Шийна медіастиноскопія за карленс: нестандартні ситуації, ускладнення та шляхи її вирішення

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Кафедра онкології

Шийна медіастиноскопія за Карленс: нестандартні ситуації, ускладнення та шляхи її вирішення

Піскорський О.О., асистент

Верещако Р.І., д.м.н., професор

Анотація

У даний час світова медична спільнота пропонує широкий спектр методів інвазивної діагностики медіастинальної лімфоаденопатії. Однак протиріччя, щодо вибору оптимального методу, залишаються дискутабельними. Морфологічне вивчення збільшених лімфатичних вузлів (ЛВ) середостіння є невід'ємною складовою діагностики та лікування патології. Особливе місце, серед захворювань, займає рак легень (РЛ). Золотим стандартом гістологічного дослідження ЛВ середостіння є шийна медіастиноскопія (ШМ) за Карленс. Проте ШМ має ряд недоліків та обмежень до застосування. Ми дослідили та провели аналіз ускладнень ШМ та розглянули шляхи їх вирішення. Проаналізували нетипові випадки та обмеження до виконання медіастиноскопії за Карленс.

Проведено ретроспективний аналіз даних 182 хворих з 2015 по 2023 роки. Дослідження проведено на клінічних базах кафедри онкології НМУ ім. О.О. Богомольця (Київській клінічній лікарні на залізничному транспорті №3 та ТОВ медичний центр «Леонардо Да Вінчі»). В дослідження включалися хворі у яких було клініко-рентгенологічно діагностована медіастинальна лімфоаденопатія на комп'ютерній томографії (КТ). У деяких випадках КТ доповнювалася позитронно-емісійною комп'ютерною томографією (ПЕТ-КТ). Для визначення генезу лімфоаденопатії була виконана морфологічна верифікація методом ШМ за Карленс всім хворим. Досліджували інтраопераційні, післяопераційні ускладнення та варіанти вирішення нетипових ситуацій. Із 182 пацієнтів, включених в дослідження, у 12(6,6%) пацієнтів спостерігалися ускладнення:

1) інтраопераційні у 5(2,7%);

2) ранні післяопераційні(до трьох діб після операції) у 1(0,5%);

3) пізні післяопераційні(від трьох діб до 1місяця) у 6(3,3%).

Також у 3 (1,6%) пацієнтів типову ШМ за Карленс було виконано з технічними труднощами, оскільки 2(1,1%) пацієнта мали функціонуючу трахеостому та 1(0,5%) пацієнт в анамнезі переніс стернотомію. Таким чином було досліджено частоту виникнення ускладнень під час та після виконання ШМ. Аналіз результатів показав, що ШМ за Карленс безпечний метод діагностики збільшених ЛВ середостіння, який має низький відсоток ускладнень. Слід відмітити, що всі ускладнення вдалося ліквідувати.

Ключові слова. Рак легень, шийна медіастиноскопія, медіастинальна лімфоаденопатія, ускладнення, безпечність.

Abstract

The carlens cervical mediastinoscopy: irregular cases, complications and ways of their solution

Piskorskyi O.O., Vereshchako R.І., Bogomolets National Medical University, Department of Oncology

Currently, the global medical community offers a wide range of methods for the invasive diagnosis of mediastinal lymphadenopathy. However, controversies regarding the selection of the optimal method remain debatable. Morphological study of enlarged mediastinal lymph nodes (LN) is an integral component of diagnostics and treatment of the pathology. Among the diseases, lung cancer holds a special place. The gold standard for histological investigation of mediastinal lymph nodes is cervical mediastinoscopy (CM) according to Carlens. However, CM has a number of drawbacks and limitations for its application.

The research objective is to investigate and analyze the complications of cervical mediastinoscopy (CM) and explore ways to resolve them. Additionally, the study aims to analyze atypical cases and limitations associated with Сarlens mediastinoscopy. A retrospective analysis of data from 182 patients between 2015 and 2023 was conducted. The study was carried out at the clinical facilities of the Department of Oncology at the Bogomolets National Medical University (Kyiv Clinical Hospital of Railway Transport No. 3) and the LLC Medical Center "Leonardo Da Vinci." The study included patients who were clinically and radiologically diagnosed with mediastinal lymphadenopathy on computed tomography (CT). In some cases, CT was complemented by positron emission tomography-computed tomography (PET-CT). Morphological verification using cervical mediastinoscopy (CM) according to Carlens was performed for all patients to determine the genesis of lymphadenopathy. In this study, intraoperative and postoperative complications were investigated, and different approaches to resolving atypical situations were explored. Out of the 182 patients included in the study, complications were observed in 12 patients (6.6%):

1) intraoperative complications in 5 patients (2.7%);

2) early postoperative complications (within three days after the operation) in 1 patient (0.5%);

3) late postoperative complications (from three days to one month after the operation) in 6 patients (3.3%).

