Доказові основи етіопатофізіолопії та превентивного клінічного менеджменту нудоти та блювання вагітних

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

^{1 Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України}

² Національний університет охорони здоров^,я України імені П.Л. Шупика

³ Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Доказові основи етіопатофізіолопі та превентивного клінічного менеджменту нудоти та блювання вагітних

В.І. Медведь¹, С.І. Жук², Д.Г. Коньков³, С.К.Літвінов³, О.Л. Очеретна³



Нудота та блювання, або ранній токсикоз, є поширеним розладом під час гестації, на який страждають до 80% вагітних. Тяжка форма відома як надмірне блювання вагітних (НБВ) і є виснажливим та потенційно небезпечним для життя захворюванням під час вагітності, що пояснюється невпинною нудотою та/або блюванням; характеризується втратою маси тіла, недоїданням та зневодненням, підвищує ризик несприятливих наслідків для матері та дитини.

Без методичного втручання досвідчених клініцистів можуть розвинутися небезпечні для життя ускладнення. Ефективні профілактичні та лікувальні стратегії НБВ вимагають розуміння як патофізіологічних, так і психо-соціальних факторів, усвідомлення потенційних ризиків та ускладнень, а також проактивного оцінювання та методів лікування з використанням інноваційних клінічних інструментів. НБВ характеризується зневодненням, електролітним і метаболічним дисбалансом, а також дефіцитом харчування, що може стати приводом до госпіталізації. Тяжкість нудоти та блювання під час вагітності можна оцінити за допомогою унікальної кваліфікації блювання під час гестації (шкала PUQE-24), яка продемонструвала відносно точну оцінку способу життя пацієнтки, включаючи години сну.

Для якісної диференціальної діагностики необхідні цілеспрямований збір анамнезу та обстеження, оскільки діагноз цього стану переважно визначається клінічно. Лабораторні дослідження є корисними інструментами для оцінювання таких ускладнень, як електролітний або метаболічний дисбаланс чи ураження нирок. Крім того, вони допомагають визначити етіологію у рефрактерних випадках.

Гіпотези, які сприяють розумінню патогенезу НБВ, ґрунтувались на підставі асоціацій, які є причинно-наслідковими, послідовними або випадковими. Необхідно докласти багато зусиль, щоб точно встановити ці взаємозв'язки у рамках добре спланованих досліджень. НБВ є найпоширенішим показанням до госпіталізації у першій половині вагітності. Виявлено численний дефіцит поживних речовин, таких, як дефіцит тіаміну, який може призвести до енцефалопатії Верніке, дефіцит вітаміну K і тяжка гіпокаліємія.

Примітно, що окрім зазначених вище фізичних ускладнень, НБВ також асоціюється з психологічними несприятливими наслідками. Хоча це було пов'язано з серйозними ускладненнями, мало відомо про його прогностичні фактори.

Метою даного систематичного огляду був пошук та критичне оцінювання досліджень, які визначали пріоритетні напрямки клінічного менеджменту блювання вагітних, виходячи з диференціації та патофізіологічної складової, аналіз профілю безпеки нефармакологічних засобів, що були використані для профілактики розвитку наведеної вище гестаційної патології та роз'яснення ефективної стратегії міжпрофесійної команди для покращення координації догляду та результатів у вагітних із нудотою та блюванням.

Проведений систематичний пошук даних по базах MEDLINE, ISI Web of Science, PubMed, Scopus, Google Scholar, Cochrane Database of Systematic Reviews й Database of Abstracts of Reviews of Effects та публікацій у фахових виданнях України за 2010-2023 рр.

Основним результатом було прогнозування виникнення блювання вагітних та НБВ, ефективності превентивного втручання, зменшення або припинення нудоти/блювання; кількості епізодів блювання; тривалості госпіталізації. Вторинні результати включали інші показники ефективності превентивної стратегії, несприятливі результати для матері/плода/неонатального періоду, показники якості життя та економічні витрати. Профілактичні заходи: імбир, точковий масаж/голковколювання, дієта, гіпнотерапія. Економічна оцінка стратегій профілактики ураховувала й перинатальні результати. Терапевтичні стратегії, насамперед інфузійна терапія, будуть нами розглянуті та проаналізовані у наступному огляді.

Представлені в оглядах результати доказової медицини можуть бути використані при створенні клінічної настанови, протоколу, консенсусу або клінічних рекомендацій стосовно клінічного менеджменту нудоти, блювання вагітних та НБВ.

Ключові слова: вагітність, блювання вагітних, надмірне блювання вагітних, кетонурія, кетоз, шкала PUQE-24, зневодненняЃCакупунктура, енцефалопатія Верніке, імбир, гіпнотерапія, перинатальна патологія, ентодермальний рак, гіпотиреоз, трофобластична хвороба.



The evidence bases of etiopathophysiology and preventive clinical management of nausea and vomiting in pregnancy

V. Medved, S. Zhuk, D.H. Konkov, S.K. Litvinov, O.L. Ocheretna

Nausea and vomiting, or early toxicosis, is a common disorder during pregnancy, affecting up to 80% of pregnant women. The severe form is known as excessive vomiting of pregnancy hyperemesis gravidarum (HG) and is a debilitating and potentially life-threatening illness during pregnancy which is characterized by persistent nausea and/or vomiting, weight loss, malnutrition and dehydration, increases the risk of adverse maternal and perinatal outcomes.

Without the methodical intervention of experienced clinicians, life-threatening complications can develop. Effective prevention and treatment strategies for HG require an understanding of both pathophysiological and psychosocial factors, awareness of potential risks and complications, and proactive assessment and treatment methods using innovative clinical tools. HG is characterized by dehydration, electrolyte and metabolic imbalance, as well as nutritional deficiency, which can lead to hospitalization. The severity of nausea and vomiting during pregnancy can be assessed using the Unique Gestational Vomiting Qualification (scale PUQE-24), which has been shown to be a relatively accurate assessment of the patient's lifestyle, including hours of sleep.

For high-quality differential diagnosis, a focused anamnesis collection and examination are necessary, since the diagnosis of this condition is mainly determined clinically. Laboratory tests are useful tools for evaluating complications such as electrolyte or metabolic imbalances or kidney damage. In addition, they help to determine the etiology in refractory cases.

Hypotheses that contribute to the understanding of the pathogenesis of HG have been based on associations that are causal, sequential, or coincidental. Much efforts are needed to precisely establish these relationships in well-designed studies. HG is the most common indication for hospitalization in the first half of pregnancy. Numerous nutrient deficiencies have been identified, such as thiamine deficiency, which can lead to Wernicke's encephalopathy, vitamin K deficiency, and severe hypokalemia.

