Диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Операция: аппендэктомия 15.09.2023

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева

Кафедра госпитальной хирургии КГМА

Преподаватель: Абдиев Аллан Асыгылиевич

История болезни

Диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Операция: аппендэктомия 15.09.2023

Выполнила: Минбай Даяна

студентка 4 курса 10 группы

лечебное дело №1

Бишкек 2023

Паспортная часть

1. Дата поступления 15.09.2023 г. 15:45

2. Отделение 4 хирургия 1, палата 7

3. Группа крови B (III) R+

4. ФИО

5. Дата рождения: 20.08.1986 Пол М

6. Место жительство

7. Кем направлен: Скорая помощь

8. Диагноз при поступлении: острый аппендицит

9. Клинический диагноз: острый аппендицит

10. Заключительный клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит

11. Основная болезнь: Эмпиема червеобразного отростка

12. Осложнение основного заболевания: местный гнойный перитонит

13. Хирургическая операция: аппендэктомия 15.09.2023, 16:30

Первичный осмотр

Дата: 15.09.2023, 16:04

Жалобы

правую подвздошную область, усиливающиеся при изменении положения, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры тела. Перечисленные симптомы появились 2-е суток назад.

История настоящего заболевания

Со слов болеет в течении 2-х суток, в связи прогрессирующим ухудшением состояния вызвал скорую помощь, после был обследован и госпитализирован на оперативное лечение

История жизни больного

Социально бытовые условия: удов.

Инвалидность: Нет

Инфекционные заболевание: отрицает

Аллергический анамнез: Без особенностей

Состояние больного при поступлении

Температура: 0, Рост 174 см. Вес 91.

Сознание: Ясное

Положение: Активное

Кожные покровы: обычной окраски

Ногти: здоровые

Кости и Мышцы: Без особенностей

Суставы: не изменены

Чувствительность кожных покровов: не нарушена

Дыхательная система

Форма грудной клетки - нормостеническая. Грудная клетка симметричная, без деформаций. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины, жестковатое, ослабленное в нижних отделах, ЧДД = 18 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание для симметричных участков грудной клетки не изменено. Грудная клетка эластична.

При сравнительной перкуссии лёгких по передней, задней, боковой поверхности грудной клетки определяется ясный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации дуги аорты и лёгочного ствола, Расширение, набухание и ундуляции вен шеи нет. Расширение подкожных вен груди, живота и верхних конечностей нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей и изменения стенок нет.

Пульс синхронный, ритмичный, 80 уд/мин, полный, твёрдый. Сердечный толчок не пальпируется. Пальпация периферических артерий безболезненна.

Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья; левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (совпадает с верхушечным толчком) ; верхняя - по верхнему краю 3 ребра на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости сердца: правая - по левому краю грудины на уровне 4 ребра; левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне 4 ребра.

При аускультации I тон звучный, продолжительный, II тон короткий. Тоны нормальной звучности. ЧСС - 90 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичные. АД 110/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.

Система пищеварения

Слизистая полости рта обычной окраски. Изъязвлений, нагноений, кровоточивости нет. Пигментаций, рубцов нет. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подвздошной области. Остальные области безболезненны. Симптом Менделя + ,Симптом Щёткина- Блюмберга локально +. Симптом Ленандера + . Печень границы по Курлову в норме, болезненность нет, стул со слов регулярный.

Органы мочеотделения

При осмотре покраснения кожи, припухлости, отечности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болевые точки отсутствуют. При пальпации в горизонтальном положении почки и мочевой пузырь не пальпируются. При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет. Осмотр наружных половых органов не проводился.

Эндокринная система

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Локальный статус

Язык сухой, обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный. Симптом Менделя положительный. Симптом Щёткина- Блюмберга локально положительный Симптом Ленандера положительный.

Предварительный диагноз

Жалобы: боли в правой подвздошной области в течении 2-х суток, повышение температуры тела, тошноту

Анамнез заболевания: Со слов болеет в течении 2-х суток, в связи прогрессирующим ухудшением состояния вызвал скорую помощь, после был обследован и госпитализирован на оперативное лечение

Объективные данные: Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание проводится одинакова с обеих сторон. Аусскультативно дыхание везикулярное хрипов нет. Cor тоны ясные. Пастернатского отр с обеих сторон диурез регулярный.

Локальный статус: Язык сухой, обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный. Симптом Менделя положительный. Симптом Щёткина- Блюмберга локально положительный, Симптом Ленандера положительный .

Предварительный Д/З: Аппендицит неуточненный

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

1. ОАК.

УЗИ органов брюшной полости -увеличение диаметра отростка до 7--13 мм, толщина его стенок 3--4 мм. Контрастность слоев стенок значительно повышена по сравнению с контрастностью слоев стенок прилежащих петель кишечника, флегмонозные изменения в полости отростка.

КТ признаки острого (катарального?) аппендицита удлиненная сигмавидная кишка, признаки стеноза печени

операция аппендэктомия заболевание

Предоперационный эпикриз

Жалобы: боли в правой подвздошной области в течении 2-х суток, повышение температуры тела, тошноту

Анамнез заболевания: Со слов болеет в течении 2-х суток, в связи прогрессирующим ухудшением состояния вызвал скорую помощь, после был обследован и госпитализирован на оперативное лечение

Объективные данные: Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание проводится одинакова с обеих сторон. Аусскультативно дыхание везикулярное хрипов нет. Cor тоны ясные. Пастернатского отр с обеих сторон диурез регулярный.

Локальный статус: Язык сухой, обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный. Симптом Менделя положительный. Симптом Щёткина- Блюмберга локально положительный, Симптом Ленандера положительный .

Результат обследований: КТ признаки острого (катарального?) аппендицита удлиненная сигмавидная кишка, признаки стеноза печени

ЛИ ОАК лейк 8,3 HB 177, Э 5,6. СОЭ 130мм.

Оперативное: Аппендэктомия

Протокол операции

Дата 15.09.2023 г.

Начало 16 ч. 35 м. Конец 17 ч. 20 м. 15.09.2023 Клинический диагноз аппендицит неуточненный

Наименования операции: Аппендектомия

Анестезия: Общая

Ход операции:

Под эти , после соответствующей обработки операционного поля в правой подвздошной области, была произведена кожный разрез по Дьяконову-Волковичу. Гемостаз электрокоагулятором. Послойный разрез.По ходу гемостаз. При вскрытии брюшины выделилась около 20-30мл серозно-гнойной жидкости, при дальнейшей ревизии было обнаружено сигмовидная кишка в парвой подвздошной области ЧО не найдено. далее обнаружили ЧО в тазовой области, большого размера, на поверхности отростка сосуды иньецированы, внешне цвет синюшный, стенка утолщена, далее отросток взят на держалку кетгутом у шейки и перевязана, далее брыжейка ЧО взят на зажим, пересечена, ушита, далее произведена антеградная аппендоктомия ЧО пересечена у шейки, культя обработнана спиртом, вокруг основания культи был наложен кисетный шов, культя погружена в кисетный шов, далее зет образный шов, контроль на гемостаз сухо, в малый таз установлен дренажная трубка, подсчет тампонов и инструментов все в наличии. Послойные швы на рану. Наложение асептической повязки.

Макропрепарат ЧО большого размера на поверхности отростка сосуды инъецированы, внешний цвет синюшный, стенка утолщена, покрыт белым налетом.

Размещено на Allbest.ru