Порівняння підходів до знеболення ТССС та наказу МОЗ №1122 в бойових умовах на догоспітальному етапі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вінницький національний медичний університет імені М.І.Пирогова

Порівняння підходів до знеболення тссс та наказу МОЗ №1122 в бойових умовах на догоспітальному етапі

Чорна Валентина Володимирівна доцент, кандидат медичних наук, доцент кафедри медицини катастроф та військової медицини, Подолян Володимир Миколайович доцент, кандидат медичних наук, доцент кафедри медицини катастроф та військової медицини, Волкотруб Марія Олегівна студентка 5 курсу, Дзьоник Ірина Анатоліївна студентка 5 курсу, Сивак Виталій Миколайович старший викладач кафедри медицини катастроф та військової медицини, Слободян Віталій Васильович старший викладач кафедри медицини катастроф та військової медицини



Анотація

В статті ми розглядаємо докази обох підходів щодо знеболення в бойових умовах на догоспітальному етапі, порівнюючи їх ефективність. Проаналізували рекомендації щодо знеболення в бойових умовах на догоспітальному етапі, розроблених Комітетом з тактичної допомоги пораненим (TCCC) у порівнянні з Наказом МОЗ України № 1122 «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо знеболення постраждалих на етапах евакуації» від 28 червня 2022 року. При виконанні роботи використані наступні методи: контент-аналіз, порівняльний аналіз та систематизація дослідженого матеріалу. Проведено дослідження наукових публікацій вітчизняних та зарубіжних вчених з використанням баз даних PubMed і Google Scholar за період 2014-2023рр.

Рекомендовані аналгезії для дорослих поранених залежать від інтенсивності болю: від помірного до вираженого болю. В Україні аналгезію в бойових умовах на догоспітальному етапі проводять згідно Наказу Міністерства охорони здоров'я України 2022 року *№ 1122, так як і за вимогами НАТО - тактичної допомоги пораненим (TCCC) використовують більш розширений варіант препаратів для аналгезії. При інтенсивності болю з наявністю у пораненого геморагічного шоку або дихальної недостатності, чи значного ризику розвитку обох цих станів, застосовують кетамін в/м або інтраназально або кетамін повільно в/в або в/к. У всіх випадках потрібно контролювати зміну динаміки болю та розвиток ністагму.

Таким чином, підхід TCCC Triple-OptionAnalgesia для купування болю в бойових умовах на догоспітальному етапі забезпечує простий, ефективний та безпечний підхід, який успішно запроваджений в українські протоколи для військових медиків на сьогоднішній день. Наказ Міністерства охорони здоров'я України № 1122 (2022), у порівнянні з ТССС пропонує більш розширений варіант препаратів для аналгезії, зокрема для вираженого болю розроблено три лінії лікування, а також присутні рекомендації щодо визначення різного ступеню болю за допомогою різних шкал та відповідної аналгезії у дітей та дорослих.

Ключові слова: TCCC, OTFC, потрійна аналгезія, кетамін, фентаніл, біль різного ступеню



Abstract

Chorna Valentyna Volodymyrivna Md, PhD, associate professor of the Department of Disaster Medicine and Military Medicine, Medicine National Pirogov Memorial Medical University Vinnytsya

Podolian Volodymyr Mykolayovych Md, PhD, associate professor of the Department of Disaster Medicine and Military Medicine, Medicine National Pirogov Memorial Medical University Vinnytsya

Volkotrub Mariya Olehivna 5th year student of Medicine, National Pirogov Medical University Vinnytsya

Dzonik Irina Anatolyivna 5th year student, Medicine National Pirogov Medical University Vinnytsya

Syvak Vitaliy Mykolayovych SL, Department of Disaster Medicine and Military Medicine, National Pirogov Medical University Vinnytsya,

Slobodian Vitaliy Vasyliovych SL, Department of Disaster Medicine and Military Medicine, National Pirogov Medical University Vinnytsya,

COMPARISON OF APPROACHES TO TCCS ANESTHESIA AND MOZ ORDER 1122 IN COMBAT CONDITIONS AT THE PREHOSPITAL STAGE

In this article, we review the evidence of both approaches to pain management in combat at the prehospital stage, comparing their effectiveness. We analyzed the recommendations for pain management in combat conditions at the prehospital stage developed by the Tactical Casualty Care Committee (TCCC) in comparison with the Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 1122 "On Approval of Methodological Recommendations for Pain Management of Victims at the Evacuation Stages" of June 28, 2022. The following methods were used in the work: content analysis, comparative analysis and systematization of the research material. A study of scientific publications of domestic and foreign scientists was conducted using PubMed and Google Scholar databases for the period 2014-2023.

