Критерії діагностичної достовірності коагулологічних тестів для виявлення вовчакового антикоагулянту у хворих на гемофілію

Размещено на http://allbest.ru

ДУ «Інститут патології крові та транс фузійної медицини

Критерії діагностичної достовірності коагулологічних тестів для виявлення вовчакового антикоагулянту у хворих на гемофілію

В.В. Красівська

Львів

Резюме

Матеріали і методи. Дослідження виконано у 101 хворого на гемофілію А та В. Відповідно до міжнародних критеріїв всім хворим визначали інгібітори до дефіцитного фактора та ВА Для оцінки придатності визначали діагностичну специфічність ДС), чутливість (ДЧ) та співвідношення правдивості для позитивного та негативного результатів застосованих коагулологічних тестів на вивчення ВА.

Результати. Частка ВА-позитивних хворих становила 24,7%. На всіх етапах дослідження найбільш інформативними виявились тести, які характеризують активність протромбінового комплексу протромбіновий час з розведеним тромбопластином у 50, 500 разів та лебетоксовий час. Ці тести мають одночасно достовірно високу ДЧ та ДС, які становили 80,00% та 84,00%, 80,00% та 85,50%, 92,00% та 86,80% відповідно; /2=35,83, /2=37,97, /2=53,16 відповідно, у всіх випадкахр<0,01.

Висновки. В зв'язку з низькою ДС (<75,0%) та/або низькою ДЧ (<75,0%) тести, які характеризують коагуляційний гемостаз неінформативні на всіх етапах діагностики ВА у хворих на гемофілію незалежно від наявності чи відсутності специфічних нейтралізуючих інгібіторів до дефіцитних факторів. На І, ІІ та ІІІ етапах послідовного алгоритму виявлення ВА тести, які характеризують активність протромбінового комплексу є інформативними та придатними для діагностики, завдяки їх високій ДЧта ДС (>75,0%); р<0,01. Ключові слова: Гемофілія, специфічний інгібітор, вовчаковий антикоагулянт, чутливість, специфічність.

Резюме

Критерии диагностической достоверности коагулологических тестов для виявлення волчаночного антикоагулянта у больных гемофилией

В.В. Красивская

ГУ «Институт патологии крови и трансфузионной медицины ПАМП Украины», Львов

C целью оценки возможности использования стандартизированного трьохэтапного комплекса коагулологических тестов для выявления волчаночного антикоагулянта (ВА) у больных гемофилией нами проанализировано диагностическую достоверность для каждого из этих тестов.

Материалы и методы. Исследование выполнено у 101 больного гемофилией А и В. Согласно международным критериям всем больным определяли ингибиторы к дефицитному фактору свертывания и ВА. Для оценки возможности применения определяли диагностическую специфичность (ДС), чувствительность (ДЧ) и соотношения правдивости для позитивного и негативного результата использованных тестов для определения ВА.

Результаты. Доля ВА-позитивных больных составляла 24,7%. На всех этапах исследования наиболее информативными оказались тесты, которые характеризуют активность протромбинового комплекса протромбиновое время с разведением трмбопластина в 50, 500 раз и лебетоксовое время. Эти тесты обладают одновременно достоверно высокой ДЧ и ДС, которые составляли 80,00% и 84,00%, 80,00% и 85,50%, 92,00% и 86,80% соответственно; Д=35,83, х2=37,97, /-53,16 соответственно, во всех случаяхр<0,01.

Выводы. В связи с низкой ДС (<75,0%) и/или низкой ДЧ (<75,0%) тесты, которые характеризуют коагуляционный гемостаз, являются неинформативными на всех этапах диагностики ВА у больных гемофилией не зависимо от наличия или отсутствия специфических нейтрализирующих ингибиторов к дефицитным факторам. На І, ІІ та ІІІ этапах последовательного алгоритма выявления ВА тесты, которые характеризуют активность протромбинового комплекса являются информативными и пригодными для диагностики, благодаря их высокой ДЧ и ДС (>75,0%);р<0,01.

