Проблеми спілкування лікар-пацієнт

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Nationale Technische Universitat der Ukraine „Igor Sikorsky Kyjiwer Polytechnisches Institut”

Problematik vom arzt-patienten-verhaltnis im kommunikationsbereich „medizin”

Gaman I.A.

Chaikovska O.Yu.

Анотація

лікар пацієнт хвороба комунікація

У статті розглянуто проблематику відносин між лікарем і пацієнтом, проаналізовано особливості ролей лікаря і пацієнта з урахуванням таких аспектів, як повноваження лікаря і лікарська етика, виокремлено основні характеристики інтеракції «лікар-пацієнт», в якій хвороба виступає основним об'єктом комунікації. Також розглянуто образ лікаря в художній літературі на прикладі роману «Тріумфальна арка» Еріха Марії Ремарка.

Традиційно розрізняють три моделі взаємовідносин «лікар-пацієнт» (патерналістська, договірна і партнерська моделі). Хоча підвищення кваліфікації лікарів, модернізація та інституціоналізація медицини в кінці 19 - початку 20 століття сприяли закріпленню патерналістської моделі, протягом 20 століття акцент змістився на пацієнта і його право брати участь у рішенні щодо терапії. Термін «informed consent» (інформована добровільна згода) позначає здатність пацієнта приймати рішення після роз'яснювальної розмови з лікарем. Віра у всемогутність лікарів як «богів у білому вбранні» сприяє зміцненню «влади» лікаря, яка втілюється у очікуванні пацієнтом прийому, у визначенні стану пацієнта (здоровий-хворий), у рішеннях, які впливають на долю пацієнта. Тому, окрім фахової компетенції, лікар повинен відповідати вимогам щодо моральних принципів (лікарська етика). Комунікація лікаря з пацієнтом має враховувати психологічні особливості пацієнта і гарантувати конфіденційність. Вербалізація страждань вимагає від пацієнта уміння, називати і характеризувати фізичний біль, тобто «перемикатися» з рівня відчуттів на рівень мовлення, хоча біль може транслюватися і через пара- і невербальну комунікацію (жести, міміка, плач, крик). Під час опису болю пацієнт вдається до метафор, зокрема використовує образ загрозливої істоти для характеристики афективного болю. У розмові з пацієнтом лікар має зважати не лише на підбір слів, а й на вербальні і паравербальні техніки активного слухання, адже мова жестів (відкрита поза, усмішка, кивання головою) сигналізує про готовність лікаря вислухати скарги пацієнта. Ефективно організована комунікативна ситуація «збір анамнезу» надає лікарю не менш важливу інформацію, ніж лабораторні дослідження.

Ключові слова: комунікація «лікар-пацієнт», лікарська етика, вербалізація болю, інформована згода, роман «Тріумфальна арка».

Gaman I.A., Chaikovska O.Yu.

Problems of the doctor-patient-communication

Abstract

The article analyzes the issues of the doctor-patient relationship. The roles of a doctor and a patient are analyzed, taking into account such aspects as doctor's authority and medical ethics. The main characteristics of the doctor-patient interaction are highlighted, in which the disease is the main object of communication. In addition, the image of a doctor in literature is considered on the example of the novel “Arc de Triomphe” by Erich Maria Remarque.

Traditionally, three models of doctor-patient relationship are distinguished: paternalistic, contractual and partnership models. Although the training of doctors, modernization and institutionalization of medicine at the end of the 19 th and the beginning of the 20th century contributed to the consolidation of the paternalistic model of doctor-patient relationship, already during the 20th century, the focus shifted towards the patient and his right to participate in therapy decision-making. The term “informed consent” expresses the patient's ability to make decisions after an explanatory conversation with a doctor. The belief in the omnipotence of doctors as “gods in white robes” contributes to the expansion of the doctor's power, which is reflected in the patient's expectation of medical visit, in determining the patient's condition (healthy or sick) and in decisions that affect the patient's fate.

