Клінічна ефективність та віддалені результати спленектомії при хронічній лімфоцитарній лейкемії

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України», Львів

Клінічна ефективність та віддалені результати спленектомії при хронічній лімфоцитарній лейкемії

Ю.Л. Євстахевич

І.Й. Євстахевич

О.Я. Виговська

Г.Б. Рехтман

В.О. Логінський

Резюме

спленектомія патогенез імунний цитопенія

Спленектомію виконано у 39 хворих на ХЛЛ, із них: 11 пацієнтів з ХЛЛ та ІТП, 9 пацієнтів з АІГА з тепловими антитілами, 5 пацієнтів з ІТП та АІГА одночасно, а також у 14 хворих на ХЛЛ з масивною спленомегалією без імунних ускладнень. В результаті спленектомії у всіх хворих на ХЛЛ зник абдомінальний дискомфорт, нормалізувався або зріс рівень гемоглобіну, підвищилось число лейкоцитів у випадку лейкопенії. У хворих на ХЛЛ з імунними цитопеніями зник гемоліз при АІГА, нормалізувалось число тромбоцитів при ІТП. При аналізі віддалених результатів спленектомії встановлено: у хворих на ХЛЛ без цитопенії середня тривалість життя після операції була 111,6 місяців, а у пацієнтів з ХЛЛ і імунними цитопеніями становила 60,7 місяців.

Ключові слова: хронічна лімфоцитарна лейкемія, спленектомія, автоімунна гемолітична анемія, імунна тромбоцитопенія.

Клиническая эффективность и отдаленные результаты спленэктомии при хронической лимфоцитарной лейкемии

Ю.Л. Евстахевич, И.Й. Евстахевич, О.Я. Выговская, Г.Б. Рехтман, В.О. Логинский

ГУ «Институт патологии крови и трансфузионной медицины НАМН Украины», Львов

Резюме

Спленэктомия выполнена у 39 больных ХЛЛ, из них: 11 пациентов с ХЛЛ и ИТП, 9 пациентов с АИГА с тепловыми антителами, 5 пациентов с ИТП и АИГА одновременно, а также у 14 больных ХЛЛ с массивной спленомегалией без иммунных осложнений. В результате спленэктомии у всех больных ХЛЛ исчез абдоминальный дискомфорт, нормализовался или вырос уровень гемоглобина, повысилось число лейкоцитов в случае лейкопении. У больных ХЛЛ с иммунными цитопениями исчез гемолиз при АИГА, нормализовалось число тромбоцитов при ИТП. При анализе отдаленных результатов спленэктомии установлено: у больных ХЛЛ без цитопении средняя продолжительность жизни после операции составила 111,6 месяцев, а у пациентов с ХЛЛ и иммунными цитопениями - 60,7 месяцев.

Ключевые слова: хроническая лимфоцитарная лейкемия, спленэктомия, аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения.

Clinical efficacy and long-term outcomes of splenectomy in chronic lymphocytic leukemia

Y.L. Yevstakhevych, I.Y. Yevstakhevych, O.Y. Vyhovska, Н.B. Rekhtman, V.O. Loginskij

SI «Institute of Blood Pathology and Transfusion Medicine, National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Lviv

Summary

39 patients with CLL, including 11 patients with CLL and FTP, 9 patients with AIHA and warm antibodies, 5 patients with FTP and concomitant A1HA as well as 14 patients with CLL and major splenomegaly with no immune complications underwent splenectomy. In all patients with CLL, splenectomy resulted in the relief of abdominal discomfort, normalization or elevation of hemoglobin level and an increase of leukocyte count in cases of leucopenia. It also helped both reverse the AIHA-associated hemolysis in patients with CLL and immune cytopenias and normalize the platelet count in ITP. As shown by the analysis of long-term outcomes of splenectomy, the mean postoperative survival of patients with CLL and no cytopenia reached 111.6 months, while in patients with CLL and immune cytopenias it was as short as 60.7 months.

