Аналіз ушкодження магістральних судин шиї

Размещено на http://allbest.ru

Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.Амосова Національної академії медичних наук

Аналіз ушкодження магістральних судин шиї

Руденко Микола Леонідович, кандидат медичних наук,

керівник департаменту

Анотація

У цій статі розглянуто аналіз ушкодження магістральних судин шиї. Проведено детальний огляд закордонних досліджень для адаптації та вивчення наявного світового досвіду надання своєчасної та якісної допомогу постраждалим. Автор розкриває клінічну важливість цього патологічного стану. У роботі розглядаються причини та механізми, що призводять до подібних ушкоджень, клінічні прояви та методи діагностики. Автори також обговорюють можливі підходи до лікування та хірургічної корекції таких ушкоджень з урахуванням сучасних методів та технологій. Результати дослідження можуть бути корисними для медичної спільноти та фахівців, що займаються лікуванням подібних травм. Дослідження спрямоване на покращення якості медичної допомоги пацієнтам з ушкодженнями магістральних судин шиї та підвищення обізнаності медичного персоналу у цьому питанні.

Мета. Метою роботи є аналіз досліджень вогнепальних ушкоджень магістральних судин шиї.

Наукова новизна. Вперше проведено детальний аналіз ушкодження магістральних судин шиї.

Матеріали і методи: аналізу теоретичних джерел, порівняння й експериментальна перевірка виведених з гіпотези наслідків.

Висновки. Дослідження пошкодження судин шиї вогнепальних поранень дає змогу розробляти кращі методи лікування та реабілітації для постраждалих. Удосконалення методів лікування направлене на зменшення кількості загиблих від поранень судин шиї.

Ключові слова: вогнепальні поранення, вогнепальна бойова травма, рановий канал, магістральні судини шиї, травми судинного русла.

Abstract

Analysis of damage to the main vessels of the neck

Rudenko Mykola Leonidovych, candidate of medical sciences, head of the department, M.Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery of the National Academy of Medical Sciences

This article deals with the analysis of damage to the main vessels of the neck. A detailed review of foreign research was carried out in order to adapt and study the existing world experience in the direction of research for the opportunity to provide timely and high-quality assistance to the victims. In particular, this article is devoted to a detailed analysis of damage to the main vessels of the neck, which is a serious medical case. The causes and consequences of such injuries were studied, the methods of diagnosis and treatment were considered. The author reveals the clinical importance of this pathological condition.

The work examines the causes and mechanisms leading to such injuries, clinical manifestations and diagnostic methods. The authors also discuss possible approaches to the treatment and surgical correction of such injuries, taking into account modern methods and technologies. The results of the study may be useful for the medical community and specialists involved in the treatment of such injuries. The study is aimed at improving the quality of medical care for patients with injuries of the main vessels of the neck and increasing the awareness of medical personnel in this matter.

Aim. The purpose of the work is the analysis of studies of gunshot injuries of the main vessels of the neck.

Scientific novelty. For the first time, a detailed analysis of damage to the main vessels of the neck was carried out.

Materials and methods: analysis of theoretical sources, comparison, induction of isolated data Derivation of the hypothesis of consequences with clarification of its content. Experimental verification of the consequences derived from the hypothesis.

Conclusions. The study of vascular damage to the neck from gunshot wounds makes it possible to develop better methods of treatment and rehabilitation for victims. The improvement of treatment methods is aimed at reducing the number of deaths from neck vessel injuries.

Key words: gunshot wounds, gunshot combat injury, wound channel, main vessels of the neck, injuries of the vascular bed.

Вступ

Постановка проблеми. Продовжуємо активно досліджувати питання магістральних судин. В умовах сьогодення це питання залишається актуальним. Цей напрям потребує особливих умов в організаційних умовах та є складним в лікувальному напрямку. З урахуванням вразливої ділянки тіла, а саме судин шиї, що ускладнює можливість лікування та потребує швидких конструктивних лікарських рішень. Оскільки, своєчасне надане лікування визначає успіх в одужанні постраждалого вже на етапах медичної евакуації. Проте клінічний досвід вказує, що до теперішнього часу на кожному з таких етапів значна кількість хворих не отримує своєчасної належної допомоги.

Аналіз останніх досліджень та публікацій. Сьогодення, в умовах воєнного часу, вимагає нових методів лікування та швидкості в наданні першої допомоги тому наша увага буде зосереджена на детальному вивченні досліджень в цьому напрямку.

