Обґрунтування необхідності вивчення якості життя у хворих на лейкемії в Україні

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України»

Обґрунтування необхідності вивчення якості життя у хворих на лейкемії в Україні

Н.М. Третяк, О.В. Басова, Н.В. Горяінова, А.І. Коваль, М.Ю. Аношина, І.Л. Челішвілі, В.М. Мнишенко

Київ

Резюме

В статті представлена мотивація вивчення якості життя у хворих на лейкемії як однієї зі складових ефективності протипухлинної терапії. Показано, що дослідження якості життя є надійним та інформативним методом оцінки здоров 'я хворого. Вивчення якості життя у хворих на гостру мієлоїдну лейкемію дозволяє оцінити комплексний вплив хвороби та лікування на пацієнта, оцінити перспективу використання різних режимів ХТ, оптимізувати програми ХТ та паліативної терапії.

Ключові слова: якість життя, гостра мієлоїдна лейкемія, програми хіміотерапії.

Резюме

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ИЗУЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ЛЕЙКЕМИЯМИ В УКРАИНЕ

Н.Н. Третяк, О.В. Басова, Н.В. Горяинова, А.И. Коваль, М.Ю. Аношина, И.Л. Челишвили, В.Н. Мнишенко

ДУ «Иститут гематологии и трансфузиологии НАМН Украины», Киев

В статье представлена мотивация изучения качества жизни больных лейкемиями как одной из составляющих эффективности противоопухолевой терапии. Исследования качества жизни являются надежным и информативным методом оценки здоровья больного. Изучение качества жизни больных острым миелоидным лейкозом позволяет оценить комплексное влияние болезни и лечения на пациента, оценить перспективу использования разных режимов ХТ, оптимизировать программы ХТ и паллиативной терапии.

Ключевые слова: качество жизни, острая миелоидная лейкемия, программы химиотерапии.

Summary

JUSTIFICATION STUDY OF QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH LEUKEMIA IN UKRAINE

N.M. Tretiiak, O.V. Basova, N.V. Goryainova, A.I. Koval, M.Y. Anoshina, I.L. Chelishvili, V.M. Mnishenko

SI «Institute of Haematology and Transfusiology of NAMS of Ukraine» Kyiv

The article presents the study of quality of life (QL) in acute leukemia patients as one of the components of the efficiency of anticancer therapy. It is shown that the study of QL is a reliable and informative method of assessing ofpatient's health. The study of QL in AML patients evaluates the total influence of disease and treatment on the patient's perspective to evaluate the use of different protocols of chemotherapy, optimize programs of treatment and palliative care.

Key words: quality of life, acute myeloid leukemia, chemotherapy.

Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ) належить до гетерогенної групи захворювань, які характеризуються безконтрольною клональною проліферацією гемопоетичної клітини-попередника, що призводить до фатального ураження кісткового мозку з порушенням його функцій та стає причиною високої смертності або ранньої інвалідизації хворих із різким зниженням якості їх життя (ЯЖ) [1]. Пошук шляхів вирішення проблеми лікування хворих на ГМЛ здійснюється у декількох напрямках: створення нових препаратів, впровадження високоагресивних схем поліхіміотерапії, досконале вивчення захворювання на молекулярно-генетичному рівні з метою диференційованих підходів у лікуванні з урахуванням прогностичних факторів тощо. Відносно новим для гематологічної науки в Україні напрямком є вивчення ЯЖ як однієї із важливих складових ефективності лікування та об'єктивізації результатів лікувального процесу в цілому.

Якість життя - це сумарна характеристика фізичного, психологічного, соціального, емоційного та матеріального благополуччя хворого, основана на його суб'єктивному сприйнятті [2]. Іншими словами, ЯЖ визначається як суб'єктивне сприйняття впливу хвороби та процесу лікування на фізичне, психологічне та соціальне функціонування хворого. Завдяки багатомірності методу, оцінка ЯЖ дозволяє отримати більш широкий спектр інформації про хворого у порівнянні із традиційними методами клінічного обстеження. В діагностиці, лікуванні та оцінюванні ефективності терапії лікар спирається переважно на дані фізикальних, лабораторних та інструментальних досліджень, що відображають фізичний стан пацієнта. Важлива інформація про особисті психологічні, соціальні проблеми, що виникли в житті людини до хвороби, а також внаслідок хвороби та їхній вплив на пацієнта, залишаються, як правило, поза увагою лікаря. Саме оцінка ЯЖ є тією інтегральною характеристикою, що визначає вплив хвороби та її лікування на фізичне, психологічне та соціальне життя пацієнта, а також дозволяє вирішити ряд важливих задач як на індивідуальному рівні в інтересах конкретного хворого, так і на системному - для визначення ефективності нових медикаментів та програм терапії.

Можливості методу дають змогу використовувати оцінку якості життя для вирішення широкого кола наукових та практичних завдань.

