Раннє ентеральне харчування у пацієнтів після лапароскопічної рукавної резекції шлунка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна наукова установа «Центр інноваційних медичних технологій НАН України»

Раннє ентеральне харчування у пацієнтів після лапароскопічної рукавної резекції шлунка

Калашніков О.О.

Київ, Україна

Резюме

Відтерміноване ентеральне харчування після операцій на шлунково-кишковому тракті є традиційною хірургічною практикою, заснованою на побоюваннях спричинити післяопераційні ускладнення, якщо пероральний прийом почнеться до відновлення функції кишківника. Раннє післяопераційне годування через рот стає все більш поширеним, особливо як частина протоколів швидкого відновлення. Проте залишається занепокоєння щодо безпеки раннього ентерального харчування після лапароскопічної рукавної резекції шлунка. Метою нашого дослідження було оцінити раннє ентеральне харчування у пацієнтів після лапароскопічної рукавної гастректомії. Ретроспективний аналіз лікування 64 пацієнтів із патологічним ожирінням, які перенесли лапароскопічну рукавну гастректомію. 39 склали 1 групу, яким розпочато раннє ентеральне харчування в першу добу після операції; інші 25 хворих увійшли до 2 групи, в якій ентеральне харчування розпочато з п'ятої доби після операції. Вік пацієнтів, включених у дослідження, становив від 17 до 68 років. У першій групі середнє значення становило 38,9±12,5 років, у другій - 41±11. Співвідношення чоловіків і жінок було майже однаковим, 20 до 19 у першій групі та 9 до 16 у другій групі відповідно. Антропометричні показники в групах: середнє значення маси тіла, ІМТ та надлишкової маси тіла в першій - 143,1±22,9 кг, 48,2±7,4 кг/м² та 76,3±20,7 кг та у другій -137,9±20,1 кг, 47,2±5,7 кг/м² і 74,2±16,8 кг відповідно. Не спостерігалося жодних статистичних відмінностей між групою 1 і групою 2 щодо розподілу за статтю, віком, вагою, індексом маси тіла та надмірною вагою. Інтраопераційна крововтрата (164,1±58,4 проти 184±85,1 мл відповідно) та тривалість операції (120,8±23,6 проти 132,1±24,5 хв відповідно) були порівнянними між двома групами (P>0,05). У хворих 2-ї групи на 5-ту добу післяопераційного періоду виникло одне підтікання скоби. У пацієнтів групи 1 витоку не спостерігалося. Частота ускладнень була однаковою в обох групах без достовірної різниці (х²=0,051; Р=0,82). Післяопераційний період перебування в стаціонарі був вірогідно меншим у хворих 1 групи порівняно з 2 групою (6,3±1,7 проти 8,9±2,1 дня відповідно; t=5,89, Р=0,001). Раннє ентеральне харчування у пацієнтів, оперованих з приводу ЛСГ, призвело до значного скорочення терміну перебування в стаціонарі та не вплинуло на збільшення частоти ускладнень.

Ожиріння стало всесвітньою пандемією, яке призвело до збільшення захворюваності та смертності пацієнтів, як молодих, так і похилого віку. Консервативні методи лікування ожиріння не виправдали очікуваних сподівань. Доведено, що баріатрична хірургія є безпечним та ефективним методом лікування ожиріння та компенсації супутніх ожирінню захворювань. Рукавна резекція шлунку впевнено вийшла на лідируючи позиції, як найбільш виконувана операція в світі. Більшість хірургів все ще дотримуються традиційного принципу, що до вирішення часу початку ентерального харчування після операції на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, орієнтуючись на початок відходження газів. Проте, після впровадження протоколів швидкого відновлення сучасні погляди на ведення пацієнтів в післяопераційному періоді кардинально змінились у всіх напрямках хірургії шлунково-кишкового тракту, включаючи великі оперативні втручання на стравоході та шлунку. Довгий час вважали, що використання назогастральної декомпресії та відстрочене ентеральне харчування є одними із ключових моментів профілактики ускладнень після операції на органах шлунково-кишкового тракту, але в літературі дуже мало публікацій, присвячених вивченню результатів застосування означених підходів у пацієнтів після лапароскопічної рукавної резекції шлунка. Ця проблема і стала метою нашого дослідження. В даній статі представлений аналіз результатів лікування пацієнтів після лапароскопічної рукавної резекції шлунка з огляду на використання раннього ентерального харчування. Отримані результати дозволяють зробити висновок, що використання раннього ентерального харчування призводить до скорочення терміну перебування в стаціонарі та не впливає на збільшення частоти післяопераційних ускладнень.

