Особливості променевої діагностики вогнепальних ушкоджень магістральних судин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особливості променевої діагностики вогнепальних ушкоджень магістральних судин

Руденко Микола Леонідович кандидат медичних наук, керівник департаменту, Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. Амосова Національної академії медичних наук

Анотація

Бойова вогнепальна травма в переважній більшості випадків є поєднаною - з ушкодженням різних анатомічних структур не тільки протягом ранового каналу, але і на віддаленні від нього. У зв'язку з удосконаленням вогнепальної зброї рановий канал не завжди тепер проходить прямолінійно, що суттєво ускладнює діагностику бойових ушкоджень, у тому числі судинного русла.

Тяжкість пошкоджень при бойовій травмі, ускладнений перебіг ранового процесу, критичний стан і вимушене становище поранених змушують шукати сучасні підходи до підвищення якості та оптимізації променевих методів дослідження в діагностиці та лікуванні вогнепальних ушкоджень. травма вогнепальний променевий

В статті проаналізовано променеву діагностику та визначено, що у постраждалих з вогнепальною бойовою травмою для діагностики травм магістральних судин необхідно включити в алгоритм променевого обстеження МСКТ-ангіографію для візуалізації та визначення пошкоджень судинного русла, для вибору оптимальної хірургії.

Вивчення променевої діагностики вогнепальних ушкоджень магістральних судин дозволяє підвищити точність діагностики та ефективність спеціалізованої ангіологічної допомоги.

Мета. Метою роботи є визначення особливостей променевої діагностики вогнепальних ушкоджень.

Матеріали і методи: аналіз теоретичних джерел, порівняння, індукції виокремлених даних. Виведення з гіпотези наслідків з уточненням її змісту. Експериментальна перевірка виведених з гіпотези наслідків.

Ключові слова: вогнепальна бойова травма, рановий канал, магістральні судини, МСКТ-ангіографію, променева діагностика, травми судинного русла, вогнепальна рана, поранення судин.

Rudenko Mykola Leonidovych Candidate of medical sciences, head of the department, M. Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery of the National Academy of Medical Sciences

FEATURES OF X-RAY DIAGNOSTICS OF FIRE DAMAGE OF MAIN VESSELS

In the vast majority of cases, a combat gunshot wound is combined with damage to various anatomical structures not only during the wound channel, but also at a distance from it. In connection with the improvement of firearms, the wound channel does not always run in a straight line, which significantly complicates the diagnosis of combat injuries, including the vascular bed.

The severity of injuries in combat trauma, the complicated course of the wound process, the critical condition and the forced position of the wounded force us to look for modern approaches to improving the quality and optimization of radiological research methods in the diagnosis and treatment of gunshot injuries.

In the article, radiological diagnostics is analyzed and it is determined that in victims with gunshot combat trauma, for the diagnosis of injuries of main vessels, it is necessary to include MSCT-angiography in the radiological examination algorithm for visualization and determination of damage to the vascular bed, in order to choose the optimal surgery.

The study of radiological diagnosis of gunshot injuries of main vessels allows to increase the accuracy of diagnosis and the efficiency of specialized angiological care.

Aim.The purpose of the work is to determine the features of radiological diagnostics of gunshot injuries.

Materials and methods: analysis of theoretical sources, comparison, induction of isolated data. Deduction of consequences from the hypothesis with clarification of its content. Experimental verification of the consequences derived from the hypothesis.

Keywords: gunshot combat injury, wound channel, main vessels, MSCT- angiography, radiodiagnosis, injuries of the vascular bed, gunshot wound, vascular injury.

Постановка проблеми. Питання діагностики вогнепальних ушкоджень, а саме променевої діагностики за умов воєнних дій на території України, локальних війн та збройних конфліктів продовжують залишатися актуальними.

Променева діагностика вогнепальних пошкоджень у пацієнтів з підозрою на травму магістральних судин включає традиційні рентгенологічні методи, ультразвукові дослідження, мультизрізову комп'ютерну томографію і селективну ангіографію. Використання променевих методів діагностики потребують практично всі постраждалі з вогнепальними пораненнями.

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Вогнепальні поранення актуальна тема сьогодення про що нами було згадано і науковці з різних країн займаються вивченням цієї теми, зокрема філіпінські дослідники Х. Кансеко Кавазос, Х. Паласіос-Зертуче, Ф. Рейна-Сепульведа [1] та багато інших іноземних науковців серед яких С. Чоудхурі, А.Дж. Нікол, M. Мойден [2], К. Чак Вах, Ц. Вай Мен, В. Жанет Юен [3], Т. Грегорі, Т. Біхель [4].

Мета статті. Метою роботи є визначення особливостей променевої діагностики вогнепальних ушкоджень.