Therefore, in addition to professional competence, a doctor must meet the requirements for moral principles (medical ethics). The doctor's communication with a patient must take into account the patient's psychological characteristics and guarantee confidentiality. Verbalization of suffering requires from a patient to have the skill to name and characterize physical pain, to “switch” from the level offeelings to the level of speech, although pain can be transmitted through para- and non-verbal communication (gestures, facial expressions, crying, screaming). When describing pain, the patient uses metaphors, in particular, the image ofa threatening creature to characterize affective pain. A doctor should pay attention not only to the choice of words, but also to verbal andparaverbal techniques of active listening, because body language (open posture, smile, nodding) signals the doctor's readiness to listen to the patient's complaints. An effectively organized communication situation „medical history taking”provides a doctor with no less important information than laboratory tests.

Key words: doctor-patient communication, medical ethics, verbalization of pain, informed consent, the novel ”Arc de Triomphe”.

Problem stellung. Es gibt kaum Zweifel, dass das Verhaltnis von Arzt und Patient auf gegenseitigem Verstandnis und Respekt basieren muss. Die Frage nach den Eigenschaften des „idealen” Arztes und des „idealen” Patienten wurde in verschiedenen Epochen unterschiedlich beantwortet. Besondere Erregung war regelmaBig mit dem Thema „Arzteschaft” verbunden (die Rolle der Patienten zog lange Zeit kein gesteigertes gesellschaftliches Interesse auf sich). Das Verhalten den Arzten gegenuber war und bleibt extrem polarisiert:

Bald werden die Arzte als allmachtige „Gotter in WeiB” mit einem um das Haupt schwebenden Nimbus dargestellt, die jede Krankheit heilen konnen, bald werden ihnen totale Unkenntnis und Torheit zugeschrieben, die sie im Kampf gegen Krankheiten hilflos machen.

Forschungsstand. Die Frage nach der Medizin und Arzteschaft im geschichtlichen Wandel wird mit der Berucksichtigung von solchen Aspekten wie Krankheit, Genesung und Heilungsmethoden behandelt. Im Mittelpunkt der Forschungen von Eckart/Jutte steht der Begriff „Medikalisierung”, unter dem man „ein(en) Vorgang, der in der zweiten Halfte des 18. Jahrhunderts einsetzt sowie von langer Dauer ist und in dessen Verlauf es den Arzten gelingt, ihr medizinisches Angebot mit Hilfe des Staates breiten Bevolkerungsschichten zu oktroyieren” [3, с. 312]. Der Medikalisierungsprozess umfasst die Professionalisierung der Arzteschaft, die Modemisiernng des Gesundheitswesens, die Burokratisierung der Medizin bzw. die Erweiterung des medizinischen Marktes.

Ein weiterer Forschungspunkt, auf den eingegangen wird, ist die Technisierung der Medizin. Fur die Kranken erwiesen sich die Folgen des technischen Fortschritts in der Medizin eher negativ. Da die Diagnostik mit Hilfe medizinischer Gerate beim Kranken zu Hause problematisch wurde, wurde der Erkrankte gezwungen, zum Arzt ins Krankenhaus zu kommen. Die Stellung des kranken Menschen anderte sich radikal: Er wird mehr und mehr zu einem vermessbaren Objekt statt als leidendes Subjekt im Mittelpunkt zu stehen [2, с. 18]. Die Idee eines mechanistischen Modells vom menschlichen Organismus aus dem 17. Jahrhundert gewann unter den Arzten erneut an Popularitat. Die stark vereinfachte Vorstellung vom Menschen als einer Maschine, die eine bestimmte Garantiefrist hat und mit Ersatzteilen ausgestattet werden kann, hat dazu gefuhrt, dass die sozialen und psychologischen Aspekte der Krankheit fast vollstandig auBer Acht gelassen wurden. Als Krankheit wurden nur diejenigen Beschwerden definiert, die sich technisch verifizieren lieBen. Die Tatsache, dass Krankheiten stark personlichkeits- und situationsabhangig sind, wurde haufig nivelliert [8, с. 86-88].