Ключевые слова: гемофилия, специфический ингибитор, волчаночный антикоагулянт, чувствительность, специфичность.

Abstract

Diagnostic applicability criteria of coagulological tests to detect lupus anticoagulant among haemophilia patients

V.V. Krasivska

SI «Institute of Blood Pathology and Transfusion Medicine under the NAMS of Ukraine», Lviv

Summary. In order to assess the possible applicability of a standardised threestage coagulological tests complex to detect lupus anticoagulant (LA) among Haemophilia A and B patients, diagnostic applicability of each test has been analysed.

Materials and methods. The research has been conducted based on 101 Haemophilia A and B patients. Inhibitors deficit factor and LA have been detected in all patients in accordance with international criteria. To assess the applicability of the diagnostic specificity (Se), sensitivity (Sp) and faithfulness rate for positive and negative results of coagulological tests have been detected in order to research LA.

Results. The percentage of LA-positive patients equals 24,7%. The most informative tests of the research are those which characterize the activity ofprothrombin complex prothrombin time with diluted thromboplastin by 50, 500 and lebetox time. These tests have accurate diagnostic Se and Sp, which equal to 80,00% and 84,00%, 80,00% and 85,50%, 92,00% and 86,80%; x2 =35,83, x2=37,97, x2=53,16, in all casesр<0,01.

Conclusions. Due to low diagnostic Se (<75,0%) and/or low diagnostic Sp (<75,0%) tests which characterise coagulological haemostasis are not informative on all LA diagnostics stages of haemophilia A and B patients regardless of the presence or absence of specific neutralising inhibitors deficit factors. During I, II and III stages of the sequential algorithm the LA tests which characterise prothrombin complex activity are informative and applicable for diagnostics, due to their high diagnostic Sp and Se (>75,0%); p<0,01.

Keywords: haemophilia, specific inhibitor, lupus anticoagulant, sensitivity, specificity.

Вступ

У результаті замісної трансфузійної терапії концентратами препаратів фактора VIII (ФУШ) та фактора ІХ (ФІХ) у хворих на гемофілію А та В можуть виникати специфічні нейтралізуючі інгібіторні антитіла до дефіцитного прокоагулянту, що супроводжується резистентністю до лікування. Про появу іншого типу патологічних інгібіторів зсідання антифосфоліпідних антитіл/вовчакового антикоагулянту (АФЛА/ВА) при гемофілії існують лише поодинокі повідомлення. Деякі автори припускають, що антитіла до Ф'АІП та ВА у хворих на можуть бути наявні одночасно, причому активність ВА виявлено у 24% 36% хворих з інгібіторами [4, 5]. При діагностиці ВА може нагадувати нейтралізуючі інгібітори та перешкоджати їх визначенню, оскільки обидва інгібітори можуть впливати на той самий шлях зсідання. При визначенні інгібіторів методом Bethesda, у хворих з ВА не рідко реєструється помірна або низька інгібіторна активність [4, 5]. У свою чергу, спадковий дефіцит ФУШ або ФІХ у хворих на гемофілію зумовлює особливості гемостазу, які ускладнюють діагностику ВА. Тому питання про пошук ефективних, інформативних та специфічних лабораторних тестів для діагностики, диференціації та ідентифікації різних типів патологічних інгібіторів зсідання у хворих на гемофілію залишається актуальним.

З метою оцінки можливості застосування стандартизованого трьохетапного комплексу коагулологічних тестів для виявлення ВА у хворих на гемофілію нами проаналізовано діагностичну достовірність для кожного з цих тестів.