It is noteworthy that, in addition to the above-mentioned physical complications, HG is also associated with psychological adverse consequences. Although it has been associated with serious complications, little is known about its prognostic factors. The purpose of this systematic review was to find and critically evaluate studies that determined the priority areas of clinical management of vomiting in pregnant women, based on the differentiation and pathophysiological component, the analysis of the safety profile of non-pharmacological agents to prevent the development of the above-mentioned gestational pathology, and the clarification of an effective strategy of interprofessional teams to improve care coordination and outcomes in pregnant women with nausea and vomiting.

A systematic data search was carried out in the databases MEDLINE, ISI Web of Science, PubMed, Scopus, Google Scholar, Cochrane Database of Systematic Reviews and Database of Abstracts of Reviews of Effects and publications in professional publications of Ukraine for 2010-2023.

The main result was the prediction of the occurrence of vomiting in pregnant women and HG, the effectiveness of preventive intervention, the reduction or cessation of nausea/vomiting; the number of episodes of vomiting; duration of hospitalization. Secondary outcomes included other parameters of preventive strategy effectiveness, adverse maternal/fetal/neonatal outcomes, quality of life measures, and economic costs. Preventive measures: ginger, acupressure/acupuncture, diet, hypnotherapy. The economic evaluation of prevention strategies also took into account perinatal outcomes. Therapeutic strategies, primarily infusion therapy, will be reviewed and analyzed by us in the following review.

The results of evidence-based medicine presented in the reviews can be used in the creation of a clinical guideline, protocol, consensus or clinical recommendations regarding the clinical management of nausea, vomiting of pregnancy and HG.

Keywords: pregnancy, vomitingof pregnancy, hyperemesis gravidarum, ketonuria, ketosis, scale PUQE-24, dehydration, acupuncture, Wernicke^,s encephalopathy, ginger, hypnotherapy, perinatal pathology



Вступ

Нудоту та блювання під час вагітності, або ранній токсикоз (РТ), діагностують у 80,0% вагітних. РТ характеризується різним ступенем тяжкості симптомів, які зазвичай виникають на 5-6-у тижні вагітності, і в більшості випадків зникають до кінця І триместра [1--3]. До 90,0% вагітних здебільшого відчувають нудоту.

Інші дослідження зазначають, що приблизно від 27,0 до 30,0% жінок відчувають лише нудоту, тоді як блювання може спостерігатися у 28--52,0% усіх вагітностей. Проте для більшості з них достатньо превентивного лікування для запобігання переходу звичайного РТ у тяжкий варіант патології ї надмірне блювання вагітних (НБВ), яке уражає 0,6--3,2% жінок [35].

Немає загальновизнаного моменту, від якого нудота та блювання вагітних переходить у НБВ. Останнє асоціюється з різноманітними метаболічними порушеннями, такими, як вуглеводне виснаження, зневоднення або електролітний дисбаланс [78]. Окрім цього, тяжкі симптоми НБВ зумовлюють серйозне психосоціальне навантаження, що призводить до депресії, тривожності та навіть до термінації вагітності. РТ та НБВ є найпо ширенішим показанням до госпіталізації у першій половині вагітності та у якості причини госпіталізації під час вагітності поступається лише передчасним пологам.

Клінічно НБВ є діагнозом виключення, що характеризується тривалою та тяжкою нудотою і блюванням, зневодненням, кетонурією та/або кетонемією, втратою понад 5% маси тіла. Немає єдиних загальноприйнятих діагностичних критеріїв цього стану, але, як правило, вони визначаються ступенем тяжкості/тривалості нудоти та блювання. Слід підкреслити роль міждисциплінарної команди у профілактиці та лікуванні НБВ.

Незважаючи на те що РТ та НБВ є поширеними проблемами у вагітних, досліджень, сфокусованих на патогенезі, бракує. Причина може полягати у тому, що РТ часто вважається нормальним й самообмежувальним станом, але тягар РТ та НБВ значною мірою недооцінюється. Згідно з останніми дослідженнями, більшість клінічних випробувань та інших досліджень, пов'язаних з НБВ, підвищують обізнаність та підтримку вагітних, що є критично важливим для подальших зусиль щодо вирішення цієї проблеми [45].

Доведено, що НБВ негативно впливає на здоров'я та самопочуття жінки, яка страждає від втрати маси тіла, дефіциту харчування, ацидозу та кетонурії, втоми, розчарування, образи і депресії. Ці жінки повідомляють про значне погіршення якості свого життя: нездатність піклуватися про себе, своїх дітей та сім'ю, працювати та спілкуватися. Ці симптоми інколи спонукають жінок розглядати питання про переривання вагітності або уникати наступної вагітності після НБВ [40].

У 1956 р. комісія, призначена Американськими фармацевтичними та хімічними радами, вперше визначила НБВ як рефрактерне блювання та групу розладів, включаючи зміни електролітного балансу, втрату маси тіла >5%, кетоз та кетонурію, неврологічні розлади, пошкодження печінки, крововиливи у сітківку та нирки.

Міжнародне консенсусне визначення НБВ (2019 р.) передбачає такі характеристики: симптоми починаються на ранніх термінах вагітності (до 16 тиж гестації); нудота та блювання, принаймні одне з яких сильне; неможливість нормально їсти та/або пити; значно обмежена повсякденна діяльність. Ознаки дегідратації (втрата маси тіла, дефіцит електролітів) вважаються визначальними для НБВ [21].

J. N. Robinson із співавторами (1998) повідомляли, що порушення харчування вагітної внаслідок НБВ може призвести до дефіциту вітаміну К, що своєю чергою може спричинити порушення згортання крові [67]. Крім того, НБВ потенційно пов'язане з багатьма серйозними ускладненнями, включаючи енцефалопатію Верніке (наслідок дефіциту вітаміну В) гостру печінкову та ниркову недостатність, розрив стравоходу, пневмоторакс, пізніше прееклампсію, відшарування плаценти і затримку росту плода. Інші несприятливі наслідки включають передчасні пологи, малий для гестаційного віку плід, електролітні порушення, які можуть призвести до серцевої аритмії, нервово-м'язові та ниркові ускладнення, тиреотоксикоз та навіть смерть жінки [9, 21, 45].

Наведені в огляді дослідження виявили докази того, що деякі методи профілактики (імбир, точковий масаж, дієта, голкорефлексотерапія, гіпноз) були кращими, ніж плацебо, у разі наявності помірних симптомів нудоти та блювання під час вагітності, але є небагато даних, або контраверсійні думки, щодо ефективності лікування РТ та НБВ [3, 35, 47, 49, 74].