Виклад основного матеріалу. Відзначимо, що вогнепальні поранення в більшості випадків мають поєднаний характер, виникають ушкодження кількох анатомічних областей, які супроводжуються травмуванням різних суміжних органів та структур. Сучасний час відрізняється удосконаленням вогнепальної зброї, оскільки перебіг ранового каналу стає непрямолінійним і непередбачуваним, що суттєво ускладнює діагностику бойових ушкоджень органів і тканин, у тому числі судинного русла.

Потрібно зазначити, що характер вогнепальних пошкоджень при бойовій травмі, ускладнений перебіг ранового процесу, критичний стан і вимушене становище поранених змушують шукати сучасні підходи до підвищення якості та оптимізації методів дослідження у діагностиці та лікуванні вогнепальних ушкоджень.

Визначим, що питання дослідження характеру пошкоджень при вогнепальній травмі, післяопераційних змін, прогнозування можливих ускладнень з використанням сучасних методів візуалізації нині залишаються актуальними. Поява нових технологій у променевій діагностиці дозволяє сьогодні по-новому поглянути на послідовність проведення тих чи інших досліджень, оптимізувати програму обстеження при вогнепальних пораненнях шиї, грудної клітки, черевної порожнини та тазу, кінцівок, коли необхідно діагностувати характер ушкоджень магістральних судин та визначити лікувальну тактику.

При гемодинамічно стабільному стані постраждалих необхідно прагнути мінімізувати кількість діагностичних променевих досліджень, які здатні виявити ступінь, характер та локалізацію ушкоджень та визначити подальшу хірургічну тактику.

Відповідно проведеного аналізу виявилось, що якщо у постраждалого відзначаються симптоми травматичного, геморагічного шоку, променеве діагностичне дослідження має виконуватися паралельно з проведенням реанімаційних заходів на тлі ТТТВЛ (штучна вентиляція легень). Основним завданням первинної променевої діагностики при бойовій вогнепальній травмі має бути раннє своєчасне розпізнавання та повноцінне визначення характеру та ступеня отриманих ушкоджень органів і структур, без чого неможливо забезпечити адекватне лікування цієї категорії поранених [5].

Виявлено, що найпростіший, доступний метод первинної променевої діагностики ушкоджень у поранених - це рентгенографія, що має сьогодні історичне значення і дозволяє оцінити в першу чергу наявність або відсутність снаряда, що ранить, характер пошкоджень кістково-суглобової системи, а також гемопневмоторакс. При підозрі на пошкодження магістральних судин рентгенографія має невелику діагностичну цінність та неефективна [6, с. 89].

При цьому є ультразвуковий метод діагностики ушкоджень при вогнепальних пораненнях, як і рентгенологічні методи, найбільш доступний і малотравматичний для постраждалих.

Ультразвуковий метод краще використовувати для виявлення вільної рідини (крові) у плевральній, черевній порожнинах, у перикарді, якщо дозволяє стан поранених. Крім того, за даними різних джерел, ультразвукові дослідження мають достатню інформативність у діагностиці вогнепальних пошкоджень паренхіматозних органах черевної порожнини, тазу, магістральних судин [7].

Досліджуючи МРТ у постраждалих з вогнепальними пораненнями, виявлено, що це не є методом первинної діагностики і не може бути виконана через наявність металевих сторонніх тіл (тим більше в проекції судинних структур), різних металевих конструкцій, дренажів, тяжкого стану пацієнта. Метод має низку обмежень і у післяопераційних пацієнтів, коли дослідження проводиться на затримці дихання, дослідження - тривале за часом, що призводить до виражених артефактів від руху черевної стінки та дихання. Зустрічаються поодинокі повідомлення про застосування МРТ у пацієнтів після вогнепальних поранень хребта і за наявності металевих снарядів у товщі м'язового шару або тілі хребта [8].

За аналізом доступних літературних джерел про використання радіонуклідних методів діагностики пошкоджень магістральних судин при вогнепальній бойовій травмі не встановлено. Проте, на сьогодні відзначається помітне зростання ролі МСКТ та МСКТ-ангіографії для дослідження постраждалих як з політравмою, так і з бойовою вогнепальною травмою [9, с. 44, 48].

З появою технології мультизрізової комп'ютерної ангіографії на тлі болюсного внутрішньовенного введення контрастної речовини цей метод візуалізації судинного русла не поступається за інформаційністю селективної ангіографії (СА) [10].

МСКТ-ангіографія дозволяє оцінити судинне русло на великій протяжності (до 150-170 см) за одне введення рентгенконтрастного препарату з венозного доступу, при безперервному скануванні за короткий час, що при бойовій травмі надзвичайно важливо, оскільки, як правило, уражається кілька анатомічних зон великим обсягом пошкоджених органів та тканин [11]. Інформативність МСКТ-ангіографії підвищується при використанні способів ремоделювання аксіальних зображень (у поперечній площині) зображення максимальної інтенсивності (МІП), зображення мультипланарної реконструкції (MPR) і об'ємного рендерингу (3D) для оцінки судинного русла [12].