Key words: chronic lymphocytic leukemia, splenectomy, autoimmune hemolytic anemia, immune thrombocytopenia.

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) - це злоякісне захворювання крові, яке нерідко супроводжується вираженою спленомегалією. В окремих випадках селезінка досягає гігантських розмірів, спричинюючи абдомінальний дискомфорт, реґіонарну портальну гіпертензію і стає місцем найбільшого зосередження злоякісних клітин [1, 2, 3]. Відповідно, в таких ситуаціях може знижуватись ефективність хіміотерапії, тому постає питання про доцільність проведення спленектомії (СЕ). Інколи на фоні спленомегалії виникає автоімунна гемолітична анемія (АІГА) - 5-10% випадків і/або імунна тромбоцитопенія (ІТП) - 5% хворих [4, 9, 18]. Таким пацієнтам призначають кортикостероїдні гормони, хіміотерапію, проте, на жаль, таке лікування часто виявляється неефективним. Враховуючи те, що селезінка відіграє важливу роль у патогенезі імунних цитопеній, стає актуальним проведення спленектомії.

Мета

Проаналізувати ефективність спленектомії у хворих на ХЛЛ із спленомегалією та імунними цитопеніями.

Матеріали і методи досліджень

Спленектомію виконано у 39 хворих на ХЛЛ, із них у 11 пацієнтів на ХЛЛ і ІТП, 9 пацієнтів з АІГА з тепловими антитілами, 5 пацієнтів з ІТП та АІГА одночасно (синдром Еванса), а також у 14 хворих на ХЛЛ зі значною спленомегалією без імунних ускладнень в період з 1980 по 2009 рік в хірургічному відділенні Комунальної 5-ої міської клінічної лікарні м. Львова та в хірургічній клініці ДУ «ІПКТМ» НАМН України.

Діагностика ХЛЛ здійснювалась на основі клініко-лабораторних даних за критеріями Національного ракового інституту (NCI): збільшення лімфатичних вузлів, симптомів інтоксикації, гепато- і/або спленомегалії, лімфоцитозу в периферичній крові (абсолютного лімфоцитозу >5 Г/л), кількості лімфоцитів кісткового мозку>30% при підрахунку мієлограми, характерних імунофенотипових особливостей (CD5+, CD19+, CD20+, CD23+, CD5+/CD19+).

Серед пацієнтів переважали особи чоловічої статі віком від 35 до 72 років (25 осіб), жіночої статі віком від 32 до 66 років (14 осіб). СЕ виконували з верхньо-серединної лапаротомії. У шести пацієнтів, у зв'язку з великими розмірами селезінки, було виконано тотальну лапаротомію, а у двох пацієнтів із гігантською спленомегалією лапаротомію довелося доповнити косим розтином у лівому підребер'ї.

У 34 хворих операція виконувалась під інтубаційним наркозом, п'ятеро пацієнтів прооперовані під перидуральною анестезією.