Отже, представлений тут огляд літератури має на меті:

* визначити пріоритетні напрямки клінічного менеджменту блювання вагітних, виходячи з диференціації та патофізіологічної складової,

* провести оцінювання профілю безпеки нефармакологічних засобів, що використовуються для профілактики даної гестаційної патології та її ускладнень,

* навести ефективні стратегії міжпрофесійної команди для покращення якості догляду за вагітними із нудотою та блюванням і, в остаточному підсумку, материнських та перинатальних результатів вагітності.



Джерела даних

Рандомізовані контрольовані дослідження були виявлені шляхом пошуку в електронних базах даних MEDLINE, EMBASE, Кумулятивний індекс суміжної медичної літератури, Кокранівський центральний реєстр контрольованих випробувань, база даних суміжної та додаткової медицини, наукове цитування Index, Social Sciences Citation Index, Scopus, Conference Proceedings Index, NHS Economic Evaluation Database, Health Economic Evaluations Database, China National Knowledge Infrastructure, Cochrane Database of Systematic Reviews і Database of Abstracts of Reviews of Effects та публікації у фахових виданнях України. Проводили пошук з початку 2010 р. до лютого 2023 р. Акушерські розділи були перевірені вручну, як і веб-сайти відповідних організацій.

Методологія огляду

Основним критерієм, що його враховували у знайдених джерелах, була ефективність превентивного втручання, визначена динамікою тяжкості загального стану, зменшенням кількості епізодів або тривалості нудоти/блювання; припиненням блювання; кількістю днів госпіталізації. Вторинні результати включали такі показники ефективності втручання, як несприятливі результати для матері/ плода/новонародженого, якість життя та економічні витрати. Профілактичні заходи включали: імбир, точковий масаж/голковколювання, дієта, гіпнотерапія. Економічна оцінка стратегій профілактики враховувала перинатальні результати.

Консенсус усіх авторів був використаний для прийняття остаточного рішення під час вибору рекомендацій. Будь-який конфлікт, який виникав, вирішувався після обговорення з усіма авторами.



Етіологія та патофізіологія НБВ

Існують фактори ризику РТ та НБВ під час вагітності. Деякі дослідники відзначають, що захворюваність на НБВ була на 40% вищою у жінок віком до 20 років, жінок, які народжували вперше, жінок з освітою <12 років, некурців та жінок із ожирінням. Деякі суперечливі чинники, такі, як сімейний дохід, паритет і використання оральних контрацептивів до вагітності, також можуть бути пов'язані з тяжкістю ступеня НБВ [45]. Повідомлялося, що частота НБВ у І триместрі багатоплідної вагітності вище порівняно з одноплідними вагітностями [19].

Збільшення маси плаценти в умовах молярної або багатоплідної вагітності асоціюється з вищим ризиком виникнення НБВ. Крім того, жінки з нудотою та блюванням поза вагітністю через вживання препаратів, що містять естроген, мають порушення координації або мігрені в анамнезі, піддаються більшому ризику виникнення нудоти та блювання під час вагітності. Деякі дослідження також свідчать про вищий ризик НБВ у жінок, які мають родичів першого ступеня, наприклад, мати або сестра, що страждали на гіперемезис вагітних.

Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ) є гормоном вагітних, що виділяється клітинним шаром плацентарного цитотрофобласта та пов'язаний із ростом плода і різними функціями плаценти, матки та плода [30]. ХГЛ вважається важливим фактором у патогенезі НБВ. Така думка, в основному, ґрунтується на збі^ піків вироблення ХГЛ та симптомів НБВ на 12 та 14 тиж вагітності [11].

Проспективні дослідження повідомили, що рівень ХГЛ у сироватці крові був значно вищий у пацієнток із НБВ, ніж за звичайного РТ. Припускають, що ХГЛ може провокувати розвиток НБВ шляхом стимулю-

вального впливу на гіперсекрецію у верхніх відділах травного тракту. Проте слід обережно ставитися до наявності причинно-наслідкового зв'язку, тому що насправді роль ХГЛ у патогенезі НБВ досі не з'ясована, а крім того, інші стани з високим рівнем ХГЛ, наприклад хоріокарцинома, не проявляються блюванням, і деякі вагітні з високим рівнем ХГЛ у сироватці крові не скаржаться на блювання [23].

Дослідники виявили, що у деяких пацієнток є мутація у позаклітинному домені рецепторів, що робить їх чутливими навіть до нормального рівня ХГЛ у сироватці крові [68]. Крім того, з'ясовано, що високі рівні ХГЛ пов'язані із затримкою росту плода та передчасними пологами, тоді як РТ та НБВ, ймовірно, справляють протективний ефект щодо передчасних пологів. Це робить малоймовірним те, що ХГЛ є єдиним фактором, який сприяє патогенезу НБВ [82]. Спеціальні генетичні дослідження не знайшли доказів зв'язку НБВ з ХГЛ або його рецептором [64].

Рівень естрадіолу підвищується на початку гестації та знижується пізніше, віддзеркалюючи типовий перебіг нудоти та блюванням під час вагітності. Одне дослідження повідомило про позитивний зв'язок між нудотою та блюванням та рівнем естрогенів у сироватці крові матері [74]. Вважається, що підвищений вміст стероїдного гормону у сироватці крові спричинює зниження моторики кишечника та спорожнення шлунка, що своєю чергою змінює рН травного тракту та стимулює розвиток субклінічної інфекції Helicobacter pylori (Н.pylori).

Однак в огляді, який включає 17 досліджень, виявлено, що лише п'ять з них продемонстрували позитивну кореляцію між РТ та концентрацією естрогенів [26]. Крім того, час піку вмісту естрогену та НБВ не узгоджується РТ та НБВ досягають піку у І триместрі, тоді як рівень естрогену досягає максимуму у ІІІ триместрі [45]. З огляду на те, що потенційна роль естрогену, за даними якісно проведених досліджень, суперечлива, навряд чи він відіграє роль в етіології НБВ.

Клініцистам добре відома висока функціональність жовтого тіла у І триместрі, що пов'язана із високим рівнем прогестерону, тому вони постулюють зв'язок між високим рівнем прогестерону та НБВ [23]. Цей факт можна пояснити дією прогестерону на сфінктери, зокрема розслабленням нижнього сфінктера стравоходу [23, 80]. Однак M. F. Verberg із співавторами згадували, що деякі ятрогенні процеси підвищують рівень прогестерону, але не призводять до підвищення частоти НБВ, наприклад, вагітність, під час якої прогестерон вводять для підтримки лютеїнової фази, або вагітність із кількома жовтими тілами, яка настала шляхом контрольованої стимуляції яєчників. Це свідчить про те, що високий рівень прогестерону (ендогенного чи екзогенного) як такий може не спричинювати НБВ [80].