Recommended analgesics for adult wounded depend on the intensity of pain: from moderate to severe pain. In Ukraine, analgesia in combat conditions at the prehospital stage is carried out in accordance with the Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 1122 of 2022, as well as according to NATO requirements - tactical care for the wounded (TCCC) uses a more extensive version of analgesic drugs. If the pain is intense and the wounded person has hemorrhagic shock or respiratory failure, or is at significant risk of developing both of these conditions, ketamine should be used by intramuscular or intranasal route, or ketamine should be slowly administered by IV or IM route. In all cases, it is necessary to monitor changes in pain dynamics and the development of nystagmus.

Thus, the TCCC Triple-OptionAnalgesia approach to pain management in combat at the prehospital stage provides a simple, effective and safe approach that has been successfully implemented in Ukrainian protocols for military medics to date. The Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 1122 (2022), in comparison with the TCCS, offers a more extensive option for analgesia, in particular, three treatment lines have been developed for severe pain, and there are recommendations for determining different degrees of pain using different scales and appropriate analgesia in children and adults.

Keywords: TCCC, OTFC, triple analgesia, ketamine, fentanyl, pain of varying degrees.



Постановка проблеми

У зв'язку з початком повномасштабної війни в Україні досить актуальною питанням стало надання медичної догоспітальної допомоги пораненим на полі бою. Министерством охорони здоров'я Україні через ведення активних бойових дій було розроблено власні рекомендації щодо знеболення на догоспітальному етапі [1].

Знеболення є важливим етам тактичної медицини. Різні ступені болю є причиною бойової травми. Забезпечення адекватного рівня знеболення не тільки полегшує гострий стан, який відчуває поранений, а також в подальшому зменшує важкість постравматичного стресового розладу.

Дослідження Montgomery, H.R. (2017) демонструють зв'язок між неадекватним лікуванням гострого болю та іншими хронічними проблемами, такими як: синдром хронічного болю та проблеми психічного здоров'я та новий підхід TCCC [2,3] до знеболення з трьома варіантами аналгезії на місці травми на полі бою до госпіталізації та реабілітації залежить від вираженості болю і стану гемодинаміки пораненого. Пероральний трансмукозальний фентанілцитрат (OTFC) може забезпечити покращений контроль болю з IV морфіном, зменшення болю починається через 30 хвилини після введення і ефект спостерігається через 75 хвилин після початку введення [4] і кетамін який не має негативно впливу на пацієнтів (на внутрішньочерепний і церебральний перфузійний тиск, неврологічні зміни) [5,6] згодом були додані як додаткові анальгетики. OTFC є потужним, швидкодіючим анальгетиком, що не вимагає внутрішньовенного доступу та покращує аналгезію під час болісної зміни без посилення побічних ефектів. OTFC забезпечує доставку ліків через слизову оболонку будь якої щоки, що дозволяє уникнути метаболізму першого проходження і забезпечує суттєво вищу біодоступність. Має швидкий початок дії та короткий ефект який необхідний для поранених військовослужбовців на полі бою [7,8].

Знеболення є одним з найважливіших елементів допомоги пораненим на догоспітальному етапі. В умовах лікарні доступні безліч засобів для забезпечення аналгезії, при цьому кожен з них має свої показання, переваги та недоліки. У суворій бойовій обстановці наявність багатьох варіантів може бути недоречним, адже може завдати шкоди пораненому через використання невідповідного препарату для знеболення. Адекватна аналгезія забезпечує прискорення проведення життєво необхідних втручань, збереження тактичних умов, запобігання захворюваності та смертності. Рекомендацій щодо знеболення на полі бою, розроблених Комітетом з тактичної допомоги пораненим у бойових діях (CoTCCC) ми переглядаємо, оскільки вони еволюціонували з 1996 року до теперішнього часу. Сучасні практичні рекомендації були розроблені щодо лікування ран у суворому середовищі, Wilderness Medical Society експертною комісією та науково обґрунтовані рекомендації лікування ран, отриманих у суворому (небезпечному або скомпрометованому) середовищі. Ці рекомендації класифікуються на основі якості підтверджуючих доказів і балансу між перевагами та ризиками або тягарем для кожного параметра відповідно до методології, визначеної Американською колегією лікарів-хірургів [9,10]. Зокрема, рекомендації щодо тактичної бойової допомоги пораненим (TCCC) зазначили недоліки внутрішньом'язового (ВМ) введення морфіну на полі бою та рекомендували вводити морфін внутрішньовенно (ВВ), щоб пришвидшити початок аналгезії та зменшити ймовірність передозування [11]. Нова стратегія на полі бою, була започаткована протоколом ТССС та включена в підхід потрійного варіанту знеболення. Цілями надання допомогги пораненим є прискорення надання рятувальних втручань, збереження тактичних умов і запобігання захворюваності, інвалідності, смертності. Ця нова стратегія отримала широке визнання в американських військових. Дана настанова забезпечила спрощений підхід до знеболення в догоспітальних бойових умовах, з використанням пакету бойових препаратів, перорального трансмукозного фенталіну або кетаміну [2,12].

