Определение цирроза печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Определение цирроза печени основано на морфологических критериях. Признаками цирроза принято считать генерализованное вовлечение печени в одновременный процесс паренхиматозного некроза, диффузного фиброза, появления структурно аномальных узлов регенерации, в результате чего происходит перестройка дольковой архитектоники печени и нарушение ее функций. Основными клиническими проявлениями цирроза печени являются синдромы гепатоцеллюлярной (печеночно-клеточной) недостаточности, портальной гипертензии (асцит), портосистемной энцефалопатии.

Хотя цирроз печени имеет свои характерные клинические симптомы, он может длительное время протекать бессимптомно или с минимальными и нетипичными проявлениями. Клинические проявления цирроза печени в большинстве своем мало зависят от этиологии и принципиально обусловлены степенью снижения функции печени и тяжестью нарушения внутрипеченочного кровотока.

Распространенность

В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35-60 лет и составляет от 6 до 37 случаев на 100 тыс. взрослого мужского населения. Частота цирроза печени зависит от уровня заболеваемости хроническими вирусными гепатитами и количества потребляемого алкоголя на душу населения. По данным аутопсии, частота цирроза в США -- 3,5 %, в Италии -- 9,5 %. В Республике Беларусь смертность от цирроза печени увеличилась за последние 10 лет в 2 раза. Цирроз печени чаще встречается у мужчин: соотношение больных мужского и женского пола составляет в среднем 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

Осложнения

К осложнениям цирроза печени относятся асцит, кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка , портосистемная энцефалопатия , спонтанный бактериальный перитонит ,гепаторенальный синдром , портальная гипертензивная гастропатия .

Асцит

Асцит -- задержка жидкости в брюшной полости -- важный закономерный естественный процесс в развитии и течении цирроза, свидетельствующий о его декомпенсации. Является частым осложнением, отмечается в течение 10 лет после установления диагноза цирроза у 50 % больных, а после 15 лет -- у 80 %. В развитых странах цирроз печени и злокачественные новообразования -- самые частые причины асцита. Цирроз обусловливает около 80 % всех случаев; непеченочные причины задержки жидкости составляют около 20 %. Поэтому любой пациент с возникшим асцитом должен быть опрошен в первую очередь на наличие факторов риска цирроза печени, включая алкоголь, внутривенное введение лекарств, трансфузии, гомосексуализм, иглоукалывание, татуировки, пирсинг, семейный анамнез, наличие в анамнезе желтухи или гепатита и т. п. Помогают связать асцит с циррозом печени кожные печеночные знаки, расширенные вены на передней брюшной стенке, а также наличие в анамнезе заболевания печени

Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка

По меньшей мере, половина больных циррозом печени (50-70 %) имеют варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое в течение 10-12 лет развивается у 90 %. У 1/3 пациентов возникает один или более эпизодов кровотечения вследствие разрыва варикозных вен, что является важнейшим осложнением портальной гипертензии и одной из причин смерти больных циррозом печени. В индустриальных странах варикозные кровотечения -- одна из основных проблем современной гастроэнтерологии, где около половины всех случаев смерти от гастроинтестинальных кровотечений обусловлено варикозными.

Среди портосистемных коллатералей пищеводные имеют наибольшую клиническую значимость в связи с их наклонностью к кровотечениям -- примерно у 1/3 этих пациентов. Кровотечение является драматическим осложнением с высокой летальностью -- около 30-50 % больных во время первого эпизода умирают в течение 6 недель. Прогноз ухудшает имеющаяся перспектива развития рецидивов -- повторных кровотечений в течение года удается избежать только 2/3 этих пациентов. Варикозные кровотечения ответственны за 10-15 % случаев смерти больных циррозами, причем ранние их рецидивы являются наиболее грозным прогностическим признаком в отношении летального исхода.

Риск развития варикозного кровотечения появляется при развитии клинически значимой портальной гипертензии и превышении портокавального градиента на 12 мм рт. ст. Не установлено, насколько причина цирроза ассоциируется со степенью риска развития варикозного расширения вен. клинический цирроз печень варикозный

Портосистемная энцефалопатия

Портосистемная (печеночная) энцефалопатия -- синдромокомплекс потенциально обратимых психических и неврологических проявлений на фоне имеющегося заболевания печени. Когда нарушения сознания достигают тяжелой степени, синдром приобретает имя печеночной комы.