Коротка тривалість дослідження, можливість одномоментного дослідження кількох анатомічних областей, пошкодження яких є життєзагрозливим, виконання з паралельним проведенням реанімаційних заходів роблять МСКТ перспективним методом діагностики вогнепальних ушкоджень першої черги [13]. Істотною перевагою цього методу є можливість у рамках одного діагностичного променевого дослідження оцінити стан не тільки внутрішніх пошкоджених органів, але й візуалізувати судинне русло при підозрі на пошкодження аорти або магістральних артерій будь-якої анатомічної області [14].

Селективна ангіографія донедавна залишалася золотим стандартом візуалізації судинного русла при пошкодженні магістральних судин. У літературі зустрічаються повідомлення, де СА розглядається як додатковий діагностичний метод, але основний лікувальний при вогнепальній травмі судин, переважно кінцівок [15]. Використання цього методу виправдане, коли є ознаки пошкодження магістральних судин, зокрема артерій, зовнішній кровотечі; коли є технічні можливості виконання рентгенхірургічного втручання [16].

Недоліки СА в тому, що ми можемо візуалізувати тільки судинне русло і снаряди, що ранять, а інші пошкодження, що часто супроводжують таку вогнепальну травму, залишаються нерозпізнаними. У той самий час цей метод незамінний щодо рентгенхірургічного втручання, спрямованого на зупинку кровотечі, встановлення графт-стентів, емболів [17].

Висновки

Визначено, що у порівнянні з рентгенографією, УЗ- дослідженнями МСКТ-ангіографія в діагностиці вогнепальних ушкоджень магістральних судин будь-якої анатомічної області є більш чутливим, специфічним та точним методом візуалізації.

Література

1. Epidemiology of gunshot wounds in the University Hospital -Dr. Jose Eleuterio Gonzalezll of the Autonomous University of Nuevo Leon / J. Canseco Cavazos, J. Palacios- Zertuche, F. Reyna-Sepulveda, et al. // Cir Cir. 2017. Vol. 85. № 1. P. 41-48.

2. Is case triaging a useful tool for emergency surgeries? A review of 106 trauma surgery cases at a level 1 trauma center in South Africa / S. Chowdhury, A.J. Nicol, M.R. Moydien, et al.// World J. Emerg. Surg. 2018. Vol. 13. № 1. DOI: 10.1186/s13017-018-0166-5. eCollection 2018.

3. Evolving frontiers in severe polytrauma management - refining the essential principles/ K. Chak Wah, C. Wai Man, W. Janet Yuen Ha, et al. // Malays. J . Med. Sci. 2013. Vol. 20. № 1. Р. 1-12.

4. Terrorist attacks in Paris: Surgical trauma experience in a referral center / T.M. Gregory, T. Bihel, P. Guigui, et al. // J. Injury. 2016. Vol. 47. № 10. P. 2122-2126.

5. Breeze J., Lewis E.A., Fryer R. Determining the dimensions of essential medical coverage required by military body armour plates utilising Computed Tomography. Injury. 2016. Vol. 47. № 9. P. 1932-1938.

6. Можливості комплексної ультразвукової діагностики вогнепальних поранень кінцівок / О. І. Гречаник та ін. Міжнародний медичний журнал. 2016. Т. 22, № 3. С. 88-92 .

7. Gunshot Wounds: Ballistics and Imaging Findings / A. Pinto et al. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2019. Vol. 40. № 1. Р. 25-35.

8. Imaging assessment of gunshot wounds / A. Reginelli et al. Seminars in Ultrasound, CT andMRI. 2015. Vol. 36. № 1. P. 57-67.

9. Сучасні аспекти діагностики вогнепальних поранень живота. Досвід гібридної війни на сході України / О. І. Гречаник та ін. Клінічна хірургія. 2021. Т. 88, № 5-6. С. 42-52.

10. Jordaan P., Roche S., Maqungo S. Computerised Tomographic Angiography (CTA) in extremity trauma - A level one hospital experience. South African Journal of Surgery. 2016. Vol. 54. № 4. P. 11-16.

11. The impact of urgent computed tomography angiography for gunshot wounds in extremities with concomitant vascular injuries on diagnosis and postoperative outcomes /

12. S. Mansor et al. Journal of Vascular Surgery. 2018. Vol. 26. № 6. Р.600-607.

13. Tambone V., Ghilardi G., Wathuta J.R. Response to Commentary on The wonders of new available post-analysis CT software in the hands of vascular surgeons. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2012. Vol. 44. № 1. P. 106

14. German trauma centers : level-dependent differences in polytrauma care regarding resources and diagnostic concepts / J. Bayer et al. Chirurgie. 2013. Vol. 84. № 4. P.316-321.