Пероральний трансмукозальний фентанілцитрат (OTFC) [13] і кетамін згодом були додані як додаткові анальгетики. OTFC є потужним, швидкодіючим анальгетиком, що не вимагає внутрішньовенного доступу. Було доведено, що ці препарати безпечні та ефективні для використання на полі бою. За результатами дослідження Fleischman R.J. (2010) встановлено, що морфін і фентаніл забезпечують аналогічний ступінь аналгезії шляхом вищої дози фенталіну і мають низькій рівень побічних ефектів, які легко контролюються [14,15]. бойовий військовий безпечний

При цьому в Україні через ведення активних бойових дій МОЗ було розроблено власні рекомендації щодо знеболення на догоспітальному етапі через те, що бойові дії можуть також стосуватися цивільного населення різної вікової групи. Тому, у даному наказі розглядаються варіанти аналгезії для комбатантів та не комбатантів (для дітей та дорослих). Ми розглядаємо докази обох підходів, порівнюючи їх ефективність.

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Згідно даними дослідження Russell, K.W. (2014) було продемонстровано, що комбінація нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) з ацетамінофеном забезпечує кращий контроль болю або окремо, або в комбінації з пероральними опіоїдами. Було показано, що побічні ефекти зменшуються, а стан поранених покращується. Ці переваги були помічені в різних моделях травм і у післяопераційних пацієнтів [9]. В іншому дослідженні Martinez, V., (2017) показали, що найбільший морфінозберігаючий ефект був отриманий при комбінації двох неопіоїдних анальгетиків: ацетамінофену плюс нефопаму, ацетамінофену плюс НПЗП і трамадолу плюс метамізолу [16.17]. Зниження споживання морфіну при застосуванні цих комбінацій лікарських засобів було вдвічі більшим, приблизно 20 мг на 24 год, порівняно з будь-яким неопіоїдним анальгетиком, призначеним окремо. Мета-аналіз підкреслив користь декількох комбінацій. Зокрема, ацетамінофен плюс нефопам найкраще впливали на зменшення споживання морфіну. Згідно дослідження Wedmore, I.S. (2012), було з'ясовано що застосування трансмукозального фентанілцитрату (OTFC) на полі бою є безпечною альтернативою опіоїдним анальгетикам, зокрема морфіну, яка не вимагає внутрішньовенного доступу. З 286 поранених, що отримали OTFC, за шкалою болю NRS (Numerical Rating Scale), 197 отримали адекватне знеболення. Лише 18,3% потребували введення іншого анальгетика. У 12,6 % спостерігався побічний ефект у вигляді блювоти [13].

Мета статті

Проаналізувати рекомендації щодо знеболення в бойових умовах на догоспітальному етапі, розроблених Комітетом з тактичної допомоги пораненим (TCCC) [2] у порівнянні з Наказом МОЗ України № 1122 «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо знеболення постраждалих на етапах евакуації» від 28 червня 2022 року.

Виклад основного матеріалу

Згідно Наказу МОЗ України № 1122 (2022) «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо знеболення постраждалих на етапах евакуації» [1], рекомендована наступна схема аналгезії для дорослих залежно від інтенсивності болю: для помірного - парацетамол per os, сублінгвально або ібупрофен, напроксен, диклофенак per os; для середньої інтенсивності - закис азоту/кисень інгаляційно або метоксифлуран інгаляційно та парацетамол (per os, сублінгвально, в/в), ібупрофен або напроксен або диклофенак (per os^/e) або кеторолак в/в та метамізол натрію per os як одноразова доза або повільно в/в вінфузії та кодеїну фосфат per os або трамадол per os. Відповідно для вираженого болю згідно наказу рекомендується три лінії лікування: 1 лінія- морфін в/в або фентаніл (в/в, інтраназально), сублінгвально або суфентаніл інтраназально, сублінгвально; 2 лінія включає парацетамол в/в та кодеїну фосфат per os або трамадол або оксікодон per os; 3 лінія -кетамін (в/в ,інтраназально, в/м). Для дітей при помірному болю використовують парацетамол per os, При болю середньої інтенсивності : 1 лінія - закис азоту/кисень інгаляційно та парацетамол per rectum або per os. 2 лінія - парацетамол або ібупрофен per os та диклофенак per os. При вираженому болю: 1 лінія - фентаніл інтраназально ,морфін per os; 2 лінія - фентаніл інтраназально або морфін в/в або кетамін інтраназально та парацетамол в/в, 3 лінія - кетамін в/в.