Nichtdestotrotz konnten viele Krankheiten, die fruher als unheilbar und todlich galten, dank modernen Medikamenten und Technologien behandelt werden. Die Tatsache, dass die Heilung nur einen Aspekt der medizinischen Hilfe bildet, wird in den Forschun- gen (Arz de Falco 2007, Ausfeld-Hafter 2007, Kaser 2007, Riggenbach 2007, Rodewig 1997) zur Frage von der Beziehung zwischen Arzt und Patient erlautert. Die Arzt-Patient-Kommunikation gehort zu den Interaktionen, die durch Probleme diverser Art bzw. die Krankheit ausgelost werden und im Vergleich zu den Kontakten aus Anlass angenehmer Begebenheiten eine hohere Wahrscheinlichkeit von Missver-standnissen aufweisen. Wahrend der ganzen Zeit der Interaktion zwischen Arzt und Patient bleibt die Krankheit im Mittelpunkt [9, с. 91]. Traditionell wird in den kommunikationswissenschaftlichen Studien drei Modelle unterschieden, in denen die Rollen und Identitaten vom Arzt und Patient ans Licht kommen: das (paternalistische) „Hippokratische Modell”, das Vertragsmodell und das Partnerschafts-modell. Das „Hippokratische Modell” geht auf den beruhmten „Hippokratischen Eid” zuruck und stellt das „Patronage-Verhaltnis” dar [3, с. 186], in dem der Arzt dank seinem fachlichen Wissen und Konnen entscheidet, welche Mittel und wie zur Heilung und Besserung verwendet werden. Der Patient schlupft in die Rolle des Opfers, dessen Gesundheit (in akuten Fallen auch das Leben) vollig in den Handen eines Arztes liegt. Deswegen steht auf der Seite des Arztes auBer der paternalistischen Fursorge und der Notwen- digkeit der Rettung des Kranken eine weitere wichtige Kategorie - die Autoritat/die Macht. Wie man sieht, ist der Begriff der Macht nicht ausschlieBlich mit der Selbstpositionierung der Arzte als machtige „Gotter in WeiB” verbunden, sondern groBtenteils mit der „heimlichen Lust des Menschen, sich aus der so anstrengenden Selbstverantwortung - wenigstens zeitweise - davonzuschleichen und jemand ande- ren - das Gesundheitswesen, den Staat oder wen auch immer - tatig werden lassen” [5, с. 168].

Boschung erwahnt den geschaftlichen Charakter in den Arzt-Patienten-Beziehungen bzw. das Vertragsmodell des Arzt-Patienten-Verhaltnisses: Die Patienten schlossen mit dem Medikus einen schrift- lichen Behandlungsvertrag ab, in dem „das Ziel der Behandlung, das Verhalten des Patienten und die im Falle des Erfolgs geschuldete Belohnung” [2, с. 16] enthalten war.

Zielsetzung. Der vorliegende Beitrag widmet sich einer detaillierten Analyse der Problematik von part- nerschaftlichen Beziehungen zwischen Arzt und Patient. Dabei wird das Augenmerk auf solche Aspekte wie Macht des Arztes und medizinische Ethik sowie Kommunikation zwischen Arzt und Patient gerichtet. Die Rolle der Krankheit wird als drittes unabdingbares Element im System „Arzt-Patient” erlautert. Die Trennung von Krankheit und Patient ist angebracht, weil die Gleichsetzung der Krankheit mit dem Patienten im Kopf des Arztes auf den Prozess der Heilung negativ wirkt. Der Beitrag befasst sich auch mit dem Bild des Arztes (personliche Eigenschaften, die Beziehung zu den Patienten) in literarischen Werken am Beispiel vom Roman „Arc de Triomphe” von Erich Maria Remarque.

Das Partnerschaftsmodell von Arzt und Pati- enten. Im Laufe des 20. Jahrhunderts wird das Augenmerk immer mehr auf den Patienten bzw. auf sein Recht aufEntscheidung uber Behandlungsformen, operative Eingriffe oder Therapien gerichtet. Als Schlusselmoment in der Entwicklung einer patientenorientierten Medizin gilt die Charta der Patientenrechte (Patient Bill of Rights, 1972, USA), nach der die „Patientengesetze” in verschiedenen Landern Europas verabschiedet wurden. Die Festlegung der Patientenrechte hatte zum Ziel, die Arzt-Patienten-Beziehungen partnerschaftlich zu machen. Es wurde eine erfolgreiche Kooperation zwischen Arzt und Patient („Compliance”) erwartet, in der beide Parteien die Verantwortung fur den Krankheitsausgang tragen [2, с. 26-27].

