Особливості ведення облітеруючого ураження периферичних артерій нижніх кінцівок у коморбідних хворих з системним атеросклерозом та цукровим діабетом 2 типу в практиці сімейного лікаря

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дніпровський державний медичний університет

Комунальне некомерційне підприємство «Міська клінічна лікарня № 4 Дніпровської міської ради»

Особливості ведення облітеруючого ураження периферичних артерій нижніх кінцівок у коморбідних хворих з системним атеросклерозом та цукровим діабетом 2 типу в практиці сімейного лікаря

Ніколаєнко-Камишова Тетяна Петрівна доктор медичних наук, доцент кафедри сімейної медицини ФПО та пропедевтики внутрішньої медицини, Височина Ірина Леонідівна доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри сімейної медицини ФПО та пропедевтики внутрішньої медицини, Яворський Сергій Володимирович лікар-ангіолог вищої кваліфікаційної категорії, Єфімова Наталія Олександрівна кандидат медичних наук,асистент кафедри сімейної медицини ФПО та пропедевтики внутрішньої медицини

Анотація

Облітеруючі ураження артерій нижніх кінцівок при системному атеросклерозі, обтяженому приєднанням цукрового діабету (ЦД) 2 типу є актуальною проблемою в практиці різних фахівців, що пов'язано зі значним розповсюдженням цих класів хвороб, швидкою прогресією судинних уражень та ускладненнями, що призводять до зниження якості життя та ранньої інвалідізації пацієнтів. Клінічні прояви облітеруючого ураження периферичних артерій нижніх кінцівок у коморбідних хворих з системним атеросклерозом та ЦД 2 типу виникають вже на стадії значних морфо- функціональних порушень у вигляді макро- та мікроангіопатій, що підтверджується лабораторними та інструментальними методами дослідження. Лабораторні зміни, які встановлюють порушення ліпідного та вуглеводного обмінів, виникають значно раніше клінічних симптомів. Мета дослідження: провести порівняльний аналіз клінічних, лабораторних та інструментальних результатів обстеження пацієнтів з облітеруючим ураженням артерій нижніх кінцівок у поєднанні та без обтяження ЦД 2 типу з метою визначення основних маркерів ранньої прогресії облітерації периферичних артерій нижніх кінцівок на початкових стадіях розвитку судинних уражень та подальшого використання цих даних в практиці сімейного лікаря. Проведена ретроспективна оцінка історій хвороб 32 пацієнтів з облітеруючим ураженням артерій нижніх кінцівок на фоні ЦД 2 типу. Групою порівняння обрані 20 пацієнтів з атеросклеротичним ураженням периферичних артерій без обтяження ЦД 2 типу. Сімейний лікар, як основний фахівець на первинному рівні надання медичної допомоги, повинен визначитись з необхідністю проведення належного лабораторного та інструментального обстеження у пацієнтів при поєднанні з ЦД 2 типу із залученням вузьких спеціалістів для визначення тяжкості та прогресії судинних ускладнень, а також проводити скринінг пацієнтів з підвищеним ризиком ранньої прогресії облітерації периферичних артерій нижніх кінцівок.

Ключові слова: сімейний лікар, облітеруючі ураження артерій нижніх кінцівок, цукровий діабет 2 типу, гіперглікемія, дисліпідемія, С реактивний протеїн, фібриноген, ультрасонографічне дослідження судин нижніх кінцівок, офтальмоскопія.

Abstract

Nikolaienko-Kamyshova Tetiana Petrovna Doctor of Medicine, docent of the Department of Family Medicine FPB and propaedeutics of internal medicine, Dnipro State Medical University

Vysochyna Iryna Leonidivna Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Family Medicine FPB and propaedeutics of internal medicine, Dnipro State Medical University

Yavorskyi Serhii Volodymyrovich Doctor-angiologist of the highest qualification category, Communal non-commercial enterprise "City Clinical Hospital No. 4 of the Dnipro City Council"

Yefimova Natalia Oleksandrivna Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Family Medicine FPB and propaedeutics of internal medicine, Dnipro State Medical University

FEATURES OF THE MANAGEMENT OF OBLITERATING LESIONS OF THE PERIPHERAL ARTERIES OF THE LOWER EXTREMITIES IN COMORBID PATIENTS WITH SYSTEMIC ATHEROSCLEROSIS AND TYPE 2 DIABETES IN THE PRACTICE OF A FAMILY DOCTOR