Так, оцінка ЯЖ як інтегрального показника фізичного, соціального, емоційного та психологічного здоров'я хворого стає невід'ємним елементом сучасних рандомізованих досліджень у різних галузях медицини і, зокрема, в гематології [2-4]. Показники ЯЖ є обов'язковими до вивчення у 3 фазі клінічних досліджень лікарських препаратів, при виборі терапії в клінічній практиці та у фармакоекономічних дослідженнях [4].

За даними Американського товариства клінічної онкології та Національного інституту раку США, ЯЖ є другим за важливістю показником оцінки протипухлинної терапії [2]. Обґрунтування доцільності введення препарату або способу лікування до стандартних протоколів терапії онкологічних хворих визначається після дослідження їхнього впливу на ЯЖ пацієнта. А в аналізі комплексного впливу терапії, толерантності хворого до курсу лікування основним параметром оцінки стає саме показник ЯЖ.

За рекомендаціями ВООЗ (Центру вивчення ЯЖ в онкології), використання ЯЖ як критерію оцінки ефективності лікування, клінічних досліджень і при випробовуваннях нових терапевтичних програм є обов'язковим. мотивація лейкемія протипухлинний терапія

Важливість критеріїв ефективності терапії в онкології визначається сьогодні у такій послідовності: виживаність, якість життя, пухлинна відповідь, безрецидивна виживаність.

Історія науки про ЯЖ бере початок у 1947 році, з публікації праці професора Колумбійського університету США Д.А. Карновські «Клінічна оцінка хіміотерапії раку», де представлене всебічне вивчення особистості пацієнта. З 80-х років ХХ століття реєструється лавиноподібне зростання наукових публікацій з фундаментального дослідження ЯЖ. На початку ХХІ століття поняття «якість життя» стало предметом наукових досліджень та є надійним, інформативним методом оцінки здоров'я хворого. Великий внесок у розробку наукових підходів до вивчення ЯЖ зробила Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ).

ВООЗ визначає ЯЖ стосовно здоров'я як індивідуальне співвідношення знаходження особи в системі цінностей даного суспільства, у контексті культури, планів і мети даного індивідууму до його можливостей. ВООЗ запропоновані основні критерії, які характеризують якість життя, що мають, в свою чергу, власні складові:

фізичні (сила, енергійність, втома, біль тощо);

психологічні (позитивні емоції, думки, самооцінка тощо);

рівень незалежності (повсякденна активність, працездатність, залежність від лікування тощо);

суспільне життя (власні взаємини, суспільна цінність особи, сексуальне життя тощо);

оточуюче середовище (побут, безпека, добробут, якість медичної та соціальної допомоги тощо);

духовність (релігія, власні погляди та уподобання тощо).

Створений у 1995 р. у Франції інститут з вивчення якості життя - МАРІ Research Institute (міжнародна некомерційна організація) втілює в життя тезу про те, що метою кожного лікування є наближення якості життя хворого до рівня практично здорової особи. На сьогодні продовжується стрімке зростання досліджень з ЯЖ у всьому світі.

Проте, проблемі вивчення ЯЖ в Україні майже не приділяється належної уваги, особливо в галузі гематології, що зумовлено відсутністю чіткої та адекватної методології дослідження ЯЖ, що існує в усьому світі і представлена в численних посібниках із дослідження даного параметру на базі рекомендацій ВООЗ (Центру вивчення якості життя в онкології). Піонерськими можна вважати дослідження, що проводяться в рамках виконання докторської дисертації у ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України», де вивчається ЯЖ у хворих на хронічні мієлопроліферативні захворювання [3].

У світовій гематологічній науці показник ЯЖ застосовується як один із критеріїв оцінки ефективності різних програм лікування, нових медикаментозних препаратів та для індивідуального моніторингу стану хворого.

На даний час розробляється та впроваджується у лікувальний процес велика кількість цитостатичних препаратів і засобів симптоматичної терапії, які усуваючи симптоми захворювання, значно підвищують ЯЖ хворого. Так, у терапії анемічного синдрому дедалі ширше використовується еритропоетин, який покращує не тільки гематологічні показники, але й ЯЖ пацієнтів, що було продемонстровано рядом наукових досліджень [4].