Demzufolge wird den Patienten neben der Verantwortung auch mehr Autonomie gewahrt. Um autonome Entscheidungen zu treffen, muss der Patient sehr gut uber alle Einzelheiten seiner gesundheitlichen Lage durch den Arzt informiert werden. Im Aufklarungsgesprach sind solche Aspekte wie Dringlichkeit, Tragweite, Risiken, Nebenwirkung, Erfolgsaussicht und Alternativen anzugeben [8, с. 50].

Die an den Arzt gestellten Anforderungen hinsichtlich der Patientenaufklarung sind hoch. Erstens beanspruchen solche Gesprache viel Zeit, die besonders in ernsten Fallen wie akuten chirurgischen Operationen fehlt. Zweitens muss der Arzt uber sehr gute kommunikative Fahigkeiten verfugen. Es kann wohl schwierig sein, den Patienten uber seine Krankheit und uber Heilungsalternativen eingangig und ausfuhrlich zu informieren, ohne komplizierte Fachsprachelexik zu verwenden, oder - in einigen Fallen - den Patienten von der Notwendigkeit des medizinischen Eingriffs zu uberzeugen. Drittens wird vom Arzt verlangt, den Patienten nicht nur zu informieren, sondern sich zu vergewissern, dass der Kranke alles richtig verstanden hat und seine Entscheidung vollig freiwillig ist. Viertens fuhrt das Aufzeigen von Behandlungsalternativen dazu, dass der Patient evtl. nicht die kostenintensive und aus diesen Grunden vom Arzt praferierte Behandlungsmethode wahlt, sondern sogar den behandelnden Arzt und von der Apparatezur Alternativmedizin wechselt.

Die Aufklarungspflicht vom Arzt kann in vollem Umfang kaum erfullt werden. Mehr Kommunikationsbereitschaft zu zeigen und den Patienten zu einer konstruktiven Mitarbeit am Genesungsprozess anzuspornen sind dennoch realisierbare Aufgaben, fur deren Erfullung der Arzt uber kommunikative Kompetenz als eine bedeutsame fachliche Eigenschaft, Empathie, aktives Zuhoren, Respekt vor der Entscheidungsfreiheit des Patienten und Toleranz verfugen sollte.

Der Kommunikationsprozess zwischen Arzt und Patient wird wesentlich von der primaren psychologischen Einstellung des Patienten beeinflusst. Eine positive Einstellung zeigt sich in dem erhohten Vertrauen zum Arzt und in der Bereitschaft, seine Ratschlage auf Treu und Glauben anzunehmen. Haufig wird die positive Einstellung zu einem Arzt durch AuBerungen anderer Patienten oder durch den beruflichen Status des Arztes (Professor, Wunderheiler) hervorgerufen. Arzte verstehen sehr wohl, dass gegenseitiges Vertrauen hohere Chancen fur schnelle Genesung beinhaltet und als Folge den eigenen Ruf verbessert. Vertrauen aber kann man nur durch emotionalen Kontakt schaffen. Sorgfaltige korperliche Untersuchung und rucksichtsvolles Verhalten losen beim Patienten das angestrebte Vertrauensgefuhl aus, was zu partnerschaftlichen Arzt-Patienten-Beziehungen beitragt.

Aspekte von Macht und Ethik im medizinischen Kontext. Die Schwierigkeiten bei der Gestaltung partnerschaftlicher Beziehungen zwischen Arzt und Patient sind damit verbunden, dass die Arzt-Patienten-Beziehungen von einer konstitutiven Asymmetrie gepragt sind: „Rat- und Hilfebedurftigkeit, physisches, psychisches oder soziales Kranksein, Hinfalligkeit, existentielle Betroffenheit, Dauer und Unabsehbarkeit des Krankseins gegenuber Gesundheit, fachlicher Kompetenz, Sachlichkeit, „Routine” und zeitlicher Begrenzung der Konfrontation mit der Not des Anderen und der Hilfeleistung” [1, с. 157-158]. Schon beim Betreten des Praxisraums kann man die arztliche Macht spuren, indem man zum Warten gezwungen ist. Bei der Untersuchung finden sich andere Machtdemonstrationen: der Arzt kann uns nackt ansehen, abtasten, die inneren Organe betrachten oder uns mit einer Spritze bewusstlos machen. Die Arzte sind machtig, weil ihnen das gesellschaftlich anerkannte Recht gehort, den Menschen gesund oder krank bzw. arbeitsunfahig zu „schreiben”, ihn fur urteilsfahig oder unzurechnungsfahig zu erklaren und Medikamente zu verschreiben [4, с. 47]. In Form einer Diagnose wird durch den Arzt eine autoritative Wahrheit geauBert [9, с. 83]. Als wichtige Voraussetzung arztlicher Macht gilt das medizinische Wissen, das teilweise durch die Fachsprache gezeigt wird. Der Mediziner verfugt uber ein tieferes Verstandnis der gesundheitlichen Lage des Patienten und kann den Verlauf des Heilungsprozesses kontrollieren, indem er dem Patienten nur „vorselektierte” Informationen mitteilt [4, с. 49].