Additionally, in 3 patients (1.6%), typical cervical mediastinoscopy (CM) according to Carlens was performed with technical difficulties, as 2 patients (1.1%) had a functioning tracheostomy, and 1 patient (0.5%) had a history of previous full sternotomy. The frequency of complications during and after the execution of cervical mediastinoscopy (CM) was investigated. The analysis of the results showed that Carlens' CM is a safe method for diagnosing enlarged mediastinal lymph nodes, with a low percentage of complications. It is noteworthy that all complications were successfully resolved.

Keywords: Lung cancer, cervical mediastinoscopy, mediastinal lymphadenopathy, complications, safety.

Постановка проблеми

Медіастиноскопія - метод прямого візуального і пальпаторного дослідження передньоверхнього середостіння, що дає можливість оцінити стан паратрахеальних верхніх і нижніх, біфуркаційних, трахеобронхіальних лімфатичних вузлів, провести біопсію лімфовузлів [1]. У 1959 р Е. Carlens описав медіастіноскопію в її сучасному вигляді і привів результати застосування ШМ у 100 обстежених з різними захворюваннями, в тому числі у хворих на рак легені. Назва цієї статті в перекладі на українську мову «Медіастиноскопія». Метод дослідження і біопсії ЛВ верхнього середостінні можна вважати точним визначенням сутності медіастіноскопії, оскільки діагностика захворювань середостіння, заснована на візуальному огляді і підтверджується даними морфологічного дослідження біопсійного матеріалу, залишається основною завданням цього дослідження [200]. Основними показаннями до діагностичної медіастіноскопії є злоякісні пухлини легень і середостіння, медіастинальна лімфаденопатія і дифузні (системні) захворювання легень [2]. Також ШМ може бути використана для видалення невеликих кіст середостіння. Метод ШМ має широкий спектр застосування, але нечасто використовується в рутинній клінічній практиці серед вітчизняних торакальних хірургів, оскільки методика має низку грізних ускладнень.

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Хоча багато досліджень показали, що медіастиноскопія є надзвичайно безпечною, найбільш серйозним ускладненням, яке може виникнути, є кровотеча з великих судин середостіння [3]. Насамперед потрібно остерігатися пошкоджень легеневої артерії, верхньої порожнистої вени, плече-головного стовбура та непарної вени. Про пошкодження великих судин під час медіастиноскопії свідчить багато досліджень [4,5,6,7]. Серед інших ускладнень ШМ спостерігається ушкодження зворотного нерву. Парез голосових зв'язок із-за пошкодження зворотного гортанного нерва є добре відомим, хоча і нечасто описаний як ускладнення після ШМ. Зазвичай проявляється змінами голосу, такими як дисфонія або охриплість після операції. У більшості випадків він становить менше 1%. Однак його частота може бути недооцінена. Крім того, коли виконується об'ємна дисекція медіастинальних ЛВ, наприклад, при розширеній медіастинальній лімфаденектомії(TEMLA) або методах відеоасистованої медіастиноскопічній лімфаденектомії(VAMLA), ризик пошкодження зворотного гортанного нерва зростає. У сучасному досліджені за участю 108 пацієнтів після VAMLA параліч зворотного нерва був діагностований у 5% пацієнтів. [2]. До інших ускладнень ШМ, що зустрічається зрідка(до 1% випадків), відносять пневмоторакс, медіастиніт, серома післяопераційної рани, перфорацію стравоходу та пошкодження трахеї, головних бронхів. За даними сучасної літератури ШМ безпечний метод показники смертності та ускладнення якого складають 0,1%-1% та 1,5-6% відповідно. [8-13]. Однак безпечність цього методу залежить безпосередньо від компетентності та умінь операційної бригади.

У множинних наукових працях описані варіанти ліквідації ускладнень ШМ, проте методики різняться [4,9,10]. Отже проблема залишається актуальною.

Мета статті - Провести аналіз даних 182 хворих яким виконувалася ШМ. Вивчити ускладнення ШМ, розглянути шляхи їх подолання. Проаналізувати нетипові випадки та обмеження до виконання ШМ за Карленс.