Зв'язок публікації з плановими науково-дослідними роботами.

Робота є фрагментом науково-дослідної роботи «Комплексна розробка інноваційних малоінвазивних методик в хірургії з використанням в практичних та навчальних програмах».

Ключові слова: ожиріння, баріатрична хірургія, лапароскопічна рукавна резекція шлунка, неспроможність лінії стаплерного шва, раннє ентеральне харчування.

Abstract

EARLY ENTERAL NUTRITION IN PATIENTS AFTER LAPAROSCOPY SLEEVE GASTRECTOMY Kalashnikov O. O.

Delay oral feeding following gastrointestinal surgery is a traditional surgical practice, based on fears of causing postoperative complications if oral intake begins before bowel function returns. Early postoperative oral feeding is becoming more common, particularly as part of multimodal or fast-track protocols. However, concerns remain about the safety of early enteral nutrition after laparoscopy sleeve gastrectomy. The aim of our study was to evaluate early enteral nutrition in patients after laparoscopy sleeve gastrectomy. A retrospective analysis of the treatment of 64 patients with morbid obesity who underwent laparoscopy sleeve gastrectomy. 39 composed group 1, whose begun early enteral nutrition on the first postoperative day; the other 25 patients were included in group 2, in which enteral nutrition was started from the fifth postoperative day. The age of the patients included in the study ranged from 17 to 68 years. In the first group, the average value was 38.9±12.5 years, in the second - 41±11. The ratio of males to females was almost the same, 20 to 19 in the first group and 9 to 16 in the second group, respectively. Anthropometric indicators in the groups: the average value of body weight, BMI and excess body weight in the first - 143.1±22.9 kg, 48.2±7.4 kg/m² and 76.3±20.7 kg and in the second -137.9±20.1 kg, 47.2±5.7 kg/m² and 74.2±16.8 kg, respectively. No statistical differences were observed between group 1 and group 2 regarding gender distribution, age, weight, body mass index and excessive weight. Intraoperative blood loss (164.1±58.4 vs. 184±85.1 ml, respectively) and operative time (120.8±23.6 vs. 132.1±24.5 min, respectively) were comparable between the two groups (P>0,05). One staple line leak occurred on the 5th postoperative day in а group 2 patients. No leak was observed in group 1 patients. The complication rate was similar in both groups without significantly different (x²=0,051; Р=0,82). Postoperative hospital stay was significantly shorter in group 1 vs. group 2 patients (6.3±1.7 vs. 8.9±2.1 days, respectively; t=5,89, Р=0,001). Early enteral nutrition in patients operated of LSG led to significantly reduce the hospital stay and didn't influence to increase in complication rate.

Key words: оbesity, bariatric surgery, laparoscopy sleeve gastrectomy, staple line leak, early enteral nutrition.

Вступ

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я ожиріння давно стало епідемією у всьому світі, яка вражає людей без розподілу за віком, статтю, расою чи географічною локалізацією. Багато- чисельні мета-аналізи та рандомізовані клінічні дослідження довели переваги баріатричної хірургії над консервативними методами лікування ожиріння та пов'язаних із ним метаболічних порушень [1].

Баріатрична хірургія зробила кардинальний прорив за останнє десятиліття, та з кожним роком популярність її лише зростає. Підтвердженням цьому слугує збільшення кількості операцій на всіх континентах. Так, якщо у 2003 році у всьому світі їх було виконано 146 тис., то вже у 2016 році їх число досягло позначки понад 685 тис. [2].

В 2002 році M. Gagner запропонував лапароско- пічну рукавну резекцію шлунка (ЛРРШ), як перший етап виконання біліопанкреатичного шунтування з вимкненням дванадцятипалої кишки за Hess- Marceau у пацієнтів з морбідним суперожирінням з метою зниження операційного ризику. Проте незабаром вона продемонструвала потужний ефект у зниженні зайвої ваги та компенсації супутньої патології і стала розглядатися як самостійна баріатрична операція [3].

Питання початку ентерального харчування після операцій на шлунково-кишковому тракті й досі лишається дискусійним. Чисельні мета-аналізи та рандомізовані клінічні дослідження присвячені темі раннього чи відтермінованого енетерального харчування після різних оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту [4, 5].