Результати та їх обговорення

Хворі на ХЛЛ без імунних ускладнень (14 пацієнтів), які поступили в хірургічне відділення для проведення спленектомії скаржилися на виражений дискомфорт в лівому підребер'ї, періодичні болі в животі, закрепи, втрату маси тіла, різку загальну слабість. Всі пацієнти до операції отримували хіміотерапевтичне лікування. Тривалість захворювання до СЕ складала 1,5-60 місяців. У 7 пацієнтів пальпувалися збільшені периферичні лімфовузли, а у 2 випадках рентгенологічно виявили побільшені медіастінальні лімфовузли. У 10 пацієнтів перед операцією було зафіксовано анемію - рівень гемоглобіну коливався від 60 до 114 г/л, у 3-х пацієнтів спостерігався помірний лейкоцитоз (13,4-52,1 х10⁹/л), у 3-х випадках кількість лейкоцитів становила 115-177х10⁹/л, а у 2-х пацієнтів виявили лейкопенію 2,8х10⁹/л. У лейкоцитарній формулі у всіх хворих було зафіксовано високий процентний (61-98%) вміст лімфоцитів. В одному випадку ХЛЛ супроводжувалась хронічним бронхітом та пневмосклерозом, в іншого хворого було діагностовано хронічний пієлонефрит та ерозивно-геморагічний гастрит. У всіх пацієнтів на ХЛЛ спостерігалась виражена спленомегалія, причому нерідко нижній полюс селезінки пальпувався в малому тазу. Власне спленомегалія із абдомінальним дискомфортом, який призводив до втрати маси тіла, на фоні слабої ефективності ХТ були основними показаннями до СЕ у хворих даної групи. Додатковими показаннями до спленектомії в окремих випадках були наявність анемії і/або лейкопенії, реґіонарної портальної гіпертензії. В ході виконання СЕ у хворих на ХЛЛ підтверджено спленомегалію, причому у всіх пацієнтів даної групи селезінки були гігантських розмірів (від 30 до 45 см в довжину), їх маса становила 2,5-5,5 кг. Гепатомегалія спостерігалась у 6 пацієнтів, а реґіонарну портальну гіпертензію зафіксовано у 9 випадках. Абдомінальну лімфаденопатію у вигляді збільшених брижових, парааортальних, гепатодуоденальних та лімфовузлів у воротах селезінки спостерігали у 9 пацієнтів даної групи. Периспленічні зрости між селезінкою, діафрагмою, парієтальною очеревиною та лівою часткою печінки ускладнювали перебіг операції у 4-х хворих. В однієї пацієнтки, попри видалення селезінки, виконано герніопластику з приводу пупкової грижі. В результаті СЕ у всіх хворих на ХЛЛ даної групи зник абдомінальний дискомфорт, нормалізувався або зріс рівень гемоглобіну, підвищилось число лейкоцитів у випадку лейкопенії (2 хворих). У всіх хворих операційна крововтрата не перевищувала 200,0-300,0 мл, лише у 2-х пацієнтів втрата крові становила більше 600,0 мл, причому в одному випадку довелося тампонувати ліву поверхню діафрагми.

Незважаючи на гігантські розміри селезінки у переважної більшості пацієнтів даної групи, важких ускладнень після операції ми не зафіксували. В одного пацієнта на 21-й день після СЕ виникла правобічна інфаркт - пневмонія, в іншого хворого розкрито підапоневротичний абсцес в ділянці лапаротомної рани. При аналізі віддалених результатів СЕ пацієнтів даної групи встановлено, що середня тривалість життя після операції становила 111,6 міс. при терміні спостереження від 11 до 277 місяців. Всі без винятку прооперовані пацієнти отримували хіміотерапевтичне лікування. Причиною смерті хворих було прогресування основного захворювання, один пацієнт помер від раку шлунку.

