Інфузійна терапія при критичних станах

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України», Київ

Інфузійна терапія при критичних станах

А.В. Старіков

Л.В. Баронська

Резюме

В статті розглянуті питання щодо диференційованого застосування інфузійних розчинів різного походження в залежності від клінічного стану хворого. Наведений матеріал може бути корисним у повсякденній професійній діяльності лікарів.

Ключові слова: інфузійні розчини, стан хворого.

Infusion treatment at critical stands

А.У. Staricov, L.V. Baronskaya

SI «Institute og Hematology and transfusiology of NAMS of Ukraine», Kyiv

Resume

інфузійний розчин клінічний хворий

In review consider the questions of differential using the infusions solutions different action depending on clinical state of patients. Conduct results let to be us etprofessional occupation the physicians.

Key words: consider the questions, infusions solutions, state of patients.

Інфузійно-трансфузійна терапія є важливою складовою інтенсивних лікувальних засобів у хворих з різною патологією. Відомо, що всі критичні стани супроводжуються розвитком ДВЗ-синдрому різного ступеня важкості, що підтверджують численні дослідження. Так, наприклад, за даними Dreus R. Е. [7] у 10-20% хворих, які знаходились на лікуванні у відділеннях інтенсивної терапії, встановлено критичну тромбоцитопенію зі зниженням кількості тромбоцитів менше 50-10⁹/л і зростанням смертності. Сучасні кровозамінники застосовують, у першу чергу, для відновлення об'єму циркулюючої крові та покращення її реологічних і коагуляційних властивостей. Так, при використанні похідних гідрокси-етилкрохмалю (HES-200/0,5) необхідно враховувати фізико-хімічні властивості їхніх складових субстанцій. Дослідження показали, що показник молекулярно-масового розподілу має важливе значення при прогнозуванні терапевтичного ефекту та можливості виникнення небажаних реакцій в умовах застосування колоїдно-осмотичних розчинів [5]. Клінічні дослідження виявили зростання смертності на 90-й день у пацієнтів із сепсисом або зростання частоти ниркової недостатності при проведенні замісної терапії у пацієнтів, які знаходились у критичному стані, включаючи пацієнтів із сепсисом, після лікування ГЕК у порівнянні з кристалоїдними розчинами [2,3,4]. Таким чином, виходячи з цих попередніх даних, інфузію ГЕК, що проводиться для лікування гіповолемії, слід зупинити одразу після досягнення нормоволемії, і якщо пацієнт не має повторної гіповолемії не слід застосовувати додаткові дози розчину ГЕК. Не рекомендовано застосування ГЕК пацієнтам із сепсисом, нирковою та печінковою недостатністью (з олігурією або анурією) або у випадку ниркової замісної теранії [2, 3, 9].

Необхідно також зупинитися на кровозамінниках з регулюючою дією на кислотно-лужний та електролітний баланс. На теперішній час, виробляється достатня кількість сольових розчинів з різним складом електролітів (розчини Рінгера, Рінгера-Локка, Рінгера Лактату, гіпертонічний розчин натрію хлориду, 5-10% розчини глюкози та ін.), що використовуються при критичних станах.

В експерименті було доведено, що проведення реанімації з застосуванням гіпертонічних 5,0-7,5% сольових розчинів супроводжується більш суттєвим зниженням внутрішньочерепного тиску, в порівнянні з застосуванням ізотонічних або слабогіпотонічних розчинів. Існуючі літературні дані свідчать про більш сприятливий перебіг захворювань, коли хворі з гіпотензією, в умовах черепно-мозкової травми, на дошпитальному етапі отримували 7,5% сольовий розчин у суміші з колоїдом або без нього [1, 6, 10]. Доцільним також буде уникати застосування розчинів, до складу яких входить глюкоза при набряку головного мозку. Це може мати суттєве значення, особливо при проведенні інфузійної терапії, де існує необхідність у проведенні постійного контролю психоневрологічного стану хворого. Некоректне введення інфузійних розчинів може призводити до розвитку судом, набряку мозку і легень, зростання рівня калію і натрію, гіпо- і гіперглікемії. Особливе значення це має у дітей, де швидкість зростання осмоляльності сироватки крові при введенні кристалоїдів в перші 24 години не мусить перевищувати 3 осмоль/кг. Тому, в умовах поліорганної дисфункції, введення розчинів проводять під контролем осмоляльності, функції нирок, міокарду і психоневрологічного статусу, щоб запобігти перевантаженню рідиною.

Набувають широкого застосування для детоксикаційної терапії такі препарати, як Реосорбілакт, Сорбілакт і Ксилат. Загальна осмолярність Реосорбілакту в три рази перевищує осмолярність плазми крові (0,9 проти 0,29 осмоль/л), а Сорбілакту - в 5,5 разів (1,7 осмоль/л). Завдяки таким осмотичним властивостям цих препаратів, має місце і відповідний перерозподіл рідини із міжклітинного простору до судинного русла, що сприяє покращанню мікроциркуляції й перфузії тканин в умовах проведення інтенсивної терапії. Важливе значення має присутність лактат-аніону, який впливає на кислотно-лужний баланс крові і бере участь у реакціях вуглеводно-енергетичного обміну та функції клітин РЕС, печінки і нирок. [1,9].