Метою роботи є аналіз досліджень вогнепальних ушкоджень магістральних судин шиї.

Виклад основного матеріалу

Основними причинами смерті при вогнепальних пораненнях шиї є крововтрата у 38,5 % випадків, зумовлена пошкодженням судин шиї [1, с. 3]. У вивчених джерелах є нечисленні описи про використання методів і методик променевої діагностики при вогнепальних пораненнях шиї. При клінічно стабільному стані у постраждалих з вогнепальними пораненнями шиї, як правило, діагностика починається з виконання рентгенографії з пероральним прийомом водорозчинної контрастної речовини для виключення пошкодження глотки та стравоходу та оцінки локалізації снаряда, що поранив [2, с. 73].

Вчені зазначають, що для уточнення розгортання ранового каналу необхідно виконувати рентгенографію з попередньо введеним у його просвіт через канюлю водорозчинного рентгенконтрастного препарату. При цьому пошкодження судин шиї з використанням рентгенографічних методів виявити не вдається [3, с. 76].

Додатковим методом для оцінки пошкоджень судин шиї можна виділити ультразвукове дослідження, але лише за умови, що не лишилося кулі або її частини. Однак ця методика не дозволяє точно оцінити локалізацію снаряда, що ранить, а саме стороннє тіло викликає акустичні перешкоди і артефакти, що ускладнюють візуалізацію судин шиї [4, с. 43]. На сьогодні у променевій діагностиці пошкоджень судин шиї при вогнепальній травмі провідну роль займає мультизрізова комп'ютерна томографія з болюсним внутрішньовенним контрастуванням. Своєчасно виконана МСКТ-ангіографія дозволяє досить точно виявити характер та ступінь судинного ушкодження та визначити подальшу хірургічну тактику - або інтервенційне рентгенхірургічне втручання, або відкрита реконструктивна судинна операція, лігування судини [5, с. 116].

МСКТ-ангіографія виконується при вираженій кровотечі з рани або кровохаркання, наявності пульсуючої гематоми шиї, розташуванні стороннього тіла в проекції судинно-нервового пучка, порушенні цілісності тіл шийних хребців і поперечних відростків з ймовірним пошкодженням каналу хребетних артерій. При проникаючій вогнепальній травмі при стабільному стані потерпілого зазвичай проводять ревізію рани, при технічній можливості -- селективну ангіографію або МСКТ-ангіографію [6].

Літературні джерела свідчать про мало дослідженість напрямку вогнепальних ушкоджень шиї. В основному ці дослідження направленні або на визначення локалізації снаряда, що ранить по відношенню до судинно-нервового пучка або на хірургічні аспекти тактики лікування.

За літературними даними, при обстеженні у Великій Британії 25 пацієнтів із проникаючими пораненнями шиї (з яких 4 % мали вогнепальний характер) селективна ангіографія була виконана лише у 8 % постраждалих, а МСКТ-ангіографія проводилася у всіх пацієнтів, які мають глибокі ушкодження (58 %) з підозрою на пошкодження магістральних судин і дозволила виявити у них судинні ушкодження: тромбози та повну перерву судини [7]. вогнепальний магістральний шия судина

Вогнепальні поранення в шию не є домінуючими серед усіх поранень, отриманих у ході бойових дій. Так І. Хоменко зазначає, що поданий складник складає 12-14 % [8, с. 8]. Проте ці поранення є одними з найбільш небезпечних. За даними деяких досліджень, при вогнепальних пораненнях шиї, які супроводжувалися оскольчатим переломом шийного хребця, у 3,3% випадків кісткові травми призвели до пошкодження хребетної артерії - травматичної оклюзії [9].