Obliterating lesions of the arteries of the lower extremities in systemic atherosclerosis aggravated by the addition of type 2 diabetes mellitus is a significant problem in the practice of various specialists due to the spread of the disease, rapid progression of vascular lesions and complications. This lead to a decrease in the quality of life and early disability of these patients. Clinical manifestations of obliterating lesions of the peripheral arteries of the lower extremities in comorbid patients with systemic atherosclerosis and type 2 diabetes occur already at the stage of significant morpho-functional disorders in the form of macro- and microangiopathies, which is confirmed by laboratory and instrumental research methods. Laboratory changes that establish disturbances in lipid and carbohydrate metabolism occur much earlier than clinical symptoms. The purpose of the research: to conduct a comparative analysis of the clinical, laboratory and instrumental results of the survey of patients with obliterating lesions of the arteries of the lower extremities in combination with and without the burden of type 2 diabetes in order to determine the main markers of the early progression of obliteration of the peripheral arteries of the lower extremities in the initial stages of the development of vascular lesions and further use of these data in the practice of a family doctor. A retrospective evaluation of the medical histories of 32 patients with obliterating lesions of the arteries of the lower extremities against the background of type 2 diabetes mellitus was carried out. 20 patients with atherosclerotic lesions of peripheral arteries without burden of type 2 diabetes were chosen as the comparison group. The family doctor, as the main specialist at the primary level of providing medical care, must decide on the need to conduct appropriate laboratory and instrumental patients survey with type 2 diabetes with the involvement of narrow specialists to determine the severity and progression of vascular complications, as well as to screen patients with an increased risk of early progression of obliteration of the peripheral arteries of the lower extremities.

Keywords: family doctor, obliterating lesions of the arteries of the lower extremities, type 2 diabetes, hyperglycemia, dyslipidemia, C - reactive protein, fibrinogen, ultrasonographic examination of vessels of the lower extremities, ophthalmoscopy.

Постановка проблеми

Друге місце у кластері хвороб серцево-судинної системи посідають облітеруючі ураження периферичних артерій нижніх кінцівок в структурі яких майже 30 % пацієнтів страждають на ЦД 2 типу [2, 4], який є, одним із вагомих факторів високого ризику розвитку серцево- судинних ускладнень при системному атеросклерозі [5, 7]. В світі та Україні безперервно зростає захворюваність на ЦД 2 типу, перебіг якого ускладнюється обтяжуючою метаболічною коморбідністю - ожирінням, артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця та гормональними порушеннями [3, 6]. При початковому безсимптомному перебігу ЦД 2 типу облітерація судин у вигляді макро- та мікроангіопатичних уражень з проявами хронічної ішемії, хронічної нейроішемії і подальшим формуванням «діабетичної ступні» відбувається дуже швидко, що і виступає причиною звернення за медичною допомогою [8]. У більшості таких випадків проведення ендоваскулярної корекції не вирішує основної проблеми поліпшення кровообігу кінцівок, отже проводиться тільки консервативне симптоматичне лікування, що в частині випадків завершується проведенням ампутації кінцівки [4, 9].

При облітерації судин нижніх кінцівок, як найбільш суттєвого маркера початкового системного судинного ураження (макро- та мікроангіопатій), особливо при атеросклеротичному процесі, обтяженому приєднанням ЦД 2 типу, вкрай важливим є проведення раннього скринінгу у пацієнтів підвищеного ризику на ЦД 2 типу, задля визначення й моніторингу основних клінічних та лабораторно-інструментальних показників наявності цієї патології, ініціювати який повинен лікар первинної ланки надання медичної допомоги - сімейний лікар.

Мета статті

Провести порівняльний аналіз клінічних, лабораторних та інструментальних результатів обстеження пацієнтів з облітеруючим ураженням артерій нижніх кінцівок у поєднанні та без обтяження ЦД 2 типу з метою визначення основних маркерів ранньої прогресії облітерації периферичних артерій нижніх кінцівок на початкових стадіях розвитку судинних уражень та подальшого використання цих даних в практиці сімейного лікаря.