15. Maritz J.P.B., Lubbe J.A. The use of computed tomographic angiography in the evaluation of upper digestive tract injuries in penetrating neck trauma. South African Journal of Surgery. 2017. Vol. 55. № 2. P. 60-61.

16. Endovascular repair of a penetrating axillary artery injury / A. Altoijry et al. Brazilian Journal Cardiovascal Surgery. 2019. Vol. 34. № 2. Р. 226-228.

17. Mauds J. B., Hauter H. L. Endovascular treatment of traumatic subclavian arteriovenous fistula: case report. Jornal Vascular Brasileiro. 2018. Vol. 17. № 3. Р. 248-251.

18. Vertebrojugular arteriovenous fistula and pseudoaneurysm formation due to penetrating vertebral artery injury: case report and review of the literature / M.B. Yilmaz et al. Turkish Neurosurgery. 2015. Vol. 25. № 1. P. 141-145.

19. References:

20. Canseco Cavazos J., Palacios-Zertuche J., Reyna-Sepulveda F. et al (2017). Epidemiology of gunshot wounds in the University Hospital. Cir Cir. 1. 41-48.

21. Chowdhury S., Nicol A.J., Moydien M.R., et al. Is case triaging a useful tool for emergency surgeries? A review of 106 trauma surgery cases at a level 1 trauma center in South Africa (2018). World J. Emerg. Surg. 1. DOI: 10.1186/s13017-018-0166-5. eCollection .

22. Chak Wah K., Wai Man C., Janet Yuen Ha et al. (2013) Evolving frontiers in severe polytrauma management - refining the essential principles Malays. J . Med. Sci. 1. 1-12.

23. Gregory T.M., Bihel T., Guigui P. et al (2016). Terrorist attacks in Paris: Surgical trauma experience in a referral center. 10. 2122-2126.

24. Breeze J., Lewis E.A., Fryer R. (2016) Determining the dimensions of essential medical coverage required by military body armour plates utilising Computed Tomography. Injury. 9. 1932-1938.

25. Hrechanyk O. I. ta in. (2016). Mozhlyvosti kompleksnoi ultrazvukovoi diahnostyky vohnepalnykh poranen kintsivok [Possibilities of complex ultrasound diagnosis of gunshot wounds of the extremities] Mizhnarodnyi medychnyi zhurnal. 3. 88-92 .

26. Pinto A. et al. (2019). Gunshot Wounds: Ballistics and Imaging Findings. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 1. 25-35.

27. Reginelli A. et al. (2015). Imaging assessment of gunshot wounds. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 1. 57-67.

28. Hrechanyk, O. I. (2021). Suchasni aspekty diahnostyky vohnepalnykh poranen zhyvota. [Modern aspects of the diagnosis of gunshot wounds to the abdomen]. The experience of the hybrid war in the east of Ukraine ta in. Klinichna khirurhiia. Т. 88, 5-6. 42-52.

29. Jordaan P., Roche S., Maqungo S. (2016) Computerised Tomographic Angiography (CTA) in extremity trauma. A level one hospital experience. South African Journal of Surgery. 4. 11-16.

30. Mansor S. et al (2018). The impact of urgent computed tomography angiography for gunshot wounds in extremities with concomitant vascular injuries on diagnosis and postoperative outcomes. Journal of Vascular Surgery. 6. 600-607.

31. Tambone V., Ghilardi G., Wathuta J.R. (2012) Response to Commentary on The wonders of new available post-analysis CT software in the hands of vascular surgeons. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 44. 1. 106.

32. Bayer J. et al (2013). German trauma centers : level-dependent differences in polytrauma care regarding resources and diagnostic concepts. Chirurgie. 4. 316-321.

33. Maritz P.B., Lubbe J.A. (2017). The use of computed tomographic angiography in the evaluation of upper digestive tract injuries in penetrating neck trauma. South African Journal of Surgery. 2. 60-61.

34. Altoijry, A. et al. (2019) Endovascular repair of a penetrating axillary artery injury. Brazilian Journal Cardiovascal Surgery. № 2. 226-228.

35. Mauds J. B., Hauter H. L. (2018) Endovascular treatment of traumatic subclavian arteriovenous fistula: case report. Jornal Vascular Brasileiro. 3. 248-251.

36. Yilmaz M.B. et al. (2015). Vertebrojugular arteriovenous fistula and pseudoaneurysm formation due to penetrating vertebral artery injury: case report and review of the literature. Turkish Neurosurgery. 1. 141-145.

Размещено на Allbest.ru