Зміни в гемокоагуляційній системі після прегравідарної підготовки перед програмою ДРТ у вагітних з інфекціями, що передаються статевим шляхом, в анамнезі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Зміни в гемокоагуляційній системі після прегравідарної підготовки перед програмою ДРТ у вагітних з інфекціями, що передаються статевим шляхом, в анамнезі

О.І. Кротік Національний університет охорони здоров'я України ім. П.Л. Шупика

Мета дослідження: аналіз динаміки лабораторних показників функціонування гемокоагуляційної системи після проведеної прегравідарної підготовки перед циклами допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) у вагітних з інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), в анамнезі.

Матеріали методи. Проведено аналіз функціонування гемокоагуляційної системи після програми ДРТ у жінок із безпліддям на тлі ІПСШ в анамнезі: І група - 56 вагітних одержували запропоновані нами лікувально-профілактичні заходи в прегравідарний період; ІІ група - 55 вагітних одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи.

Оцінювання стану системи гемостазу визначали за такими показниками: концентрація фібриногену (Фг), активований час рекальцифікацм (АЧР), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), інтегративний показник «індекс тромбодинамічного потенціалу» (ІТП), концентрацію продуктів деградації фібрину та фібриногену (ПДФФ) та рівень більш стабільних, але менш біологічно активних метаболітів простацикліну і тромбоксану - 6-кето-ПГР_1и та PgI 2.

Статистичне оброблення результатів досліджень проведено з використанням стандартних програм «Microsoft Excel 5.0» та «Statistica 8.0».

Результати. У період остаточного формування плацентарного бар'єра у вагітних I групи повільно подовжувався АЧТЧ (31,3±1,6 с у II триместрі, 34,3±2,9 с - у III триместрі) зі збільшенням гестаційного терміну і вірогідно відрізнявся від показників у II групі (27,6±3,0 с та 30,2±1,7 с відповідно; р<0,05); відбувалось повільне скорочення АЧР протягом II та III триместрів гестації у вагітних I групи (63,1±2,8 с, 59,3±2,8 с); поступово зменшувався рівень ПДФФ (5,8±0,27х10-² г/л, 5,1±0,22х10-² г/л) на відміну від рівня ПДФФ у ІІ групі, де спостерігалось поступове збільшення цього показника (9,4±0,17х10-² г/л, 11,6±0,27х10-² г/л) (р<0,01). Рівень стабільного метаболіту тромбоксану (ТхВ₂) у II триместрі зменшувався у 2 рази та був нижчим (р<0,05), ніж у II досліджуваній групі; рівень стабільного метаболіту простацикліну (6-кето-Пгр1_а) підвищувався і в III триместрі (р<0,05). Це призводило до збільшення у I групі балансу PgI2/TxA₂ від 0,34±0,02 до 1,16±0,03, що відповідало фізіологічним потребам системної й органної гемодинаміки під час вагітності.

Висновки. Розроблення та впровадження ефективної прегравідарної підготовки перед циклами ДРТ у жінок із ІПСШ в анамнезі та медикаментозна корекція протягом вагітності сприяють підвищенню адаптаційного компенсаторно-пристосувального потенціалу гемокоагуляційного гомеостазу матері та перинатальній охороні плода.

Ключові слова: інфекції, що передаються статевим шляхом, прегравідарна підготовка, вагітність, гемоакуляційний гомеостаз.

Changes in the hemocoagulation system in pregnant women, after pre-gravid preparation before the DRT program, with a history of sexually transmitted infections

О.I. Krotik

The objective: to analyze the dynamics of laboratory parameters of the functioning of the hemocoagulation system in pregnant women with a history of sexually transmitted infections (STIs) after pre-gravid preparation before cycles of assisted reproductive technologies (ART). Materials and methods. An analysis of the functioning of the hemocoagulation system was carried out in women with infertility who had a history of STIs after the DRT program: Group- 56 pregnant women received our proposed treatment and prevention measures in the pre- gravid period; II group - 55 pregnant women received generally accepted medical and preventive measures.

The assessment of the state of the hemostasis system was determined by the following indicators: fibrinogen concentration (Fg), activated recalcification time (ACR), activated partial thromboplastin time (ATP), integrative indicator «Thrombodynamic Potential Index» (TIP), concentration of fibrin and fibrinogen degradation products (FRP). and the level of more stable, but less biologically active metabolites of prostacyclin and thromboxane - 6-keto-PGF1a and TXB2.