Ксилат - комплексний поліфункціональний інфузійний препарат. За складом він належить до багатокомпонентних гіперосмолярних розчинів, має гемодинамічні та протишокові властивості. Гіперосмолярний ксиліт (610 мосм/л) підвищує осмотичний тиск, тому препарат використовують як «blood expander», що сприяє швидкому наповненню судинного русла та регідратації організму. Препарат призначають для зменшення інтоксикації, поліпшення мікроциркуляції, корекції кислотно-лужного балансу крові, поліпшення гемодинаміки та часткового покриття потреби у вуглеводах, що виникає при цукровому діабеті та інших порушеннях утилізації глюкози.

Головним завданням інфузійно-трансфузійної терапії в умовах геморагічного шоку є відновлення об'єму циркулюючої крові та киснево-транспортної функції. При цьому, ефективність проведення інфузійної терапії залежить від своєчасної оцінки ступеня тяжкості стану хворого та об'єму його крововтрати і особливостей дій інфузійних розчинів. Так, наприклад, основною проблемою при використанні в якості лікарських засобів, що відновлюють об'єм циркулюючої крові, на тлі декстрану є їх пролонгуюча гепариноподібна дія, що може сприяти блокуванню РЕС, скороченню часу урокіназозалежного лізису еуглобулінового згустку, що може свідчити про посилення фібринолізу. Причина цього - взаємодія молекули декстрану із фібрином і плазміном, а також їх взаємодія між собою.

Аналогічні дані наведені щодо похідних гідроксиетилкрохмалю ГЕК (рефортан та інші). У зв'язку з цим, при крововтраті на рівні 25% ОЦК та застосуванні значних об'ємів колоїдно-осмотичних розчинів, з метою запобігання коагулопатії, необхідне введення свіжозамороженої плазми в об'ємі до 1000 мл із наступним проведенням досліджень показників судинно-тромбоцитарної та коагуляційної ланок системи гемостазу [11, 12].

Таким чином, при застосування різноманітних колоїдних розчинів, при проведенні інтенсивної терапії, необхідно приділяти особливу увагу можливості розвитку небажаних ефектів, що можуть сприяти розвитку коагуляційних порушень та печінково-ниркової недостатності.

Література

1. Буланов А.Ю. Влияние различных типов коллоидных объемозамещающих растворов на измененную систему гемостаза / А.Ю. Буланов, В.М. Городецкий, Е.М. Шулутко // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 2. - С. 25-30.

2. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0,4 versus 0,9% NaCL fluid replacement in patients with severe sepsis / B. Guidet, O. Martinet, T. Boulain [et al] // The CRYSTmAs study. Critical care (London, England ). - 2012. - V. 16. - R 94.

3. Hydroxyethylstarch or salin for fluid resuscitation in intensiv care / J.A. Myburgh, S. Finfer, R. Bellomo [et al] // N Engl J Med. - 2012. - № 367. - V. 20. P. 1901-1911.

4. Hydroxyethyl Starch 130/0,4 versus Ringers Acetate in severe Sepsis / A. Perner, N. Haase, A.B. Guttormsen [et al] // N Engl J Med. - 2012- № 367. - V. 2. P. 124-134.

5. Пол Л. Марино. Интенсивная терапия. - М.: Медицина, 1998. - 639 с.

6. Gapanovich V. The rational uze of cоlloid and crystalloid plasma - expander solutions. Blood - sparing medicine and surgeri: the absolut need of safe autologous and homologous blood donation. Proceedings of the E ETM residential cours / V. Gapanovich // Lviv. - 2002. - P. 25-27.

7. Dreus R.E. Trombocitopenic disorders in critical ill patiens / R.E. Dreus, S.E. Weinberger // Am.J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. - V. 162. - P. 347-351.

8. Инструкция по использованию препарата Волювен. Fresenius Kabi.

9. Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resusitation in Severe Sepsis / M. Franc, V.D. Brunkhorst, M.D. Christoph Engel [et al] // N Engl J Med. - 2008. V. 358. - Р. 125-139.

10. Шлапак І.П. Інфузійна терапія / І.П. Шлапак, В.З. Нетяженко, О.А. Галушко. - К.: Лотос, 2013. - 307 с.

11. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови / Ф.Д. Шиффман // М.: Бином, 2014. - 448 с.

12. Трутяк І.Р. Інфузійна терапія та реінфузія крові у лікуванні постраждалих з тяжкою закритою поєднаною травмою живота / І.Р. Трутяк, В.С. Жуковський // Гематологія і переливання крові: міжвідомчий збірник. - К., 2015. - Вип. 38. С. 472-473.

Размещено на Allbest.ru