Сучасні підходи до лікування аномальних маткових кровотеч у жінок з метаболічним синдромом та генітальним пролапсом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сучасні підходи до лікування аномальних маткових кровотеч у жінок з метаболічним синдромом та генітальним пролапсом

Гаркавенко К.В., Сафонов Р.А., Лазуренко В.В. Харківський національний медичний університет

Аномальні маткові кровотечі (АМК) вважаються актуальною проблемою сучасної гінекології. Дефіцит статевих гормонів в пери- та постменопаузі є пусковим фактором для розвитку дисліпідемії, ендотеліальної дисфункції, абдомінального ожиріння, інсулінорезистентності, артеріальної гіпертензії, формуванню так званого метаболічного синдрому (МС), поширеність якого сягає 25-35%, а у віці старше 60 років - 40-45%. Часто при обстеженні жінок з АМК на тлі метаболічного синдрому виявляється генітальний пролапс (ГП), особливо в постменопаузальному періоді, який теж потребує своєчасної діагностики та, при необхідності, оперативного лікування.

Метою роботи стало удосконалення лікування АМК у жінок пері- та постменопаузального віку з метаболічним синдромом та генітальним пролапсом. Для досягнення мети було обстежено 23 жінки з АМК та МС та ГП (основна група) та 25 жінок з АМК та МС (група порівняння). Контрольну групу склали 15 жінок, які не мали гінекологічної та соматичної патології. В основній групі у жінок перименопаузального віку оперативне лікування виконували у вигляді гістерорезектоскопії в комбінації з кольпорафією та кольпоперінеорафією та/або сакроспінальною фіксацією купола піхви сітчастими протезами. У постменопаузальному періоді виконували трансвагінальну екстирпацію. В жінок групи порівняння виконували гістерорезектоскопію. Раціональне лікування пацієнток з АМК та коморбідною патологією (МС, ГП) залежить від віку пацієнтки та ступіня ГП: у перименопаузальному віці - гістерорезектоскопія з кольпоперінеорафією; в постменопаузі -- трансвагінальна екстирпація з сакроспінальною фіксацію купола піхви сітчастими протезами.

Ключові слова: аномальні маткові кровотечі, метаболічний синдром, генітальний пролапс.

Резюме

Мета роботи - удосконалити лікування АМК у жінок пері- та постменопаузального віку з метаболічним синдромом та генітальним пролапсом.

Об'єкт і методи дослідження. Для досягнення мети було обстежено 23 жінки з АМК та МС та ГП (основна група) та 25 жінок з АМК та МС (група порівняння). Контрольну групу склали 15 жінок, які не мали гінекологічної та соматичної патології. Обстеження включало загальне клініко-лабораторне дослідження крові, сечі, антропометричні вимірювання росту, ваги, ІМТ, відношення талія/стегно. Виконувалося трансвагінальне та трансперінеальне ультразвукове дослідження з використанням системи GE Voluson, в також МРТ. Для визначення ступеня пролапсу використовували систему кількісної оцінки ГП (РОР-Q) (1996). В основній групі у жінок перименопаузального віку оперативне лікування виконували у вигляді гістерорезектоскопії в комбінації з кольпорафією та кольпоперінеорафією та/або сакроспінальною фіксацією купола піхви сітчастими протезами. У постменопаузальному періоді виконували трансвагінальну екстирпацію. В жінок групи порівняння виконували гістерорезектоскопію.

Результати дослідження. У результаті отримали статистично значимі дані, що АМК у пацієнток при підвищеній масі або ожирінні в постменопаузальному періоді вказує на високий ризик передракових уражень і це дуже важливо для вибору подальшої лікувальної тактики. При трансперинеальному УЗД дефект леваторів визначено у 15 (65,2%) жінок основної групи, причому майже у половини з них дефект був білатеральний, що підтверджується як візуалізаціею входу в піхву, так і вимірюванням області піхвової щілини, що вказує на діагноз відриву леваторів. Гістероскопічне лікування не виключає ризик рецидиву АМК або наступного хірургічного втручання. Враховуючи вплив різних методів лікування на якість життя, у тому числі сексуального, протягом периоперативного обстеження, рішення виконання та ідентифікації допомоги повинно бути дуже відповідне та персоналізоване для жінок з МС перименопаузального та постменопаузального періоду за наявності АМК та ГП.