В той же час, не дивлячись на те, що результати застосування протоколів швидкого відновлення, які включають раннє ентеральне харчування (РЕХ), засвідчили свої переваги перед традиційним веденням пацієнтів у багатьох напрямах хірургії шлунково- кишкового тракту [6] в літературі й досі з'являються публікації, у яких адвокатується початок ентерального харчування не раніше ніж на 6-ту післяопераційну добу [7]. Наразі в сучасній літературі не вдалося знайти публікацій, в яких було б проаналізовано вплив РЕХ на перебіг раннього післяопераційного періоду та вплив на розвиток неспроможності лінії стаплер- ного шва у пацієнтів після лапароскопічної рукавної резекції шлунка (ЛРРШ).

Мета дослідження.

Проаналізувати ефективність та безпечність використання раннього ентерального харчування у пацієнтів після лапароскопічної рукавної резекції шлунка.

Об'єкт і методи дослідження.

В основу даного ретроспективного дослідження було покладено аналіз результатів лікування 64 пацієнтів, яким була виконана ЛРРШ.

Пацієнтів, які увійшли в дане дослідження, було розділено на дві групи: до 1-ої групи ввійшло 39 пацієнтів, у яким розпочате ентеральне харчування з нульової доби післяопераційного періоду, до 2-ої групи ввійшло 25 пацієнтів, у яких ентеральне харчування було розпочато з п'ятої післяопераційної доби.

Дані, які оцінювалися (окрім віку та статі) включали: маса тіла (кг), індекс маси тіла (ІМТ) (кг/м²), надлишок маси тіла (кг), ускладнення та ліжко-день (дні).

Техніка виконання ЛРРШ. Для виконання операції використовували традиційну схему розташування троакарів. Після формування пневмоперітонеуму першим етапом виконували мобілізацію шлунка. За допомогою електрохірургічних інструментів LigaSure на калібрувальному зонді 12 мм (36 Fr) виконували мобілізацію великої кривизни та дна шлунка з електричним лігуванням шлункових гілок правих та лівих шлунково-сальникових судин, коротких судин та задньої артерії шлунка з обов'язковим пересіченням шлунково-діафрагмальної зв'язки та візуалізацією лівої ніжки діафрагми. Останнє є критерієм адекватності мобілізації в зоні дна шлунка. Початковий рівень мобілізації великої кривизни знаходився на відстані 4 см від воротаря шлунка. Після цього калібрувальний зонд проводили у дванадцятипалу кишку та забезпечували його положення вздовж малої кривизни. За допомогою лінійних зшиваючих апаратів Echelon Flex фірми Ethicon чи Endo GIA фірми Medtronic виконували етапну вертикальну резекцію шлунка на калібрувальному зонді 12 мм (36 Fr) з рівня 4 см від воротаря шлунка (початкової точки мобілізації) до кута Гіса із забезпеченням ширини шлункової трубки до 2 см та контрольованого відступу лінії стаплерного шва від стравохідно-шлункового переходу на 1 см. Виконання резекційного етапу операції виконували за умови помірної латеральної тракції асистентом великої кривизни шлунка суворо за лінію її мобілізації. Лінію стаплерного шва перитонізували на калібрувальному зонді безперервним серо-серозним швом. Під час операції кожному пацієнту виконували тест на герметичність шлункової трубки розчином із метиленовим синім через назо- гастральний зонд та завершували операцію дренуванням черевної порожнини.

Статистичні методи обробки. Статистична обробка даних проведена з використанням методів варіаційної та описової статистики за допомогою пакета статистичного аналізу SPSS Statistics: An IBM Company, версія 23. Перед початком аналізу даних усі показники перевіряли на нормальність розподілу за допомогою тесту Шапіро-Вілкоксона. У роботі застосовані статистичні показники описової статистики середня величина (М) та середнє квадратичне відхилення (SD) для нормального розподілу. Для оцінювання статистично значущих відмінностей середніх значень кількісних ознак, що підлягають закону нормального розподілу, застосовували параметричні методи оцінювання в незалежних групах (t-критерій Стьюдента). Для вірогідність відмінностей відносних показників - за критерієм Хі-квадрат Пірсона (х²) з поправкою Йетса. Розбіжності отриманих результатів вважали статистично значущими при р<0,05, що забезпечує 95% рівень ймовірності.

Результати дослідження

Вік хворих, які були включені в дослідження, був у діапазоні від 17 до 68 років.

