Клініко-імунологічні порушення та можливості їх корекції з використанням плазмаферезу при лікуванні хворих із післяопіковими рубцевими деформаціями

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України»

Клініко-імунологічні порушення та можливості їх корекції з використанням плазмаферезу при лікуванні хворих із післяопіковими рубцевими деформаціями

О.А. Жернов,

А.О. Жернов

Київ

Резюме

У роботі проведено аналіз лікування 30 хворих із післяопіковими рубцевими деформаціями з використанням плазмаферезу. Показано, що у пацієнтів з даною патологією присутня виражена автосенсибілізація. Застосування плазмаферезу призводить до зниження рівня вмісту автоагресивних факторів, однак автосенсибілізація зберігалася. Перспективним напрямком у розробці принципових схем базисної терапії у хворих із післяопіковими рубцевими деформаціями є застосування препаратів цитостатичної дії для зниження продукції автоагресивних факторів після проведення плазмаферезу.

Ключові слова: рубцеві деформації, плазмаферез, автосенсибілізація.

Резюме

Клинико-иммунологические нарушения и возможности их коррекции с использованием плазмафереза при лечении больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями

А.А. Жернов, О.И. Осадчая, А.А. Жернов, ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии НАМН Украины», Киев

В работе проведен анализ лечения 30 больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями с использованием плазмафереза. Показано, что у пациентов с данной патологией имеется выраженная аутосенсибилизация. Применение лечебного плазмафереза приводит к снижению уровня содержания аутоагрессивных факторов, однако аутосенсибилизация сохраняется. Перспективным направлением в разработке принципиальных схем базисной терапии у больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями является применение препаратов цитостатического действия для снижения продукции аутоагрессивных факторов после проведения плазмафереза.

Ключевые слова: рубцовые деформации, плазмаферез, аутосенсибилизация.

Summary

Clinic and immunological infringements and opportunities of their correction at use plasmapheresis at treatment of patients with postburn cicatrical deformations

O.A. Zhernov, O.I. Osadcha, A.O. Zhernov, SI «Institute of Haematology and Transfusiology of NAMS of Ukraine», Kyiv

In the work the analysis of treatment of 30 patients with postburn cicatrical deformations with use plasmapheresis is carried out. It is shown, that patients with the given pathology have an expressed autosensibilisation. Application medical plasmapheresis is resulted in drop of a level of the contents autoagresive factors however with an autosensibilisation is kept. A perspective direction in development of basic circuits of basic therapy at patients with postburn cicatrical deformations is application of preparations of cytostatic action for drop of production autoagressive factors after realization plasmapheresis.

Key words: cicatrical deformations, plasmapheresis, autosensibilisation.

Вступ

Проблема лікування післяопікових рубців у наш час залишається актуальною. Не зважаючи на великі успіхи, що досягнуті в лікуванні тяжких опіків, кількість хворих із рубцевими ураженнями не зменшується [1]. Чітке розуміння патогенетичних механізмів та патофізіологічних змін, що виникають в організмі хворого з опіками, є ключем до зниження і профілактики рубцевих деформацій. Сам опік є травматичним агентом і призводить до місцевих та загальних порушень у системах обміну речовин, природної резистентності, імунологічної реактивності. Основною причиною даних порушень є розвиток синдрому ендогенної інтоксикації [2].

При опіковій хворобі у крові хворого накопичуються циркулюючі імунні комплекси внаслідок порушення природних механізмів їх виведення з організму обпеченого. Це є причиною порушення нормальної функціональної активності імунокомпетентних клітин, а також їх токсичного ураження. Таким чином, опікову хворобу можна розглядати як захворювання з вторинною імунною недостатністю, при якому особливо пригнічені клітинні механізми захисту [3].

В умовах масивного руйнування тканин, яке характерне для опікової травми, власні білки набувають властивості автоантигенів [4]. Накопичення автоантитіл у організмі ураженого з тяжкими опіками призводить до патології сполучної тканини, що проявляється утворенням патологічних рубців, рубцевих деформацій та контрактур. Загальні і місцеві порушення, що виникають при утворенні патологічної тканини, викликають необхідність використання у лікуванні рубцевих уражень патогенетично обґрунтованої еферентної терапії [4].

Мета роботи - вивчення порушень імунологічної реактивності та можливість її корекції з використанням плазмаферезу при лікуванні післяопікових рубцевих деформацій.