Але ген рецептора прогестерону було пов'язано з виникненням НБВ у загальногеномному дослідженні асоціації та дослідженні реплікації, яке надає докази того, що сигнальний шлях прогестерону може бути пов'язаний з НБВ без аномальних рівнів самого гормону [20]. Необхідно провести більше порівняльних і молекулярних досліджень, щоб визначити роль прогестерону у генезі РТ та НБВ.

Серотонін відіграє власну роль у патогенезі блювання через вплив на ЦНС і травний тракт. Хоча A. Borgeat із співавторами виявили, що вагітні з РТ та НБВ не мають високих рівнів серотоніну у сироватці крові, роль антисеротонінових препаратів у блюванні, спричиненому хіміотерапією, та їхня ефективність при НБВ є двома переконливими доказовими фактами, які підтверджують цей зв'язок [10].

На ранніх термінах вагітності фізіологічна стимуляція щитоподібної залози іноді призводить до транзиторного тиреотоксикозу. Біохімічний гіпертиреоз (підвищений рівень вільного тироксину та/або пригнічений тиреотропний гормон) був діагностований у 66,0% пацієнток із НБВ. Гормони щитоподібної залози можуть відігравати посередницьку роль у багатьох складних механізмах, необхідні подальші дослідження, щоб вивчити їх.

Аномальний функціональний тест щитоподібної залози не вимагає лікування тиреостатичними препаратами та зникає у міру зменшення гіперемезису. Справжній тиреотоксикоз може проявлятися на ранніх термінах вагітності. Дискримінаційні ознаки, що дозволяють відрізнити це від гестаційного гіпертиреозу, включають наявність тремору, екзофтальму, зоба з бруїтом та тиреостимулюючих антитіл [35]. R. Wilson із співавторами припустили, що високий рівень гормонів щитоподібної залози, антитіла до щитоподібної залози та високий вміст ХГЛ не можуть бути причиною блювання [83].

Деякі дослідники розглядають TNF-a як фактор патогенезу НБВ. У сироватці крові вагітних із наведеною патологією було виявлено підвищені концентрації вільної ДНК у клітинах плода, що призводило до гіперактивної імунної відповіді та пошкодження трофобласта у матері. Існує припущення, що саме гіперактивована імунна система матері зумовлює НБВ [75]. TNF-a може впливати на клітини трофобласта під час ранньої вагітності, щоб зменшити секрецію ХГЛ [45].

На сьогодні неясно, чи є високі рівні TNF-a у пацієнток з НБВ причиною або наслідком надмірного блювання. Однак оскільки НБВ є самообмежувальним станом, підвищення цих, здавалося б, випадкових імунних факторів може бути ланкою компенсаторної відповіді, яка обмежує її прогресування. Додаткові дослідження навряд чи дозволять вирішити ці проблеми, а ресурси, призначені для з'ясування етіології, краще зосередити на іншому [80].

Відомо, що під час вагітності нижній сфінктер стравоходу розслабляється через підвищення рівнів естрогену та прогестерону. Це призводить до почастішання симптомів гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР) під час вагітності. Слід нагадати, що одним із симптомів ГЕР є нудота. Дослідження, що вивчають зв'язок між ГЕР та блюванням під час вагітності, повідомляють про суперечливі результати [35].

Було виявлено, що більшість вагітних з НБВ є серопозитивними щодо інфекції H. pylori, тоді як не існує зв'язку між серопозитивністю щодо інфекції H. pylori та тривалістю симптомів НБВ. У 2018 р. А. Goymen із співавторами встановили, що НБВ може призводити до значного збільшення окисного навантаження та деякого зниження антиоксидантної здатності слини. Це може бути результатом інфекції H. pylori, й таку інфекцію частіше діагностували у жінок із поганою гігієною ротової порожнини. Загалом інфекція H. pylori може посилити симптоми РТ або НБВ, але з досліджень незрозуміло, чи може ерадикація H. pylori до вагітності істотно знизити ризик виникнення НБВ [27].

Вагітні з психологічними розладами схильні до несприятливих наслідків для здоров'я, включаючи РТ та НБВ [59]. На сьогодні у 17 дослідженнях виявлено, що несприятливі психологічні фактори пов'язані з даною патологією вагітності. Можливі несприятливі психологічні фактори включали депресію, тривожність, розлади настрою та стрес. Було встановлено закономірність, за якою жінки з блюванням під час вагітності відчували значне покращання загального стану після депресії, тривожності та стресу. До ІІІ триместра рівень психологічного стресу у жінок, які мали НБВ, був навіть нижчим, ніж у контрольній групі. Це спостереження свідчило про те, що значна частина психологічного дистресу НБВ є самообмеженою [31].

Продемонстровано підвищений ризик гіперемезису вагітних серед жінок, члени родини яких також мали гіперемезис вагітних. Два гени GDF15 та IGFBP7 потенційно пов'язані з розвитком гіперемезису вагітних [35]. Наявність НБВ в анамнезі асоційована з підвищеним ризиком рецидиву під час наступних вагітностей, що важливо для оцінювання ризику, консультування пацієнток та лікування.

Крім того, визначають кілька факторів, які можуть змінювати ризик рецидиву НБВ, включаючи термін вагітності на момент встановлення діагнозу і тяжкість захворювання під час першої вагітності. Ризик рецидиву був значно вищий під час другої вагітності для пацієнток, у яких перша вагітність призвела до пологів на 32-36-у тижнях та > 37 тиж вагітності [23].

Відповідно до попереднього аналізу Д. Г. Конькова [2016], до факторів ризику виникнення надмірного блювання у вагітних належать:

* зниження маси тіла напередодні вагітності;

* попередня вагітність, що ускладнилася міхуровим заносом (ВР 3,3; 95% ДІ: 1,6-6,8);

* друга вагітність (ВР 26,4; 95% ДІ: 24,2-28,7);

* гіпертиреоз (ВР 4,5; 95% ДІ: 1,8-11,1);

* цукровий діабет (ВР 2,6; 95% ДІ: 1,5-4,7);

* психічні розлади та захворювання (ВР 4,1; 95% ДІ: 3,0-5,7);

* шлунково-кишкові розлади (ВР 1,5; 95% ДІ: 1,83,6);

* інфекція H. pylori (ВР 3,32; 95% ДІ: 2,25-4,90);

* бронхіальна астма (ВР 1,5; 95% ДІ: 1,2-1,9).