Виклад основного матеріалу

Дослідження проведено на клінічних базах кафедри онкології НМУ ім. О.О. Богомольця (Київській клінічній лікарні на залізничному транспорті №3 та ТОВ медичний центр «Леонардо Да Вінчі»). У дослідження включено 182 пацієнта, яким виконувалася ШМ, віком від 19 до 81 років. Середній вік пацієнтів становив 55,9±14,3 роки. Чоловіків та жінок було 97(53,3%) та 85(46,7%) відповідно. Показанням до медіастиноскопії було збільшення середостінних ЛВ, виявлене на КТ органів грудної порожнини. У 31(17,0%) пацієнта було виконано ПЕТ-КТ, де виявлено підвищене накопичення радіофармпрепарату в окремих групах медіастинальних лімфовузлів. Медіастіноскопія виконувалася класична за Карленс. Положення хворого на операційному столі - лежачи на спині з валиком під плечами і закинутою назад головою. Середня тривалість оперативного втручання переважно становила до 35 хвилин.

Серед усіх пацієнтів, дані яких бралися у дослідження, різні типи РЛ на різних стадіях раку діагностувалися у 103 (56,6%) пацієнтів. У інших 79 (43,4%) пацієнтів виявлені злоякісні пухлини інших органів та медіастінальна лімфаденопатія доброякісної етіології. Злоякісні ураження іншої локалізації виявлені у 42 (21,4%) пацієнтів. У інших 37 (20,3%) пацієнтів було діагностовано саркоїдоз - у 14 (7,7%), хронічний неспецифічний лімфаденіт - у 11 (6,0%), синусовий гістіоцитоз - у 9 (4,9%), туберкульоз - у 3 (1,6%) пацієнтів (Рис.1).

Рис. 1. Розподіл хворих доброякісної патології

Аналіз результатів показав що серед злоякісних захворювань, які не локалізовані в легенях, зустрічалися: 13 (7,1%) пацієнтів виявлена карцинома молочних залоз (у 7 пацієнтів виявлена карцинома правої молочної залози та у 6 пацієнтів - карцинома лівої молочної залози); лімфома - 5 (2,7%); колоректальний рак - 5 (2,7%); рак матки - 4 (2,2%); меланома шкіри - 3 (1,6%); рак нирки - 3 (1,6%); рак шлунку - 2 (1,1%); рак стравоходу - 2 (1,1%); карцинома гортаноглотки - 2 (1,1%); хвороба Кастельмана - 2 (1,1%); рак щитоподібної залози - 1 (0,5%) (Рис. 2).

Рис. 2. Розподіл хворих злоякісної патології

У більшості пацієнтів медіастинальна лімфаденопатія була спричинена онкологічною патологією, що безпосередньо впливало на техніку виконання ШМ. Тобто під час ШМ виконували забір максимальної кількості матеріалу з різних груп ЛВ. Аналіз показав , що у середньому біопсія проводилась 2,12 різних груп ЛВ. Переважно, під час ШМ, біопсії підлягали наступні комбінації груп ЛВ: 2R, 4R, 7 - 23,4%; 4R, 4L, 7 - 21,2%; 4L, 7 - 17,4%; 2R, 2L, 4R, 4L - 9,2%; 2R, 4R - 9,1%;%; 4R, 7 - 8,6%; 7 - 7,4%. Рис 3.

Рис. 3. Найчастіші комбінації груп лімфатичних вузлів, що підлягали біопсії під час виконання медіастиноскопії

збільшений лімфатичний середостіння шийний медіастиноскопія карленс

Проведений аналіз показав, що ускладнення спостерігалися у 12(6,6%) пацієнтів. Всі ускладнення розмежували на 3 групи:

1) інтраопераційні,

2) ранні післяопераційні,

3) пізні післяопераційні. (Рис.4)