Statistical processing of research results was carried out using standard programs «Microsoft Excel 5.0» and «Statistica 8.0».

Results. In the period of the final formation of the placental barrier, in pregnant women of the I group, the APTC slowly lengthened (31.3±1.6 s in the II trimester, 34.3±2.9 s in the III trimester) with an increase in gestational age and probably differed from the indicators in the II group (27.6±3.0 s and 30.2±1.7 s respectively; p<0.05); there was a slow reduction of AChR during the II and III trimesters of pregnancy in pregnant women of the I group (63.1±2.8 s, 59.3±2.8 s); gradual decrease in the level of PDFF (5.8±0.27xl0^-2g/l, 5.1±0.22x10^-2 g/l) in contrast to the level of PDFF in the II group, where agradualin crease of this indicator was observed(9.4±0.17xi0^-g/l, 11.6±0.27х10^-2 g/l) (р<0.0і). The level of a stable metabolite of thromboxane (ТхА2) in the II trimester decreased by 2 times and was found to be lower (p<0.05) than in the II study group; the level of a stable metabolite of prostacyclin (6-keto-PGF1 a) also increased in the III trimester (p<0.05). This led to an increase in the PgI/TxAp balance in group I from 0.34±0.02 to 1.16±0.03, which corresponded to the physiological needs of systemic and organ hemodynamics during pregnancy.

Conclusions. The development and implementation of effective pre-gravid preparation before DRT cycles in women with a history of STIs and medication correction during pregnancy contributes to increasing the adaptive compensatory and adaptive potential of the mother's hemocoagulation homeostasis and perinatal protection of the fetus.

Keywords: sexually transmitted infections, pre-pregnancy preparation, pregnancy. hemoaccumulation homeostasis.

Під час фізіологічного перебігу вагітності відбувається прогресивне збільшення вмісту прокоагулянтних факторів згортання крові: фактора фон Віллебранда (vWF), факторів (F) VIII, VII, V, X, XII, VII (табл. 1) [1-3]. Зміст фібриногену помітно зростає вже з І триместра і до кінця вагітності майже удвічі перевищує концентрацію до вагітності. На пізніх термінах гестації рівень FVII збільшується до 10 разів. Не відбувається підвищення вмісту FXI, протромбіну, трохи збільшується концентрація FIX, рівень FXIII, що спочатку підвищується у початкові терміни вагітності, знову повертається до нормального у III триместрі.

Протягом усієї вагітності плацента синтезує та секретує протеолітично активний білок - металопротеазу ADAMTS-13, який з 12-16-го тижня вагітності починає знижуватися, досягаючи у III триместрі 23% від початкового нормального рівня. Білок ADAMTS-13 і матрична рибонуклеїнова кислота (мРНК) експресуються переважно у трофобласті та ендотелії кровоносних судин плода. Найвищий вміст плацентарного ADAMTS-13 спостерігається у І триместрі з поступовим зниженням у ІІ та ІІІ триместрах вагітності, що узгоджується з прогресуючим зниженням концентрації ADAMTS-13 у плазмі крові під час вагітності [2, 3].

Водночас з підвищенням рівня факторів зсідання крові під час вагітності спостерігається зниження активності антикоагулянтної системи: розвивається резистентність до активованого протеїну С. Починаючи з 6-11-го тижня вагітності, концентрація протеїну S знижується і прогресивно зменшується зі збільшенням термінів гестації майже на 40%. Зниження активності протеїну S пов'язане із зменшенням його загальної концентрації; у той час як значення протеїну C, що утворює неактивний комплекс із протеїном S, не змінюється. Збільшення резистентності до APC виявляється у 57% жінок і досягає піку у 28 тижня вагітності.

Відомо, що чим більша резистентність до APC до вагітності (у пацієнток з мутацією FV Leiden), тим більшою мірою резистентність до APC виявляється під час вагітності. Розвитку резистентності до APC під час вагітності може сприяти як підвищення активності FVIII, так і зменшення концентрації протеїну S. Високий рівень FVIII та резистентність до АРС є незалежними факторами. Зміст антитромбіну III та протеїну С при вагітності суттєво не змінюється [2, 3]. У період вагітності відбувається гальмування фібринолітичної системи, проте робота фібринолізу швидко відновлюється після пологів.