У першій групі середнє значення склало 38,9 ±12,5 років, у другій -41±11. Співвідношення чоловіків до жінок було майже однакове, у першій групі 20 до 19 та в другій групі - 9 до 16 відповідно. Антропометричні показники в групах: середнє значення маси тіла, ІМТ та надлишок маси тіла в першій -143,1±22,9 кг, 48,2±7,4 кг/м² і 76,3±20,7 кг та у другій - 137,9±20,1 кг, 47,2±5,7 кг/м² і 74,2±16,8 кг відповідно.

Групи порівняння були однорідними, за віком, статтю та антропометричними показниками (Р>0,05). Основні характеристики пацієнтів по групах представлено в таблиці 1.

Серед пацієнтів, які були включення в дослідження, 37,6% були з морбідним суперожирінням (ІМТ понад 50 кг/м²).

Розподіл пацієнтів за ІМТ був таким: у 7 пацієнтів (10,9%) ІМТ був у діапазоні 36,5-39,9 кг/м², у 15 (23,4%) - 40-44,6 кг/м², у 18 (28,1%) - 45,3-49,2 кг/м², у 22 (34,4%) 50-59,5 кг/м² та у 2 пацієнтів (3,1%) понад 60 кг/м².

Технічне виконання ЛРРШ було однаковим. За винятком використання лінійних зшиваючих апаратів Echelon Flex фірми Ethicon чи Endo GIA фірми Medtronic під час формуванні шлункової трубки. Основні інтраопераційні показники представлені в таблиці 2.

Таблиця 1 - Основні характеристики пацієнтів по групах

Таблиця 2 - Основні інтраопераційні показники по групах

Таблиця 3 - Ускладнення та термін перебування в стаціонарі по групах

Серед пацієнтів, які були включені в дослідження, випадків інтраопераційних ускладнень зафіксовано не було. Статистично значущої різниці за об'ємом інтраопераційної крововтрати та часом виконання ЛРРШ не виявлено (Р>0,05). ентеральний харчування резекція шлунок

Після формування шлункової трубки та проведення тесту на герметичність із розчином метиленового синього в другій групі калібрувальний зонд замінювали на назогастральний зонд для декомпресії діаметром 4 мм (12 Fr).

Тактика ведення пацієнтів у перші дві доби післяопераційного періоду була різна. У той час, як пацієнтам першої групи дозволялося вживати рідину з нульової доби післяопераційного періоду з поступовим збільшенням (нульова доба - 200 мл рідини, перша доба - 500 мл, друга доба - 800 мл рідини + 1 баночка дитячого харчування). Так, пацієнтам другої групи проводили назогастральну декомпресію шлункової трубки упродовж 2 діб та заборонялося вживати рідину через рот до п'ятої післяопераційної доби.

З огляду на обмежений режим вживання рідини через рот у пацієнтів другої групи, період внутрішньовенної інфузійної терапії в них був довший, у порівнянні із пацієнтами першої групи. Які, у свою чергу, на третю післяопераційну добу виходили на повне самостійне ентеральне забезпечення.

Усім пацієнтам, які були включені в дослідження, проводилась однакова профілактики нудоти та блювоти згідно протоколу швидкого відновлення пацієнтів після баріатричної операції [6]. Не дивлячись на це, випадки нудоти та блювоти мали місце в обох групах. Так, у другій групі, де проводили назогастральну зондову декомпресію шлункової трубки, випадків нудоти були зафіксовано більше в порівняні із першою групою (х²=4,75; Р=0,03) (табл. 3).

Неспроможність лінії стаплерного шва (НЛСШ) виникла в одного пацієнта другої групи на 5-у післяопераційну добу, у той час, як у першій групі випадків означеного ускладнення зафіксовано не було (х²=0,051; Р=0,82). Хоча статистичної значущої різниці за випадками виникнення НЛСШ у групах не було, проте сам факт виникнення означеного ускладнення в групі пацієнтів, де проводилася назогастральна зондова декомпресія шлункової трубки засвідчує, неефективність означеного метода профілактики НЛСШ.

Використання раннього ентерального харчування не призвело до збільшення випадків виникнення НЛСШ та статистично достовірно зменшило термін перебування пацієнтів у стаціонарі із 8,9±2,1 днів до 6,3±1,7 (t=5,89; Р=0,00і).