Матеріали і методи

Дослідження виконано у 101 хворого на гемофілію (119 досліджень) віком від 3 до 62 років, які спостерігались у базових клінічних та лабораторних відділеннях ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України». Серед них 96 хворих на гемофілію А та 5 хворих на гемофілію В. Всім хворим проводили загальноклінічні та коагулологічні обстеження. Для загальної оцінки стану системи гемостазу виконували скринінгові дослідження, які включали: протромбіновий час (ПЧ); активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ); тромбіновий час (ТЧ); визначення концентрації фібриногену гравіметричним методом [2]. Для загальної оцінки стану системи гемостазу виконували скринінгові дослідження, які включали: протромбіновий час (ПЧ); активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ); тромбіновий час (ТЧ); визначення концентрації фібриногену гравіметричним методом [2]. Діагностику форми коагулопатії здійснювалася за допомогою тесту якісних замінних проб на основі АЧТЧ. Визначення активності дефіцитного фактора зсідання проводили за уніфікованою одностадійною методикою визначення ФУШ (IX) і виражали у відсотках (%) від його вмісту у нормальній плазмі за стандартною кривою розведення [2]. Норма становила 60200%. Обстеження на наявність інгібіторних антитіл до дефіцитного ФУШ (IX) проводили за допомогою скринінгового якісного та, у разі позитивного результату, кількісного Bethesda-метод за методикою Kasper (1975) [2].

Діагностика ВА полягала у послідовному виконанні трьохетапного комплексу тестів для виявлення активності ВА відповідно до міжнародних критеріїв та сучасних рекомендацій [6]. На І етапі виконували скринінгові фосфоліпід-залежні коагуляційні тести: каоліновий час зсідання (КЧ); АЧТЧ із реагентом, Що має низьку чутливість до ВА (АЧТЧвА-нечутл.) з розрахунком індексу АЧТЧ ВА-нечутл. (ІАЧТЧ ВА-нечутл) як відношення часу зсідання хворого до часу зсідання контрольної плазми; АЧТЧ із реагентом, що має високу чутливість до ВА (АЧТЧ ВА-чутл.) з розрахунком індексу АЧТЧ ВА-чутл. (іачтч ВА-чутл) як відношення часу зсідання хворого до часу зсідання контрольної плазми; ПЧ із розведеним тромбопластином у 50 і 500 разів (ПЧ 1:50, ПЧ 1:500) з розрахунком відповідних індексів іпч 1:50 та іпчі:500 як відношення часу зсідання хворого до часу зсідання нормальної плазми; тест з розведеною фосфоліпід-залежною отрутою змії (гюрзи) лебетоксовий тест з розрахунком індексу лебетоксового часу (І_л) як відношення часу зсідання хворого до часу зсідання нормальної плазми.

ІІ етап діагностики ВА включав тести на змішування для виключення дефіциту коагуляційних факторів або тести, що демонструють наявність інгібітору. Проводили корекцію подовженого часу зсідання скринінгового тесту нормальною плазмою у співвідношенні 1:1 з досліджуваною плазмою. Для кожного тесту розраховували індекс корекції за формулою:

де в час зсідання суміші (с), счас зсідання контрольної плазми (с), а час зсідання досліджуваної плазми у порушеному скринінговому тесті.

На ІІІ етапі проводили тести, що демонструють фосфоліпідну природу інгібітору. Наявність ВА підтверджували шляхом змішування досліджуваної плазми з надлишковою кількістю фосфоліпідів 1:1. У якості джерела фосфоліпідів використовували тромбоцити, зруйновані шляхом заморожування і розморожування досліджуваної тромбоцитної плазми. Індекси ВА розраховували за формулою:

де: а час зсідання у порушеному скринінговому тесті (с), в час зсідання у тесті на підтвердження наявності ВА (с).

