Нестабільність хребтово-рухових сегментів поперекового відділу хребта

Размещено на http://www.allbest.ru

Нестабільність хребтово-рухових сегментів поперекового відділу хребта

Фіщенко Яків Віталійович доктор медичних наук, професор, провідний науковий співробітник, ДУ «інститут травматології та ортопедії», вулиця Бульварно-Кудрявська, 25-27, м. Київ

Піонтковський Валентин Костянтинович доктор медичних наук, доцент, Заступник директора з реформування надання медичної

допомоги, КП «Рівненська обласна клінічна лікарня ім.Ю.Семенюка» РОР

Анотація

Автором запропоновано нову методику інтраопераційного визначення нестабільності хребтово - рухових сегментів у людей похилого і старечого віку на основі вимірювання дистракційної міжостистої відстані. Дослідження було проведено на 2-х групах пацієнтів: 1 група - пацієнти з діаностованою нестабільністтю хребтово-рухових сегментів в передопераційному періоді за даними функціональних рентгенограм; 2 група - пацієнти без нестабільності хребтово-рухових сегментів в передопераційному періоді за даними функціональних рентгенограм; В групі хворих зі стабільними формами остеохондрозу виявлено що величина дистракції міжостистих проміжків не перевищує 4 мм., а при проведенні лямінектомії з резекцією над - та міжостистих зв'язок - 7мм. У пацієнтів з діагностованою, за функціональними рентгенограмами до операції, нестабільністю дистракційна відстань в міжостистому проміжку ПВХ складала > 4мм., а у пацієнтів з лямінектомією на 1 рівні > 7 мм. Міжостиста гіпермобільність (а відповідно і нестабільність), наростає прямо-пропорційно втраті речовини диску і різко посилюється при втраті >1,8-2 сантиметрів кубічних. Наступним фактором, котрий впливав на міжостисту дистракційну відстань - був об'єм задньої декомпресії, особливо різько вона збільшувалася при проведенні одно - та двосторонньої фасетектомії.

Відмічено, що загально - прийнятою методикою визначення нестабільності до операції є проведення функціональної рентгенографії і визначення величини трансляції хребця у сагітальній площині методом Продана. Однак в багатьох випадках виражений функціональний м'язево-тонічний блок не дозволяє отримати достовірну інформацію про наявність нестабільності.

З даного дослідження випливає, що у пацієнтів з вираженим больовим синдромом, котрим не можливо провести в передопераційному періоді функціональну рентгенографію, можна діагностувати наявність нестабільності за допомогою проведення дистракційного міжостистого тесту.

Ключові слова: нестабільність хребтово-рухових сегментів.

Fishchenko Yakiv Vitaliyovych Doctor of Medical Sciences, Professor, Leading Researcher, State University "Institute of Traumatology and Orthopedics", Bulvarno-Kudryavska St., 25-27, Kyiv

Piontkovskyi Valentyn Kostyantynovic, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Deputy Director for Medical Care Reform, Rivne Regional Clinical Hospital named after Yu. Semenyuk, ROR, Rivne

INSTABILITY OF SPINE-MOTOR SEGMENTS OF THE LUMBAR SPINE

Abstract

The author proposed a new method of intraoperative determination of instability of the spinal-motor segments in elderly and senile people based on the measurement of the distraction interspinous distance. The study was conducted on 2 groups of patients: 1st group - patients with diagnosed instability of the spinal motor segments in the preoperative period according to functional X-rays; Group 2 - patients without instability of the spinal motor segments in the preoperative period according to the data of functional radiographs; In the group of patients with stable forms of osteochondrosis, it was found that the amount of distraction of the interspinous spaces does not exceed 4 mm, and when performing a laminectomy with resection above and interspinous ligaments - 7 mm. In patients with instability diagnosed according to functional radiographs before surgery, the distraction distance in the interspinous space of PVC was > 4 mm, and in patients with laminectomy at 1 level > 7 mm. Interspinous hypermobility (and, accordingly, instability) increases in direct proportion to the loss of disc substance and sharply increases with a loss of >1.8-2 cubic centimeters. The next factor that influenced the interspinous distraction distance was the volume of posterior decompression, which increased especially sharply during unilateral and bilateral facetectomy.

It was noted that the generally accepted method of determining instability before surgery is to perform functional radiography and determine the translation value of the vertebra in the sagittal plane using the Prodan method. However, in many cases, a pronounced functional muscle-tonic block does not allow obtaining reliable information about the presence of instability.

