот; способствует накоплению в эритроцитах соединений, содержащих сульфгидрильные группы. Оказывает благоприятное влияние на функцию печени и нервной системы.

Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0, 01 % 1 ml

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день, чередовать с тиамином .

4. Гепатопротекторное действие, дезинтоксикационное действие.

Гептрал оказывает: гепатопротективное, антидепрессивное, холеретическое, холекинетическое, нейропротективное, антиоксидантное, детоксицирующее.

Rp.: Heptral 0,4

D.t.d. №10 in ampullis

S.Вводить внутривенно медленно 2 раза в день, предварительно разведя содержимое ампулы 200 мл изотонического раствора.

Наружная терапия:

1) Метилурацил

Иммуностимулирующее средство. Способствует нормализации обмена нуклеиновых кислот, ускоряет процессы клеточной регенерации в ранах, ускоряет рост и грануляционное созревание ткани и эпителизацию (в т.ч. в быстропролиферирующих клетках слизистой оболочки ЖКТ), стимулирует эритро- и лейкопоэз, клеточные и гуморальные факторы иммунитета. Обладает анаболической активностью, противовоспалительным действием. При наружном применении оказывает также фотопротекторное действие.

Наружно: мазь ежедневно наносят на поврежденные участки по 5 - 10 г ежедневно в течение 15 - 30 дней.

2) Неотанин

Обладает быстрым противозудным эффектом, наступающим в течение нескольких минут. Помимо этого, оказывает противовоспалительное, вяжущее действие с антисептическим эффектом.

Наружно: наносить крем тонким слоем на пораженный участок кожи 2 - 3 раза в сутки.После нанесения необходимо дождаться высыхания обработанной поверхности.

3) Магнитотерапия на область ладоней и подошв по общей методике

4) Санаторно - курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Серноводск, Кемери, Цхалтубо, Хадыжи, Усть - Килим и др.).

Дневник

18 сентября 2023г.

1. Пульс - 60/мин

Частота дыхания - 16/мин

2. Опрос и клиническое обследование больного. Общее состояние больной в норме,охотно втупает в контакт.Кожа изменена в области ладонных поверхностей кистей, в области стоп. Пораженные участки сухие, покрыты трещинами от 1мм до 4 см,трещины сливаются друг с другом. При поскабливании отмечается усиление шелушения.Кожа в этой области имеет желтовато-белую окраску. Мокнутия нет. Физиологические отправления в норме.

3. Назначения.

· Rp: Sol. Tavegili 0,1% 2 ml

D.t.d. № 5 in amp.

S. вводить внутримышечно по 2 мл 2 раза в день

· Rp: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 5ml

D.t.d.N. 6 in ampullis

S. Вводить по 5 мл в/в.

· Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d.N. 10 in ampullis

S. Вводить вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день.

· Метилурацил

Наружно: мазь ежедневно наносят на поврежденные участки по 5 - 10 г ежедневно в течение 15 - 30 дней.

· Ла-кри

Наносить на пораженную поверхность 2-3 раза в день,дождаться полного высыхания.

19 сентября 23г.

1. Пульс - 72/мин

Частота дыхания - 16/мин

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного. Спала хорошо. Общее состояние хорошее. Новых высыпаний нет, имеющиеся - без изменений. Физиологические отправления в норме.

3. Назначения.

· Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0, 01 % 1 ml

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день, чередовать с тиамином .

Остальные назначения без изменений.

20 сентября 23г.

1. Пульс - 65/мин

Частоа дыхания - 17/мин

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного. Общее состояние хорошее. Новых высыпаний нет, имеющиеся - отмечает уменьшение зуда.Физиологические отправления в норме.

3. Назначения.

· Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d.N. 10 in ampullis

S. Вводить вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день.

Остальные назначения без изменений.