Es lasst sich vermuten, dass viele Patienten alles oben Gesagte als konventionelle und ordnungsgemaBe Handlungen der Arzteschaft und seltener als Machtausubungen wahrnehmen. Das Gefuhl der Abhangigkeit ist dennoch vielen Patienten bekannt, wenn sie sich mit dem riesigen und teilweise unverstandlichen medizinischen System auseinandersetzen. Zweifellos mussen in einem solchen komplexen System wie dem Gesundheitswesen bestimmte sittliche Normen gelten, die das Verhalten von Arzten, Pflegepersonal und Patienten regeln. Es handelt sich um Ethik in der Medizin [3, с. 271]. Da die Ausubung arztlicher Macht von auBen nur begrenzt kontrolliert werden kann, lasst sich der Mediziner hauptsachlich von seinem Gewissen und dem Verantwortungsgefuhl leiten. Es gibt viele Schriften, die arztliches Ethos und arztliche Verhaltensnormierungen enthalten: Die bekanntesten arztlichen Verhaltenskodizes sind der „Hippokratische Eid”, das „Genfer Gelobnis” und der „Eid des Maimonides” [3, с. 274]. Nichtsdestotrotz bleiben viele heikle Fragen in der Medizin, die wahre ethische Dilemmata fur den Arzt darstellen. Zu den problematischen Situationen gehoren z.B. die Durchfuhrung von Abtreibungen (auch die Abtreibung fruher als behindert diagnostizierter Foten), Sterilisierung geistig behinderter Madchen, Experimente an Tieren und Menschen, Euthanasie, todkranke Patienten, arztliche Kunstfehler [8, с. 71-99]. Es lasst sich schlieBen, dass der Arzt dank seines beruflichen Status einen breiten Machtraum bekommt. Deswegen muss sich der Arzt nicht ausschlieBlich nach seinem fachlichen Wissen, sondern auch nach moralischen Prinzipien richten. Der Arztberuf stellt ein gutes Beispiel fur die Interdependenz von beruflichen und moralischen Eigenschaften des Menschen dar.

Die Besonderheiten arztlicher Gesprache. Die Wortwahl in der Beziehung zwischen Arzt und Patient spielt eine sehr wichtige Rolle. Das gesprochene Wort hat eine psychologische Wirkung und ist ein sehr wirksames Mittel in der Medizin. Es ist offensichtlich, dass die Patienten mehr Vertrauen und Respekt gegenuber dem Arzt haben, der den Kranken mittels bedachter Wortwahl beruhigt und die psychologischen Besonderheiten und Krankheitszustand des Patienten berucksichtigt. Dabei ist zu beachten, dass die Vertraulichkeit der Kommunikation zur schnelleren Genesung beitragt.

Das sorgfaltige Anhoren einer Krankengeschichte (Anamnese) kann dem Arzt helfen, eine korrekte Diagnose zu stellen. Dagegen erweist sich fur den Patienten die Versprachlichung des Leidens als schwierig und fordert die Fahigkeit zur Bezeichnung von einem empfundenen korperlichen Leiden.

Einige Experten im Bereich der medizinischen Kommunikation weisen darauf hin, dass Patienten oft metaphorische Ausdrucke verwenden, wenn sie ihre Schmerzen beschreiben. Akute Schmerzen werden mit Metaphern (es klopft, sticht) beschrieben. Die Krankheit und der Schmerz werden als bedrohliche, von auBen kommende Wesen dargestellt („als ob eine Faust druckt, wie Todesstofie... ”). Die „affektiven” Metaphern in der Sprache des Patienten verweisen auf die seelische Seite der Krankheit.