В развитии печеночной энцефалопатии могут играть роль 2 принципиальных механизма: печеночно-клеточная недостаточность и портосистемное шунтирование крови. Печеночно-клеточная недостаточность является главным фактором развития печеночной энцефалопатии при острой печеночной недостаточности, которая может наблюдаться при остром гепатите (вирусном, токсическом, алкогольном) или острой жировой дистрофии печени (синдром Reye's, острая жировая дистрофия печени беременных, применение тетрациклина). Печеночная энцефалопатия в этих случаях рассматривается в рамках острой печеночной недостаточности, которая характеризуется высокой летальностью -- без трансплантации печени погибает около 80 % больных. При циррозе печени основным механизмом энцефалопатии служит не цирроз сам по себе как причина нарушения функции почек, а портосистемное шунтирование -- отсюда термин «портосистемная энцефалопатия».

Термины «портосистемная энцефалопатия» и «печеночная энцефалопатия» при циррозе печени используются как синонимы. Вместе с тем, на фоне цирроза может возникать резкое уменьшение массы функционирующих гепатоцитов (например, эпизод ОАлГ, ОВГ или лекарственного гепатита), что может осложниться печеночной энцефалопатией.

ПСЭ у больных циррозом печени является самостоятельной и очень распространенной проблемой -- отмечается у 50-80 % больных, включая случаи, когда отклонения определяются только психометрическими тестами (например, тест связывания чисел).

Клиническая классификация печеночной энцефалопатии предусматривает 4 стадии:

I -- нарушения настроения или поведения, психометрические дефекты;

II -- сонливость, неадекватное поведение;

III -- ступор, однако больной может говорить и выполнять простые команды, дизартрия, выраженная спутанность сознания; - IV -- кома, контакт с больным невозможен.

Патогенез ПСЭ при циррозе печени не вполне ясен, и различные теории были преимущественно популярны в разные периоды исследования этой проблемы. При печеночно-клеточной недостаточности или портосистемном шунтировании в системном кровотоке больного циркулируют токсины, которые вызывают отек и функциональное нарушение астроглии. Результатами этого являются нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменение активности ионных каналов, нарушение процессов трансмиссии и обеспечения нейронов макроэргическими соединениями, что клинически проявляется симптомами ПСЭ. Токсины соответствуют следующим характеристикам:

являются азотистыми;

происходят из ЖКТ;

продуцируются бактериями ЖКТ или присутствуют в пище;

участвуют в портальной циркуляции;

должны метаболизироваться в печени;

способны проникать через гематоэнцефалический барьер.

Такими токсинами признаются аммиак, меркаптаны, фенолы, короткоцепочечные жирные кислоты, субстанции, подобные ГАМК и бензодиазепинам, и др. Кроме того, нарушение функции печени приводит к развитию аминокислотного дисбаланса, являющегося причиной продукции ложных нейротрансмиттеров. Эти и другие факторы принимаются во внимание при обсуждении патогенеза ПСЭ. Существует ряд гипотез, которые основываются на ведущей роли различных механизмов и на базе которых формируются современные подходы к лечению ПСЭ.

Спонтанный бактериальный перитонит

Бактериальные инфекции являются частым осложнением цирроза печени -- наблюдаются у 30-50 % больных, включая случаи поступления с инфекцией и развития ее в стационаре. В структуре инфекционных осложнений наиболее частые -- СБП (44,3 %), инфекции мочевыводящих путей (26,2 %), пневмония (16,4 %), бактериальная эмпиема плевры на фоне гидроторакса (13 %), бактериемия (4,9 %); редкие -- инфекционный эндокардит, менингит, легочный и внелегочные формы туберкулеза, гнойный холангит. Повышенная склонность к развитию бактериальных инфекций обусловлена снижением специфической резистентности организма больных циррозом в связи с нарушением обезвреживающей, белково-синтетической и иммунной систем печени.

Специфичным для цирроза является СБП. Представления о нем сформировались в последние 30 лет, хотя описания случаев этого осложнения имелись и ранее. СБП определяется как инфицированный асцит при отсутствии повреждения ЖКТ. Это частое и тяжелое осложнение у пациентов с циррозом печени и асцитом с плохим прогнозом отмечается с частотой от 4 до 30 %, преимущественно с классом С по Child-Pugh. Наряду с инфекцией мочевыводящих путей и пневмонией СПБ является типичным инфекционным заболеванием у больных циррозом печени. Показатель частоты СБП зависит от срока наблюдения -- чем он дольше, тем чаще регистрируется осложнение.