It follows from this study that in patients with severe pain syndrome, who cannot undergo functional radiography in the preoperative period, it is possible to diagnose the presence of instability by performing a distraction interspinous test.

Keywords: instability of spinal motor segments.

Постановка проблеми. Дегенеративні захворювання хребта у людей похилого і старечого віку набувають все більшої актуальності з кожним десятиріччям у звя'зку з демографічними процесами, що відбуваються у сучасному суспільстві трансформуючись з проблеми медичної у проблему соціальну та етичну [1, 2]. Суть даної проблематики полягає не тільки у важкості адекватно оцінити ситуацію, що склалася, та провести диференційну діагностику із природніми інволютивними змінами, але й у виборі оптимальної лікувальної тактики для даного конкретного пацієнта [3 - 6]. Крім того, слід враховувати той факт, що операційний ризик у людей даної вікової категорії значно вищий, ніж у людей молодих, саме тому серед фахівців немає єдності у думці, що до тактики лікування даної категорії пацієнтів [7 - 9].

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Відомо, що у розвитку дегенеративного каскаду поперекового відділу хребта у людей старшої вікової категорії переважають процеси стенозування із явищами дегенеративної сегментарної нестабільності [9]. Існує велика кількість оперативних втручань для лікування кил міжхребцевих дисків, котрі можна розділити на декомпресивні - дискектомія, мікродискектомія, лямінектомія, гемілямінектомія, інтерлямінектомія, фасетектомія, стабілізуючі ригидні - транспедикулярна фіксація, трансламінарна фіксація, стабілізуючі динамічні та декомпресивно - стабілізуючі втручання [10 - 16].

Загально - прийнятою методикою визначення нестабільності до операції є проведення функціональної рентгенографії і визначення величини трансляції хребця у сагітальній площині методом Продана [9]. Однак в багатьох випадках виражений функціональний м'язево-тонічний блок не дозволяє отримати достовірну інформацію про наявність нестабільності. Крім того дії хірурга, котрі направлені на видалення частини заднього опорного комплексу (лямінектомія, фасетектомія і.т.д), самі по собі дестабілізують ХРС. Саме тому є актуальним розробка інтраопераційної методики визначення нестабільності в оперованому та суміжних сегментах.

Мета - розробити методику інтраопераційного визначення нестабільності хребтово-рухових сегментів поперекового відділу хребта у людей похилого та старечого віку.

Об'єкт та методи дослідження. Об'єкт дослідження - хворі з дегенеративно - дистрофічними захворюваннями хребта, котрим були проведені декомпресивно - стабілізувальні хірургічні втручання.

Виклад основного матеріалу. Матеріалом дослідження послужили дані 50 хворих, котрі були оперовані в Обласному центрі ортопедії, травматології та вертеброогії КП “Рівненська обласна клінічна лікарня” з 2011 по 2018 рік.

Усі хворі були старшого віку (60 років і старше) - 50 (100%), з них чоловіків - 23 (46%), жінок - 27 (54%) - таблиця1.

Таблиця 1

Розподіл хворих за статевою ознакою

В дане дослідження увійшли тільки хворі з помірним больовим синдромом в попереку, котрим можна було провести функціональні рентгенограми в передопераційному періоді.

Запропонована нами методика заснована на діагностиці інтраопераційної гіпермобільності ХРС. Ідея полягає в тому, що у ХРС з надмірною рухливістю є недостатність зв'язкового апарату і якщо виникає ветродорзальна гіперрухливість хребців то рухливість в краніокаудальному напрямку теж повинна бути більшою ніж при нормі. Для проведення інтраопераційного дистракційного тесту ми запропонували використовувати інструмент - лямінаспредер, введений на рівні основ остистих відростків. З метою ідентифікації нормальних показників інтерамінарної дистракції ми розділили пацієнтів на 2 групи:

група (n=25) - пацієнти зі стабільними ХРС (хворі з помірним больовим синдромом, у котрих проведення функціональних рентгенограм не викликало труднощів, що до достовірності результатів і нестабільності ХРС в доопераційному періоді не було виявлено);

група (n=25) - пацієнти з нестабільністю ХРС ( хворі з помірним больовим синдромом, у котрих проведення функціональних рентгенограм було можливим, не викликало сумнівів, що до достовірності результатів і була діагностована нестабільность ХРС в доопераційному періоді).

Усім хворим після проведення класичного доступу до задніх структур хребта між остистими відростками хребців вводили бранші лямінаспредера (рис.1а) і проводили дистракцію (рис.1б) та вимірювали дану відстань.