Згідно результатів досліджень, розроблених Комітетом з тактичної допомоги пораненим (TCCC) [2] встановлено, що стратегія потрійної аналгезії залежить від ступеню інтенсивності болю [3]. Таким чином, при слабкому та помірному болю, коли поранений ще може виконувати бойове завдання, рекомендовано: парацетамол 650 мг, по 2 капсули кожні 8 годин; мелоксікам 15 мг 1 раз на добу перорально [18,19].

Відповідно, для помірного або сильного болю, якщо у пораненого немає шоку чи дихальної недостатності та немає значних передумов для їх розвитку, використовуємо фентанілу цитрат 800 мкг [13,15] (спеціальна пастилка, яку поміщають між щокою і яснами, що забезпечує швидке проникнення через слизову оболонку) [7,8]. При такій же інтенсивності болю, але з наявністю у пораненого геморагічного шоку або дихальної недостатності, чи значного ризику розвитку обох цих станів, застосовуємо кетамін 50 мг в/м або інтраназально або кетамін20 мг повільно в/в або в/к. (Повторювати дозу за потреби кожні 30 хвилин для в/м або інтраназального введення, а кожні 20 хвилин для в/в або в/к введення) [5,6]. У всіх випадках потрібно контролювати зміну динаміки болю та розвиток ністагму.

Згідно Наказу МОЗ України від 28 червня 2022 року № 1122 «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо знеболення постраждалих на етапах евакуації» [1] рекомендовано визначити інтенсивність болю у постраждалого використовуючи відповідні шкали:

новонароджені та немовлята: CRIES, NIPS, FLACC та Wong-Baker FACES; (табл. 1-4)

шкільний вік та підлітки: Wong-Baker FACES, візуально-аналогова шкала (далі -ВАШ);

діти з затримкою когнітивного розвитку: FLACC або r-FLACC;

діти на інтубації та на штучній вентиляції легень: COMFORT

Таблиця 1 Шкала CRIES

Показник / Бали	0	1	2
Плач	Немає	Плаче, але дитину можна заспокоїти	Дитину не можна заспокоїти
Залежність від О2	Немає	<30%	>30%
Підвищені показники гемодинаміки	Нормальні ЧСС та АТ	ЧСС та АТ збільшені на 10-20%	ЧСС та АТ збільшені на >20%
Вираз обличчя	Нейтральний	Гримаса болю	Гримаса, скиглення
Безсоння	Немає	Часто прокидається	Не спить

Шкала CRIES -- це 11-бальна шкала болю (від 0 до 10), абревіатура заснована на 5 станах, що описують неонатальний біль: C -- Crying (плач); R - Requiring increased oxygen administration (вимагають застосування кисню у підвищеній концентрації); I -- Increasing (abnormal) vital signs (ненормальне відхилення життєво важливих показників); E -- Expression (facial); (вираз обличчя); S-- Sleeplessness (не може спати). Абсолютне значення початкової оцінки CRIES варто використовувати лише як базову оцінку.

Таблиця 2 Шкала NIPS

Показник	Оцінка	Бали
Вираз обличчя	Нейтральний	0
	Гримаса	1
Плач	Немає	0
	Скиглить	1
	Гучний	2
Дихання	Звичайне	0
	Часте, напружене	1
Руки	Розслаблені	0
	Напружені, зігнуті	1
Ноги	Розслаблені	0
	Напружені, зігнуті	1
Збудження	Нормальний ритм сну та активності	0
	Безсоння	1



Шкала болю у новонароджених Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) -- це 8-бальна шкала, болю (від 0 до 7), яка базується на шести станах, які можуть використовуватися для доношених і для недоношених немовлят . Оцінка від 3 до 4 вказує на біль від легкого до помірного, з яким можна впоратися немедикаментозно, тоді як 5 і більше балів вказує на сильнии біль, який зазвичай вимагає фармакологічного лікування.