Клиническое значение СБП велико: продолжительность жизни пациентов после его развития сокращается, так как он плохо поддается лечению, склонен к рецидивам и сопровождается риском развития почечной недостаточности. Летальность при СБП -- 30-50 %.

Гепаторенальный синдром

Термин «гепаторенальный синдром» ранее использовался при любых сочетанных поражениях печени и почек. В настоящее время смысл его уточнен. ГРС -- функциональная острая почечная недостаточность у больных с выраженным нарушением функции печени. Характеризуется тяжелым нарушением функции почек вследствие повышения резистентности почечных сосудов. У пациентов, имеющих асцит, в 18 % случаев ГРС развивается в течение 1 года и у 39 % -- в течение 5 лет. В целом ГРС наблюдается у 40 % больных циррозом с асцитом в ходе естественного течения заболевания.

Провоцирующие факторы: ГРС развивается при декомпенсации болезни печени, плохой компенсации асцита, после нарушений висцеральной или системной гемодинамики. У части больных ГРС может быть связан с гастроинтестинальным кровотечением, приемом НПВС или нефротоксичных агентов, гиповолемией, прогрессирующей печеночной недостаточностью, чрезмерной терапией диуретиками.

Выявлены факторы, способные прогнозировать развитие ГРС:

- низкая концентрация натрия в сыворотке крови (< 133 мэкв/л); - высокая активность ренина в плазме (> 3,5 нг/мл); - отсутствие гепатомегалии.

Портальная гипертензивная гастропатия

Известно, что у больных циррозом печени обычно наблюдаются изменения слизистой оболочки желудка, которые получили название ПГГП. Наиболее часто они отмечаются при наличии варикозных вен в пищеводе или желудке. Их сущность, взаимосвязь с портальной гипертензии и кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта установлены только недавно -- в последнее десятилетие. ПГГП является второй причиной гастроинтестинальных кровотечений у больных циррозом печени. Хотя эти кровотечения редко угрожают их жизни, однако могут быть причиной хронических кровопотерь. Увеличивает риск кровотечения прием НПВС.

Частота ПГГП -- от 7 до 98 % (колебания результатов зависят от подбора пациентов). Выраженность проявлений может меняться от исследования к исследованию, в процессе лечения.

Патогенез ПГГП заключается в дилятации и эктазии сосудов слизистой оболочки, микроциркуляторных нарушениях подслизистой с открытием артериовенозных шунтов. Гемодинамические расстройства ассоциируются с уменьшением толщины слоя слизи на поверхности слизистой оболочки желудка.

Питание больных циррозом печени

Больные циррозом печени имеют тенденцию к гиперметаболическому статусу и для поддержания азотистого баланса нуждаются в большем, по сравнению со здоровыми, количестве белка. Большинство пациентов толерантны к потреблению нормального или повышенного количества белка без риска развития ПСЭ. У пациентов с тяжелой мальнутрицией могут использоваться препараты аминокислот. У части пациентов с интолерантностью к пищевому белку для поддержания нормального нервно-психического статуса могут использоваться препараты разветвленных аминокислот. Возможна модификация режима приема пищи, например еда на ночь.

Общие принципы амбулаторного ведения больных компенсированным циррозом печени:

Полноценное питание с учетом тяжести и доминирующего синдрома (табл. 1).

Физическая активность при ограничении тяжелых физических нагрузок.

Мероприятия по сохранению функциональной ткани печени:

полный отказ от алкоголя;

прекращение контакта с промышленными токсинами;

предотвращение заражения вирусами парентеральных гепатитов (ограничение частых инвазивных вмешательств, вакцинация против вируса гепатита В);

ограничение физиотерапии, фитотерапии, пищевых добавок;

ограничение минеральных вод с высоким содержанием натрия.

Таблица 1 Общие правила питания больных циррозом печени

Лекарственная терапия цирроза печени

Медикаментозное лечение цирроза печени состоит преимущественно в коррекции его осложнений и специфической терапии отдельных этиологических форм заболевания. Применение лекарственных препаратов у больных циррозом печени имеет свои ограничения с учетом их побочных действий (табл. 2). Вместе с тем имеется ряд лекарственных средств, которые направлены на улучшение метаболизма гепатоцитов, стабилизацию мембран, коррекцию холестаза и ослабление его симптомов. Эти препараты могут назначаться при различных этиологических формах цирроза при наличии признаков активности процесса холестаза. 