Обговорення результатів дослідження

Енергетична підтримка в післяопераційному періоді є важливою складовою, оскільки організм після операції переживає стрес. Недостатність енергії може призвести до погіршення стану здоров'я, затримки відновлення організму, збільшення ризику ускладнень та подовження періоду перебування в стаціонарі.

Більшість хірургів все ще дотримуються традиційного принципу, що до вирішення часу початку ентерального харчування після операції на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, орієнтуючись на початок відходження газів. Цей хибний підхід базується на профілактиці ускладнень, які можуть бути спричинені надмірним об'ємом або ранньою стимуляцією шлунково-кишкового тракту, включаючи нудоту, блювання, аспіраційну пневмонію та неспроможність анастомозу [8].

В зв'язку із цим пацієнти, у яких є обмеження вживання їжі через рот, в ранньому післяопераційному періоду потребують повного парентерального харчування (ПЕХ) з метою забезпечення повноцінної енергетичної підтримки.

ПЕХ було розроблено наприкінці 1960-х років д-ром Стенлі Дудріком для забезпечення харчової підтримки, за допомогою катетеризації центральної вени, коли пацієнти з різних причин були нездатні засвоювати поживні речовини через шлунково-кишковий тракт [9].

В багаточисельних публікаціях було доведено, що ПЕХ суттєво впливає на післяопераційні результати у пацієнтів із серйозним метаболічними розладами. Завдяки прямому центральному венозному введенню, парентеральне харчування може швидко покращити азотистий баланс, що сприяє активному відновленню лімфоцитів і покращенню загоєння тканин. Крім того, є швидка можливість забезпечити достатню кількість рідини в організмі, що в свою чергу дозволяє запобігти дегідратації та забезпечити нормальну роботу нирок та інших органів. Додавання вітамінів та мікроелементів призводить до зниження як інфекційних, так і неінфекційних ускладнень [10].

Незважаючи на те, що ПЕХ має багато переваг, його використання має значні ризики. Гіперглікемія разом із її метаболічними наслідками може призвести до несприятливих результатів, якщо її залишити без корекції. Крім того, перенавантаження об'ємом може спричинити набряки, особливо в осіб із серцево-судинною недостатністю [11]. Тому не дивно, що Compher C.W. та співавтори змогли довести у своєму дослідженні, що жорсткий контроль рівня глюкози у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, які отримували ПЕХ, призводить до меншої кількості інфекційних ускладнень та зменшення рівня летальності [12]. В той же час, надмірна інфузія вуглеводів призводить до гіперглікемії, гіпертригліцеридеміїта стеатозу печінки. Інфузії з високим вмістом ліпідів можуть спричинити гіпертригліцеридемію, синдром жирового перевантаження та тромбоемболічні ускладнення, які в свою чергу можуть нести загрозу для життя пацієнтів [13].

Традиційно післяопераційну нутритивну підтримку рекомендували, у випадку коли пацієнти, після об'ємних оперативних втручання на органах шлунково-кишкового тракту, не могли споживати їжу перорально протягом 5-7 днів після операції [14, 15]. Проте, результати досліджень стосовно застосування ПЕХ, у пацієнтів після оперативних втручань, залишаються суперечливими. Так, у своєму мета- аналізі Heyland D.K. та співавтори, констатували, що дослідження опубліковані до 1988 року показують зниження рівня летальності при використанні ПЕХ. В той же час, дослідження, опубліковані після 1989 року, статистично достовірно не впливають на ризик виникнення ускладнень та рівень летальності. Таким чином, автори прийшли до висновків, що рутинне застосування ПЕХ після операції не має клінічних позитивних ефектів і може бути пов'язане зі збільшенням частоти післяопераційних ускладнень на 10%. Зважаючи на співвідношення ризику та користі, ПЕХ не рекомендується для рутинного використання у пацієнтів після оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту [16].

Довгий час після операцій на шлунково-кишковому тракті була тактика «нуль через рот». І не дивлячись на імплементацію протоколів швидкого відновлення [6], які акцентують на РЕХ, є роботи в яких адвокатується початок харчування не раніше ніж на 6-у після операційну [7].

Голодування навіть протягом 24 годин призводить до метаболічних змін в організмі людини. Більш глибокі знання у галузі фізіології, які були присвяченні вивченню впливу голоду на організм пацієнтів після оперативних втручань, кардинально змінили погляди на можливості використання РЕХ.