Эпикриз

Больная К.О.А. 53 года, поступил в ККВД 18.09.23 г. с жалобами на изменения кожи в области ладонных поверхностей кистей, в области стоп. Пораженные участки сухие, покрыты трещинами от 1мм до 4 см,трещины сливаются друг с другом. При поскабливании отмечается усиление шелушения.Кожа в этой области имеет желтовато-белую окраску.

Учитывая жалобы; анамнез данного заболевания (пациентка считает себя больной с 2021 года, когда впервые отметила изменения кожи в области ладони левой руки, появилось ярко-красное пятно, которое сопровождалось зудом. Появление высыпаний связывает с началом приема метформина для лечения сахарного диабета.Обратилась в поликлинику по месту жительства. В качестве лечения получала депромету, крем ла-кри. Высыпание разрешилось,но спустя месяц после окончания лечения появились вновь.За помощью не обращалась. В июле 2023г вновь получала депромету с улучшением состояния,после чего прекратила прием препарата. В начале сентября 2023г отметила усиление симптоматики.Связывает усиление симптоматики с физической активностью-работа в огороде. К настоящему моменту заболевание развилось до растрескивания кожи поверхности ладоней и ступней.) и проведенный дифференциальный диагноз с распространенным вульгарным псориазом, красным плоским лишаем и папулезным сифилидом, был поставлен окончательный клинический диагноз:

Ладонно-подошвенный псориаз, мозолистая разновидность,стадия обострения, внесезонный тип.

Профилактика обострений:

· несмотря на то, что пребывание на солнце вызывает улучшение, обгорать не рекомендуется

· настоятельно рекомендуем избегать царапин, ссадин, порезов и т.п.

· необходимо обследование на наличие сопутствующих заболеваний, очагов хронический инфекций -- и соответствующее лечение

· мытье жесткой мочалкой приводит к травматизации кожи и обострению течения болезни; ни в коем случае не следует механически удалять чешуйки при мытье; полезны ванны с морской солью, настоями трав (ромашки, шалфея)

· злоупотребление спиртными напитками резко обостряет течение болезни, делает ее неподдающейся лечению

· лечение и физиотерапевтические процедуры должны проводиться только под контролем врача

Диета:

· избегать приема в пищу жирных блюд, копченостей, острых блюд, содержащих перец, уксус, маринады

· ограничивать употребление консервированных продуктов питания

· ограничение мучного и сладкого

· употреблять различные крупы. Наиболее полезными из них являются: гречневая, овсяная и пшеничная

· избегать курения и употребления алкоголя (особенно пива, шампанского, вин). Алкоголь может спровоцировать обострение псориаза

· употреблять больше растительной пищи (разнообразные свежие овощи и фрукты)

· целесообразно использование поливитаминных комплексов

· достаточное количество жидкости, в том числе минеральные воды

· учитывать индивидуальную переносимость продуктов питания

Прогноз: условно неблагоприятный, так как заболевание является хроническим, медленно прогрессирующим, своевременное и адекватное лечение лишь повышает качество жизни, но не устраняет само заболевание. В периоды обострения наблюдается снижение или утрата трудоспособности.

Сведения о пациенте

ФИО_К.О.А._____________________________________________________________

Дата рождения (возраст):_____53_______________________________________

Полис ОМС:_____________________________________________

Документ удостоверяющий личность:______________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес факт. проживания:___Г.Барнаул_____________________________________

Сотовый телефон:

Сведения о заявке

Требуется online-консультация: да / нет

Профиль (специальность)___________________________________________________

Цель консультации:_________________________________________________________

возможны варианты:

оценка состояние здоровья пациента;

уточнение диагноза;

определение прогноза и тактики медицинского обследования и лечения;

требуется очная консультация;

перевод в специализированное отделение медицинской организации;

медицинская эвакуация;

требуется госпитализация;

медицинский консилиум.