Відповідно із зарубіжного дослідження, до якого були включені 510 пацієнтів з проникаючими пораненнями шиї, з яких 58 мали вогнепальні пошкодження при виконанні МСКТ-ангіографії, у 387 постраждалих (76%) було виявлено пошкодження магістральних судин. При МСКТ-ангіографії було діагностовано пошкодження ротоглотки та стравоходу у 41 випадку, ознаки гемопневмотораксу - у 146 випадках. Ушкодження судин потребували здійснення відкритих реконструктивних судинних втручань у 109 пацієнтів. Таким чином, автори відзначають високу інформативність та діагностичну цінність МСКТ-ангіографії у діагностиці пошкоджень при проникаючій травмі шиї [10]. В інших джерелах наводяться результати променевого обстеження 380 пацієнтів із проникаючими вогнепальними пораненнями шиї, з підозрою на судинну травму. Показаннями до проведення МСКТ-ангіографії були: очевидні симптоми пошкодження судини - у 13 випадках, сумнівні симптоми - у 201 випадку, відсутність ознак, але локалізація ранового каналу у проекції І чи ІІІ зони шиї - у 141 випадку. З 380 МСКТ-ангіографічних досліджень у 74 (19,5%) пацієнтів виявлено пошкодження судин (54 артеріальних та 20 ізольованих венозних ушкоджень). Чутливість, специфічність, позитивні та негативні прогностичні значення для виявлення артеріального ушкодження склали 93,9, 97,5, 85,2 та 99,1 % відповідно. Тільки 8,4% пораненим знадобилися хірургічні судинні втручання [11].

Важливим відкриттям в одному з досліджень виявилось те, що на великому клінічному матеріалі 387 пацієнтам з проникаючими пораненнями шиї була виконана МСКТ-ангіографія, з яких у 70 (18%) осіб діагностовано пошкодження судин, які потребували реконструктивних та ендоваскулярних втручань. Селективна катетерна ангіографія була виконана лише 16 пацієнтам і вона підтвердила результати МСКТ [2]. Тому не можемо відхиляти думки про важливість селективної катетерної ангіографії. Результати аналізу обстеження 96 пацієнтів з травмою шиї, серед яких 12 пацієнтів були з вогнепальними пораненнями, показали: при МСКТ-ангіографії лише в одному випадку результати дослідження були помилково-негативними в діагностиці судинних пошкоджень порівняно з селективною катетерною ангіографією [12].

У ретроспективному аналізі обстеження та лікування 86 пацієнтів з проникаючими пораненнями шиї, з яких у 36 виконано екстрене МСКТ-дослідження, встановлено, що у всіх випадках було діагностовано судинні ушкодження. Оперативне втручання знадобилося 45 (52%) пацієнтам. На нашу думку, МСКТ-ангіографію один з найефективніший методів точної діагностики ушкоджень магістральних судин шиї при проникаючих пораненнях шиї [13]. За роки локальних воєн, за даними закордонного дослідження, було надано допомогу 7 043 пораненим, з яких у 187 постраждалих визначалися вогнепальні поранення шиї. Половина з них - 95 (50,8 %) - потребували обстеження та лікування у стаціонарі. Екстрена ревізія ран шиї була проведена у 84 пацієнтів. При цьому пошкодження магістральних судин шиї виявлено у 40 випадках. Летальність серед пацієнтів з вогнепальними пораненнями шиї становила 2,1% [14].

За даними загального реєстру травм у Великій Британії, під час воєнних дій в Іраку та Афганістані зазначалося, що вогнепальна травма шиї мала високий ступінь тяжкості та летальних наслідків. За чотирирічний період: з 2004 по 2008 рік було проаналізовано результати обстеження та лікування 75 постраждалих. Мінно-вибухові поранення зустрічалися у 56 (75%) поранених, у решти 19 відзначалися вогнепальні поранення. У 33 (44%) пацієнтів відзначалося пошкодження магістральних судин шиї, у 32 (43%) - діагностовано поєднані пошкодження хребта або спинного мозку, у 29 (39%) - пошкодження гортані або трахеї, у 11 (15%) - пошкодження глотки або стравоходу.

Деякі автори продовжують надавати пріоритет у діагностиці вогнепальних ушкоджень судин шиї традиційної селективної ангіографії. Так, при вивченні результатів обстеження та лікування 116 постраждалих, серед яких 46 пацієнтів мали проникаючі вогнепальні поранення шиї, встановлено, що селективна ангіографія була виконана у 89 пацієнтів і лише у 12 випадках було виявлено пошкодження сонних та хребетних артерій. У 5 пацієнтів відмічено пошкодження більше однієї магістральної судини. Чотирнадцяти пацієнтам судинні втручання виконані після отримання позитивних результатів діагностичного дослідження (селективної ангіографії чи МСКТ- ангіографії). Чотирьом пацієнтам з масивною кровотечею екстрені втручання проведено без проведення діагностичних заходів. Летальність у цьому дослідженні була досить високою - до 8,6% (10 пацієнтів померли). На нашу думку, селективна ангіографія відіграє ключову роль у виявленні основного судинного ушкодження шиї, що потребує хірургічного втручання. Ретельна клінічна оцінка, доповнена відповідними дослідженнями, є актуальною для ухвалення рішення про оптимальному виборі променевого дослідження при вогнепальних пораненнях шиї. Селективна ангіографія виконувалася, як правило, при хибно-позитивних результатах МСКТ-ангіографії або для планування ендоваскулярних методів лікування - емболізації при кровотечі або імплантації графт-стентів при артеріовенознизних співустях і хибних аневризмах [15].