Beim Gesprach mit dem Patienten sollte der Arzt Wortwahl und Bilder bei der Schmerzschilderung sowie verbale, paralinguistische und kinetische Techniken des aktiven Zuhorens beachten [6, с. 55]. Die Korpersprache (offene Korperhaltung, freundlicher Gesichtsausdruck, ein dem Patienten zugeneigter Kopf, leichtes Nicken, Handedruck bei der BegruBung) signalisiert die Bereitschaft des Arztes, den Sorgen des Patienten zuzuhoren und nicht gleichgultig auf seine Gefuhle einzugehen [6, с. 28-29]. Selbstver-standlich steht fur den Patienten Berufskompetenz des Arztes im Vordergrund, aber die Unterstutzung, Freundlichkeit und offene, zugangliche Kommunikationsweise sind nicht zu unterschatzen.

Todes-Kampf in „Arc de Triomphe” von Erich Maria Remarque. Im Mittelpunkt des Romans von Remarques „Arc de Triomphe” steht der erfahrene Chirurg Ravic, der aus Nazi-Deutschland nach Frankreich geflohen ist und illegal Operationen fur zwei unbegabte Arzte in Paris durchfuhrt. Wegen des Emigrantenstatus steht Ravic seinem eigenen Leben teilnahmslos gegenuber, macht sich aber starke Sorgen um seine Patienten und im Allgemeinen um Menschen, die Hilfe und Unterstutzung brauchen. Sein auBerlicher Zynismus und die Gleichgultigkeit verschwinden, sobald er den ersten Schnitt macht. Der Moment von hochster Spannung und Konzentra- tion - die Konfrontation mit dem Tod - wird meta- phorisch beschrieben: „.wenn der Korper sich unter den Nadeln und Klammern wie ein vielfacher Vor- hang auseinanderfaltete, wenn Organe frei wurden, die nie Lichtgesehen hatten, wenn man wie ein Jager im Dschungel einer Fahrte folgte undplotzlich in zer- storten Geweben, in Knollen, in Wucherungen, in Ris- sen ihm gegenuberstand, dem grofien Raubtier Tod - und den Kampf, in dem man nichts anderes brauchen konnte als eine dunne Klinge und eine Nadel und eine unendlich sichere Hand' [7, с. 25]. Dank seiner chirur- gischen Geschicklichkeit und der Bereitschaft, gegen den Tod mit allen Mitteln und mit erstaunlicher Besessenheit zu kampfen, gelingt es Ravic, viele Leben zu retten. Das Gefuhl der Hilflosigkeit ist ihm aber auch nicht fremd, wenn er Kranke mit infauster Prognose behandelt. Trotz seines Pragmatismus nimmt der Arzt den Tod von hoffnungslosen Patienten nie als erwartet wahr. Fur Ravic ist jeder Tod eine tiefe seelische Erschutterung: „und wenn dieses Unsichtbare, Ratselhafte, Pulsierende: Leben, plotzlich fortebbte unter den machtlosen Handen, zerfiel [...], wenn aus einem Gesicht, das eben noch atmete und Ich war und einen Namen trug, eine namenlose, starre Maske wurde - diese sinnlose, rebellische Ohnmacht - wie konnte man sie erkldren?' ' [7, с. 25].

Ravic ist uberzeugt, dass man sich an den Tod nie gewohnen kann. Obwohl er schon funfzehn Jahre operiert, empfindet Ravic starke Aufregung und see- lische Verheerung, wenn der Patient unter seinem Messer stirbt. Diese Einstellung des Arztes zum Tod und zum Leiden des Kranken kann als eine Antwort auf die Frage nach der Grenze zwischen arztlicher Gleichgultigkeit und Empathie gelten. Obwohl Ravic seine ganze Aufmerksamkeit dem Operationsverlauf schenkt, sieht er hinter den von der Krankheit betrof-fenen Eingeweiden einen bestimmten Menschen (sei es der bei Emigranten verhasste Polizeibeamte, das arme einundzwanzigjahrige Madchen nach einer missgluckten Abtreibung oder seine Geliebte), dessen Leben in Ravics` Handen ist. Eben das Leben hat fur Ravic den hochsten Wert: „Man verehrt den Funken Leben, der selbst in einem Regenwurm pulst und ihn ab und zu ans Licht treibf ” [7, с. 66]. Am Vorabend des Zweiten Weltkriegs, der Millionen Menschen das Leben gekostet hat, klingen die Worte von Ravic besonders dramatisch. Ravics` Starke besteht in der Fahigkeit, auf die Gefuhle seiner Patienten einzugehen und nicht gleichgultig zu sein. Diese Fahigkeit ist nicht weniger wichtig als fachliche Kompetenzen.