Як вже було зазначено, СЕ проведено у 25 хворих на ХЛЛ, яка супроводжувалася імунними цитопеніями (ХЛЛ + АІГА - 9; ХЛЛ + ІТП - 11; ХЛЛ + АІГА + ІТП - 5 пацієнтів). Показання до операції у цих пацієнтів були такі: спленомегалія, яка ускладнювалася гемолізом, рефрактерним до медикаментозної терапії; повторні часті рецидиви гемолізу після зниження дози кортикостероїдних препаратів; спленомегалія, яка супроводжувалась ІТП із активним перебігом або відсутністю стабільного позитивного ефекту від проводимої консервативної терапії; комбінована гемоцитопенія (АІГА + ІТП) на фоні спленомегалії, яка не піддавалась кортикостероїдній та хіміотерапії. СЕ виявилась ефективною у 19 пацієнтів на ХЛЛ з імунними цитопеніями: ліквідовано абдомінальний дискомфорт, спричинений великими розмірами селезінки, гемоліз, анемію. У хворих на ХЛЛ з ІТП рівень тромбоцитів на час виписки становив (186,0-537,0)х10⁹/л при відсутності геморагічного синдрому. Безпосередньо після операції помер один пацієнт на ХЛЛ із АІГА. Причиною його смерті були гостра наднирникова недостатність (третя доба після операції). У трьох пацієнтів на ХЛЛ з ІТП спленектомія була малоефективною. На фоні ліквідації абдомінального дискомфорту, суттєво не виросло число тромбоцитів (двоє пацієнтів), а в одного пацієнта, незважаючи на підвищення рівня тромбоцитів, продовжувалося прогресування лейкемії. Післяопераційний період у більшості пацієнтів, ХЛЛ в яких супроводжувалась цитопеніями, протікав складно, хоча серйозні проблеми виникли лише у 2-х пацієнтів: у одного пацієнта утворився лівобічний піддіафрагмальний абсцес, який вдалося здренувати під контролем ультрасонографії; в іншої пацієнтки на 9-й день після операції розвинувся тромбоз кукси селезінкової артерії, що проявився болями в лівому підребер'ї з іррадіацією в спину, температурою, вздуттям живота. Після проведення консервативного лікування стан пацієнтки нормалізувався. Одна пацієнтка з ХЛЛ, ускладненою АІГА, померла через три місяці в зв'язку із прогресуванням захворювання та поліорганною недостатністю. При вивченні віддалених результатів СЕ у пацієнтів з ХЛЛ та імунними цитопеніями встановлено, що середня тривалість життя після операції дорівнювала 60,7 міс. при терміні спостереження від 2-х до 361 міс.

За останні 20 років у світі майже в 2 рази збільшилось число хворих із злоякісними пухлинами лімфатичної системи, які супроводжуються спленомегаліями. Серед них нерідкими є випадки гігантської спленомегалії, коли селезінка досягає в розмірах 40 см, а вага її становить 5-9 кг. По мірі зростання пухлинної маси, внаслідок циркуляторних порушень, виникають численні інфаркти органа, що призводить до появи периспленіту - зростів між капсулою селезінки, діафрагмою і прилеглими органами (шлунок, печінка, великий сальник, петлі кишок). Периспленіт може бути у вигляді від невеликих площинних зростів до масивного злукового процесу, що може впливати на мобільність селезінки. Додаткове артеріальне кровопостачання великої селезінки, ураження печінки лейкозними клітинами, компресія селезінкової вени конгломератом лімфатичних вузлів у воротах селезінки викликають синдром реґіонарної портальної гіпертензії. Силаєв М.А. і співавт. [2, 3] вважають за необхідне при виконанні СЕ у хворих на злоякісні лімфоїдні пухлини, які супроводжуються гігантськими спленомегаліями, створювати широкий доступ із використанням, при необхідності, додаткових розрізів, попереднє виділення і перев'язка селезінкової артерії in situ, делікатне відділення підшлункової залози від воріт селезінки, виконання переважно лігатурного гемостазу і встановлення додаткового дренажа в ложе селезінки. Всі ці заходи, на думку авторів, мінімізують об'єм крововтрати, суттєво знижують кількість хірургічних ускладнень. В лікуванні хворих на ХЛЛ, ускладнену імунними цитопеніями, як першу лінію лікування, застосовують преднізолон у дозі 1-1,5 мг/кг на добу впродовж 2-6 тижнів. При відсутності ефекту в даний час рекомендовано лікування ритуксимабом у дозі 375 мг/кг маси раз на тиждень, всього 4 введення з наступною підтримуючою терапією циклоспорином, або курсова терапія, включаючи ритуксимаб, циклофосфамід, дексаметазон [5, 7, 9, 10, 11, 12, 17]. При неефективності консервативного лікування рекомендована спленектомія [8]. Представленим нами хворим до спленектомії проводилось лікування стероїдними гормонами, хіміотерапія за схемою СОР або СНОР. Згідно даних C. Dearden [8] на кортикостероїдну терапію, як першу лінію лікування ХЛЛ, ускладнену ІТП відповідає 50-60% хворих, а на спленектомію 70% хворих. Дещо інші дані отримали J.Z. Blonski і співавт. [4]: на кортикостероїдну терапію відповіло 35%, на хіміотерапію - 54% хворих, а на спленектомію - 75% хворих на ХЛЛ, ускладнену ІТП. Хоча деякі автори [16] не виявили впливу спленектомії на загальне виживання хворих на ХЛЛ, ускладнену ІТП. Так, у департаменті внутрішньої медицини клініки Мейо (Рочестер, США) T.F. Neal і співавт. [14] проаналізували результати спленектомії у 50 хворих на ХЛЛ, ускладнену цитопеніями. Позитивний ефект від операції вдалося досягнути у 77% пацієнтів з ХЛЛ і АІГА, у 70% пацієнтів з ХЛЛ і ІТП і у 64% випадків обох цитопеній на грунті ХЛЛ; виживання більше року було відповідно у 86%, 84% і у 85% хворих. Післяопераційні ускладнення зафіксовано у 26% випадків, а післяопераційна летальність складала 4%. Середня тривалість життя становила 41 місяць, а у хворих з неефективною спленектомією - 14 місяців. Автори не виявили передопераційних предикторів ефективності хірургічного лікування.