Як відомо кишківник є багатофункціональним органом, який бере активну участь у багатьох процесах гомеостазу організму. Окрім перетравлення їжі та всмоктування поживних речовин, кишківник є потужним ендокринним органом. В той же час, він має важливу функцію у збереженні імунної відповіді організму, оскільки більшість імунних клітин розташовані в кишечнику. Кишківник також виробляє багато різноманітних білків та інших молекул, які беруть участь у нормальному функціонуванні організму [17]. Саме тому, відновлення його нормального функціонування у пацієнтів після операцій суттєво впливає на перебіг післяопераційного періоду.

Використання РЕХ призводить до запуску каскаду реакцій, які позитивно впливають на швидке відновлення організму, в першу чергу, до ранньої активації кишківника та знижують ризик розвитку інтестиналь- ного дистрес-синдрому. Перший етап починається, коли після потрапляння харчової маси відбувається виділення та потрапляння соляної кислоти зі шлунку в кишківник, яка в своє чергу стимулює виділення гормону холецистокініну. Цей гормон збільшує тонус сфінктера Одді та підвищує вміст жовчі в кишківнику, що забезпечує покращення травлення та поглинання жирів. Другим етапом каскаду є збільшення вироблення гормону глюкагону-подібного пептиду-1 (GLP-1), який стимулює синтез і вивільнення інсуліну та знижує рівень глюкози в крові. Крім того, GLP-1 сприяє підвищенню енергетичного обміну та зниженню апетиту. Третім етапом каскаду є вироблення і виділення гормонів підшлункової залози (панкреатичних поліпептидів), які стимулюють вироблення ферментів для травлення їжі та забезпечують нормалізацію перистальтики кишківника [17].

Після впровадження протоколу швидкого відновлення, яке вперше описав Kehlet у 1997 році в плановій колоректальної хірургії, сучасні погляди на ведення пацієнтів в післяопераційному періоді кардинально змінились у всіх напрямках хірургії шлунково-кишкового тракту, включаючи великі оперативні втручання на стравоході та шлунку [18]. Так, Ashok A. у своєму огляді літератури, яке включало аналіз 115 джерел, встановив, що завдяки використання протоколів швидкого відновлення у пацієнтів після езофагоектомії, з приводу раку стравоходу, вдалося знизити відсоток післяопераційних ускладнень та скоротити термін перебування пацієнтів у стаціонарі [19].

Одними із ключових позицій протоколу швидкого відновлення є зменшення травматичності оперативного втручання, в першу чергу завдяки широкого використання лапароскопічного доступу, ранній активації пацієнтів та комплексу заходів, які спрямовані на відновлення нормальної функції шлунково-кишкового тракту [6].

Так, згідно протоколів швидкого відновлення в колоректальній хірургії рекомендується розпочати прийом рідкої їжі протягом першої післяопераційної доби з поступовим переходом до напіврідкої та твердої [20]. Традиційні підходи полягають у обмеженні прийому їжі через рот, доки функція кишківника не відновиться природнім шляхом. Це пов'язано із страхом виникнення ускладнень в післяопераційному періоді, перед усім неспроможності анастомозів та аспіраційної пневмонії [21].

На сьогоднішній день існує декілька мета-аналізів в яких проводили вивчення ефективності та безпеки використання РЕХ у пацієнтів після оперативних втручань на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту.

Так, Stephen J. Lewis та співавтори у своєму мета- аналізі, на основі 30 досліджень, яке включало 1173 пацієнтів, проаналізували вплив РЕХ на перебіг післяопераційного періоду після оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту. Енте- ральне харчування в перші 24 години після операції, статистично достовірно не збільшило ризики виникнення ранових інфекцій (RR=0,77; 95% CI 0,48-1,22; Z=1,13; Р=0,26), пневмоній (RR 0,76; 95% CI 0,36-1,58; Z=0,75; Р=0,46) та неспроможності анастомозів на шлунково-кишковому тракті (RR 0,69; 95% CI 0,361,32; Z=1,11; Р=0,27). Проте, статистично достовірно знижує ризик летальності (RR 0,41; 95% CI 0,18-0,93; Z=2,13; Р=0,03) [4].

В 2020 році Zhang С. та співавтори опублікували своє дослідження, в якому оцінили вплив РЕХ на частоту розвитку неспроможності анастомозу після езофагоектомії. В даний мета-аналіз увійшло 5 рандо- мізованих клінічних досліджень та 6 обсерваційних. Автори встановили, що використання РЕХ не впливає на збільшення частоти неспроможності анастомозу. Однак, в даному мета-аналізі спостерігається значна неоднорідність та малий розмір вибірок цих досліджень, що призводить до оманливої інформації. Крім того, в дослідженні порівнювали різні режими ентерального харчування [22].