Schlussfolgerungen. Die Geschichte der Arzt- Patienten-Beziehungen zahlt mehrere Tausend Jahre. Man unterscheidet drei Modelle der Arzt- Patienten- Beziehungen. Das partnerschaftliche Modell sieht die Erweiterung der Patientenrechte auf die Freiheit der Entscheidung fur oder gegen bestimmte Heilungsmethoden vor. Obwohl in der Literatur, die sich mit der Problematik der Arzt-Patienten-Beziehungen beschaftigt, das partnerschaftliche Modell als besonders gunstig fur den Patienten angesehen wird, weist man haufig darauf hin, dass Patienten selbst daran interessiert sind, die Verantwortung an die Arzteschaft zu delegieren. Arztliche Macht findet ihren Ausdruck im Wartelassen in den Praxisraumen, in der Feststellung, wer krank und wer gesund ist, in den Handlungen am Operationstisch, wo die Entscheidung uber die Fortsetzung oder den Abbruch des Lebens in arztlichen Handen liegt. Die arztliche Macht kann kaum kontrolliert werden, deswegen sollen an den Arzt hohe Anforderungen sowohl in Bezug auf seine fachlichen Kompetenzen, als auch auf seine moralischen Prinzipien und Werte gestellt werden.

Um Krankheiten zu besiegen, muss der Arzt einen emotionalen Kontakt zum Patienten knupfen: Sorgfaltige korperliche Untersuchung und rucksichtsvolles Verhalten, Empathie losen ein starkes Vertrauensgefuhl beim Patienten aus. Eine schwer zu unterschatzende Rolle spielt das Arzt- Patienten-Gesprach (Anamnese). Dank der gut bedachten Wortwahl und aktivem Zuhoren kann der Arzt haufig das gesundheitliche Problem feststellen, ohne aufwendige Labortests zu machen.

Die Bilder vom Arzt und Patienten werden in literarischen Texten dargestellt. Der erfahrene Chirurg Ravic aus Remarques Roman „Arc de Triomphe” hat keine Zweifel an seiner sicheren Hand, kampft Auge in Auge gegen den Tod und fur jedes menschliche Leben, das fur ihn den hochsten Wert hat.

In der Arzt-Patienten-Interaktion steht dem Arzt die Moglichkeit zu, seine eigene Position im breiten Spannungsfeld zwischen Macht und Loyalitat, Empathie und Gleichgultigkeit, fachlichen Kompetenzen und „weichen” Fahigkeiten (Kommunikation) zu finden. Fur den Arzt muss aber in allen Fallen als hochste Prioritat der Patient, die Erhaltung und Wiederherstellung seiner psychischen und physischen Gesundheit gelten.

Literatur

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2. Boschung U. Zwischen Selbst- und Fremdbestimmung - Aus der Geschichte des Patienten. In: Medizin und Macht. Die Arzt-Patienten-Beziehung im Wandel: mehr Entscheidungsfreiheit? Hrsg. Ausfeld-Hafter B. Bern: Lang, 2007. S. 11-31.

3. Eckart U. W. / Jutte R. Medizingeschichte. Eine Einfuhrung. Koln: Bohlau, 2007.

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5. Jauch U.P. Macht und Freiheit: ein Widerspruch? In: Medizin und Macht. Die Arzt-Patienten-Beziehung im Wandel: mehr Entscheidungsfreiheit? Hrsg. Ausfeld-Hafter B. Bern: Lang, 2007. S. 161-173.

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8. Riha O. Ethik in der Medizin: Eine Einfuhrung. Aachen: Shaker, 1998. 169 S.

9. Rodewig K. Der kranke Korper in der therapeutischen Beziehung. In: Der kranke Korper in der Psychotherapie. Hrsg. Rodewig K. Gottingen; Vandenhoeck und Ruprecht, 1997. S. 68-84.

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