ТаблицяЗ Шкала FLACC

Критерії	0 балів	1 бал	2 бали
Втішність	Задоволений, розслаблений	Заспокоюється дотиками, обіймами або відволікаючими розмовами	Важко втішити абозаспокоїти
Активність	Лежить спокійно, положення звичайне, легко рухається	Звивається, пересувається вперед- назад,напружений	Вигинається, напружується абосмикається
Плач	Немає	Стогне або скиглить; поодинокі скарги	Постійний плач, крики або ридання, часті скарги
Ноги	Нормальне положення або розслаблені	Неспокійний, напружені, згинає і розгинає ноги	Б5є ногами, або ноги підтягнуті
Обличчя	Нейтральне	Гримаси, хмурий, замкнений, незацікавлений	Тремтіння підборіддя, стиснуті щелепи

Шкала FLACC- це 11-бальна шкала болю (від 0 до 10), яка застосовується для оцінки болю у дітей старше 1 року, які не можуть точно інтерпретувати свій біль, але потребують його оцінки при невідкладних станах. Подібно до інших шкал болю, суму балів потрібно розглядати в динаміці для оцінки ефективності введених аналгетичних засобів.

Таблиця 4 Шкала оцінки болю Wong-Baker FACES



Серед дітей старше 3 років рекомендовано застосовувати шкалу болю Wong-Baker FACES, яка використовує серію з 6 обличь, що віддзеркалюють інтенсивність болю.

У дорослих для оцінки інтенсивності болю рекомендовано використовувати наступні шкали:

без порушення свідомості: числова шкала оцінки (далі - ЧШО) або ВАШ;

з порушенням свідомості в тому числі у заінтубованих постраждалих: поведінкова шкала, болю; шкала, оцінки болю при наданні екстреної медичної допомоги.

Інтенсивність болю слід класифікувати на наступні групи: помірний біль: ЧШО 1-3; ВАШ 1-3/0-30; FACES 2 - 4;

біль середньої інтенсивності: ЧШО 4-6; ВАШ 4-6/40-60; FACES 4-6; виражений біль: ЧШО 7-10; ВАШ 7-10/70-100; FACES 8 - 10.

Відповідно до рекомендацій МОЗ до початку використання лікарських засобів, потрібно якомога швидше застосувати додаткові немедикаментозні заходи, які можуть зменшити інтенсивність болю. До них належать: надання зручного положення, іммобілізація кінцівок, холод або тепло на область болю.

Фармакологічне знеболення у дітей залежно від інтенсивності болю (вік > 1- 15 років):

1) При помірному болю:

парацетамол per os 20 мг/кг, per rectum 40 мг/кг або ібупрофен per os 10 мг/кг;

1) При болю середньої інтенсивності:

Перша лінія лікарських засобів пропонує використовувати наступні засоби:

Закис азоту/кисень інгаляційно та парацетамол per rectum 15-20 мг/кг, або per os 15-20 мг/кг або ібупрофен per os 10 мг/кг. Можливий другий варіант, де ібупрофен можна замінити диклофенаком per os 1 мг/кг, per rectum 1 мг/кг або кеторолак в/в 0,5-1,0 мг у дітей > 2 років.

Друга лінія лікарських засобів: парацетамол per os 10-15 мг/кг per rectum 20 мг/кг або ібупрофен per os 10 мг/кг та диклофенак per os 1 мг/кг тільки якщо вік >14 років; або per rectum 1 мг/кг та/або кодеїну фосфат per os 1 мг/кг (тільки якщо вік >12 років) або морфін per os 0,2-0,5 мг/кг.

2) При вираженому болю:

Закис азоту/кисень інтраназально

Перша лінія лікарських засобів:

фентаніл інтраназально 0,0015 мг/кг (слід титрувати введення фентанілу до ефективного знеболення або максимально допустимої дози) морфін per os 0,3 мг/кг

Друга лінія лікарських засобів:

фентаніл інтраназально 0,0015 мг/кг або в/в 0,001 мг/кг або морфін в/в 0,05 мг/кг або кетамін інтраназально 0,1-0,3 мг/кг та парацетамол в/в 15 мг/кг Третя лінія лікарських засобів:

Кетамін в/в 0,1 мг/кг або в/м 2,5 мг/кг

Також Наказ МОЗ України № 1122 (2022) «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо знеболення постраждалих на етапах евакуації» [1] рекомендує розглянути застосування місцевого анестезуючого крему або гелю(лідокаїн) для полегшення забезпечення в/в доступу у дітей.

У дітей не слід використовувати в/в більше одного опіоїду через ризик седації та пригнічення дихання, більше одного нестероїдного протизапального засобу (НПЗЗ).