Висновки. Раціональне лікування пацієнток з АМК та коморбідною патологією (МС, ГП) залежить від віку пацієнтки та ступеня ГП: у перименопаузальному віці - гістерорезектоскопія з кольпоперінеорафією; в постменопаузі - трансвагінальна екстирпація з сакроспінальною фіксацію купола піхви сітчастими протезами.

Ключові слова: аномальні маткові кровотечі, метаболічний синдром, генітальний пролапс.

Abstract

Modern approaches to the treatment of abnormal uterine bleeding in women with the metabolic syndrome and genital prolapse

Harkavenko K.V., Safonov R.A., Lazurenko V.V.

The work aims to improve the AUB treatment in peri- and postmenopausal women with metabolic syndrome and genital prolapse.

Object and research methods. Twenty-three women with AUB and MS and GP (main group) and 25 women with AUB and MS (comparison group) were examined to achieve the aim. The control group consisted of 15 women who did not have gynaecological and somatic pathology. The examination included a general clinical and laboratory investigation of blood, urine, and anthropometric measurements of height, weight, BMI, and waist/hip ratio. Transvaginal and transperineal ultrasound examinations were performed using the GE Voluson system and MRI. The quantitative POP-Q evaluation (1996) system was used to determine the degree of prolapse. In the main group of perimenopausal women, operative treatment was performed by hysteroresectoscopy in combination with colporrhaphy and colpoperineorrhaphy and/or sacrospinal fixation vaginal dome with mesh prostheses. Transvaginal extirpation was conducted in the postmenopausal period. Hysteroresectoscopy was performed in women of the comparison group.

Research results. As a result, statistically significant data were obtained that AUB in patients with increased weight or obesity in the postmenopausal period indicates a high risk of precancerous lesions and it is essential for choosing further treatment tactics. During a transperineal ultrasound, a levator defect was identified in 15 (65.2%) women in the main group. In almost half of them, the defect was bilateral, confirmed by visualization of the vaginal entrance and measuring the vaginal opening area, indicating a diagnosis of levator detachment. Hysteroscopic treatment does not exclude the risk of recurrence of AUB or subsequent surgical intervention. Considering the impact of various treatment methods on the quality of life, including sexual, during the perioperative examination, the decision to perform and identify care should be highly appropriate and personalized for women with perimenopausal and postmenopausal MS in the presence of AUB and GP.

Conclusions. Rational treatment of patients with AUB and comorbid pathology (MS, GP) depends on the patient's age and the degree of GP: in the perimenopausal period - hysteroresectoscopy with colpoperineorrhaphy; in postmenopause - transvaginal extirpation with sacrospinal fixation of the vaginal dome with mesh prostheses.

Key words: abnormal uterine bleeding, metabolic syndrome, genital prolapse.

Вступ

Аномальні маткові кровотечі (АМК) вважаються актуальною проблемою сучасної гінекології. Наприклад у США щорічно за допомогою через вказану патологію звертаються 1,4 млн. жінок [1]. АМК зустрічаються майже у 70% хворих протягом перименопаузального періоду та в постменопаузі, що обумовлено значними змінами гормонального гомеостазу, зокрема статевих гормонів [2]. Дефіцит статевих гормонів в пери- та постменопаузі є пусковим фактором для розвитку дисліпідемії, ендотеліальної дисфункції, абдомінального ожиріння, інсулінорезистентності, артеріальної гіпертензії, формуванню так званого метаболічного синдрому (МС), поширеність якого сягає 25-35%, а у віці старше 60 років - 40-45% [3]. Жінки з АМК, особливо з ожирінням або іншими ознаками МС, в пери- та постменопаузальному періоді потребують оцінки передракових уражень, таких як гіперплазія ендометрія та ендометріальні поліпи [4]. Також підвищилася частота ускладнень АМК, зокрема анемії, гіповолемії, потенційної гемодинамічної нестабільності [5]. Після визначення етіологічних причин згідно класифікації PALM-COEIN, медичний менеджемент АМК спрямований на патогенетичне лікування та ліквідацію ускладнень з використанням внутрішньвенного кон'югованого естрогену, мультидоз КОК або оральних прогестинів та транексамової кислоти [1]. Рішення про оперативне лікування базується на анамнезі хвороби, коморбідних захворюваннях та протипоказаннях до медикаментозної терапії. Гострий епізод АМК повинен контролюватися з подальшим довготривалим спостереженням та лікуванням [5].