Також простежувався певний асоціативний зв'язок між розвитком НБВ та багатоплідністю; пієлонефритом та іншою інфекцією сечовивідних шляхів; депресією або тривожністю; незапланованою вагітністю; надмірною масою тіла; молодим віком; обтяженим алергологічним анамнезом; обмежувальною дієтою (наприклад, виключення лактози, вегетаріанство або дефіцит поживних речовин); фінансовим та іншим ситуативним стресом; культурною ізоляцією, віддаленням від країни походження та від чоловіка або сім'ї [1].

Диференціальний діагноз

Діагноз РТ та НБВ є клінічним та переважно діагнозом виключення. Перелік можливих діагнозів у пацієнток із подібними симптомами досить великий. Відповідно до клінічної настанови Morgannwg University (2022) та огляду S. A. Lowe та співавторів (2022), захворювання, які мають бути виключені у процесі диференціальної діагностики, такі [49, 85].

* синдром подразненого кишечника;

* гепатит;

* порушення обміну речовин (наприклад, діабетичний кетоацидоз, порфірія, хвороба Аддісона);

* рефлюкс-езофагіт;

* гастрит;

* запальні захворювання кишечника;

* холелітіаз;

* гастроезофагеальний рефлюкс;

* доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія;

* виразкова хвороба;

* гормонозалежна пухлина гіпофіза;

* апендицит;

* гіперпаратиреоз;

* гіпертиреоз;

* перекрут кісти яєчника;

* пієлонефрит;

* малярія;

* непрохідність кишечника;

* вестибулярна дисфункція.

Інші акушерські проблеми у І триместрі включають позаматкову вагітність, яка, швидше за все, включає біль у животі, синкопе або вагінальні кровотечі, що також може бути оцінено за допомогою акушерського ультразвуку та рівня бета-ХГЛ.

Поява нудоти та блювання через дев'ять тижнів має викликати занепокоєння щодо альтернативних діагнозів. Прееклампсія, HELLP (гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів і низький рівень тромбоцитів) та гостра жирова дистрофія печінки під час вагітності зазвичай з'являються наприкінці ІІ або ІІІ триместра вагітності. Неакушерські причини нудоти та блювання також можуть виникати під час вагітності, і їх слід завжди ураховувати, пам'ятаючи, що вагітні пацієнтки мають більш високий ризик згортання крові; отже, діагнози, які призводять до ішемії або утворення тромбу, можуть бути більш поширеними під час вагітності.

Слід враховувати такі шлунково-кишкові причини, як гастроентерит, непрохідність тонкої кишки, гастропарез, виразкова хвороба, холецистит, панкреатит, гепатит та апендицит. Пієлонефрит, інфекції сечовивідних шляхів, камені у нирках та перекрут яєчників також можуть включати блювання. Метаболічні порушення, такі, як діабетичний кетоацидоз, гіпертиреоз й гіперпаратиреоз, можуть мати схожі симптоми. Неврологічні розлади, такі, як мігрень, внутрішньочерепний крововилив, псевдопухлина головного мозку та тромбоз венозних синусів, також можуть спричинювати блювання, але, ймовірно, супроводжуватимуться головним болем або неврологічним дефіцитом. Психіатричні розлади, такі, як тривожність і депресія, також можуть призвести до блювання, токсичного проковтування та ішемії міокарда [35].

Тривале вживання канабісу може сприяти виникненню циклічного блювання, відомого як синдром канабіноїдної гіперемезії (СКГ) [5]. Опис цього синдрому є відносно недавнім, а сам СКГ все ще недостатньо вивченим або належним чином визнаним [63, 69]. СКГ є періодичним синдромом, насамперед серед деяких регулярних споживачів канабісу з високою частотою та дозою, і має три фази:

1) продромальна -- симптоми включають нудоту, особливо рано-вранці, біль у животі та страх перед блюванням, але режим харчування нормальний;

2) гіпереметична -- симптоми включають інтенсивне, постійне, рецидивне або циклічне блювання, яке часто супроводжується зневодненням; наслідки тривають у більшості випадків 1-2 дні, але іноді до 7-10 днів;

3) одужання повне зникнення симптомів і повернення до нормальної харчової поведінки [24].

До 2015 р. СКГ, який вважали відносно рідкісним, діагностували приблизно у 6% пацієнток, які звернулися до відділення невідкладної допомоги з повторним блюванням. Однак кількість діагностованих випадків зростає у країнах з легалізованим вживанням канабісу через значну подібність між симптомами у продромальній фазі та поширеною «ранковою нудотою», відносно низьку поширеність НБВ та небажання вагітних повідомляти про вживання канабісу. Саме тому СКГ можна легко сплутати з нудотою та блюванням іншої етіології, гіперемезисом та синдромом циклічного блювання [41].

Слушними є рекомендації інших клініцистів та дослідників стосовно того, що СКГ слід розглядати у диференціальному аналізі випадків атипової або резистентної НБВ [41]. На сьогодні СКГ включено до рекомендованої американською спільнотою акушерів-гінекологів диференціальної діагностики НБВ як «Різні стани: токсичність або непереносимість лікарських засобів» [32, 33].

Скринінг на ранніх термінах вагітності на вживання канабісу має бути запроваджений та проведений у спосіб, що базується на доказах, без засудження, пояснюючи, що лікарі знають про переконання людей щодо канабісу як природного протиблювотного засобу та парадоксальні ефекти, які відчувають вагітні. Крім того, якщо симптоми можуть бути частково спричинені вживанням канабісу, ефективне лікування буде дещо іншим. Для вагітних доступні дійсні інструменти скринінгу з доброю чутливістю та відповідною прогностичною цінністю, якщо потрібні стандартизовані інструменти [16].

Класифікація та діагностичні тести

Критерії для діагностики включають блювання, яке спричиняє значне зневоднення (про що свідчить кетонурія або порушення електролітного балансу) і втрату маси тіла (найчастішим маркером для цього є втрата щонайменше 5% маси тіла пацієнтки до вагітності) в умовах вагітності, без будь-якої іншої основної патологічної причини блювання. Значна чутливість живота, органів малого таза або вагінальна кровотеча повинні спонукати до обстеження для встановлення альтернативних діагнозів.

Клінічна кваліфікація РТ та НБВ достатньо умовна та суб'єктивна, складна в інтепретації та може обмежено використовуватися на практиці (табл. 1).

Модифікована шкала PUQE-24 була розроблена для застосування під час вагітності, що дозволяє оцінити ступінь тяжкості РТ та НБВ. Саме на підставі оцінки за шкалою PUQE-24, у якій враховуються три параметри нудота, блювання та блювотні позиви, відбувається подальше надання допомоги (табл. 2). Ця шкала може бути використана і для оцінювання стану пацієнта у динаміці при проведенні лікування.