Титрувати фентаніл слід до ефективного знеболення або максимальних доз.

Відповідно, дітям віком >1 рік <15 років використовують: кодеїн: показаний для застосування пацієнтам віком > 12 років, дозування має визначатися з урахуванням маси тіла (0,5-1 мг/кг), а максимальна дозу 240 мг/добу;

диклофенак: не рекомендується дітям віком до 14 років, диклофенак протипоказаний пацієнтам, які вже отримували ібупрофен;

фентаніл: дозування фентанілу інтраназально 0,0015 мг/кг або в/в 0,001 мг/кг можна повторити, але не раніше, ніж через 10 хв після початкового введення. Якщо інтраназально фентанілу виявляється недостатнім, слід ввести в/в фентаніл або морфін;

кетамін: кетамін в/в 0,1 мг/кг можна повторити лише один раз, але не раніше ніж через 10 хвилин після початкової дози, якщо це необхідно;

кеторолак: у той час як кеторолак рутинно не показаний для застосування у дітей, в/в форма кеторолаку широко використовується у дітей впісляопераційному періоді для зменшення дози опіоідів. Дітям віком старше 2 років кеторолак 0,5-1 мг/кг можна вводити в/в шляхом болюсної інфузії протягом не менше 15 сек., в/в дозу кеторолаку можна повторювати кожні 6 годин протягом 48 годин;

морфін: для в/в введення морфіну використовують дозу 0,05 мг/кг, з інтервалом введення не менше 2 хвилин при необхідності, може бути введено до максимальної дози 0,1 мг/кг;

парацетамол: перша доза парацетамолу 20 мг/кг перорально для знеболення (не лихоманки) може бути призначена з наступною дозою 10-15 мг/кг до максимальної добової дози.

Згідно Наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 червня 2022 року № 1122 «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо знеболення постраждалих на етапах евакуації» [1], для дорослих рекомендована наступна схема аналгезії залежно від інтенсивності болю:

для помірного - парацетамол per os, сублінгвально або ібупрофен, напроксен, диклофенак per os;

для середньої інтенсивності- Інгаляційна терапія (поки забезпечуються інші методи знеболення) закис азоту/кисень інгаляційно або метоксифлуран інгаляційно та парацетамол (per os, сублінгвально, в/в), ібупрофен або напроксен або диклофенак (per os, в/в) або кеторолак в/в та метамізол натрію per os як одноразова доза або повільно в/в в інфузії та кодеїну фосфат per os або трамадол per os.

Відповідно для вираженого болю МОЗ рекомендує три лінії лікування:

лінія- морфін в/в або фентаніл (в/в, інтраназально), сублінгвально або суфентаніл інтраназально, сублінгвально;

лінія включає парацетамол в/в та кодеїну фосфат per os або трамадол або оксікодон per os;

лінія - кетамін (в/в , інтраназально, в/м). Також інгаляційна терапія поки забезпечуються вище описані методи знеболення.

Згідно результатів досліджень, розроблених Комітетом з тактичної допомоги пораненим (TCCC) встановлено, що стратегія потрійної аналгезії залежить від ступеню інтенсивності болю[2,11]. Таким чином, при слабкому та помірному болю, коли поранений ще може виконувати бойове завдання, рекомендовано, даний набір препаратів: парацетамол 650 мг, по 2 капсули кожні 8 годин перорально [12]; мелоксікам 15 мг 1 раз на добу перорально [17].

Відповідно, для помірного або сильного болю, якщо у пораненого немає шоку чи дихальної недостатності та немає значних передумов для їх розвитку, використовуємо фентанілу цитрат 800 мкг (спеціальна пастилка, яку поміщають між щокою і яснами, що забезпечує швидке проникнення через слизову оболонку) [7,8,13,15]. При такій же інтенсивності болю, але з наявністю у пораненого геморагічного шоку або дихальної недостатності, чи значного ризику розвитку обох цих станів, застосовуємо кетамін 50 мг в/м або інтраназально або кетамін 20 мг повільно в/в або в/к [5,6]. Повторювати дозу за потреби кожні 30 хвилин для в/м або інтраназального введення, а кожні 20 хвилин для в/в або в/к введення. У всіх випадках потрібно контролювати зміну динаміки болю та розвиток ністагму.