Матеріали та методи

Проведена ретроспективна оцінка історій хвороб, з подальшим аналізом клінічних, лабораторних та інструментальних результатів обстеження 32 хворих, які в умовах відділення судинної хірургії Комунального некомерційного підприємства «Міської клінічної лікарні № 4 Дніпровської міської ради», отримували консервативне лікування з приводу облітеруючого ураження артерій нижніх кінцівок на фоні ЦД 2 типу (1 група). Тривалість захворювання на ЦД 2 типу становила від 3 до 12 років. Вік пацієнтів коливався у межах від 40 до 62 років. У 27 (84 %) хворих 1 групи спостереження в структурі метаболічно-асоційованих станів мали місце гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця та ожиріння. Групою порівняння (2 група) обрані 20 пацієнтів з атеросклеротичним ураженням периферичних артерій без обтяження ЦД 2 типу.

При госпіталізації у відділення судинної хірургії особлива увага приділялась клінічному огляду пацієнтів та даним локального статусу, а саме, кольору шкіри нижніх кінцівок, стану волосяного покрову, нігтьових пластин, наявності набряків, трофічних виразок, м'язової атрофії та проявам симптому "відсутності пульса".

До лабораторних досліджень, які аналізувались, були включені: загальний аналіз крові, печінково-нирковий комплекс, ліпідограма з визначенням рівня ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, тригліцеридів, показники глікемії (глюкоза крові натще, глікозильований гемоглобін (HbA1C, %)), С-реактивний білок (СРБ) та фібриноген. Визначалась швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою Кокрофта-Голта. Також було проведено ультрасонографію судин нижніх кінцівок. У всіх хворих був підтверджений діагноз ЦД 2 типу та згідно нормативним документам ведення цих пацієнтів проведена офтальмоскопія. судинний інвалідізація периферичний артерія

Дійсне дослідження було проведено відповідно до Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людей.

Статистична обробка результатів здійснювалась з використанням пакету Microsoft Excel та SPSStrialv.26. Перевірка нормальності розподілу даних в групах здійснювалась з допомогою критерію Шапіро-Уілка. Оскільки більшість параметрів мала нормальний розподіл, в подальшому застосовували критерії параметричної статистики. Результати вважалися статистично достовірними при р<0,05.

Виклад основного матеріалу

Результати. Ретроспективний аналіз історій хвороб показав, що пацієнти 1 групи скаржилися на відчуття болю у нижніх кінцівках, що з'являлися та посилювались при ході менш чим на 200 метрів, почервоніння шкіри гомілок та ступнів з порушенням тактильної та температурної чутливості у відповідності до розвитку нейропатії. При огляді визначалась м'язова атрофія, пастозність та набряк нижніх кінцівок на рівні гомілки, порушення потовиділення та підвищена сухість шкіри, її мацерація, порушення трофіки у вигляді хронічних трофічних виразок, визначався “слабкий” пульс на артеріях .

У хворих 2 групи головною скаргою було відчуття болю у сідницях, стегнах, гомілках, іноді нестерпного, при фізичному навантаженні, особливо при підйомі по сходах, швидку втомлюваність, судоми, відчуття мерзлякуватості, переважно при різких змінах температури навколишнього середовища. В локальному статусі відзначались блідість шкіри, зниження її температури, послаблення чи відсутність пульсації на артеріях дистальніше стегнової артерії. Виражених трофічних порушень у пацієнтів 2 групи спостереження не було виявлено.

При проведенні порівняльного аналізу лабораторних показників пацієнтів з облітеруючим ураженням артерій нижніх кінцівок у поєднанні (1 група) та без обтяження ЦД 2 типу (2 група) нами встановлені достовірні відмінності параметрів загального аналізу крові, біохімічних та коагулогічних тестів, що представлено в табл. 1.

Таблиця 1. Лабораторні показники пацієнтів з облітеруючим ураженням артерій нижніх кінцівок у поєднанні та без обтяження ЦД , 2 типу

У відповідності до завдань дійсного дослідження проведено аналіз результатів ультрасонографічного дослідження судин нижніх кінцівок у хворих1-ї групи, які у переважній більшості випадків мали топіку ураження на рівні дистальніше підколінної артерії, а саме - судини гомілки (малого діаметру), також візуалізувалось потовщення базальної мембрани артерій середнього та дрібного калібрів з наявністю поодиноких атеросклеротичних дрібних бляшок, кальцифікація медії артерій, найчастіше гомілки та ступні.

У 2-й групі хворих за результатами ультрасонографічного дослідження судин нижніх кінцівок мало місце ураження артерій великого та середнього калібру з нашаруванням на стінку артерій атеросклеротичних бляшок великого розміру у місцях біфуркації судин.