При вогнепальному ушкодженні судин шиї часто формуються посттравматичні аневризми - до 11%, які часто невчасно діагностуються. Променева діагностика цієї судинної патології дуже важлива, оскільки тромботичні маси з порожнини аневризми можуть стати причинами порушень мозкового кровообігу.

Мікроемболи, які утворюються в зоні патологічного кровотоку (аневризми, АВ-співустя), можуть мігрувати до інтракраніальних артерій та призводити до ішемічного інсульту [16, с. 60].

Висновки

Таким чином, у доступній літературі не відображено семіотичних ознак вогнепальних ушкоджень a. carotis, a. vertebralis. Не розглянуто пошкодження судин залежно від снаряда, що ранить, не показано пошкодження сусідніх прилеглих анатомічних структур, що становить окремий інтерес до цієї теми. Визначено, що селективна ангіографія відіграє ключову роль у виявленні основного судинного ушкодження шиї, яка потребує хірургічного втручання, а також, що селективна ангіографія виконувалася, як правило, при хибно-позитивних результатах МСКТ-ангіографії.

Виявлено під час аналізу наукових досліджень, що виконана МСКТ-ангіографія дозволяє досить точно виявити характер та ступінь судинного ушкодження та визначити подальшу хірургічну тактику .

Література

1. Методичні вказівки до практичного заняття з теми «Тактична допомога пораненим на полі бою» з дисципліни «Медичний захист військ» / упоряд. Ю. В. Шкатула, Ю. О. Бадіон. Суми : Сумський державний університет, 2019. 29 с.

2. Клініко-діагностичні аспекти вогнепальних поранень порожнистих органів живота (досвід АТО/ООС) / О. І. Гречаник та ін. Харківська хірургічна школа. 2022. № 1. С. 71-81. DOI: https://doi.Org/10.37699/2308-7005.1.2022.13

3. Обрані лекції з військово-польової хірургії / В. В. Бойко В та ін.; під В. В. Бойка, В. М. Лісового, В. В. Макарова. Харків, «НТМТ», 2018. 212 с.

4. Сучасні аспекти діагностики вогнепальних поранень живота. Досвід гібридної війни на сході України / О. І. Гречаник ін. Клінічна хірургія. 2021. Т. 88, № 5-6. С. 42-52.

5. Лікування гнійних ускладнень вогнепальних ран м'яких тканин / І. П. Хоменко та ін. Харківська хірургічна школа. 2017. № 1. С. 116-120

6. Військова хірургія з хірургією надзвичайних ситуацій / За ред. В.Я. Білого. Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. 324 с.

7. Of penetrating neck injuries at a London trauma centre / R.T. Siau et al. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2013. Vol. 270. № 7. P. 2123-2128.

8. Динаміка мікробної контамінації вогнепальної рани під час комплексного хірургічного лікування / І. П. Хоменко та ін. Хірургія України. 2018. № 1. С. 7-13

9. A comparative audit of gunshot wounds and stab wounds to the neck in a South African metropolitan trauma service / A.S. Madsen et al. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2016. Vol. 98. № 7. P. 488-495.

10. An audit of penetrating neck injuries in a South African trauma service / A.S. Madsen et al. Injury. 2016. Vol. 47. № 1. P. 64-69.

11. Computed Tomography Angiography is the Definitive Vascular Imaging Modality for Penetrating Neck Injury: A South African Experience / A.S. Madsen et al. Scandinavian Journal of Surgery. 2018. Vol. 107. № 1. P. 23-30.

12. Selective management of penetrating neck injuries using - no zonel approach /S. Prichayudh et al. Injury. 2015. Vol. 46. № 9. P. 1720-1725

13. Breeze J., Masterson L., Banfield G. Outcomes from penetrating ballistic cervical injury. Journal of the Royal Army Medical Corps. 2012. Vol. 158. № 2. P. 96-100.