G. Majumdar та співавт. [13] серед 13 пацієнтів з ХЛЛ, ускладненою тромбоцитопенією, констатували нормалізацію кількості тромбоцитів після спленектомії у 10 пацієнтів, в одного підвищився рівень тромбоцитів, а у двох випадках число тромбоцитів після операції не змінилося. У чотирьох пацієнтів в післяопераційному періоді виникли ускладнення, проте смертельних випадків не зафіксовано. Середня тривалість життя після спленектомії становила 44,5 місяці. Галузяк В. С. і співавт. [1], Christensen B. E. і співавт. [6] при лімфоїдних пухлинах, які супроводжуються спленомегалією і цитопенією, вказують на необхідність ранньої спленектомії, що забезпечує пацієнтам триваліший період якісного життя, ніж після тривалої консервативної терапії. Проведений нами ретроспективний аналіз результатів спленектомії при ХЛЛ підтверджує те, що наявність супутньої цитопенії значно ускладнює перебіг операції та післяопераційного періоду. Середня тривалість життя після спленектомії при ХЛЛ майже вдвічі довша, ніж при ХЛЛ з імунними цитопеніями. Проте є клінічні спостереження, які свідчать про високу ефективність і відмінні віддалені результати при ХЛЛ з імунними цитопеніями. Наводимо клінічний приклад: « Пацієнт Ф., 40 років, поступив в хірургічне відділення 5-ї МКЛ м. Львова з діагнозом: хронічна лімфоцитарна лейкемія, ІІІ ст. за Rai, спленомегалія, автоімунна гемолітична анемія, пупкова грижа. При госпіталізації скаржився на слабість, періодичні болі в животі, жовтушність шкіри, важкість в лівому підребер'ї. Хворіє 6 років, коли спочатку був встановлений діагноз автоімунної гемолітичної анемії, а згодом виявлено хронічну лімфоцитарну лейкемію та спленомегалію. Численні курси хіміо - та кортикостероїдної терапії були малоефективними. В клінічному аналізі крові: анемія (гемоглобін 98 г/л, еритроцити 3,52 х10¹²/л), лейкоцити 3,3 х10⁹/л, паличко ядерні - 6%, сегментоядерні - 10%, еозинофіли -и 1%, моноцити - 6%, лімфоцити -72%, лімфоїдні - 5%, ретикулоцити - 100%, тромбоцити - 166,0х10⁹/л; загальний білірубін 69,6 мкмоль/л, непряма фракція 54,0 мкмоль/л. За даними ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, селезінка мала розміри 220*116 мм, дифузно ущільнена. Селезінкова вена діаметром 10 мм, у воротах селезінки знаходився лімфовузол діаметром 5,5 мм. Ліва нирка зміщена дозаду і донизу за рахунок спленомегалії. Пальпаторно у хворого визначались збільшені шийні та аксілярні лімфовузли. У зв'язку із вираженою спленомегалією, яка супроводжувалася автоімунною гемолітичною анемією, лейкопенією, неефективністю кортикостероїдної та хіміотерапії, хворому було призначено СЕ. Із верхньо-серединної лапаротомії видалили селезінку вагою 5,5 кг. В черевній порожнині було виявлено побільшені лімфовузли у воротах селезінки та в ділянці гепатодуоденальної зв'язки. При гістологічному дослідженні видаленої селезінки та лімфовузла було підтверджено д-з хронічної лімфоцитарної лейкемії. Післяопераційний період протікав спокійно. Рана загоїлась первинним натягом. На час виписки (21 день після операції) загальний аналіз крові у пацієнта був таким: еритроцити - 4,29х10¹²/л, гемоглобін - 130 г/л, лейкоцити - 17,0х10⁹/л, паличкоядерні - 2%, сегментоядерні - 5%, еозинофільні - 4%, базофільні - 1%, лімфоцити - 75%, тромбоцити - 429,0х10⁹/л, ретикулоцити - 38 %о, ШОЕ - 10 мм/год. Після спленектомії хворий живе вже 212 місяців, не приймаючи хіміотерапевтичних засобів, хоча скаржиться на доволі часті простудні респіраторні захворювання. Таким чином, спленектомія у конкретного хворого на ХЛЛ, ускладнену АІГА, привела не тільки до повної клініко - гематологічної ремісії, а й значно покращила якість життя (видалено пухлину вагою 5,5 кг і відсутня потреба в прийомі кортикостероїдних та хіміопрепаратах). Загальний аналіз крові у пацієнта на даний час такий: еритроцити - 4,14x10 х10¹²/л, гемоглобін - 144 г/л, лейкоцити - 9,8х10⁹/л, паличкоядерні - 6%, сегментоядерні - 10%, еозинофільні - 1%, моноцити - 6%, лімфоцити - 72%, тіні Гумпрехта - 32:100, тромбоцити - 215,0х10⁹/л, ретикулоцити - 7%о, ШОЕ - 14 мм/год.