Вивчення ЯЖ хворих на ГМЛ у віддалені періоди після

лікування дає змогу об'єктивніше оцінити той чи інший метод терапії. Так, німецька група з вивчення ГМЛ організувала дослідження з вивчення якості життя у пацієнтів, які отримували лікування у межах одного з восьми клінічних досліджень, що проводилися у Німеччині [5]. Усі пацієнти (525 осіб, середнім віком 46 років, тривалість дослідження 9 років) самостійно заповнювали опитувальники (EORTC QLQ-C30) під час амбулаторних відвідувань або відправляли їх поштою. Із них 244 пацієнтам була виконана трансплантація стовбурових кровотворних клітин (ТСКК) та 281 хворому проведена хіміотерапія (ХТ). Кількість якісно заповнених анкет коливалася від 40 до 79% у різних дослідницьких когортах. У пацієнтів після ало-ТСКК нормальна активність за статусом ЕСОО відмічалася у 40%, а у 63% була інвалідність. У пацієнтів після ХТ дані цифри склали 58% та 37% відповідно. Погіршення зору, катаракта, хронічні шкірні проблеми і гормональний дисбаланс значно частіше зустрічалися у пацієнтів після ало-ТСКК, водночас остеоартрит, серцева недостатність, неспецифічний біль у спині були більш поширені у групі хворих після ХТ. За даними опитувальників краще функціонування за всіма шкалами за винятком фізичного функціонування та болю спостерігалося у пацієнтів після ХТ. Проблеми активності у вільний час, спілкування з друзями та сім'єю, планування бюджету були більш актуальні у групі хворих після ало-ТСКК. Загальне позитивне ставлення до життя виявилося однаковим в обох групах: 62% - ХТ, 64% - ало-ТСКК. В цілому, результати досліджень показали, що ало- ТСКК мала більш негативний вплив на ЯЖ хворих, ніж ХТ. Отримані дані слід враховувати при виборі програм лікування хворих на ГМЛ.

Обстеження хворих на ГМЛ для вивчення ЯЖ необхідно проводити за їх згодою, з урахуванням етико-деонтологічних аспектів, не порушуючи прав пацієнта, безперервно і регулярно, під постійним контролем якості ведення документації та бази даних зі збереженням дизайну дослідження [6-9].

Аналіз та інтерпретацію отриманих даних з дослідження ЯЖ хворих на ГМЛ необхідно проводити комплексно, із урахуванням клінічних особливостей захворювання, що вивчається.

Аналіз ЯЖ є важливим фактором загальної оцінки впливу хвороби на стан здоров'я пацієнта з гематологічною патологією. Застосування методологічно правильно побудованого дослідження дає змогу оцінити комплексний вплив ГМЛ та лікування на пацієнта, оцінити перспективу використання різних режимів ХТ, оптимізувати програми ХТ па паліативної терапії [6-9].

Проведення цілеспрямованого комплексу робіт із вивчення ЯЖ хворих на гемобластози в Україні скорочує відставання у вивченні ЯЖ у вітчизняній гематології в порівнянні з країнами зарубіжжя.

ГМЛ часто вражає осіб працездатного віку, потребує тривалого високовартісного лікування і є складною медичною та соціальною проблемою суспільства. Незважаючи на активний розвиток новітніх технологій, покликаних подолати онкопатологію з найменшими втратами для організму хворого, хіміотерапія все ще зберігає провідну роль у сучасному лікуванні гострої лейкемії [1]. Приблизно 50-75% осіб із ГМЛ мають шанс на досягнення клініко-гематологічної ремісії при лікуванні із застосуванням стандартних схем хіміотерапії. Однак, тільки 20-30% таких хворих можуть сподіватися на тривале одужання, тоді як решта є резистентними до хіміотерапії або мають рецидиви захворювання.

Серед можливих схем лікування ГМЛ в якості індукційної хіміотерапії сьогодні запропоновані високі дози антрациклінів, цитарабіну, а також застосування пуринових аналогів, таких як флударабін, кладрибін, які широко використовуються для лікування рецидивів та резистентних форм [9]. Останнім часом пуринові аналоги все частіше використовуються в якості першої лінії терапії при ГМЛ у поєднанні з високими та, все частіше, середніми дозами цитарабіну. Результати такого лікування досить оптимістичні, але дуже різняться за критеріями включення хворих в протокол, дозами, тривалістю введення препаратів та курсу, побічними ефектами.

Стандартною (базисною) схемою індукційного лікування при ГМЛ є протокол «7+3» [1]. При застосуванні цієї схеми середній відсоток повних клініко-гематологічних ремісій, за даними різних досліджень, не перевищує 64%, а найчастіше становить 40-50%. В нашій клініці цей показник складає близько 45%. Після двох курсів неефективної терапії за схемою «7+3» констатується первинна резистентність до ХТ і пацієнт переводиться на лікування за схемою FLAG, що дозволяє отримати ремісію в 60-74% випадків. Але, передуюча терапія інколи унеможливлює проведення необхідного адекватного лікування.

Ефективність поєднання високих доз цитарабіну (Ara-C) та флударабіну в досягненні повної клініко-гематологічної ремісії у хворих, що виявилися резистентними до попередньої хіміотерапії, за даними різних авторів складає 60% та вище, причому доза цитарабіну в різних дослідженнях варіює від 500 мг/м2 до 3 г/м2.