Рис. 4. Розподіл ускладнень шийної медіастиноскопії за часом виникнення

Пізні післяопераційні ускладнення спостерігалися у 6(3,3%) пацієнтів. Серед них у 4(2,2%) випадках було діагностовано серому післяопераційної рани та у 2(1,1%) пацієнтів лігатурні нориці. Усім 6(3,3%) хворим було проведено ревізію та санацію післяопераційної рани. Таким чином вдалося ліквідувати ускладнення. Також у 1(0,5%) випадку спостерігався правобічний пневмоторакс, який було підтверджено рентгенологічно через 1 годину після закінчення оперативного втручання. Пацієнту було виконано дренування правої плевральної порожнини по Бюлау у другому міжребер'ї. На контрольній рентгенограмі органі грудної клітки, через 12 годин після операції, пневмотораксу не спостерігалося - легеня розправлена. Інтраопераційні ускладнення виникали у 5 (2,7%) пацієнтів. Найчастіше серед них - кровотеча. У 4 (2,2%) пацієнтів відмічали пошкодження бронхіальних артерій ускладнене кровотечею. Слід зауважити, що в жодному із випадків не виникало потреби виконувати додатковий доступ (стернотомія, торакотомія) для гемостазу. У всіх випадках виконували щільну тампонаду, сформованого в середостінні каналу, впродовж 10-15 хв. Після чого марлеві салфетки змінювали на гемостатичний матеріал «Surgicel fibrillar» виробництва компанії ETHICON. Середня крововтрата склала 75±26,2мл. Надійний гемостаз досягли у кожного хворого. У 1(0,5%) випадку, під час виконання ШМ за Карленс, було пошкоджено правий головний бронх (ПГБ). Таке ускладнення зустрічається дуже рідко. Дефект передньої поверхні ПГБ, який мав 3мм. в діаметрі, виник внаслідок ексцизійної біопсії щільного лімфовузла. Пацієнту було виконано правосторонню торакотомію по п'ятому міжребер'ї, мобілізовано ПГБ та біфуркацію трахеї. Дефект ушили трьома вузловими швами.(Рис. 5).

Цікаво, що пацієнту медіастиноскопія виконувалася з ціллю морфологічної верифікації діагнозу. На КТ було діагностовано периферичне новоутворення верхньої долі правої легені та збільшення лімфовузла іпсилатеральної групи. Тому, після ушивання дефекту ПГБ виконано атипову резекцію третього сегмента правої легені, відправлено на інтраопераційне морфологічне вивчення. Гістологічне заключення - туберкулома. Пацієнта виписано із стаціонару на п'яту добу.

Рис. 5 Схематичне зображення пошкодження та ушивання правого головного бронха

Також у 3 (1,6%) пацієнтів типову ШМ за Карленс було виконано з технічними труднощами, оскільки 2 (1,1%) пацієнта мали функціонуючу трахеостому. (Рис. 6). А у 1 (0,5%) пацієнт в анамнезі переніс стернотомію. (Рис. 7).

Рис. 6. Післяопераційна рана після виконання шийної медіастиноскопію пацієнту з функціонуючою трахеостомою

У всіх трьох випадках формування каналу в середостіння було виконано з технічними труднощами, оскільки у передньо-верхньому середостінні та м'яких тканинах передньої поверхні шиї був виражений злуковий процес. Слід відмітити, що для зручності виконання ШМ, пацієнтам з функціонуючими трахеостомами, інтубаційну трубку щільно фіксували до шиї, намагаючись останню відвести латеральніше. Трахеостомічний отвір герметизували, щоб запобігти потрапляння розчинів антисептиків та крові в трахею. Злуки розділяли гострим шляхом. Після візуалізації передньої стінки трахеї формували канал в середостіння електродисектором. Середній час операції склав 55 хвилин, що майже в 2 рази перевищує тривалість стандартної ШМ.

Проте у всіх трьох випадках вдалося виконати біопсію лімфовузлів без ускладнень. Хворі були виписані зі стаціонару на наступну добу.

Рис. 7. Рентгенограма органів грудної порожнини пацієнта після стернотомії, якому було виконано медіастиноскопію

Висновки

Аналіз результатів показав, що ШМ за Карленс безпечний метод діагностики збільшених ЛВ середостіння. Частота виникнення ускладнень під час та після виконання ШМ склала 6,6%. У всіх випадках ускладнення вдалося ліквідувати. Слід відмітити, що навіть у нестандартних випадках можливо виконувати ШМ, оскільки після проведення ШМ, здебільшого, середній термін перебування у стаціонарі в післяопераційному періоді становив 1 добу. Всі ці результати свідчать про безпечність ШМ.

Література

1. Medford A.R., Bennett J.A., Free C.M., Agrawal S. Mediastinal staging procedures in lung cancer: EBUS, TBNA and mediastinoscopy. Curr Opin Pulm Med. 2009; 15(4): 334-342.

2. Diebels I., Hendriks J.M.H., Van Meerbeeck J.P., et al. Evaluation of mediastinoscopy in mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021; 32(2): 270-275.

3. Minowa, M., Chida, M., Eba, S. et al. Pulmonary artery injury during mediastinoscopy controlled without gauze packing. J Cardiothorac Surg 6, 15 (2011)

4. Achbar I., Li WWL, Timman S.T., et al. Long-term follow-up of voice changes after cervical mediastinoscopy [published correction appears in J Cardiothorac Surg. 2022 Aug 29; 17(1):217]. J Cardiothorac Surg. 2022; 17(1): 161. Published 2022 Jun 18.