Порушення в системі фібринолізу під час вагітності пов'язане з постійною продукцією в плаценті інгібітора активатора плазміногену-2 на ендотеліальній поверхні. Стан гіпофібринолізу посилюється за підвищення рівня антиплазміну та тромбін-активованого інгібітора фібринолізу (TAFI). Якщо відсутність вагітності в умовах активації тромботичних процесів збільшується як рівень вільного, так і пов'язаного тканинного активатора плазміногену (t-PA), то під час вагітності відзначається зменшення обох форм t-PA. Це свідчить про зменшення експресі П-PA та його значне інгібування за рахунок зв'язування з PAI у період вагітності, що також пояснює стан гіперкоагуляції у вагітних.

Зі збільшенням терміну вагітності спостерігається прогресивне збільшення продуктів деградації фібрину, зокрема D-димера. З одного боку, це свідчить про те, що немає повного пригнічення фібринолізу. З іншого боку, збільшення D-димера відображає швидше активність фібринолітичної системи, а не посилення продукції фібрину. Отже, під час вагітності виявляється одночасно активація коагуляції та посилена продукція фібрину, а також посилення деградації фібрину, що свідчить про готовність формування під час вагітності ДВЗ-синдрому[4].

Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), в анамнезі спричинюють порушення в організмі матері: зміні системи гемостазу, депресії імунної відповіді, індукції аутоімунних процесів, наслідком чого є зниження стійкості до інфекційних агентів і підсилення патологічного впливу на плід, що значно підвищує ризик розвитку порушень адаптації в новонародженого [5-7]. На жаль, у доступній літературі практично відсутні дані про адаптацію вагітних і зміни компенсаторно-пристосувальних реакцій у гемокоагуляційній системі в умовах хронічної дії інфекційних факторів, немає єдиної точки зору на механізми її дії на організм вагітної, плода і немовляти, а наукові публікації мають дискусійний характер [8-10]. Тому актуальності набуває проблема вивчення патогенетичних механізмів дизадаптаційних порушень у гемокоагуляційній системі у вагітних з ІПСШ в анамнезі на тлі проведеної прегравідарної комплексної підготовки та медикаментозної корекції перед циклами ДРТ, для посилення адаптаційних механізмів, які дадуть змогу зменшити частоту акушерських та перинатальних ускладнень у цій групі вагітних[11].

Мета дослідження: аналіз динаміки лабораторних показників функціонування гемокоагуляційної системи після проведеної прегравідарної підготовки перед циклами ДРТ у вагітних з ІПСШ в анамнезі.

Матеріали та методи

Відповідно до поставленої мети обстежено та проаналізовано функціонування гемокоагуляційної системи після програми ДРТ у жінок із безпліддям, які мали ІПСШ в анамнезі. Пацієнток було розподілено на дві групи:

• І група - 56 вагітних одержували запропоновані нами лікувально-профілактичні заходи в прегравідарний період;

• ІІ група - 55 вагітних одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи.

Загальноприйняте ведення жінок до і під час вагітності проведено відповідно до рекомендацій та наказів МОЗ України для терапії у вагітних II групи, що передбачали гормональну корекцію, вітамінотерапію, антиоксиданти, спазмолітики та антиагреганти, застосування седативних препаратів, препаратів токолітичної дії, вазоактивних препаратів і, за показаннями, антибактеріальних і противірусних препаратів. Відмінною рисою запропонованої нами методики є комплексний етіопато-генетичний підхід.

Лікування в передконцепційний період підготовки до програми ДРТ за наявності ІПСШ призначено згідно з останніми рекомендаціями Європейського Союзу спеціалістів з інфекцій, що передаються статевим шляхом (IUSTI, 2018) [12]. Під час вагітності було проведено профілактику і медикаментозну корекцію плацентарної дисфункції та лікування супутньої екстрагенітальної патології. Вагітним за наявності порушень кровообігу в системі «мати-плацента-плід» призначено корекцію виявлених порушень.

Для оцінювання стану системи гемостазу, зокрема її ендотеліально-тромбоцитарної ланки та загального коагуляційного потенціалу крові, визначали концентрацію фібриногену (ФГ) за методом Р.А. Рутберг, активований час рекальцифікації (АЧР), який відображає сумарну активність факторів внутрішнього шляху гемостазу (II, V, VIII, IX, X, XI, XII) іІІІ фактора тромбоцитів [3, 4], оцінювали за тривалістю згортання насиченої тромбоцитами цитратної плазми оптимальною кількістю іонів кальцію (Са²⁺) в умовах стандартизації каоліном контактної фази процесу згортання.