Відповідно до клінічної настанови Австралійської спільноти акушерів-гінекологів, нудота, блювання та/ або позиви до блювання, що спричинені вагітністю, із появою симптомів у І триместрі без альтернативного діагнозу за шкалою PUQE-24 поділяються за ступенем

нудота блювання вагітна

Таблиця 1 Клінічна класифікація блювання вагітних [1]

	Ступінь тяжкості блювання
Симптом	Легкий	Помірний	Тяжкий
Частота блювання на добу	3-5 разів	6-10 разів	11-15 разів та частіше
Частота пульсу, за 1 хв	80-90	90-100	>100
Систолічний АТ, мм рт.ст.	120-110	110-100	<100
Зниження маси тіла на тиждень, кг	1-3 (до 5% вихідної маси)	3-5 (1-1,5 кг на тиждень, 6-10% вихідної маси)	Понад 5 кг (2-3 кг на тиждень, >10% вихідної маси)
Підвищення температури тіла до субфебрильних показників	Відсутнє	Спостерігається рідко	Спостерігається часто (у 35% хворих)
Жовтяничність склер і шкірних покривів	Відсутня	У 5-7% хворих	У 20-30% хворих
Гіпербілірубінемія	Відсутня	21-40 мкмоль/л	21-60 мкмоль/л
Сухість шкірних покривів	+	++	+++
Випорожнення	Щодня	Раз на 2-3 доби	Затримка випорожнення
Діурез, мл	>800	800-700	<700
Кетонурія	-/+	+,++,+++ (періодично у 20-30% пацієнток)	+++,++++ (у 70-100% пацієнток)

Примітка. +, ++, +++ Ступінь вираженості симптомів.



Таблиця 2

Модифікована шкала оцінки вираженості нудоти та блювання у вагітних PUQE-24 [84]

Інтерпретація: легкий ступінь < 6 балів; помірний ступінь 7-12 балів; тяжкий ступінь 2 13 балів.

Тяжкості на: легкий = 4-6 балів; середній = 7-12 балів і тяжкий > 13 [48].

Пацієнтки з легкою та помірною нудотою і блюванням під час вагітності (показник за шкалою PUQE-24 < 12), у яких симптоми не є підозрілими щодо НБВ чи іншого діагнозу, не потребують дообстеження. Збір анамнезу та фізикальне обстеження мають бути спрямовані на визначення альтернативних діагнозів. Фізичне обстеження повинно включати оцінювання температури тіла, маси тіла, пальпацію живота на чутливість та ознаки перитонізму, а також ригідності шиї та ознак підвищеного внутрішньочерепного тиску, якщо анамнез свідчить про причину симптомів з боку центральної нервової системи.

Ознаки, що підтверджують діагноз дегідратації, включають зниження тургору шкіри, сухість слизових оболонок, зменшення виділення сечі, зниження концентрації сечі та постуральне зниження артеріального тиску [48]. Оцінювання повинно включати аналіз сечі для перевірки кетонурії та питомої ваги на додаток до загального аналізу крові та вмісту електролітів.

Підвищення рівня гемоглобіну або гематокриту може бути наслідком гемоконцентрації на тлі зневоднення. Значне зневоднення може призвести до гострого ураження нирок, про що свідчать підвищення рівня креатиніну сироватки крові, азоту сечовини крові та зниження клубочкової фільтрації. На рівень калію, кальцію, магнію, натрію та бікарбонату можуть вплинути тривалі напади блювання та зменшене пероральне споживання рідини. Тести щитоподібної залози, ліпази та функції печінки також можуть бути завершені для визначення альтернативних діагнозів [35].

У жінок із тяжкою формою РТ (показник за шкалою PUQE-24 > 13) або підозрою на НБВ при першому зверненні слід провести такі дослідження:

1. Натрій, калій, хлорид, бікарбонат, магній, сечовина та креатинін сироватки крові

2. Білірубін, аланінтрансаміназа, аспартатамінотрансфераза, альбумін

3. Акушерське УЗД для виключення багатоплідної вагітності або гестаційної трофобластичної хвороби

4. Тести для виключення альтернативних діагнозів (сироватковий показник ХГЛ у якості вихідного,

5. якщо міхуровий занос запідозрений на УЗД, та ін.), якщо це зазначено

6. Тиреотропний гормон (ТТГ), якщо показано [38].

Електроліти та функція нирок

Вагітні з НБВ часто мають гіпонатріємію, гіпокаліємію, гіпохлоремію, гіпомагніємію та низький рівень сечовини у сироватці крові з метаболічним гіпохлоремічним алкалозом. За тяжкого перебігу може розвинутися метаболічна ацидемія [15, 66]. Підвищення рівня креатиніну сироватки (>70 мкмоль/л) свідчить про значне зневоднення. Рідко може виникнути голодний кетоацидоз, що призводить до значного метаболічного порушення.

* Пацієнткам, які не потребують госпіталізації або лікування інфузійної терапії, рівень електролітів слід повторно вимірювати, лише якщо їхній стан погіршується.

* Для жінок, які потребують повторної інфузійної терапії або госпіталізації, рівень електролітів слід вимірювати щодня або рідше, якщо він стабільний після початку терапії.

* Кальцій (Са) -- гіперкальціємія є рідкісною, але потенційно виліковною причиною блювання.

* Жінкам з цукровим діабетом або іншими серйозними захворюваннями потрібен більш частий контроль рівня електролітів (принаймні щодня).

Функціональні проби печінки

* Рівні печінкових ферментів підвищені у 15-50% пацієнток із НБВ, але, як правило, вони менш ніж у чотири рази перевищують верхню межу норми [25].

* Дисфункція печінки найчастіше включає легке або помірне підвищення рівнів трансаміназ (>дво-, трилокального референсного діапазону для вагітності), однак підвищений рівень білірубіну також може спостерігатися, хоча він нижчий зазвичай [25].

* Дисфункція печінки, як правило, швидко усувається із полегшанням симптомів РТ та НБВ [48].

* Якщо дисфункція печінкових ферментів у 4 рази перевищує верхню межу норми для вагітності, слід розглянути можливість проведення подальших досліджень.

Дослідження функції щитоподібної залози

* Жінки з РТ, які не відповідають діагностичним критеріям НБВ, не потребують вимірювання ТТГ.

* ТТГ слід вимірювати у жінок із рефрактерним до лікування РТ чи НБВ або із більш легкими симптомами, які мають ознаки та/або симптоми тиреотоксикозу.