Консультация:_____________________________________________________

Возможны варианты: первичная; повторная

Тип запроса:___________________________________________________________

Возможны варианты: плановый; неотложный; экстренный

Пациент находится:_____________________________________________________

Возможны варианты: на дому; в стационаре

Анамнез

*Анамнез заболевания: Пациентка считает себя больной с 2021 года, когда впервые отметила изменения кожи в области ладони левой руки, появилось ярко-красное пятно, которое сопровождалось зудом. Появление высыпаний связывает с началом приема метформина для лечения сахарного диабета.Обратилась в поликлинику по месту жительства. В качестве лечения получала депромету, крем ла-кри. Высыпание разрешилось,но спустя месяц после окончания лечения появились вновь.За помощью не обращалась. В июле 2023г вновь получала депромету с улучшением состояния,после чего прекратила прием препарата. В начале сентября 2023г отметила усиление симптоматики.Связывает усиление симптоматики с физической активностью-работа в огороде. К настоящему моменту заболевание развилось до растрескивания кожи поверхности ладоней и ступней.Направлена в КГБУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер» для обследования и проведения лечения.

В течение жизни перенесла 4 малых инсульта. В настоящий момент неврологических нарушений не отмечает. Отмечает повышение артериального давление до уровня 160/100 при длительной физической активности(работа в огороде).

*Анамнез жизни пациента: В семье родилась первой из двух детей. Росла и развивалась нормально, в умственном, физическом развитии не отставала от сверстников. На данный момент пенсионерка.У близких родственников подобных заболеваний не отмечает. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Вредные привычки отрицает. Социально-бытовые условия хорошие,проживает в своем доме. Характер сна: сон регулярный, по 7-9 часов, нарушений сна не отмечает.

Эпидемиологический анамнез: __________________________________________

________________________________________________________________________

Перенесенные и хронические заболевания:Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает

Объективно (данные физикального обследования (антропометрические данные, температура, пульс, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация крови, другое):

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, выражение лица обычное. Глазные симптомы, нистагма нет. Поведение обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 166 см, вес 68 кг.

Кожные покровы сухие, бледные. Эластичность и тургор кожи в норме. Ногти обычной формы, без аномалий и патологических изменений.Состояние волос,кожи головы в норме. Видимые слизистые бледно розового цвета, без изъязвлений.

Вакцинация от COVID-19: (введите дату вакцинации или укажите, что пациент не вакцинирован) Пациент не вакцинирован

Данные последнего ПЦР-теста COVID-19: (введите дату последнего тестирования на covid-19)________________________________________________________________

Основной диагноз (с кодом МКБ): Ладонно-подошвенный псориаз, мозолистая разновидность,стадия обострения, внесезонный тип. L40.3

Сопутствующие заболевания и осложнения: 4 малых инсульта в анамнезе, ГБ 3 стадии.

Результаты лабораторных исследований: (не забудьте указать даты проведения исследований)____________________________________________________

______________________________________________________________________

Результаты инструментальных исследований: (не забудьте указать даты проведения исследований)____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Данные консультации специалистов:______________________________________

__________________________________________________________________________

· Проводимое лечение:

Rp: Sol. Tavegili 0,1% 2 ml

D.t.d. № 5 in amp.

S. вводить внутримышечно по 2 мл 2 раза в день

· Rp: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 5ml

D.t.d.N. 6 in ampullis

S. Вводить по 5 мл в/в.

· Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d.N. 10 in ampullis

S. Вводить вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день.

· Метилурацил

Наружно: мазь ежедневно наносят на поврежденные участки по 5 - 10 г ежедневно в течение 15 - 30 дней.

· Ла-кри

Наносить на пораженную поверхность 2-3 раза в день,дождаться полного высыхания.

Прикрепленные документы

Прикрепить файлы

Направляющий специалист

Ф.И.О. специалиста: ____________________________________________

Должность: ____________________________________________________

Организация: ___________________________________________________

Отдел: _________________________________________________________

Контактный номер: ______________________________________________

Email:__________________________________________________________

Размещено на Allbest.ru

...