Матеріали і методи. Визначення клінічної ефективності використання лікувального плазмаферезу було проведено у 30 хворих із післяопіковими рубцевими деформаціями у віці від 15 до 40 років, у період від 4 місяців до 1 року після загоювання опікових ран. У всіх хворих рубцеві ураження знаходилися у стадії запалення. Плазмаферез здійснювали триразово, з періодичністю 1-2 доби, із забором плазми в об'ємі 30% від її циркулюючого об'єму з наступною заміною на інертні сольові розчини. Лікувальний плазмаферез застосовувався у даної категорії хворих у якості передопераційної підготовки. Застосування плазмаферезу у післяопераційному періоді визначалося його імуномодулюючою дією для зниження кількості рецидивів при хірургічному лікування даної категорії хворих.

Для оцінки ефективності використання даного методу використовувалися клінічні та лабораторні дослідження. Клінічними критеріями ефективності методу слугували - зменшення проявів місцевої запальної реакції у ділянках рубців та зниження кількості повторного рубцеутворення. Лабораторними критеріями ефективності лікування слугували наступні показники:

• вміст лімфоцитів та еозинофілів у периферичній крові хворих з рубцевими деформаціями;

• показники вмісту лімфоцитів та їх субпопуляцій;

• показники активності лімфоцитів у автоімунних реакціях;

• вплив автологічної сироватки та її фракцій на показники активності лімфоцитів у автоімунних реакціях;

• вміст циркулюючих імунних комплексів [5].

Результати досліджень та їх обговорення

плазмаферез корекція автоагресивний післяопіковий рубцевий

Аналіз результатів лікування хворих із рубцевими деформаціями з використанням плазмаферезу показав позитивну динаміку клінічного плину патологічного процесу. Визначалося зниження болю та свербіння у рубцях, збільшувався об'єм рухів у суглобах, рубці ставали м'якшими, зменшувалася їхня гіперемія.

При лабораторних дослідженнях встановлено, що у хворих із рубцевими деформаціями визначався підвищений вміст лімфоцитів та еозинофілів у периферичній крові. Дане підвищення по відношенню до показників у здорових осіб склало 1,5 раза (p<0,05) та 1,3 раза (p<0,05) відповідно. Підвищення вмісту лімфоцитів та еозинофілів у периферичній крові ми пов'язували з розвитком активної запальної реакції у зоні рубців, що підтверджувалося клінічними спостереженнями і скаргами хворих. Застосування лікувального плазмаферезу сприяло зниженню показників вмісту еозинофілів на 70,8% (p<0,05) та лімфоцитів на 21,6% (p<0,05) (табл. 1).

Таблиця 1

Зміни показників крові у хворих із рубцевими деформаціями при застосуванні плазмаферезу

Примітки:

* - достовірність відмінностей по відношенню до показників здорових осіб (р < 0,05);

** - достовірність відмінностей по відношенню до вихідних даних (р < 0,05).

Разом із тим, дані показники перевищували значення у здорових осіб. Дані тенденції свідчили про можливість розвитку лейкемоїдних та лимфоїдних реакцій у даної групи хворих, що, можливо, сприяло зниженню виразності автоімунних реакцій у хворих із рубцевими деформаціями.

При визначенні кількісних та якісних характеристик лімфоцитів нами встановлено зниження вмісту Т-лімфоцитів по відношенню до показників здорових осіб на 20,2% (p<0,05) (табл. 2).

Таблиця 2

Показники вмісту лімфоцитів та їх субпопуляцій у хворих з рубцевими деформаціями при використанні плазмаферезу

* - достовірність відмінностей по відношенню до показників здорових осіб (р < 0,05);

** - достовірність відмінностей по відношенню до вихідних даних (р < 0,05).

При цьому визначено значне зниження вмісту теофілін-чутливих Т-лімфоцитів по відношенню до показників здорових осіб на 57,9% (p<0,05). Вміст теофілін-резистентних Т-лімфоцитів знаходився у межах показників здорових осіб.

Дані зміни свідчили про порушення балансу імуннорегулюючих субпопуляцій Т-лімфоцитів та пригніченні Т-залежної імунної відповіді із підвищенням хелперно-супресорного коефіцієнту (ХСК). 106

Виразний дефіцит Т-лімфоцитів, порушення балансу імунорегулюючих субпопуляцій Т-лімфоцитів із підвищенням ХСК є причиною порушення імунних механізмів регуляції як клітинних, так і гуморальних реакцій та всієї імунологічної реактивності в цілому. Це обумовлює можливість реакції імунокомпетентних клітин на власні антигени, такі як морфологічні структури шкіри у хворих із післяопіковими рубцями з подальшим розвитком автоімунних реакцій.

Використання лікувального плазмаферезу сприяло нормалізації показників ХСК, наближаючи ці значення до показників здорових осіб. Це свідчить про те, що використання даного методу лікування здійснює імуномоделюючий ефект, визначаючи тенденцію до оптимізації розвитку реакцій імунологічної реактивності. Разом із тим показники ХСК перевищували показники здорових осіб на 25,5%.