Інше дослідження провели Liu Х. та співавтори на основі 6 рандомізованих клінічних досліджень, які включали 454 пацієнти після гастректомій та резек- цій шлунку з приводу раку шлунка. Автори прийшли до висновку, що РЕХ після операції з приводу раку шлунка є ефективним та безпечним, навіть починаючи з нульового дня операції і не залежить від обсягу резекції шлунка та типу операції. Однак, в дане дослідження були включені лише пацієнти із Китаю та Кореї, тому воно не є репрезентативним для широкої популяції [23].

Проте не все так однозначно, існують дослідження в яких констатують негативний вплив використання РЕХ. Так, Li Х. та співавтори у своєму мета-аналізі проаналізували частоту розвитку неспроможності анастомозу після езофагоектомій у 1595 пацієнтів в залежності від терміну початку ентерального харчування. Автори встановили, що відстрочене ентераль- не харчування зменшує відсоток неспроможності після відкритої езофагоектомії ^R=2,89; 95% CI 1,565,34). Однак, при використанні мінівазивного доступу статистично достовірної різниці між аналогічними показниками виявлено не було (OR=0,48; 95% CI 0,22-1,02) [24]. Ці висновки суперечать більшості мета-аналізів [4, 19, 22]. Можливо тому, що більшість включених досліджень до цього мета-аналізу, є ретроспективними дослідженнями низької якості, що призводить до низької довіри отриманих результатів.

Willcutts K.F. та співавтори також провели мета- аналіз, в якому порівнювали вплив РЕХ на результати лікування пацієнтів після операцій на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Автори прийшли до висновку, що використання РЕХ дозволяє статистично достовірно скоротити термін перебування в стаціонарі (Weighted mean difference (WMD) = - 1.72; 95% CI - 1.25 to 2.20) та не призводить до збільшення ризиків виникнення неспроможності, пневмонії, повторної операції та летальності (р>0,05). Однак, їхньому мета-аналізу була притаманна клінічна неоднорідність, оскільки були включені дослідження кількох типів хірургічних втручань на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, які були об'єднані разом (гастректомія, езофагектомія, гепатобіліарна та інші) [5].

Більш глибоке дослідження провели Deng H. та співавтори. їхній мета-аналіз був проведений на основі 12 рандомізованих клінічних досліджень, в які увійшло 1771 пацієнтів після оперативних втручань на стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці. Всі пацієнти, які увійшли в дане дослідження, були рандомно розділені на 2 групи: до 1-ї групи увійшло 887 (50,1%) осіб, в яких використовували РЕХ, до 2-ї- 884 (49,9%) осіб, в яких ентеральна харчування було розпочато із відтермінуванням. Результати показали, що у 1-ій групі статистично достовірно був коротший час відновлення нормальної функції кишківни- ка (WMD= - 0.39, 95% CI - 0.58 to - 0.20, I²=62.1%) та коротший термін перебування в стаціонарі (WMD = - 1.30; 95% CI - 1.79 to - 0.80, I²=0.0%). Використання РЕХ дозволяє знизити ризик виникнення пневмонії (RR=0.74, 95% CI 0.55-0.99, I²=0.0%) в порівнянні із пацієнтами, в яких ентеральна харчування було розпочато із відтермінуванням. В той же час, автори акцентували увагу на відсутності статистично значущої різниці у ризику виникнення неспроможності анастомозу (RR= 0.91, 95% CI 0.60-1.38, I²=0.0%), кровотечі із анастомозу (RR=1.47, 95% CI 0.53-4.03, I²=0.0%), внутрішньочеревного абсцесу (RR=0.54, 95% CI 0.27-1.07, I²=0.0%), повторної операції (RR=0.81, 95% CI 0.53-1.26, I²=0.0%) та летальності (RR=0.71, 95% CI 0.36-1.39, I²=0.0%) [25].

В нашому дослідженні, використання РЕХ призвело до статистично достовірно зменшення терміну перебування пацієнтів у стаціонарі. Водночас не збільшуючи рівень ускладнень в післяопераційному періоді.

Таким чином, відмова від рутинного використання назогастральної декомпресії шлункової трубки та РЕХ після ЛРРШ є невід'ємними складовими протоколів швидкого відновлення, що свою чергу призводять до покращення результатів лікування.