Апаратні дослідження

* Необхідно виконати для діагностики для виключення багатоплідної вагітності, позаматкової вагітності та гестацшної трофобластичної хвороби ультразвукове акушерське обстеження, якщо це ще не було зроблено раніше.

* Магнітно-резонансна томографія може бути використана для оцінювання альтернативних діагнозів, таких, як гормонзалежна пухлина гіпофіза [35, 49].

Тактика медичного персоналу та нефармокологічна профілактика

Ранній токсикоз є настільки поширеною проблемою на ранніх термінах вагітності, що всі клінічні фахівці, включаючи акушерок, лікарів загальної практики, а також акушерів-гінекологів, повинні бути добре підготовлені для догляду за більшістю жінок із легкими або помірними симптомами (оцінка за PUQE-24 < 12 балів). Жінки часто звертаються й до фармацевтів -вони також можуть бути важливим джерелом інформації та порад щодо превентивного лікування [49].

Ретельний збір анамнезу у жінок із підозрюваною або підтвердженою РТ та НБВ повинен включати стан вагітності, передбачуваний термін вагітності, історію ускладнень під час попередніх вагітностей, частоту та тяжкість нудоти і блювання, будь-які втручання, зроблені для лікування їхніх симптомів, та результати спроб втручань. Фізичне обстеження повинно включати визначення показників артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, сухості слизових оболонок, наповнення капілярів та тургору шкіри. Слід виміряти масу тіла пацієнтки для порівняння із попередньою та майбутньою масою тіла [35].

Одне дослідження цінності професійної підтримки (включаючи індивідуальну медико-санітарну освіту шляхом надання інформаційного буклета і телефонних дзвінків для підтримки) для жінок з РТ та НБВ продемонструвало зменшення тяжкості симптомів та дистресу і значне покращення якості життя (p<0,05) [46]. Незважаючи на те що не було суттєвої різниці між двома групами щодо збільшення маси тіла на 4-у тижні гестації, уважний емпатичний догляд є важливим аспектом цілісного лікування.

Клінічне обстеження та догляд за жінками з тяжким РТ або НБВ (балів за шкалою PUQE-24 > 13) повинні здійснюватися клініцистами, які мають досвід розпізнавання ознак та симптомів НБВ, а також ефективного лікування цього стану. Ці клініцисти мають бути визначені у кожному лікувальному закладі, де здійснюється догляд за вагітними. Залежно від місцевих ресурсів це може бути акушер, лікар (терапевт, лікар невідкладної допомоги чи гастроентеролог) або лікар загальної практики [48].

Доцільно також проконсультуватися з дієтологом для всіх жінок, які потребують стаціонарного лікування, а також для жінок із тривалими симптомами РТ, особливо якщо є ознаки недостатнього або неповноцінного харчування. Через дефіцит ресурсів доступ до досвідченого клініциста може бути обмежений, тому слід звернутись до досвідчених практикуючих лікарів через відповідний шлях направлення (наприклад до пологового будинку третього рівня) або за допомогою телемедицини [48].

Більшість жінок із показником за шкалою PUQE-24 <13 можна лікувати амбулаторно. У жінок із тяжким РТ або НБВ (оцінка за шкалою PUQE-24 >13) сама по собі медична допомога може бути недостатньою. Жінки з цукровим діабетом 1-го типу та іншими захворюваннями високого ризику (наприклад синдром короткої кишки) або ті, що потребують безперервного вживання основних пероральних препаратів (наприклад, тяжка епілепсія, після трансплантації), повинні бути госпіталізовані принаймні для початкового лікування та до тих пір, поки їхній стан не стабілізується [66].

Там, де це можливо, амбулаторні заклади денного перебування та послуги стаціонару вдома слід використовувати для жінок, які потребують інфузійної терапії та парентерального уведення протиблювотних засобів, якщо вони не можуть вживати їх орально в умовах амбулаторії [48]. Амбулаторні послуги з лікування РТ та НБВ забезпечують швидкий й простий доступ до жінок із вираженою симптоматикою, мають потенційну перевагу для самостійного звернення [37]. Можливість отримати доступ до амбулаторних послуг замість госпіталізації в стаціонар є корисною для мінімізації збоїв та збереження доброзичливої атмосфери у сім'ї.

Одне дослідження встановило, що амбулаторна медична допомога була пов'язана з полегшенням симптомів у 89% жінок. Характеристики тих, хто не отримав амбулаторного лікування у цьому дослідженні, включали вищий середній бал за PUQE-24 на початку амбулаторного лікування, більш ранній гестаційний вік на початку НБВ та потребу у додатковому парентеральному уведенні рідини під час амбулаторного лікування [49].

Рандомізоване дослідження з участю 98 жінок із РТ продемонструвало, що амбулаторне денне лікування за протоколами з переходом на внутрішньовенне уведення рідини та протиблювотну терапію, знизило частоту госпіталізації та було задовільним для жінок, зареєстрованих у програмі [55].

Подальший аналіз корисності витрат підтвердив економічну ефективність організації денного догляду порівняно зі стаціонарним лікуванням [49]. За відсутності доступу до стаціонарних амбулаторних закладів денного перебування та стаціонару вдома необхідно розглянути альтернативні варіанти надання допомоги. Це може включати: застосування парентеральної регідратаційної терапії та/або протиблювотних засобів у відділеннях невідкладної допомоги місцевої лікарні; центрах загальної практики/сімейної медицини; приватних інфузійних центрах [48].

Під час амбулаторного лікування жінкам потрібен регулярний огляд, принаймні кожні 1-2 тиж, їхнім провідним клініцистом для забезпечення належного коригування та оптимізації призначеної терапії. Амбулаторна допомога під керівництвом акушерки була пов'язана з меншою кількістю годин госпіталізації, ніж звичайна госпіталізація (середня різниця (MD) 33,20, 95% ДІ: від 46,91 до 19,49) без різниці у кількісній оцінці блювання та нудоти (PUQE-24), рішенням про переривання вагітності, частотою викидня, випадками діагностики малого для гестаційного віку плода [8].

Жінкам із тяжким НБВ амбулаторного лікування може бути недостатньо, може знадобитися госпіталізація. Нещодавнє дослідження задокументувало, що 38% жінок були госпіталізовані у середньому через 11,2 доби після надання допомоги амбулаторно [60]. Було визначено три фактори, які передбачають повторну госпіталізацію: гестаційний вік < 9 тиж, тривалість госпіталізації понад 2 доби та НБВ під час попередньої вагітності.