При дослідженні ступеня виразності автоімунних реакцій у хворих із післяопіковими рубцевими деформаціями було встановлено, що цільна автологічна сироватка має виразну стимулюючу дію, що сприяє підвищенню активності лімфоцитів у даних реакціях (табл. 3).

Таблиця 3

Показники активності лімфоцитів у автологічних реакціях у хворих з рубцевими деформаціями при використанні плазмаферезу

Примітки:

* - достовірність відмінностей по відношенню до показників здорових осіб (р < 0,05);

** - достовірність відмінностей по відношенню до вихідних даних (р < 0,05).

Дані показники у 2,5 рази (p<0,05) перевищували показники здорових осіб. При вивченні ролі різних фракцій сироватки крові у підтримці активності лімфоцитів у автоімунних реакціях було встановлено, що основну стимулюючу дію мала глобулінова фракція сироватки крові. Також визначено факт фіксації на поверхні еритроцитів автоагресивних субстанцій, що підтверджено тестом з відмитими еритроцитами. Використання плазмаферезу у лікуванні даної категорії хворих визначало тенденцію до зниження стимулюючої дії цільної автологічної сироватки крові та її глобулінової фракції по відношенню до вихідних показників на 33,4% (p<0,O5) та 49,0% (p<0,05). Проте дані показники перевищували значення здорових осіб на 89,2% (p<0,05) та 75,6% (p<0,05) відповідно.

Дана динаміка змін показників активності лімфоцитів у автоімунних реакціях дає підстави вважати, що не дивлячись на безсумнівний позитивний ефект лікувального плазмаферезу у зниженні стимулюючої дії автологічної сироватки та її глобулінової фракції на показники активності лімфоцитів визначається достатньо високий рівень автоімунних реакцій. Це свідчить про збереження автосенсибілізації у даної категорії хворих на достатньо високому рівні.

Дане припущення підтверджується динамікою змін показників вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та кріоглобулінів (табл. 4).

Таблиця 4

Вміст циркулюючих імунних комплексів та кріоглобулінів у хворих із рубцевими деформаціями при використанні плазмаферезу

* - достовірність відмінностей по відношенню до показників здорових осіб (р < 0,05);

** - достовірність відмінностей по відношенню до вихідних даних (р < 0,05).

Використання лікувального плазмаферезу ефективно знижує дані показники, проте вони значно перевищують значення здорових осіб та мають тенденцію до швидкого прогресуючого збільшення у більш пізні строки, що визначає необхідність повторних процедур.

Таким чином, нами розроблені показання для проведення лікувального плазмаферезу у хворих з післяопіковими рубцевими деформаціями:

• клінічні ознаки - печіння, свербіння, біль, парестезії, гіперемія у ділянках рубців, що свідчить про розвиток активної запальної реакції;

• лабораторні ознаки розвитку автоімунних реакцій - високі показники вмісту лімфоцитів та еозинофілів у периферичній крові, високі значення активності лімфоцитів у автоімунних реакціях у присутності цільної автологічної сироватки і глобулінової фракції, підвищення показників вмісту циркулюючих імунних комплексів та кріоглобулінів більше ніж у 2 рази.

Таким чином, використання у комплексній терапії хворих із післяопіковими деформаціями лікувального плазмаферезу здійснює позитивний вплив на організм реконвалесцентів за рахунок зниження рівня вмісту автоагресивних факторів. Проте, поряд із позитивним ефектом даного методу лікування нами відмічено збереження високої автосенсибілізації у даної категорії хворих після плазмаферезу, що вимагає виконання повторних процедур через 4-5 тижнів. На нашу думку, перспективним напрямком у розробці принципових схем базисної терапії хворих із післяопіковими рубцевими деформаціями є використання препаратів цитостатичної дії для зниження продукції автоагресивних факторів після проведення плазмаферезу.

Література

1. Дмитриев Д.Г. Комплексное консервативное лечение больных с ожогами на втором этапе реабилитации / Д.Г. Дмитриев, А.В. Новиков // Актуальные проблемы термической травмы: материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. - СПб., 2002. - С. 417-419.

2. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин // Хирургия. - 2000. - №2. - С. 54-60.

3. Осадчая О.И. Лечебный плазмаферез в комплексном лечении больных с послеожоговыми деформациями / О.И. Осадчая, Б.С. Шейман, Ю.Н. Ладуба // Матеріали XIX з'їзду хірургів України. - Х.: Контраст, 2000. - С. 335.

4. Шейман Б.С. Диференціально-діагностичні ознаки визначення схеми детоксикаційної терапії у хворих з різною патологією / Б.С. Шейман, О.І. Осадча, Г.П. Козинець // Лаб. диагностика. - 1999. - №4 (10). - С. 11-13.

Размещено на Allbest.Ru