Часто при обстеженні жінок з АМК на тлі метаболічного синдрому виявляється генітальний пролапс (ГП), особливо в постменопаузальному періоді, який теж потребує своєчасної діагностики та, при необхідності, оперативного лікування [6]. Дисфункція тазового дна зустрічається більше ніж у 50% жінок похилого віку та погіршує якість їх життя за рахунок тазового болю, ГП, сечової та фекальної інконтиненції. Вік та жіноча стать у комплексі з ожирінням та дисплазією сполучної тканини підвищує ризик розвитку ГП [7]. У той же час є пацієнтки з АМК та ГП, які відмовляються приймати гормональну терапію через страх ожиріння та повторних АМК. У таких випадках необхідно запропонувати діагностично-лікувальні підходи, які б мали високу ефективність в терапії коморбідної патології, що є актуальним завданням сучасної гінекології.

Мета дослідження. Удосконалити лікування АМК у жінок пері- та постменопаузального віку з метаболічним синдромом та генітальним пролапсом.

Об'єкт і методи дослідження

Для досягнення мети було обстежено 23 жінки з АМК та МС та ГП (основна група) та 25 жінок з АМК та МС (група порівняння), які проходили лікування в гінекологічному відділенні Харківського регіонального перинатального центру КНП ХОР «Обласна клінічна лікарня». Контрольну групу склали 15 жінок, які не мали гінекологічної та соматичної патології. Дослідження проводилося згідно з принципами Гельсінської декларації Світової медичної асоціації «Етичні засади медичних досліджень, що стосуються людських суб'єктів» (змінена в жовтні 2013 року). Письмова інформована згода була отримана від усіх жінок, які брали участь у дослідженні.

Обстеження включало загальне клініко-лабораторне дослідження крові, сечі, антропометричні вимірювання росту, ваги, ІМТ, відношення талія/стегно. Діагностика МС проводилась у відповідності до спільної позиції IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO, згідно яким МС повинен відповідати 3 з 5 критеріям [3]: збільшена окружність талії - більше 80 см у жінок європейської популяції;

концентрація тригліцеридів більше 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) або лікування гіпергліцеридемії

концентрація ХС ЛПВЩ менше1,3 ммоль/л (50мг/ дл) у жінок або лікування ліпідного порушення

систолічний АТ більше 130 мм рт. ст. або діасто- личний більше 85 мм рт. ст. або лікування АГ

концентрація глюкози в плазмі натще більше 5,6 ммоль/л (100мг/дл) або лікування ЦД2.

Виконувалося трансвагінальне та трансперінеальне ультразвукове дослідження з використанням системи GE Voluson, в також МРТ. Для визначення ступеня пролапсу використовували систему кількісної оцінки ГП (РОР-Q) (1996). В основній групі у жінок перименопаузального віку оперативне лікування виконували у вигляді гістерорезектоскопії на апараті Karl Storz (Germany) в комбінації з кольпорафією та кольпоперінеорафією та/або сакроспінальною фіксацією купола піхви сітчастими протезами.

У постменопаузальному періоді виконували трансвагінальну екстирпацію. В жінок групи порівняння виконували гістерорезектоскопію. Вибір хірургічної тактики базувався на особливостях патології та згоди пацієнтки на обсяг оперативного втручання.