Висновки

Підхід TCCC Triple-OptionAnalgesia для купірування болю в бойових умовах на догоспітальному етапі забезпечує простий, ефективний та безпечний план, який може бути використаний військовим медиком на передовій для знеболення поранених. Ця стратегія успішно використовується американськими військовими з 2014 року і запроваджена в українські протоколи для військових медиків на сьогоднішній день. Всі вище описані препарати забезпечують ефективне знеболення відповідно до ступеню інтенсивності болю. Кожний з наведених лікарських засобів мінімізує ризик ускладнень, зокрема кетамін, попереджує кардіореспіраторну депресію, отже, є кращими засобом для контролю болю для будь-якого пораненого з ризиком розвитку шоку або респіраторного дистресу. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 28 червня 2022 року № 1122 «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо знеболення постраждалих на етапах евакуації», у порівнянні з ТССС пропонує більш розширений варіант препаратів для аналгезії, зокрема для вираженого болю розроблено три лінії лікування. Також в Наказі присутні рекомендації щодо визначення різного ступеню болю за допомогою шкал та відповідної аналгезії у дітей та дорослих. Проте підхід Triple-OptionAnalgesia звертають увагу ще на наявність геморагічного шоку та дихальної недостатності у виборі методу знеболення.



Література

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 28 червня 2022 року № 1122 «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо знеболення постраждалих на етапах евакуації».

2. CLifford, J.L., Fowler, M., Hansen, J.J. et al. (2014) State of the science review: Advances sn pain management in wounded service members over a decade at war. Journal Trauma Acute Care Surg. 77(3 Suppl2):S228-36.

3. Montgomery, H.R., Butler, F.K., Kerr W. Et al. (2017) Journal of Special Operations Medicine : a Peer Reviewed Journal for SOF Medical Professionals, 01 Jan 2017, 17(2):21-38.

4. Mahar, P.J., Rana, J.A., Kennedy, C.S. et al. (2007). A randomized clinical trial of oral transmucosal fentanyl citrate versus intravenous morphine sulfate for initial control of pain in children with extremity injuries. PediatrEmergCare. 23:54^548.

5. Cohen, L., Athaide, V., Wickham, M.E. et al. (2015). The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med. 65:43-51. e2.

6. Zeiler, F.A., Teitelbaum, J., West, M. et al. (2014). The ketamine effect on intracranial pressure in nontraumatic neurological illness. J Crit Care. 29:1096-1106.

7. MacIntyre, P., Margetts, L., Larsen, D. et al. (2007). Oral transmucosal fentanyl citrate versus placebo for painful dressing changes: a crossover trial. J Wound Care. 16:118-121.

8. Mystakidou, K., Katsouda, E., Parpa, E. et al. (2006). Oral transmuscosal fentanyl citrate: overview of pharmacologic and clinical characteristics. Drug De/iv. 13:269--276.

9. Russell, K.W., Scaife C.L., Weber, D.C. et al. (2014). Wilderness Medical Society practice guidelines for the treatment of acute pain in remote environments: 2014 update. Wi/derness Environ Med. 25(suppl 4):S96--S104.

10. Doleman B., Leonardi-Bee J., Heinink T. et al. (2021). Pre-emptive and preventive NSAIDs for postoperative pain in adults undergoing all types of surgery. Cochrane Database Syst Rev. 6(6):CDO12978.

11. Butler, F.K., Kotwal, R.S., Buckenmaier, C.C. et al. (2014). A triple-option analgesia plan for tactical combat casualty care: TCCC Guidelines Change 13-04. J Spec Oper Me^. 14:13--25.

12. Fisher A.D., DesRosiers T.T., Papalski W. et al. (2022). Analgesia and sedation for Tactical Combat Casualty Care: TCCC Proposed Change 21-02. Journa/ Spec Oper Med. 22(2) :154-165.

13. Wedmore, I.S., Kotmal, R.S., McManus, J.G. et al. (2012). Safety and efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate for prehospital pain control on the battlefield. Jo^^^inal Trauma and Acute Care Surgery. 73(6):p S490-S495.

14. Robert, R., Brack, A., Blakeney, P., et al. (2003). A double-blind study of the analgesic efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate and oral morphine in pediatric patients undergoing burn dressing change and tubbing. J Burn Care Rehabil. 24:351-355.

15. Fleischman, R.J, Frazer, D.G, Daya, M. et al. (2010). Effectiveness and safety of fentanyl compared with morphine for out-ofhospital analgesia. P^reho^^ Eme^g Care. 14:167-175.

16. Martinez, V., Beloeil, H., Marret, E. et al (2017). Trinquart, L. Non-opioid analgesics in adults after major surgery: systematic review with network meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 118:22-31

17. Atkinson, H.C., Currie, J., Moodie, J. et al. (2015). Combination paracetamol and ibuprofen for pain relief after oral surgery: a dose ranging study. EurJ Clin Pharmacol. 71:579587.