Контрольну групу для визначення нормальних коагулологічних показників склали 50 здорових осіб (25 чоловіків і 25 жінок середнього віку), які не приймали жодних ліків. Для оцінки придатності лабораторних тестів для виявлення ВА у хворих на гемофілію нами було використано наступні критерії: діагностична специфічність, діагностична чутливість та співвідношення правдивості застосованих коагулологічних тестів [1, 3]. Ці показники дозволили статистично оцінити вірогідність отримання хибно-позитивних та хибнонегативних результатів. Діагностична чутливість тесту (ДЧ) це частка істинно позитивних результатів у групі хворих. Із зростанням чутливості зменшується відсоток псевдо-позитивних результатів. Чутливість розраховано за формулою:

де: а кількість позитивних результатів, с загальна кількість хворих осіб. Діагностична специфічність тесту (ДС) частка істинно негативних результатів тесту у групі здорових осіб. Діагностична специфічність тесту повинна перевищувати 80,0% [1, 3]. Специфічність розраховано за формулою:

де b кількість негативних результатів, d загальна кількість здорових осіб.

Для об'єднання чутливості і специфічності ми обраховували показник, який одночасно відображає ці два критерії співвідношення правдивості (СП). Формула розрахунку співвідношення правдивості для позитивного результату:

Формула розрахунку співвідношення правдивості для негативного результату:

де СП(+) відображає наскільки вірогідність позитивного результату у хворого більша за вірогідність позитивного результату у здорової особи.

Статистичну обробку матеріалу виконали за допомогою пакетів прикладних програм STATISTICA for Windows 6,0 (StatSoft, USA). Для порівняння якісних характеристик (таблиці частот) застосовували критерій х² у разі таблиць 2x2. Вірогідність отриманих результатів оцінювали на рівні достовірності не менше 95% (р<0,05).

Результати та обговорення

За нашими даними частка ВА-позитивних хворих становила 24,7% (25 зі 101 пацієнта), що співпадає з даними інших авторів [4, 5]. За результатами коагулологічних досліджень хворих на гемофілію А та В було поділено на 2 групи. І групу склали 76 хворих (73 на гемофілію А та 3 на гемофілію В) без виявленої активності ВА. У цю групу нами включено 45 хворих без нейтралізуючого інгібітору до ФУШ (ІХ) та 31 хворого з інгібітором до ФУШ (ІХ). 25 хворих з виявленою активністю ВА склали ІІ групу (23 хворих на гемофілію А та 2 на гемофілію В), до якої ми віднесли 7 пацієнтів без нейтралізуючих антитіл до ФУШ (ІХ), у яких діагностовано ВА, та 18 хворих на гемофілію А з патологічними інгібіторами зсідання (нейтралізуючими та ВА). Статистичний аналіз та аналіз діагностичної придатності коагулологічних тестів на виявлення активності ВА виконано у ВА-негативних (І група) та ВАпозитивних (ІІ група) хворих на гемофілію. Результати визначення ДЧ, ДС, СП(+) та СП(-) кожного з тестів, які входять до трьохетапного комплексу досліджень на виявлення ВА, подано у табл. 1-3. У групі скринінгових фосфоліпід-залежних тестів (І етап) КЧ, І ачтч ванечутл. та І ачтч вА-чутл. демонструють високу ДЧ (100,00%, 92,00% та 92,00% відповідно) при низькій ДС (13,20%, 5,20% та 1,30%) (табл.1).

Таблиця 1 Чутливість, специфічність та співвідношення правдивості фосфоліпід-залежних скринінгових тестів на виявлення ВА у хворих на гемофілію

Примітки:

1. § індекс (І) розраховується як співвідношення часу зсідання у дослідній плазмі до відповідного часу зсідання у контрольній плазмі;

2. СП (+) співвідношення правдивості для позитивного результату;

3. СП (-) співвідношення правдивості для негативного результату.

Це означає, що ці методи не дозволяють надійно виключити осіб з відсутнім ВА (істинно негативних), результатом чого може бути псевдо позитивний результат, який призведе до гіпердіагностики антикоагулянту. Оскільки призначення цих тестів виявити порушення коагуляційного гемостазу, низька ДС може бути пов'язана як із спадковим дефіцитом плазмових ФУНТ (IX), так і з інгібуванням внутрішнього механізму коагуляції у хворих на гемофілію. СП(+) для тестів КЧ, І АЧТЧ ВА-нечутл. та І АЧТЧ ВА-чутл. становить 1,15, 0,97 та 0,93 відповідно, що свідчить про однакову ймовірність позитивного результату тесту для хворих з антифосфоліпідною активністю та без ВА.