Таким чином, спленектомія залишається ефективним методом лікування хворих на ХЛЛ, яка супроводжується вираженою спленомегалією. У хворих на хронічну лімфоцитарну лейкемію, ускладнену автоімунною гемолітичною анемією і/або імунною тромбоцитопенією, спленомегалією, при неефективності кортикостероїдної та хіміотерапії доцільно виконувати спленектомію. В результаті спленектомії у пацієнтів ліквідовується абдомінальний дискомфорт, припиняється гемоліз, нормалізується рівень тромбоцитів, зменшується залежність від кортикостероїдної та хіміотерапії, видаляється велика пухлинна маса. Агресивне протікання гемолізу, велика, в периспленічних зростах селезінка, на фоні портальної гіпертензії та тромбоцитопенії є факторами особливого операційного ризику. Середня тривалість життя після СЕ у хворих на ХЛЛ із цитопеніями становила 60,7 міс., натомість у хворих на ХЛЛ без цитопеній - 111,6 міс.

Література

1. Ранняя спленэктомия в комплексном лечении при зрелоклеточных лимфопролиферативных заболеваниях. Протекающих со спленомегалией и цитопеническими осложнениями у больных старших возрастных групп / С. Галузяк, С.Р. Карагюлян, В.В. Рыжко [и др.] // Гематология и трансфузіологія. - 2012. - № 3. - С. 41.