Визначення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) проводили за методом M.J. Larrieu, C. Weilland в умовах стандартизації контактної та фосфоліпідної активації згортання. Протромбіновий індекс (ПТІ) за A.J. Quick, тобто час рекальцифікації плазми при додаванні до неї надлишку тромбопластину і оптимальної кількості кальцію, виражений у відсотках, характеризує сумарну активність факторів зовнішньої ланки гемостазу, активність протромбіну і прискорювачів його перетворення -- факторів протромбінового комплексу (V, VII, X) та ген паріноподібних речовин [13].

Для більш повної характеристики структурної і хронометричної коагуляції та властивостей фібрінового згустка використовували інтегративний показник «індекс тромбодинамічного потенціалу» (ІТП), який обчислювали за формулою Rabi: ІТП=Ет/(г+к), де Ет - максимальна еластичність тромбу, що підраховувалась наступним чином: Em=(700xma) / (700-ma). За наявності гіперкоагуляції r+k зменшується, та ІТП - підвищуються; за гіпокоагуляції r+k збільшується, та ІТП - знижуються [14].

Для визначення концентрації продуктів деградації фібрину та фібриногену (ПДФФ) використовували «латекс-тест» (FDP-Test) виробництва фірми Boehringer Mannheim (Німеччина). Метод дає змогу встановити концентрацію пізніх низькомолекулярних «Д» і «Е» фрагментів продуктів деградації фібрина та фібриногену з кількісною оцінкою результатів дослідження в еквівалентах фібріногену (хі©–- 3 г/л) [13, 14].

У фізіологічних умовах модуляція агрегації тромбоцитів і відновлення цілісності судинної стінки, тобто судинно-тромбоцитарна взаємодія, контролюється балансом простагландіну І₂ (PgI₂, простациклін) і його ендогенного антагоністу тромбоксану А(ТхА2). Визначальним фактором біосинтезу цих ейкозаноїдів є наявність неестеріфікованої арахідонової кислоти, джерелом якої може бути ферментний синтез з есенціальних жирних кислот (лінолєвої та лінолєнової), так само, як її вивільнення з естерифікованих депо (ефірів фосфоліпідів) завдяки ферментній дії фосфоліпази А_о. Далі внаслідок впливу циклооксигенази відбувається утворення простагландіну G_о ЈЁPgG_о), який під дією простациклінсинтетази перетворюється на Pgl_о, а під впливом тромбоксансинтетази - на TxA_о відповідно.

І простациклін, і тромбоксан швидко гідролізуються у водних розчинах з утворенням їх більш стабільних, але менш біологічно активних метаболітів - б-кето-nrF, та Т ХВ2, концентрацію яких у сироватці крові досліджували радіоімунним методом із використанням реактивів виробництва фірми «Amersham» (Великобританія) і супровідних рекомендацій [14].

Статистичне оброблення результатів досліджень проведено з використанням стандартних програм «Microsoft Excel 5.0» та «Statistica 8.0». Статистично значущими прийнято розбіжності за р<0,05 [15-17].

Дослідження виконано відповідно до принципів Гельсінської декларації. Протокол дослідження ухвалено Локальним етичним комітетом зазначеної в роботі установи. На проведення дослідження отримано інформовану згоду жінок.

Результати дослідження та їх обговорення

Враховуючи запропоновану нами систему прегравідарної підготовки для профілактики раннього розвитку дизадаптаційних порушень у фетоплацентарному комплексі вагітних із ІПСШ в анамнезі, було цікавим дослідити зміни основних прогностичних гемокоагуляційних показників у динаміці вагітності залежно від здійснюваної прегравідарної підготовки та медикаментозної корекції.

Динаміку змін показників гемокоагуляційної системи в досліджуваних групах протягом гестаційного періоду наведено в таблиці. Оцінюючи показники похідного стану гемокоагуляційної системи у вагітних з ІПСШ в анамнезі слід зазначити: скорочення АЧТЧ спостерігалось у більшості вагітних І та ІІ групи та становило 28,9±2,1 с та 29,6±2,2 с відповідно, що свідчило про підвищення коагуляційного потенціалу плазми та схильність до гіперкоагуляції. Достовірних розбіжностей у тривалості АЧТЧ між вагітними І та ІІ груп не було, а наявна різниця з вагітними КГ мала цілком певний характер (р<0,05). Подовження АЧР до 73,1±3,4 ста 74,6±3,4 с у вагітних І та ІІ груп демонструвало однакову наявність дисрегуляторних змін в загальному стані плазменного гемостазу на фоні помірного скорочення АЧТЧ.