Рис.1. методика інтраопераційного визначення нестабільності ХРС. (а - введення лямінаспредера; б - проведення міжостистої дистракції).

Якщо проводили лямінектомію та дискектомію, то бранші лямінаспредера фіксували за краніальнно - та каудально розміщений остистий відросток, а речовину видаленого диску збирали одноразовий шприц для точного визначення її втраченої кількості (рис.2).

Рис.2. Методика визначення дистракційноїміжостистої відстані пілся проведення лямінектомії та дискектомії (а - введення лямінаспредера в міжостистий проміжок після проведення лямінектомії та дискектомії; б - проведення дистракції; в - розрахунок втрати речовини диску).

Клінічний випадок: Хвора Н. Госпіталізована з Діагнозом фораменальна правобічна грижа на рівні L4-L5, виражений правобічний компресійний корінцевий синдром L4. Для видалення даної грижі диску було застосовано правобічну L4-L5 фасетектомію, видалено 2,5 см.кубічних речовини диску. Дистракційна міжостиста відстань склала 6мм. Проведено операцію TLIF із застосуванням системи Legasy-Medtronic, міжтіловий кейдж - Capstone (рис.3).

Рис.3. (а-фораменальна правобічна грижа на рівні L4-L5; б фотовідбитки після проведення операції TLIF).

Результати дослідження та їх обговорення. В групі хворих зі стабільними формами остеохондрозу виявлено що величина дистракції міжостистих проміжків не перевищує 4 мм., а при проведенні лямінектомії з резекцією над - та міжостистих зв'язок - 7мм.

У пацієнтів з діагностованою, за функціональними рентгенограмами до операції, нестабільністю дистракційна відстань в міжостистому проміжку ПВХ складала > 4мм., а у пацієнтів з лямінектомією на 1 рівні > 7мм.

Нами було помічено, що міжостиста гіпермобільність (а відповідно і нестабільність), наростає прямо-пропорційно втраті речовини диску. Для реєстрації кількості втраченої речовини диску, всі видалені секвестри ми поміщали у звичайний одноразовий шприц (рис.8.2 в) різко посилюється при втраті >1,8-2 см.кубічних.

Наступним фактором, котрий впливав на міжостисту дистракційну відстань - був об'єм задньої декомпресії, особливо різько вона збільшувалася при проведенні одно - та двосторонньої фасетектомії.

Висновки

З даного дослідження випливає наступне: у пацієнтів з вираженим больовим синдромом, котрим не можливо провести в передопераційному періоді функціональну рентгенографію, можна діагностувати наявність нестабільності за допомогою проведення дистракційного міжостистого тесту.

Нестабільність ХРС може бути спровокована діями хірурга і позитивно корелює з втратою речовини диску, а критичним її об'ємом є кількість що дорівнює, або перевищує 1,8-2 см.кубічних.

Нестабільність зростає прямо-пропорційно задній декомпресії і різько посилюється при проведенні одно - або двосторонньої фасетектомії.

Тому стабілізація ХРС може рекомендуватися при наявності дистракційної міжостистої відстані > 4мм., при проведенні малоінвазивної декомпресії (інтерлямінектомія, флавектомія) та > 7мм. при проведенні широкої декомпресії на 1 рівні (лямінектомія), та обов'язково при проведенні фасетектомії та втраті речовини диску >1,8-2см.кубічних.

Перспективи подальших розробок у даному напрямку. Отримані дані цього дослідження, в подальшому, дають можливість розробки алгоритму диференційованого підходу до хірургічного лікування різних клінічних варіантів остеохондрозу попереквого відділу хребта у людей похилого та старечого віку.

Література

Jonson B, Stromqvist B. Lumbar spine surgery in elderly: complicftions and surgical results. Spine.1994; (19):1431 -1435.

Jonson B, Stromqvist B. Influens of age on symptoms and sings in lumbar disc herniation. Eur.Spine J.1995; (4): 202 - 205.

Ray-Camille R, Saillant J, Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin Orthop.1986; (203):7-17.

Bailey S. Bartolizzi P, Bertagnoli R. The BWM spinal fixator system. A preliminary report of a 2 year prospective, international multicenter study in a sange of indications requiring surgical intervention for bone grafting and pedicle screw fixation. Spine.1996; (21):2006-2015.

MacMillan. M, Cooper R, Haid R. Lumbar and lumbosocral fusions using Cotrel- Dubosset pedicle screws and rods. Spine.1994;(19):430-434.

Zdeblick T. A prospective, randomized study of lumbar fusion. Preliminary results.Spine.1993;(18):983-991.