14. Management of war-related neck injuries during the war in Croatia, 1991-1992. / Prgomet D., Danic D., Milicic D., Leovic D. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 1996. № 253 (4-5). P. 294-296

15. A Case Series of Anterograde and Retrograde Vascular Projectile Embolization / J. Chao et al. Academic Forensic Pathology. 2018. Vol. 8. № 2. Р. 392-406.

16. Остроушко О. Особливості фізичної реабілітації при вогнепальних пораненнях плечового суглоба. Теорія і методика фізичного виховання і спорту. 2017. № 2. С. 59-62 .

References

1. Shkatula Yu, Badion V. O. (2019). Metodychni vkazivky do praktychnoho zaniattia z temy «Taktychna dopomoha poranenym na poli boiu» z dystsypliny «Medychnyi zakhyst viisk» [Methodological instructions for a practical lesson on the topic "Tactical assistance to the wounded on the battlefield" from the discipline "Medical protection of troops"]. Sumy. Sumskyi derzhavnyi universytet. [in Ukrainian]

2. Hrechanyk O. I. ta in. (2022). Kliniko-diahnostychni aspekty vohnepalnykh poranen porozhnystykh orhaniv zhyvota (dosvid ATO/OOS) [Clinical and diagnostic aspects of gunshot wounds of the hollow organs of the abdomen (experience of the ATO/OOS)]. Kharkivska khirurhichna shkola. [in Ukrainian]

3. Boiko V. V. ta in. (2018) Obrani lektsii z viiskovo-polovoi khirurhii. [Selected lectures on military field surgery]. Kharkiv, «NTMT». [in Ukrainian].

4. Hrechanyk, O. I. ta in. (2021) Suchasni aspekty diahnostyky vohnepalnykh poranen zhyvota. [Modern aspects of the diagnosis of gunshot wounds to the abdomen]. Klinichna khirurhiia [in Ukrainian].

5. Khomenko. I. P. ta in. (2017) Likuvannia hniinykh uskladnen vohnepalnykh ran miakykh tkanyn. [Treatment of purulent complications of gunshot wounds of soft tissues] . Kharkivska khirurhichna shkola. [in Ukrainian].

6. Biloho V. Ya. (2004). Viiskova khirurhiia z khirurhiieiu nadzvychainykh sytuatsii. [Military surgery with emergency surgery]. Ternopil. Ukrmedknyha. [in Ukrainian].

7. Siau R.T. et al. (2013) Of penetrating neck injuries at a London trauma centre / Eur.Arch. Otorhinolaryngol.

8. Khomenko I. P. ta in. (2018). Dynamika mikrobnoi kontaminatsii vohnepalnoi rany pid chas kompleksnoho khirurhichnoho likuvannia. [Dynamics of microbial contamination of a gunshot wound during complex surgical treatment]. Khirurhiia Ukrainy. [in Ukrainian].

9. Madsen, A.S. et al. (2016) A comparative audit of gunshot wounds and stab wounds to the neck in a South African metropolitan trauma service. Ann .R. Coll. Surg. Engl. Vol.

10. Madsen A.S. et al. (2016) An audit of penetrating neck injuries in a South African trauma service. J. Injury.

11. Madsen A.S. et al. (2018). Computed Tomography Angiography is the Definitive Vascular Imaging Modality for Penetrating Neck Injury: A South African Experience. Scand. J. Surg.

12. Prichayudh S. et al.(2015) Selective management of penetrating neck injuries using - no zonel approach. J. Injury.

13. Breeze J., Masterson L., Banfield G. (2012) Outcomes from penetrating ballistic cervical injury. J. R. Army Med. Corps.

14. Prgomet D., Danic D., Milicic D., Leovic D. (1996) Management of war-related neck injuries during the war in Croatia, 1991-1992. European archives of oto-rhino-laryngology.

15. Chao, J. et al. (2018) A Case Series of Anterograde and Retrograde Vascular Projectile Embolization. Acad. Forensic Pathol.

16. Ostroushko O. (2017) Osoblyvosti fizychnoi reabilitatsii pry vohnepalnykh poranenniakh plechovoho suhloba [Peculiarities of physical rehabilitation for gunshot wounds of the shoulder joint]. Teoriia i metodyka fizychnoho vykhovannia i sportu. [in Ukrainian]

Размещено на Allbest.ru