Важливим є те, що флударабін є цитостатиком, який майже не має негативного впливу на якість життя хворих. Такі ускладнення, як нудота, блювання та випадіння волосся, котрі суб'єктивно особливо тяжко переносяться хворими, дуже рідко зустрічаються при лікуванні даним препаратом. Багатьма дослідженнями доведено, що флударабін має мінімальну кардіо- та гепатотоксичну дію, особливо у порівнянні з антрацикліновими антибіотиками. В останні роки опубліковані оптимістичні дані щодо використання комбінацій флударабіну та цитарабіну в середніх дозах (300-700 мг/м2 на добу) у пацієнтів похилого віку.

У ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМНУ» з 2003 р. проводяться наукові клінічні та лабораторні дослідження з вивчення прогностичних факторів та ефективності лікування хворих на ГМЛ, метою яких є підвищення результативності терапії [9--11]. Розроблені нові прогностичні критерії перебігу ГМЛ, впроваджуються нові лікувальні програми, однак фундаментальних досліджень з ЯЖ хворих на ГМЛ як складової ефективності лікування при проведенні певних програм індукційного лікування немає.

Враховуючи все вищезазначене, є доцільним та актуальним вивчити та порівняти якість життя пацієнтів при призначенні режимів FLAG та «7+3» у першому гострому періоді ГМЛ та у віддалений період з метою покращення результатів первинного індукційного лікування.

Саме тому у відділенні захворювань системи крові ДУ «ІГТ НАМН» запланована і виконується НДР «Вивчити якість життя хворих на ГМЛ при застосуванні різних програм хіміотерапії», після завершення якої будуть встановлені переваги тієї чи іншої програми, уточнені показання і протипоказання для проведення різних програм індукційного лікування та визначена і запропонована оптимальна програма індукції ремісії у хворих на ГМЛ з урахуванням співвідношення пухлинної відповіді та якості життя.

Література

1. Третяк Н.М. Цитостатична та супровідна терапія гемобластозів / Н.М. Третяк. // - К.: Автограф. - 2007. - 174 с.

2. Новик А.А. Исследование качества жизни в онкогематологии. / А.А. Новик, Т.И. Ионова // Клиническая онкогематология - 2008. - № 1 (2). - С. 168-173.

3. Лисенко Д.А. Методологія вивчення якості життя у онкогематологічних хворих / Д.А. Лисенко, Л.М. Ісакова // Український медичний часопис. - 2006. - № 3. - С. 47-50.

4. Quality-of-life and health benefits of early treatment of mild anemia: a randomized trial of epoetin alfa in patients receiving chemotherapy for hematologic malignancies / D.J. Straus, M.A. Testa, B.J. Sarokhan, [et al.] // Cancer. - 2006. - Vol. 107. - P. 1909-1917.

5. Allogeneic Transplantation from an HLA-Matched Family Donor in first complete remission of Acute Myeloid Leukemia had an adverse impact on Quality of Life in patients followed for at least five years after treatment: a survey of the German AML intergroup on 525 patients. Session type: oral session /

6. Messerer, J. Engel, J. Hasford [et al.] // Blood. - 2005. - Vol. 106. - Issue 11. - P. 48-55.

7. Новик А.А. Современные стандарты исследования качества жизни в онкогематологии / А.А. Новик, Т.И. Ионова // Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. - 2008. - № 11-12. - С. 15-18.

8. Новик А.А. Оценка симптомов у больных со злокачественными заболеваниями системы крови: расхождение в оценке выраженности симптомов и эффективности их лечения между врачом и пациентом / Новик А.А., Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович А.В. // Клиническая онкогематология. - 2008. - № 1 (3). - С. 238-245.

9. Health-related quality of life among child and adolescent survivors of childhood cancer. / K.N. Speechley, M Barrera, A.K. Shaw [et al.] // J. Clin. Oncology. - 2006. - Vol. 24. № 16. - P. 2536-2543.

10. Применение флударабинсодержащих протоколов химиотерапии в лечении резистентних форм острой миелобластной лейкемии / Н.Н. Третяк, Н.В. Горяинова, О.В. Басова [и др.] // Онкология. - 2007. - Т.9. № 3. - С. 274-277.

11. Prognostic Value of Thymidine Kinase level in Acute Myeloid Leukemia Patients with Kariotipe abnormality / N.M. Tretyak, N.V. Goryainova,

12. O.A. Kyselova, et al. // Haematologica (The Hematology Journal). - 2008. - Vol.93. - Suppl. 1. - Р. 413.

13. Гостра мієлобластна лейкемія: деякі аспекти прогнозу / Н.М. Третяк, Н.В. Горяінова, О.В. Миронова, О.А. Кисельова // Науковий вісник національного медичного університету ім. О.О.Богомольця. - 2007. - № 3. - С. 85-89.

Размещено на Allbest.ru