Стаціонарне лікування необхідно жінкам із:

* серйозними порушеннями рівня електролітів, наприклад калію < 3,0 ммоль/л;

* значним порушенням функції нирок або гострим ураженням нирок: креатинін > 90 ммоль/л;

* коморбідними захворюваннями, наприклад цукровий діабет 1-го типу, погано контрольована епілепсія, після трансплантації або вагітні пацієнтки, які потребують значної імуносупресії;

* Недостатнім харчуванням/перманентною значною втратою маси, незважаючи на лікування або дієту, кетоацидозом;

* супутніми захворюваннями, що потребують стаціонарного лікування, наприклад інфекція.

Виписка зі стаціонару буде показана, коли пацієнтка може отримувати пероральну фармакотерапію, пероральне харчування та переносить зволоження порожнини рота [48].

У всіх випадках клініцист повинен повідомити пацієнтці та її родині чітко задокументований план поточного лікування, включаючи деталі терапії, заходи щодо повторного клінічного оцінювання та заходи щодо постійного антенатального догляду [49].

Хоча блювання вагітних є поширеним явищем, не всі жінки звертаються по допомогу. Перехресне дослідження на підставі веб-анкети отримало відповіді від 9113 жінок з усієї Європи, Північної Америки та Австралії щодо частоти нудоти та факторів, пов'язаних з лікуванням РТ та НБВ [29]. Серед цих жінок 17,9% використовували «звичайні ліки», а 8,3% лікарські трави. Серед австралійських респондентів показники становили 24,0% та 21,7% відповідно.

У нещодавньому австралійському дослідженні лише 39,0% жінок використовували різне лікування блювання вагітних, з яких 15,0% фармакотерапію, причому більшість використовували безрецептурні методи лікування, такі, як вітамін B6, імбир та «природні засоби» [48].

У численних систематичних оглядах намагалися оцінити неоднорідні та обмежені докази високого рівня щодо ефективності та безпеки лікування РТ та НБВ [8, 54, 57]. Під час оцінювання результату лікування, динаміки зникнення РТ і НБВ та подальшого впливу на перинатальні наслідки слід ураховувати несприятливі реакції на лікування, включаючи розлад кишечника, гастроезофагеальний рефлюкс, седацію, симптоми неконтрольованого сечовипускання, а також вагінальні кровотечі, біль у животі та викидень.

Оскільки нудота та блювання дуже поширені під час вагітності, запропоновано такі нефармакологічні профілактичні стратегії.

Відпочинок

Перший триместр вагітності часто пов'язаний із втомою, у той час, коли про вагітність часто не повідомляють публічно. У проспективному дослідженні за участю понад 7000 голландських жінок 44,0% з них описали щоденну втому, що було асоційовано із підвищенням частоти випадків нудоти під час вагітності [6]. Втручання для зменшення нудоти та втоми включають модифікацію режиму роботи, фізичні вправи, денний сон й більш раннє засинання увечері, однак даних щодо ефективності подібних методів недостатньо [13, 48].

Дієта

Незважаючи на те що великі обсерваційні дослідження продемонстрували зміну кількості та якості раціону жінок з РТ та НБВ, немає даних про те, чи є це ефективним [17]. Екологічне дослідження в 21 країні повідомило про вищий рівень нудоти та блювання при більшому споживанні м'яса, молока та яєць, а також низькому споживанні зернових та бобових [14]. Однак жодне з цих досліджень не оцінювало результати дієти до вагітності для порівняння. До вагітності дієта з більш високим добовим споживанням насичених жирів підвищувала частоту госпіталізації через випадки блювання вагітних в американських жінок [48]. Вживання вітамінів пов'язують зі зниженим ризиком виникнення блювання у вагітних пацієнток, особливо НБВ [36, 49].

Стандартні рекомендації включають більш часте споживання невеликих порцій їжі з низьким вмістом жиру, переважно у першій половині доби, уникання молочних продуктів та залізовмісних пігулок, запобігання впливу запахів, які зумовлюють нудоту, заміну пренатальних вітамінів пацієнтки лише на вживання фолієвої кислоти [12]. Одне з досліджень продемонструвало, що білкова їжа може вибірково зменшити нудоту та шлункову повільну аритмію у І триместрі вагітності [48].

За потреби слід розглянути використання імбиру (250 мг перорально 4 рази на день) [35]. Профілактична терапія із використанням імбиру є простим, доступним, зручним та ефективним методом лікування нудоти та блювання під час вагітності. Імбир стимулює рух травного тракту, відтік слини, жовчі та шлункової секреції. Екстракти імбиру не тільки пригнічують ріст деяких штамів H. pylori, але також було встановлено, що один із його компонентів має подібну активність до антагоніста 5-НТ3-ондансетрону щодо зменшення нудоти та блювання під час вагітності [51]. Безпечне використання 1000 мг імбиру на добу протягом 4 днів може полегшити симптоми нудоти та блювання у вагітних цей ефект може бути зумовлений його антихолінергічними та антигістамінними властивостями [77].

У порівняльному дослідженні за участю 70 пацієнток Т. Vutyavanich із співавторами (2001) порівняли зміни ступеня нудоти між двома групами за допомогою точного тесту Фішера й продемонстрували, що імбир може ефективно полегшити тяжкість нудоти та блювання під час вагітності без значних побічних ефектів [81]. Крім того, F. Saberi із співавторами (2014) також встановили у контрольованому дослідженні, що імбир ефективно полегшує легку або помірну нудоту і блювання у вагітних у термінах до 16 тиж гестації [70].

У Кокранівському мета-аналізі R. C. Boelig із співавторами (2018) повідомили, що використання імбиру для зменшення тяжкості нудоти та блювання протягом перших трьох місяців гестації було безпечним і кращим, ніж плацебо та піридоксин [8]. Проте Y. Hu із співавторами (2018) повідомили, що імбир може дещо зменшити вираженість загальних симптомів блювання вагітних, але він не мав значного впливу на блювання порівняно з плацебо [34].

Вражаюче те, що проведене опитування жінок із РТ та НБВ виявило, що 87% респонденток пробували імбир для полегшення симптомів, а 88% із них повідомили, що він був абсолютно неефективний; 51% респондентів поінформували, що їхні симптоми загострилися, а 82% що вживання імбиру спричинило погіршення їхнього настрою, наприклад виникло почуття гніву, відсутності ефекту, ізоляції, провини та відчуття, що їх неправильно зрозуміли. Крім того, 79% жінок, яким медичний працівник рекомендував споживати імбир, повідомили, що це шкодить їхній довірі та впевненості у лікарі [18]. Тому необхідні додаткові дослідження, щоб продемонструвати ефективність імбиру в лікуванні нудоти та блювання під час вагітності.

...