Морфогістологічне дослідження отриманого при хірургічному лікуванні матеріалу проводилось у відділенні патоморфології Харківської обласної клінічної лікарні. Статистична обробка отриманих результатів виконана за допомогою програми «Statistics 6». Результати дослідження та їх обговорення. Середній вік пацієнток склав 60,5±5,2 років. В основній групі - 65,9±4,1 років, у групі порівняння - 54,6±3,7 років, у контрольній - 51,8±2,3 років. ІМТ дорівнював 29,8±2,1 кг/м² в основній групі, 31,5±3,4 кг/ м² - у групі порівняння, 25,7±1,5 кг/м² - у контрольній групі. УЗД внутрішніх статевих органів виявило гіперплазію ендометрія у 73,9% жінок основної групи та 56% - групи порівняння. В інших випадках виявлені поліпи ендометрія. У результаті отримали статистично значимі дані, що пацієнтки з передраковими ураженнями мали більшу масу тіла (ІМТ) особливо в постменопаузі. Відзначено, що АМК у пацієнток при підвищеній масі або ожирінні в постменопаузальному періоді вказує на високий ризик передракових уражень і це дуже важливо для вибору подальшої лікувальної тактики.

При трансперинеальному УЗД дефект леваторів визначено у 15 (65,2%) жінок основної групи, причому майже у половини з них дефект був білатеральний, що підтверджується як візуалізаціею входу в піхву, так і вимірюванням області піхвової щілини, що вказує на діагноз відриву леваторів [8]. Етіологія ГП включає перерозтягнення або відрив m. levator ani. Використання ендовагінальної ультрасонографії дозволяє вимірювати передньо-задній розмір (аnterior-posterior (AP) diameter), поперечний розмір (left-right (LR) diameter) та найменший розмір області леваторної щілини (minimal levator hiatus area) [9]. Співвідношення AP/LR відповідає формі м'язів тазового дна (овальний або циркулярний). Жінки постменопаузального періоду мали високий AP/LR у порівнянні з контрольною групою та жінками перименопаузального віку, що вказує на те, що m. levator ani змінює статеву щілину на більш овальну форму у жінок постменопаузального, і ці зміни асоціюються з підвищенням симптомів ГП.

Гістологічне дослідження отриманого матеріалу в основній групі виявило залозисто-кістозні, аденоматозні поліпи ендометрія з вогнищами некрозу та дисплазії, залозисто-поліпозна гіперплазія ендометрія; в групі порівняння - переважно залозиста гіперплазія ендометрія, фіброзні поліпи проліферативного типу.

При вивченні взаємозв'язку між симптомами ГП та іншими факторами зокрема стадією пролапсу з одного боку та функціональною анатомією тазового дна з другого боку було визначено, що серед жінок із ГП не було жодної з кесаревим розтином (КС), що вказує на важливість перенесених пологів у подальшому розвитку ГП і що співпадає з даними Akervall S, та співавт., які визначили що ГП зустрічається у жінок, які народжували самостійно в 13,2 рази частіше, ніж які перенесли КС [10].

Дисфункція тазового дна часто мультикомпонентна, тому недостатня діагностика часто призводить до неадекватного лікування. Динамічне МРТ є надійним інструментом та дозволяє одночасно візуалізацію всіх трьох поверхів тазового дна і тому незамінний для точної преопераційної оцінки, особливо в жінок з метаболічним синдромом [7].

АМК - частий симптом у жінок перименопаузального періоду, який негативно впливає на їх якість життя та нормальну фізіологію. При наявності структурної патології матки гістеректомія забезпечує остаточне полегшення симптомів та поліпшення якості життя та сексуальної функції [11]. В той же час існують альтернативні гістеректомії методи, такі як гістероскопічні поліпектомії, міомектомії, резекція або абляція ендометрія, які вважаються мінімальними інвазивними техніками, і можуть бути використані як альтернативні гістеректоміі методи лікування АМК при доброякісних станах. Це також асоціюється з високім задоволенням пацієнток та коротким терміном одужання та покращення якості життя [12, 13]. В той же час гістероскопічне лікування не виключає ризик рецидиву АМК або наступного хірургічного втручання. Таким чином, враховуючи вплив різних методів лікування на якість життя, у тому числі сексуального, протягом периоперативного обстеження, рішення виконання та ідентифікації допомоги повинно бути дуже відповідне та персоналізоване для жінок з МС перименопаузального та постменопаузального періоду за наявності АМК та ГП [14, 15].