Індекс тромбодинамічного потенціалу (ІТП) в обох досліджуваних групах на початку гестації демонстрував наявність у вагітних І та ІІ груп хронометричної та структурної гіперкоагуляції і відображав існування хронічного тромбофілічного стану: ІТП у І групі становив 28,3±1,5 у.о., у ІІ групі - 26,4±1,6 у.о.

Поява в крові більшості вагітних із ІПСШ в анамнезі ПДФФ свідчило про активацію механізмів фібринолізу. Концентрація ПДФФ у вагітних І групи становила 6,6±0,12хі0^-2 г/л, а у вагітних II групи - 6,8±0,08хі0^-2 г/л та вірогідно не відрізнялась (р>0,05), але майже у 3,6 раза перевищувала показники фізіологічної норми, що було ознакою субклінічного перебігу хронічної форми ДВЗ-синдрому.

Отже, похідний стан гемокоагуляційної системи в І та II групах на початку вагітності не мав достовірних відмінностей.

У динаміці гестації на тлі застосованої у вагітних І групи комплексної прегравідарної підготовки та коригувальної терапії показники гемокоагуляційної системи мали явні розбіжності порівняно з даними II групи, де вагітні отримували загальновживані методи лікування. Так, АЧТЧ у період остаточного формування плацентарного бар'єра у вагітних І групи повільно подовжувався (31,3±1,6 с - у II триместрі, 34,3±2,9 с - у III триместрі) зі збільшенням гестаційного терміну і вірогідно відрізнявся від показників у II групі (27,6±3,0 с та 30,2±1,7 с відповідно; р<0,05), що могло бути відображенням адаптаційних компенсаторно-пристосувальних реакцій організму вагітної при збільшенні площі материнсько-плацентарної взаємодії та зменшенні периферичного судинного опору для забезпечення адекватної плацентарної гемоперфузії та задоволення зростаючих метаболічних потреб плода. Повільне скорочення АЧР протягом II та III триместрів гестації у вагітних I групи (63,1±2,8 с і 59,3±2,8 с) також свідчило про компенсацію змін у плазменній ланці гемостазу в разі проведення відповідної корекції похідних гемокоагуляційних розладів з ранніх термінів гестації.

Нормалізацію структурної та хронометричної коагуляції у вагітних I групи підтверджували дані тромбоеластограми. ITn серед жінок I групи у II триместрі становив 18,7±1,4 у.о., у III триместрі - 21,1±2,4 у.о. проти 35,2±1,8 у.о. та 33,4±1,7 у.о. у II досліджуваній групі, тобто був більш ніж в 1,5 раза нижчим (р<0,05). Під час проведення коригувальної терапії дизадаптаційних порушень у фетоплацентарному комплексі у вагітних I групи з ранніх термінів гестації, вже з початку II триместра, відбувалось поступове зменшення рівня ПДФФ (5,8±0,27х10^-2 г/л, 5,1±0,22х10^-2 г/л) на відміну від рівня ПДФФ у II групі, де спостерігалось поступове збільшення цього показника (9,4±0,17х10^-2 г/л, 11,6±0,27х10^-2 г/л). Це свідчило про нормалізацію функціонального стану згортальної системи крові та її фізіологічне пристосування в умовах гемодилюції та загального підвищення коагуляційного потенціалу плазми. Відмінності між групами були достовірні (р<0,001).

Таблиця 1 Динаміка змін показників гемокоагуляційної системи в динаміці гестації

Достовірність р відносно II групи: * - <0,05; ** - <0,001.

Під час прогресування вагітності у жінок I групи, які отримували розроблену нами прегравідарну підготовку та коригувальну терапію, рівень стабільного метаболіту тромбоксану (ТхА2) у II триместрі зменшувався майже удвічі та виявлявся нижчим (р<0,05), ніж у II досліджуваній групі. Рівень стабільного метаболіту простацикліну (6-кето-ПГр1_а) підвищувався, у III триместрі це підвищення набувало вірогідності (р<0,05). Це, зі свого боку, призводило до зростання в I групі балансу PgI2/TxA2 від 0,34±0,02 до 1,16±0,03, що відповідало фізіологічним потребам системної й органної гемодинаміки під час вагітності та забезпечувало повноцінну плацентарну перфузію, що було показано під час допплерометричного дослідження у вагітних I групи.