Таблица 2 Ограничения употребления лекарств

Урсодезоксихолевая кислота

Появление УДХК является самым большим прогрессивным достижением в лечении заболеваний печени последних десятилетий. Несмотря на то, что механизмы благоприятного терапевтического действия УДХК пока еще окончательно не расшифрованы, препарат считается рациональным средством и имеет возрастающее значение при лечении заболеваний печени, особенно характеризующихся холестазом, вне зависимости от его этиологии улучшающим клинические и лабораторные показатели у больных. УДХК является третичной желчной кислотой и у человека составляет незначительную (менее 5 %) долю пула желчных кислот. В отличие от других желчных кислот человека, УДХК гидрофильна. Как лекарственное средство она с 1975 г. используется для растворения холестериновых желчных кислот. В 1985 г. было обнаружено благоприятное влияние УДХК у больных с диффузными болезнями печени, прежде всего с явлениями холестаза.

УДХК конкурентно ингибирует всасывание в кишечнике эндогенных липофильных токсичных желчных кислот, что приводит к вытеснению их из энтеро-гепатической циркуляции и общего пула желчных кислот. Таким образом, на фоне лечения УДХК у пациентов происходит дозозависимое изменение соотношения желчных кислот -- УДХК становится основным компонентом желчи, тогда как содержание эндогенных желчных кислот (ХДХК, дезоксихолевой, ХК) снижается. Лечебное действие УДХК связывают с рядом эффектов, основные их которых следующие:

образование небольших смешанных мицелл;

уменьшение количества липофильных желчных кислот;

образование неполярных димеров, которые включаются в мембраны гепатоцитов и обеспечивают прямое цитопротективное действие, направленное на стабилизацию мембран; - влияние на иммунную систему; - индукция холереза.

Накоплен положительный опыт применения УДХК в лечении ПБЦ, ПСХ, циррозов вирусной этиологии, алкогольной и токсической болезни печени (в том числе циррозов алкогольной, токсической и лекарственной этиологии). Специальным показанием для УДХК являются холестазы различной этиологии. Положительный эффект УДХК при многих видах патологии показан целым рядом контролируемых исследований.

Препараты УДХК (Ursofalk и Ursosan) выпускаются в капсулах по 250 мг. Назначаются по 10-15 мг/кг/сут (при ПБЦ -- 13-15 мг/сут), обычно в несколько приемов в течение суток. Применение УДХК безопасно.

Побочным эффектом может быть диарея.

S-аденозил-L-метионин (Heptral)

SAMe является естественным метаболитом организма человека. Синтезируется из метионина с участием SAM-синтетазы. Будучи очень активным, принимает участие в процессах метилирования, сульфатирования, аминопропиловом обмене, что приводит к образованию ряда активных продуктов. Продукты его метаболизма участвуют во многих процессах в печени. Участие в процессах метилирования имеет отношение к синтезу фосфолипидов, которые обеспечивают текучесть мембран гепатоцитов. Нарушение структуры и текучести мембран может стать причиной внутрипеченочного (внутридолькового) холестаза, например, при алкогольной или токсической болезни печени. Таурин используется в процессе конъюгации желчных кислот, что увеличивает их растворимость и экскрецию. Глютатион является универсальным детоксицирующим агентом, который участвует в инактивации токсичных продуктов, что уменьшает воздействие их на печень. Важную роль в детоксикации играют также сульфаты. Участие SAMe в аминопропиловом пути обусловливает его роль в регенерации печени. При заболеваниях печени отмечается дефицит SAMe, что явилось основанием для использования его в качестве лекарственного средства.

Имеется большой опыт применения SAMe и показана его эффективность при циррозах печени для коррекции ряда нарушений, особенно холестаза, печеночной энцефалопатии, предупреждения фиброза. Особенно показан SAMe при циррозах печени лекарственной, токсической и алкогольной этиологии.

Препарат SAMe Heptral выпускается в форме для инъекций (флаконы по 400 мг сухого вещества с приложением растворителя) и в таблетках по 400 мг. Может назначаться в/в, в/м и внутрь. Стандартный курс лечения -- 14 ежедневных в/в вливаний по 800 мг и 14 дней приема таблеток по 1600 мг/день в 2 приема (утром и в 16 часов). Препарат практически не вызывает побочных явлений за исключением тошноты, изжоги.