5. Ofoegbu C.K.P., Swai N., Moodley A., Manganyi R.. Mediastinoscopy as a diagnostic tool in a South African tertiary hospital. S Afr J Surg. 2022; 60(4): 284-287.

6. Sakuma T., Tamura T., Nambara M., et al. The safe removal of a superior mediastinal foreign body by mediastinoscopy: a case report. Surg Case Rep. 2022;8(1):174. Published 2022 Sep 22.

7. Albage A., Henriksson G., Lindblom D. Repair of acute mediastinoscopic injury to the pulmonary artery using an intravascular approach and deep hypothermic circulatory arrest. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004; 3(2): 368-369.

8. Klinkenberg T.J., Groen H.J.M. Mediastinoscopy: `The Rise and Fall of the Gold Standard'. Clinics Surgury. Published: 28 Dec, 2017; 2: 1845

9. Socci, Laura & Sionis, Sara & Sharkey, Annabel. (2021). Complications of mediastinoscopy. Shanghai Chest. 5. 10.21037/shc-21-20.

10. Puhakka H.J. Complications of mediastinoscopy. J Laryngol Otol. 1989; 103(3): 312-315.

11. Gong S., Rao X., Yuan Y., et al. Clinical-pathological features and perioperative outcomes of mediastinoscopy vs. thoracoscopy esophagectomy in esophageal cancer: A metaanalysis. Front Surg. 2023;10:1039615. Published 2023 Feb 14.

12. Fu Y., Chen Q., Yu Z., et al. Clinical application of ultrasound-guided mediastinal lymph node biopsy through cervical mediastinoscopy. Thorac Cancer. 2021;12(3):297-303.

13. Onat S., Ates G., Avci A., et al. The role of mediastinoscopy in the diagnosis of non-lung cancer diseases. Ther Clin Risk Manag. 2017;13:939-943. Published 2017 Jul 27.

References

1. Medford A.R., Bennett J.A., Free C.M., Agrawal S. Mediastinal staging procedures in lung cancer: EBUS, TBNA and mediastinoscopy. Curr Opin Pulm Med. 2009; 15(4): 334-342.

2. Diebels I., Hendriks J.M.H., Van Meerbeeck J.P., et al. Evaluation of mediastinoscopy in mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021; 32(2): 270-275.

3. Minowa, M., Chida, M., Eba, S. et al. Pulmonary artery injury during mediastinoscopy controlled without gauze packing. J Cardiothorac Surg 6, 15 (2011).

4. Achbar I., Li W.W.L., Timman S.T., et al. Long-term follow-up of voice changes after cervical mediastinoscopy [published correction appears in J Cardiothorac Surg. 2022 Aug 29; 17(1):217]. J Cardiothorac Surg. 2022;17(1):161. Published 2022 Jun 18.

5. Ofoegbu C.K.P., Swai N., Moodley A., Manganyi R. Mediastinoscopy as a diagnostic tool in a South African tertiary hospital. S Afr J Surg. 2022;60(4):284-287.

6. Sakuma T., Tamura T., Nambara M., et al. The safe removal of a superior mediastinal foreign body by mediastinoscopy: a case report. Surg Case Rep. 2022; 8(1): 174. Published 2022 Sep 22.

7. Albage A., Henriksson G., Lindblom D. Repair of acute mediastinoscopic injury to the pulmonary artery using an intravascular approach and deep hypothermic circulatory arrest. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004; 3(2): 368-369.

8. Klinkenberg T.J., Groen H.J.M. Mediastinoscopy: `The Rise and Fall of the Gold Standard'. Clinics Surgury. Published: 28 Dec, 2017; 2: 1845

9. Socci, Laura & Sionis, Sara & Sharkey, Annabel. (2021). Complications of mediastinoscopy. Shanghai Chest. 5. 10.21037/shc-21-20.

10. Puhakka H.J. Complications of mediastinoscopy. J. Laryngol Otol. 1989; 103(3): 312-315.

11. Gong S., Rao X., Yuan Y., et al. Clinical-pathological features and perioperative outcomes of mediastinoscopy vs. thoracoscopy esophagectomy in esophageal cancer: A metaanalysis. Front Surg. 2023;10:1039615. Published 2023 Feb 14.

12. Fu Y., Chen Q., Yu Z., et al. Clinical application of ultrasound-guided mediastinal lymph node biopsy through cervical mediastinoscopy. Thorac Cancer. 2021; 12(3): 297-303.

13. Onat S., Ates G., Avci A., et al. The role of mediastinoscopy in the diagnosis of non-lung cancer diseases. Ther Clin Risk Manag. 2017;13:939-943. Published 2017 Jul 27.

Размещено на Allbest.Ru