Проведення офтальмоскопії у хворих 1-ї групи показало наявність розширення венул, звуження артеріол при потовщенні базальних мембран, звивістість капілярів з мікроаневрізмами та геморагіями упродовж мікросудин, ознаки облітерації капілярів, уповільнення кровотоку, ексудативні зміни на очному дні з макулярним набряком та крововиливом в ситківку. В той час, як у хворих 2-ї групи мало місце перманентне звуження артерій з проявами Салюс симптому з потовщенням судинної стінки по типу симптомів "мідного та срібного дроту", розвиток оклюзії просвіту ретинальних судин.

Обговорення

Клінічні прояви облітеруючого атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок у вигляді переміжаючої кульгавості виникають при перекритті просвіту судин на 70-80%, що свідчить про значні морфо-функціональні зміни у самих судинах та проблеми з кровопостачанням прилеглих тканин [8]. Діагностика атеросклеротичного ураження магістральних артерій на фоні ЦД 2 типу ускладнена поєднанням макро- та мікроциркуляторних порушень з порушеннями ліпідного обміну, гіперглікемії та інсулінорезистентності, що значно прискорює прогресування перебігу захворювання. Саме тому, у хворих, які мають ЦД 2 типу при незначних проявах больового синдрому, визначаються виражені трофічні порушення з боку шкіри та м'язів, що збігається з даними локального статусу при огляді пацієнтів 1 групи спостереження. Нашарування гіперглікемії з облітеруючим атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок --поглиблює прояви мікроангіопатії, що підтверджується наявністю у цих пацієнтів ретінопатії, нефропатії зі зниженням ШКФ, нейромікроангіопатії судин нижніх кінцівок, про що свідчать результати доплерометрії та офтальмоскопії, які значно більш виражені у хворих на ЦД 2 типу (1 група дійсного спостереження) при порівнянні з хворими нормоглікемічного статусу.

Клінічні прояви діабетичної макроангіопатії у пацієнтів 1 групи спостереження поєднувалися з порушеннями мікроциркуляції, що проявлялося більш значними проявами хронічної ішемії та нейроішемії зі значними трофічними порушеннями шкіри та атрофією м'язів гомілки, що значно порушує розвиток колатералів.

У хворих 2 групи прояви болю були більш виражені у зв'язку з ураженням артерій великого калібру і порушення кровопостачання “великих” м'язів, що особливо відзначається при фізичному навантаженні. При цьому трофічні порушення шкіри у цієї групи пацієнтів були менш виражені.

Згідно відмінностей лабораторних показників, незважаючи на їх відповідність референтним значенням, встановлено достовірно (р=0.0102) більш високий рівень лейкоцитів (8,12 ± 1,1 109/л), як показника системного запального процесу у пацієнтів 2 групи спостереження, при достовірно (р=0.0001) меншому рівні вмісту тромбоцитів (190,36 ± 15,34 109/л) у порівнянні з пацієнтами 1 групи спостереження (220,11 ± 11,16109/л) (табл. 1), що може свідчити про задіяність тромбоцитів, як активованих клітин при можливому розвитку тромбоутворення та емболії на тлі макроангіопатії, особливо при змінах в показниках ліпідограми у хворих з ЦД 2 типу (1 група).

При коморбідності облітеруючого ураження артерій нижніх кінцівок з ЦД 2 типу показники СРБ (8,42 ± 1,89 мг/л проти 3,48 ± 0,76 мг/л відповідно; р=0.0001), АЛТ (69,87 ± 7,21 ОД/л проти 16,31 ± 0,87 ОД/л відповідно; р= 0.0001), АСТ (85,12 ± 4,01 ОД/л проти 17,34 ± 1,01 ОД/л відповідно; р=0.0001) та фібриногену (5,11 ± 1,86 г/л та 3,82 ± 0,22 г/л відповідно; р= 0.00034) були достовірно вищими у порівнянні з 2 групою (без ЦД 2 типу) (табл. 1), що свідчить про зниження імунних захисних механізмів на фоні проявів мінімального запального процесу на тлі мікроциркуляторних порушень та гіпоксії, що зумовлює формування порочного кола з поглибленням порушень ШКФ та ретинопатії у пацієнтів з облітеруючим ураженням артерій нижніх кінцівок, який перебігає у поєднанні з ЦД 2 типу.