Гепатопротекторы

Основными средствами этой группы являются экстракт плодов растения расторопши пятнистой (Silybum marianum) и эссенциальные фосфолипиды. Действующее вещество расторопши пятнистой -- флавоноиды, которые обозначаются общим термином «силимарины». Наиболее действенным флавоноидом является силибинин. Флавоноиды обладают гепатопротективным и антитоксическим эффектами. Тормозят проникновение токсинов в клетки печени (показано на ядах бледной поганки), а также вызывают физико-химическую стабилизацию клеточной мембраны гепатоцитов. Антиоксидантный эффект препаратов обусловлен взаимодействием силибинина со свободными радикалами в печени и преобразованием их в менее токсичные соединения, тем самым прерывается процесс перекисного окисления липидов и дальнейшего разрушения клеточных структур. Силибинин стимулирует биосинтез белков и фосфолипидов и ускоряет регенерацию клеток печени.

Препараты Carsil, Hepatofalk Planta, Legalon имеют вид таблеток или капсул. Hepatofalk Planta кроме экстракта Silybum marianum содержит экстракт Chelidonium majus (чистотел большой), обладающий анальгетическим и спазмолитическим эффектами, и экстракт Circuma xanthorrhiza (яванский турмерик), имеющий холеретическое и холецистокинетическое свойства.

Эссенциальные фосфолипиды (субстанция ЕРL) -- в качестве активного начала содержат диглицеридные эфиры холинофосфорной кислоты природного происхождения с преобладанием полиненасыщенных жирных кислот, в основном линолевой (около 70 %), линоленовой и олеиновой кислот. Являются основными элементами структуры клеточной мембраны и клеточных органелл печени. Вводимые извне в виде лекарственного препарата, эссенциальные фосфолипиды в организме оказывают нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и на дезинтоксикационную функцию печени; восстанавливают и сохраняют клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые энзиматические системы; тормозят формирование соединительной ткани в печени. Главный лечебный эффект эссенциальных фосфолипидов связан с их воздействием на мембрану гепатоцитов -- восстановление ее целостности, изменение свойств (повышение текучести), активизация мембранных ферментов. Применительно к циррозу важным положительным моментом является их антифибротическая активность. Эффективность эссенциальных фосфолипидов показана в эксперименте и клинике при различных видах поражения печени, прежде всего алкогольной и токсической болезни.

Препарат эссенциальных фосфолипидов Essentiale содержит кроме того витамины и выпускается в капсулах, содержащих 300 мг активного вещества, и ампулах по 50 и 250 мг. В настоящее время ему на смену приходит новый препарат -- Essentiale Forte Н, отличие которого от старого заключается в отсутствии добавок витаминов. Лечение рекомендуется начинать с комбинированного применения внутривенных вливаний и приема per os. По мере улучшения состояния больного переходят на прием препарата внутрь -- по 2 капсулы 3 раза в день. Оптимальный курс лечения составляет 3 мес. и при необходимости может быть продолжен или повторен. Отсутствие в препарате эссенциале форте Н витаминов позволяет применять его длительно без риска развития гипервитаминоза и аллергических реакций. Побочное действие наблюдается крайне редко и состоит в неприятных ощущениях в эпигастральной области.

Кортикостероиды применяются в лечении ПБЦ. Основной механизм их действия -- иммуносупрессивный. Дозы преднизолона -- 10-20 мг/сут. Их назначение позволяет уменьшить клинические проявления и улучшить биохимические показатели. Недостатком кортикостероидной терапии является усугубление остеопороза, свойственного больным ПБЦ по причине мальабсорбции витамина Д, в связи с чем кортикостероиды используются нечасто.

Список литературы

1. Внутренние болезни : учебник в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина,В. С. Моисеева. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. Т. 2. С. 646-659.

2. Маколкин, В. И. Внутренние болезни : учебник для студ. мед. вузов. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. М. : Медицина, 1999. 592 с.

3. Силивончик, Н. Н. Цирроз печени / Н. Н. Силивончик. Минск : Технопринт,2000. 204 с.

4. Подымова, С. Д. Болезни печени : рук. для врачей / С. Д. Подымова. М. : Медицина, 1998. 704 с.

5. МакНелли, П. Секреты гастроэнтерологии / П. МакНелли ; пер. с англ. под ред.З. Г. Апросиной. М. : Бином, 2005. 908 с.

Размещено на Allbest.ru