18. Melxoicam 15 mg (NDC 61442-0127-10) and Ibuprofen 800 mg (NDC 53746-0466-00) pricing.

19. Kelley, B.P., Bennett, K.G., Chung, K.C. et al. (2016). Ibuprofen may not increase bleeding risk in plastic surgery: a systematic review and meta-analysis. Plast Reconstr Surg. 137:1309-1316.



References

1. Order of the Ministry of Health of Ukraine «About claim of Methodical recommendations in relation to anaesthetizing of a victim on the stages of evacuation», dater June 28, 2022 № 1122

2. CLifford, J.L., Fowler, M., Hansen, J.J. et al. (2014) State of the science review: Advances sn pain management in wounded service members over a decade at war. Journal Trauma Acute Care Surg. 77(3 Suppl2):S228-36.

3. Montgomery, H.R., Butler, F.K., Kerr W. Et al. (2017) Journal of Special Operations Medicine : a Peer Reviewed Journal for SOF Medical Professionals, 01 Jan 2017, 17(2):21-38.

4. Mahar, P.J., Rana, J.A., Kennedy, C.S. et al. (2007). A randomized clinical trial of oral transmucosal fentanyl citrate versus intravenous morphine sulfate for initial control of pain in children with extremity injuries. PediatrEmergCare. 23:544-548.

5. Cohen, L., Athaide, V., Wickham, M.E. et al. (2015). The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med. 65:43-51. e2.

6. Zeiler, F.A., Teitelbaum, J., West, M. et al. (2014). The ketamine effect on intracranial pressure in nontraumatic neurological illness. J Crit Care. 29:1096-1106.

7. MacIntyre, P., Margetts, L., Larsen, D. et al. (2007). Oral transmucosal fentanyl citrate versus placebo for painful dressing changes: a crossover trial. J Wound Care. 16:118--121.

8. Mystakidou, K., Katsouda, E., Parpa, E. et al. (2006). Oral transmuscosal fentanyl citrate: overview of pharmacologic and clinical characteristics. Drug Deliv. 13:269-276.

9. Russell, K.W., Scaife C.L., Weber, D.C. et al. (2014). Wilderness Medical Society practice guidelines for the treatment of acute pain in remote environments: 2014 update. Wilderness Environ Med. 25(suppl 4):S96-S104.

10. Doleman B., Leonardi-Bee J., Heinink T. et al. (2021). Pre-emptive and preventive NSAIDs for postoperative pain in adults undergoing all types of surgery. Cochrane Database Syst Rev. 6(6):CDO12978.

11. Butler, F.K., Kotwal, R.S., Buckenmaier, C.C. et al. (2014). A triple-option analgesia plan for tactical combat casualty care: TCCC Guidelines Change 13-04. JSpec OperMe^. 14:13-25.

12. Fisher A.D., DesRosiers T.T., Papalski W. et al. (2022). Analgesia and sedation for Tactical Combat Casualty Care: TCCC Proposed Change 21-02. Journal Spec Oper Med. 22(2): 154-165.

13. Wedmore, I.S., Kotmal, R.S., McManus, J.G. et al. (2012). Safety and efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate for prehospital pain control on the battlefield. Journal Trauma and Acute Care Surgery. 73(6):p S490-S495.

14. Robert, R., Brack, A., Blakeney, P., et al. (2003). A double-blind study of the analgesic efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate and oral morphine in pediatric patients undergoing burn dressing change and tubbing. J Burn Care Rehabil. 24:351-355.

15. Fleischman, R.J, Frazer, D.G, Daya, M. et al. (2010). Effectiveness and safety of fentanyl compared with morphine for out-ofhospital analgesia. P^rehos^ E^e^g Care. 14:167-175.

16. Martinez, V., Beloeil, H., Marret, E. et al (2017). Trinquart, L. Non-opioid analgesics in adults after major surgery: systematic review with network meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 118:22-31.

17. Atkinson, H.C., Currie, J., Moodie, J. et al. (2015). Combination paracetamol and ibuprofen for pain relief after oral surgery: a dose ranging study. Eur J Clin Pharmacol. 71: 579-587.

18. Melxoicam 15 mg (NDC 61442-0127-10) and Ibuprofen 800 mg (NDC 53746-0466-00) pricing.

19. Kelley, B.P., Bennett, K.G., Chung, K.C. et al. (2016). Ibuprofen may not increase bleeding risk in plastic surgery: a systematic review and meta-analysis. Plast Reconstr Surg. 137:1309-1316.

Размещено на Allbest.ru

...