маткова кровотеча метаболічний генітальний пролапс

Висновки

Раціональне лікування пацієнток з АМК та коморбідною патологією (МС, ГП) залежить від віку пацієнтки та ступеня ГП: у перименопаузальному віці - гістерорезектоскопія з кольпоперінеорафією; в постменопаузі - трансвагінальна екстирпація з сакроспінальною фіксацію купола піхви сітчастими протезами.

У подальшому планується порівняти результати застосування у жінок з АМК, МС та генітальним пролапсом сітчастого ендопротезу та алотрансплантату.

References / Література

1. Yu L., Janga B., McAlister R., Jeffe D.B., Sonn T. Disparities in Treatment Decisions for Abnormal Uterine Bleeding. J Womens Health (Larchmt). 2021 Oct; 30(10):1519-25.

2. Davis E., Sparzak P.B. Abnormal Uterine Bleeding. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. PMID: 30422508.

3. Iliushyna H.Ya. Osoblyvosti metabolichnoho syndromu u zhinok v klimakterychnomu periodi: pidkhody do diahnostyky ta shliakhy medykamentoznoi korektsii [avtoreferat]. Kyiv; 2016. 17 s. [in Ukrainian].

4. Acmaz G., Aksoy H., Albayrak E., Baser M., Ozyurt S., Aksoy U., et al. Evaluation of endometrial precancerous lesions in postmenopausal obese women--a high risk group? Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(1):195-8.

5. ACOG committee opinion № 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-6.

6. Marchi R., Dell'Agnolo C.M., Lopes T.C.R., Gravena A.A.F., Demitto M.O., Brischiliari SCR, et al. Prevalence of metabolic syndrome in pre- and postmenopausal women. Arch Endocrinol Metab. 2017;61(2):160-6.

7. Alapati S., Jambhekar K. Dynamic Magnetic Resonance Imaging of the Pelvic Floor. Semin Ultrasound CT MR. 2017;38(3):188-99.

8. Abdool Z., Dietz H.P., Lindeque B.G. Prolapse symptoms are associated with abnormal functional anatomy of the pelvic floor. Int Urogynecol J. 2017;28(9):1387-91.

9. Alshiek J., Jalalizadeh M., Wei Q., Chitnis P., Shobeiri S.A. Ultrasongraphic age-related changes of the pelvic floor muscles in nulliparous women and their association with pelvic floor symptoms: A pilot study. Neurourol Urodyn. 2019;38(5):1305-12.

10. Akervall S., Al-Mukhtar Othman J., Molin M., Gyhagen M. Symptomatic pelvic organ prolapse in middle-aged women: a national matched cohort study on the influence of childbirth. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(4):356.e1-14.

11. Alas A., Chandrasekaran N., Devakumar H., Martin L., Hurtado E., Davila G.W. Advanced uterovaginal prolapse: is vaginal hysterectomy with McCall culdoplasty as effective as in lesser degrees of prolapse? Int Urogynecol J. 2018;29(1):139-44.

12. B T V, Shivalingaiah N. Role of transvaginal sonography and diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding. J Clin Diagn Res. 2014 Dec;8(12):OC06-8.

13. Vitale S.G., Watrowski R., Barra F., D'Alterio M.N., Carugno J., Sathyapalan T., et al. Abnormal Uterine Bleeding in Perimenopausal Women: The Role of Hysteroscopy and Its Impact on Quality of Life and Sexuality. Diagnostics (Basel). 2022;12(5):1176.

14. Hallajzadeh J., Khoramdad M., Izadi N., Karamzad N., Almasi-Hashiani A., Ayubi E., et al Metabolic syndrome and its components in premenopausal and postmenopausal women: a comprehensive systematic review and meta-analysis on observational studies. Menopause. 2018;25(10):1155-1164.

15. Lymar L.Ie., Lymar N.A., Malanchyn I.M., Martyniuk V.M. Kompleksna terapiia porushen menstrualnoi funktsii u zhinok reproduktyvnoho viku na tli metabolichnoho syndromu. Aktualni pytannia pediatrii, akusherstva ta hinekolohii. 2021;2:82-85. [in Ukrainian].

Размещено на Allbest.ru