2. Спленэктомия при массивной и гигантской спленомегалии / М.А. Силаев, С.Р. Карагюлян, А.Ю. Буланов [и др.]// Гематология и трансфузиология - 2011 - Т. 56, № 1. - С. 8-12.

3. Особенности спленэктомии при массивной и гигантской спленомегалии у больных с лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями / М.А. Силаев, А.Р. Карагюлян, С.А. Шутов [и др.] // Гематология и трансфузиология: материалы конгресса гематологов России, 2-4 июля 2012 года - 2012. - № 3. - С. 136.

4. Immune thrombocytopenia in patients with chronic lymphocytic leukemia treated with cladribine-based regiments or chlorambucil - follow-up of PALG-CLL randomized trials / J.Z. Blonski, T. Robak, K. Chojnowski [et al.] // Eur J Haematol 2013 Mar 23. - P. 68.

5. Treatment of autoimmune cytopenia complicating progressive chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic Lymphoma (CLL) with rituximab, cyclophosphamide, vincristine, and prednisolone (R-CVP) / D.A. Bowen, T.G. Call, T.D. Shanafelt [et al.]// Leuk Lymphoma. - 2010. - № 51(4). - Р. 620-627.

6. Splenectomy in chronic lymphocytic leukemia. / BE Christensen, MM Hansen, A. Videlbaek //Scand J Haematol. -1997. - № 18 (4). - Р. 279-287.

7. Rituximab therapy for chronic lymphocytic leukemia-associated autoimmune hemolytic anemia / G. D'Arena, L. Laurenti, S. Capalbo [et al.] //Am J. Hematol. - 2006. - № 81(8). - Р. 598-602.

8. Dearden C. Disease-specific complications of chronic lymphocytic leukemia./ С. Dearden // Hematology Am Soc Hematol Educ Program. - 2008. - P. 450-456.

9. Gribben J. How I treat CLL up front./ Gribben J. // Blood. - 2010. - № 115(2). - Р. 187-197.

10. International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines / M. Hallek, B.D. Cheson, D. Catovsky [et al. ] // Blood. - 2008. - № 111(12). - Р. 5446-5456.

11. A combination of rituximab, cyclophosphamide and dexamethasone effectively treats immune cytopenias of chronic lymphocytic leukemia / M Kaufman, S.A. Limaye, N. Driscoll [et al.] // Leuk Lymphoma. - 2009. - № 50(6). - Р. 892-899.

12. Lechner К. How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults./ K. Lechner, U. Jager // Blood. - 2010. - № 116. - Р. 1831-1838.

13. Majumdar G. Role of splenectomy in chronic lymphocytic leukemia with massive splenomegaly and cytopenia / G. Majumdar, AK. Singh // Leuk Lymphoma. - 1992. - № 7. - P. 131-134.

14. Splenectomy in advanced for chronic lymphocytic leukemia: a single institution experience with 50 patients. / T.F.Jr. Neal, A Tefferi, TE Witzig [et al. ]// Am J. Med. - 1992. - № 93(4) - P. 435-440.

15. Therapy program for patients with advanced stages of chronic lymphocytic leukemia. Clorambucil, splenectomy, and total lymph node irradiation / B Pegourie-Bandelier, JJ Sotto, D Hollard [et al.] //Cancer. - 1995. - № 75(12) - P. 2853-61.

16. Impact of immune thrombocytopenia on the clinical course of chronic lymphocytic leukemia / C. Visco, M Ruggeri, M Laura Evangelista [et al.] // Blood - 2008. - № 11- P. 1110-1116.

17. Wolowiec D. Powiklania infekcyjne i autoimmunologiczne w przewleklej bialaczce limfocytowej. / D. Wolowiec // Acta Haematologica Polonica. - 2013. - V. 44, № 3. - Р. 188-195.

18. Zent CS. Autoimmune Complications in Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) / C.S. Zent, N.E. Kay // Best Pract Res Clin Haematol. - 2010. - № 23. - Р. 47-59.

Размещено на Allbest.ru