Juan H, Jarfin R, Dickman C. A historical cohort study of pedicle screw fixation in thoracic, lumbar, and sacral spinal fusion. Spine.1994;(19):2279-2296.

Chapman J,Hanson B, Dettori J, Norvell D. Spine outcomes, measures and instruments. Thieme; 2007. 289 p.

Prodan AI. Stenoz pojasnichnogo otdela pozvonochnogo canala. [disertacia].Harkiv: Harkivskiy naukovo-doslidnuy institut travmatologii ta ortopedii; 1994. 421p.

McAfee P, Weiland D, Carlow J. Survivoship analysis of pedicle spinal instrumentation. Spine.1991;(16):422-427.

West J, Oqilvie J, Bradford S. Complications of the variable screw plate pedicle screw fixation. Spine.1991;(16):76-79.

Schwab F, Nazarian D, Mahmud F, Michelsen C. Effect of spinal instrumentation a fusion of the lumbosacral spine. Spine.1995;(20):2023-2028.

Qiu GX, Xu H, Weng X. Adjacent segment disease after spine fusion and instrumentation. Spine.2005;27(2): 249-253.

Chou W. Adjacent segment degeneration after lumbar spinal posterolateral fusion with instrumentation in elderly patients. Arch. Orthop. Trauma Surg.2002; 122(1):39-43.

15 Magerl F. External skeletal fixation of the lover thoracic and the lumbar spine In. Current concepts of external fixation of fractures. New York Springer;1982:352 - 366.

16. Spengler D. Instrumented Fusion of the Degenerative Lumbar Spine. Thieme;1996. Fusion of the lumbosacral Spine: An Excellent Treatment Option for Selected Patients with a Variety of Spinal Disorders; 291 - 305.

References

Jonson B, Stromqvist B. Lumbar spine surgery in elderly: complicftions and surgical results. Spine.1994; (19):1431 -1435.

Jonson B, Stromqvist B. Influens of age on symptoms and sings in lumbar disc herniation. Eur.Spine J.1995; (4): 202 - 205.

Ray-Camille R, Saillant J, Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin Orthop.1986; (203):7-17.

Bailey S. Bartolizzi P, Bertagnoli R. The BWM spinal fixator system. A preliminary report of a 2 year prospective, international multicenter study in a sange of indications requiring surgical intervention for bone grafting and pedicle screw fixation. Spine.1996; (21):2006-2015.

MacMillan. M, Cooper R, Haid R. Lumbar and lumbosocral fusions using Cotrel-Dubosset pedicle screws and rods. Spine.1994;(19):430-434.

Zdeblick T. A prospective, randomized study of lumbar fusion. Preliminary results.Spine.1993;(18):983-991.

Juan H, Jarfin R, Dickman C. A historical cohort study of pedicle screw fixation in thoracic, lumbar, and sacral spinal fusion. Spine.1994;(19):2279-2296.

Chapman J,Hanson B, Dettori J, Norvell D. Spine outcomes, measures and instruments. Thieme; 2007. 289 p.

Prodan AI. Stenoz pojasnichnogo otdela pozvonochnogo canala. [disertacia].Harkiv: Harkivskiy naukovo-doslidnuy institut travmatologii ta ortopedii; 1994. 421p.

McAfee P, Weiland D, Carlow J. Survivoship analysis of pedicle spinal instrumentation. Spine.1991;(16):422-427.

West J, Oqilvie J, Bradford S. Complications of the variable screw plate pedicle screw fixation. Spine.1991;(16):76-79.

Schwab F, Nazarian D, Mahmud F, Michelsen C. Effect of spinal instrumentation a fusion of the lumbosacral spine. Spine.1995;(20):2023-2028.

Qiu GX, Xu H, Weng X. Adjacent segment disease after spine fusion and instrumentation. Spine.2005;27(2): 249-253.

Chou W. Adjacent segment degeneration after lumbar spinal posterolateral fusion with instrumentation in elderly patients. Arch. Orthop. Trauma Surg.2002; 122(1):39-43.

Magerl F. External skeletal fixation of the lover thoracic and the lumbar spine In. Current concepts of external fixation of fractures. New York Springer;1982:352 - 366. нестабільність хребтовий руховий поперековий

Spengler D. Instrumented Fusion of the Degenerative Lumbar Spine. Thieme;1996. Fusion of the lumbosacral Spine: An Excellent Treatment Option for Selected Patients with a Variety of Spinal Disorders; 291 - 305.

Размещено на Allbest.ru