З іншого боку висока прогностичність длянегативного результату 6,15 у тесті І ачтч ВА-чутл. вказує на значну ймовірність відсутності ВА у хворих при нормальному значенні цього показника. Скринінгові тести, що характеризують активність факторів протромбіназного комплексу (І пч1:50, і пч1:500 та І л), у хворих на гемофілію мають одночасно достовірно високу ДС та ДЧ (80,00 та 84,00%, 80,00 та 85,50%, 92,00 та 86,80% відповідно; х²=35,83, х²=37,97, х²=53,16, у всіх випадках р<0,01). Високе значення СП(+) для І пч1:50, і пч1:5оо та І л (5,00, 5,52 та 6,97 відповідно) свідчить про значну ймовірність ВА у хворих на гемофілію при позитивних результатах цих тестів. Отже, у хворих на гемофілію на І етапі діагностики ВА низька інформативність тестів, які відображають внутрішній шлях коагуляції, пов'язана із спадковим дефіцитом факторів зсідання незалежно від впливу на зсідання специфічних нейтралізуючих інгібіторних антитіл. Висока ДЧ, ДС та СП(+) тестів, що характеризують активність факторів протромбіназного комплексу, із значною статистичною достовірністю вказує на їх високу надійність при діагностиці ВА у хворих на гемофілію.

У корекційних тестах на змішування ІІ етапу позитивним результатом щодо наявності ВА ми вважали відсутність корекції нормальною плазмою порушених скринінгових тестів. Як видно з табл. 2, на відміну від достатньо високої специфічності (78,00%), чутливість тесту І_{К КЧ} є вкрай низькою (8,00%), що підтверджується статистично (x²=2,19, р=0,14). ДЧ тестів ^І К АПТЧ ВА-нечутл. ^{та І} К АЧТЧ ВА-чутл. є низькою 24,00% а 12,00% відповідно, а ДС І К АЧТЧ ВА-чутл є вищою за ДС І К АЧТЧ ВА-нечутл. і становить 80,26% проти 60,50%. СП(+) та СП(-) тестів ік КЧ і К АЧТЧВА-нечутл. та І К АЧТЧ ВА-чутл знаходиться в межах від 0,36 до 1,26, що свідчить про більшу можливість наявності ніж відсутності ВА. У більшості хворих на гемофілію з виявленою активністю ВА у тестах І к пч1:50, і кпч1:5оо та І кл при доданні до суміші нормальної плазми не відбувається корекції порушених аналогічних скринінгових тестів, що зумовлює достовірно високу ДЧ та ДС цих методів дослідження (х²=36,39, /²=39,79, /2=26,67; р<0,01). На високу ймовірність наявності ВА при позитивному результаті цих тестів вказує висока СП(+) (5,78, 5,32 та 8,85 відповідно) та низька СП (-).патологія інгібітор гемофілія коагулологічний

Таблиця 2 Чутливість, специфічність та співвідношення правдивості тестів на змішування для виявлення ВА у хворих на гемофілію

Примітки:

1. Ік індекс корекції (формулу розрахунку подано в статті);

2. СП (+) співвідношення правдивості для позитивного результату;

3. СП (-) співвідношення правдивості до негативного результату.