Висновки

Використання раннього ентерального харчування не призвело до збільшення випадків виникнення НЛСШ та статистично достовірно зменшило термін перебування пацієнтів в стаціонарі.

Перспективи подальших досліджень.

Широкомасштабне багатоцентрове проспек- тивне дослідження було б дуже корисним для об'єктивізації ефективності раннього ентерального харчування у пацієнтів після лапароскопічної рукавної резекції шлунка.

References / Література

1. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2013;347:f5934. DOI: 10.1136/bmj.f5934.

2. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Vitiello A, Higa K, Himpens J, et al. IFSO Worldwide survey 2016: primary, endoluminal, and revisional procedures. Obes Surg. 2018;28(12):3783-3794.

3. Chu CA, Gagner M, Quinn T, Voellinger DC, Feng JJ, Infbnet WB, et al. Two-stage laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: an alternative approach to super-super morbid obesity (abstract). Surg Endosc. 2002;16:S187.

4. Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2009 Mar;13(3):569-75. DOI: 10.1007/s11605-008-0592-x.

5. Willcutts KF, Chung MC, Erenberg CL, Finn KL, Schirmer BD, Byham-Gray LD. Early oral feeding as compared with traditional timing of oral feeding after upper gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2016;264(1):54-63.

6. Stenberg E, Dos Reis Falcao LF, O'Kane M, Liem R, Pournaras DJ, Salminen P, et al. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World J Surg. 2022 Apr;46(4):729-751. DOI: 10.1007/s00268-021-06394-9.

7. Rossetti G, Fei L, Docimo L, Del Genio G, Micanti F, Belfiore A, et al. Is nasogastric decompression useful in prevention of leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy? A randomized trial. J Invest Surg. 2014 Aug;27(4):234-9. dO|: 10.3109/08941939.2013.875606.

8. Dressman JB, Bass P, Ritschel WA. Gastrointestinal parameters that influence oral medications. J Pharm Sci. 2010;82(9):857-72.

9. Soeters, PB, Schols AM. Advances in understanding and assessing malnutrition. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2009;12:487-494.

10. Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. Nutr. J. 2003;2:18.

11. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: A randomized, clinical trial. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2000;24:7-14.

12. Compher CW, Spencer C, Kinosian BP. Perioperative parenteral nutrition: Impact on morbidity and mortality in surgical patients. Nutr. Clin. Pract. 2005;20:460-467.

13. Klein CJ, Stanek GS, Wiles CE. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: Metabolic complications. J. Am. Diet. Assoc. 1998;98:795- 806.

14. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clin. Nutr. 2009;28:378-386.

15. Torosian MH. Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: Critical analysis and recommendations. World J. Surg. 1999;23:565-569.

16. Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW. Total parenteral nutrition in the surgical patient: A meta-analysis. Can. J. Surg. 2001;44:102-111.

17. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hubner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36(3):623-650. DOI: 10.1016/i.clnu.2017.02.013.

18. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78:606-17. DOI: 10.1093/ bia/78.5.606.

19. Ashok A, Niyogi D, Ranganathan P, Tandon S, Bhaskar M, Karimundackal G, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol to promote recovery following esophageal cancer resection. Surg Today. 2020 Apr;50(4):323-334. DOI: 10.1007/s00595-020-01956-1.

20. Muller S, Zalunardo MP, Hubner M. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery. Rev Gastroenterol Mex. 2009;136(3):842-847.e1.

21. Nimmo W. Pharmacology of “nil by mouth” after surgery. BMJ. 2015;323(1):773.

22. Zhang C, Zhang M, Gong L, Wu W. The effect of early oral feeding after esophagectomy on the incidence of anastomotic leakage: an updated review. Postgrad Med. 2020;132(5):419-25.

23. Liu X, Wang D, Zheng L, Mou T, Liu H, Li G. Is early oral feeding after gastric cancer surgery feasible? A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. PLoS ONE. 2014;9(11):e112062.

24. Li X, Yan S, Ma Y, Li S, Wang Y, Wang X, et al. Impact of early oral feeding on anastomotic leakage rate after esophagectomy: a systematic review and meta-analysis. World J Surg. 2020;44(8):2709-18.

25. Deng H, Li B, Qin X. Early versus delay oral feeding for patients after upper gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer Cell Int. 2022 Apr 29;22(1):167. DOI: 10.1186/s12935-022-02586-y.

Размещено на Allbest.ru