гемокоагуляційний прегравідарний жінка безпліддя інфекція

Висновки

Наявність дизрегуляторних змін в гемокоагуляційній системі, зокрема в її ендотеліально-тромбоцитарній ланці, та збільшення загального коагуляційного потенціалу крові характеризується підвищенням індексу тромбодинамічного потенціалу (ІТП), відносним подовженням АЧР на тлі помірного скорочення АЧТЧ, збільшенням концентрації ПДФФ, тромбоксану та продуктів його метаболізму, порушенням балансу між простацикліном та тромбоксаном, що в цілому є ознакою субклінічного перебігу хронічної форми ДВЗ-синдрому, який призводить до раннього розвитку перфузійних розладів у системі «мати-плацента-плід».

Розроблення і впровадження ефективної прегравідарної підготовки перед циклами ДРТ у жінок із ІПСЙЅ в анамнезі та медикаментозна корекція протягом вагітності сприяє підвищенню адаптаційного компенсаторно-пристосувального потенціалу в гемокоагуляційному гомеостазі матері та перинатальній охороні плода.

Список літератури

1. Bitsadze V., Khizroeva J., Elalamy I., Makatsariya A. Venous thrombosis risk factors in pregnant women. J Perinat Med. 2020 Oct 26

2. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res. 2004;114(5-6):409-14.

3. Xiao J., Feng Y., Li X. et al. Expression of ADAMTS13 in normal and abnormal placentae and its potential role in angiogenesis and placenta development. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2017;37(9):1748 56.

4. Rabinovich, Anat, et al. «DIC in obstetrics: Diagnostic score, highlights in management, and international registry communication from the DIC and Women's Health SSCs of the International Society of Thrombosis and Haemostasis.» Journal of Thrombosis and Haemostasis 17.9 (2019): 1562-1566.

5. Kolomiytseva A.H., Didenko L.V., Chernenko T.S. Prohnozuvannya i profilaktyka uskladnen vahitnosti. Pediatriya, akusherstvo ta hinekol. 2008;1:52-3.

6. Holovachuk OK, Kalinovska IV. Klinichna otsinka platsentarnoyi dysfunktsiyi u vahitnykh iz henitalnymy infektsiyamy. Perynatol pedyatr. 2014;4:31-3.

7. Lu Chen, Jingrui Liu, Zheng Cao. Seasonal influence on TORCH infection and analysis of multi positive samples with indirect immunofluorescence assay. J Clinb Anal., 2019.

8. Erez, Offer. «Disseminated intravascular coagulation in pregnancy-Clinical phenotypes and diagnostic scores.» Thrombosis research 151 (2017): S56-S60.

9. Sahin, Banuhan, Bugra Sahin, Gizem Cura Sahin. «Sexually Transmitted Infections in Pregnancy, Screening and Treatment.» Current Obstetrics and Gynecology Reports (2021): 1-10.

10. Evarista, Osime Odaburhine, Tijani Paul Ezimokhai, and Blessing Airiagbonbu. «Effect of highly active antiretroviral therapy (HAART) on some specific clotting profile in Human Immunodeficiency Virus-(HIV) positive pregnant women.» Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases and AIDS 41.1 (2020): 83.

11. Curry, Kim, et al. «Recommendations for managing sexually transmitted infections: Incorporating the 2021 guidelines.» The Nurse Practitioner 47.4 (2022): 10-8.

12. Krotik OI. Akushers'ki ta perynatalni naslidky rozrodzhennya pislya DRT v zhinok z infektsiyamy, shcho peredayutsya satatevym shlyakhom, v anamnezi. Ukr J Health Woman. 2022;1(158):25-33.

13. Lowe G.D.O., Rumley A. Use of fibrinogen and fibrin D-dimer in prediction of arterial thrombotic events // Thrombosis and Haemostasis J. - 2019. - V. 82, № 2. - P. 667-73.

14. Schjetlein R., Haugen G., Wisloff F. Markers of intravascular coagulation and fibrinolysis in preeclampsia: association with intrauterine growth retardation // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. - 1997. - V. 76, № 6. - P. 541-6.

15. Mintser AP. Statisticheskie metodyi issledovaniya v klinicheskoy meditsine. Prakticheskaya meditsina. 2018; (8):112-8.

Размещено на Allbest.ru