Аналіз порушень ліпідного обміну в обох групах показав достовірно більш значущі зміни у хворих 1 групи, особливо вмісту триглицерідів (3,65 ± 0,71 ммоль/л та 1,64 ± 0,98 ммоль/л відповідно; р=0.0001), що вказує на взаємопов'язаність порушень обмінних процесів у цих пацієнтів.

Контроль показників ліпідограми у пацієнтів з ЦД 2 типу за нормативними документами передбачена 1 раз на рік, а у випадку дисліпідемії - кожні 8-12 тижнів від початку лікування, аж до досягнення цільових значень, пізніше кожні 6 міс. У всіх дорослих віком від 45 років, незалежно від факторів ризику, скринінг проводиться у термін 1 раз на 3 роки - при нормальних показниках, у осіб з преддіабетом - 1 раз на рік [1].

Висновки

В практиці сімейного лікаря при веденні пацієнтів з облітеруючим ураженням артерій нижніх кінцівок особливу увагу треба приділяти ретельно зібраним скаргам та локальним проявам, як критеріям ранньої прогресії облітерації периферичних артерій нижніх кінцівок.

Лабораторні показники пацієнтів з облітеруючим ураженням артерій нижніх кінцівок у поєднанні та без обтяження ЦД 2 типу мають вірогідно значущу різницю за вмістом лейкоцитів, тромбоцитів, глюкозою натще, HbA1C, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, тригліцеридів, СРБ, АЛТ, АСТ та фібриногену, що свідчить про вплив ЦД 2 типу, як обтяжуючого фактору формування судинних ускладнень в цій когорті пацієнтів.

Найбільш ранніми показниками розвитку судинних уражень при атеросклеротичному процесі, особливо з приєднанням ЦД 2 типу є лабораторні маркери порушень ліпідного та вуглеводного обміну у поєднанні з показниками активності запального процесу з задіяністю СРБ, АЛТ, АСТ, фібриногену.

Сімейний лікар всім пацієнтам у віці від 40 років з групи ризику ЦД 2 типу, преддіабетом та при наявності ЦД 2 типу повинен рекомендувати обстеження з визначенням низки лабораторних показників та візуалізуючих тестів (офтальмоскопія, доплер судин) з метою раннього виявлення судинних порушень.

Ведення пацієнтів з облітеруючим ураженням артерій нижніх кінцівок, не залежно від обтяженості за ЦД 2 типу, повинно проводиться міждисплінарною командою фахівців із залученням ендокринолога, окуліста та ангіолога.

Література

1. Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Цукровий діабет 2 типу» № 1118 від 21.12.2012.

2. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018; 41:S86-S104.

3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care 2019; 42; Suppl 1:S1-193.

4. Beckman JA, Creager MA. Vascular Complications of Diabetes. Circ Res 2016; 118:1771.

5. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal 2016; 37: 2315-2381.

6. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017; 69:e71.

7. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 9th edition. IDF; 2019; 168p.

8. Liu G, Ran X. Intensive walking exercise for lower extremity peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. J Diabetes 2016;8:363-377.

9. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Lochen ML, Lollgen H, Marques- Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der. 2016.

References

1. Unifikovanij klinichnij protokol pervinno'i ta vtorinno'i (specializovano'i) medichno'i dopomogi «Cukrovij diabet 2 tipu» [Unified clinical protocol of primary and secondary (specialized) medical care "Type 2 diabetes mellitus"] [in Ukrainian].

2. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018 [in English].

3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care 2019 [in English].

4. Beckman, J.A., Creager ,M.A. (2016). Vascular Complications of Diabetes. Circ Res [in English].

5. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal 2016 [in English].

6. Gerhard,-Herman M.D., Gornik .H.L., Barrett, C., et al. (2017). 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol [in English].

7. Znternational Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 9th edition. IDF [in English].

8. Liu, G, Ran, X. (2016). Intensive walking exercise for lower extremity peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. J Diabetes [in English].

9. Piepoli, M.F., Hoes, A.W., Agewall, S., Albus, C., Brotons, C., Catapano, A.L., Cooney, M.T., Corra, U., Cosyns, B., Deaton, C., Graham, I., Hall ,M.S., Hobbs, FDR, Lochen, M.L., Lollgen, H., Marques-Vidal, P., Perk, J., Prescott, E., Redon, J., Richter , D.J., Sattar, N., Smulders, Y., Tiberi, M., van der. [in English].

Размещено на Allbest.ru