Позитивним результатом у тестах ІІІ етапу (підтвердження фосфоліпід-залежної природи антикоагулянту) ми вважали корекцію порушених скринінгових показників при доданні до системи надлишку фосфоліпідів. При діагностиці ВА результатом низької ДЧ та ДС тестів у хворих на гемофілію може бути отримання хибно-позитивних результатів, оскільки співвідношення СП (+) та СП (-) наближається до 1,0 (табл..3). ДЧ, ДСтестів, які характеризують активність протромбіназного комплексу достовірно високі: 80,00% та 86,84% для ІВА ПЧ1:50, 88,00% та 77,63% для іва ПЧ1500, 84,00% та 95,24% для іва лебетоксового часу (у всіх випадках р<0,01). Не можна не відзначити високу частоту позитивного результату тесту І_ВА лебетоксового часу. У хворих на гемофілію з ВА СП (+) є у 18 разів більшою, ніж у хворих без ВА (табл. 3). Отже, на підтверджувальному етапах тести І ва кч, і ВА АПТЧВА-нечутл. та І ВА АПТЧ ВА-чутл. виявились непридатними для діагностики ВА завдяки їх недостатній ДЧ та ДС, доведеній статистично.

Таблиця 3 Чутливість, специфічність та співвідношення правдивості тестів на підтвердження для виявлення ВА у хворих на гемофілію

Примітки:

1. Іва індекс ВА (формулу розрахунку подано у тексті статті);ї

2. СП (+) співвідношення правдивості для позитивного результату;

3. СП(-) співвідношення правдивості для негативного результату.

Оскільки антифосфоліпідний інгібітор у хворих на гемофілію може впливати як на зовнішній, так і внутрішній шляхи гемостазу, його діагностику доцільно здійснювати, ґрунтуючись на тестах, які виявляють протромбіназну активність.

За отриманими нами даними, на всіх трьох етапах проведеного дослідження у групі тестів, які характеризують активність протромбінового комплексу, виявлено високу ДЧ та ДС (>75%), що робить їх інформативними для діагностики ВА. Ймовірність позитивного результату цих методів дослідження для ВА-позитивних осіб є набагато більшою, ніж для хворих без антикоагулянту. Примітно, що тести з розведеною фосфоліпід-залежною отрутою змії (Іл) на усіх етапах дослідження мали найвищу достовірність та найкращі показники діагностичних критеріїв придатності порівняно з іншими тестами.

Висновки

1. У зв'язку з низькою діагностичною специфічністю (<75,0%) та/або низькою діагностичною чутливістю (<75,0%) тести, які характеризують коагуляційний гемостаз (каоліновий час та активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) непридатні на всіх етапах діагностики ВА у хворих на гемофілію незалежно від наявності чи відсутності специфічних нейтралізуючих інгібіторів до дефіцитних факторів.

2. Встановлено, що на І, ІІ та Ш етапах послідовного алгоритму виявлення ВА тести, які характеризують активність протромбінового комплексу протромбіновий час із розведеним тромбопластином у 50 і 500 разів та лебетоксовий час є інформативними та придатними для діагностики, завдяки їх високій діагностичній чутливості та специфічності (>75,0%); р<0,01.

Література

1. Справочник по клинико-биохимичекой лабораторной диагностике / В.С. Камышников. Минск : Беларусь, 2000. 495 с. (т. 1).

2. Красівська В. Лабораторна діагностика вроджених геморагічних захворювань / В. Красівська, О. Стасишин, В. Новак. Львів : РВА «Тріумф», 2014. 71 с.

3. Altman D. Statistics Notes: Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity / D. Altman, J. Bland // BMJ. 1994. № 308. Р. 1552.

4. An ELISA system to detect anti-factor VIII antibodies without interference by lupus anticoagulants. Preliminary data in hemophilia A patients / A. N. Blanko, A. A. Peirano, S. H. Grosso, [et al.] // Haematologica. 2000. № 85. Р. 1045-1050.

5. Antiphospholipid antibodies in haemophilia patients with severe bleeding tendency: cause, consequence or a consequential cause? / S. Shetty, S. Vora, B. Kulkarni [et al.] // Haemophilia. 2009. Vol. 15, Issue 5. Р. 1104-1108.

6. Are laboratories following published recommendations for lupus anticoagulant testing? An international evaluation of practices / K.A. Moffat, M.R. Ledford-Kraemer, E.A. Plumhoff [et al.] // Thromb Haemost. 2009. Vol.101, № 1. Р. 178-184.

Размещено на Allbest.ru