Характеристика вуглеводневого, ліпідного обміну та ступеню ураження печінки у пацієнтів з поєднаннями неалкогольної жирової хвороби печінки, цукрового діабету 2 типу та себорейного дерматиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Характеристика вуглеводневого, ліпідного обміну та ступеню ураження печінки у пацієнтів з поєднаннями неалкогольної жирової хвороби печінки, цукрового діабету 2 типу та себорейного дерматиту

Височанська Власта Василівна асистент кафедри мікробіології, вірусології та епідеміології з курсом інфекційних хвороб, ДВНЗ «Ужгородський національний університет»

Анотація

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) займає перше місце серед причин хронічного запалення печінки у світі. У поєднанні у цукровим діабетом 2 типу (ЦД 2 типу) утворюється грізна комбінація, що прискорює фібротизацію, жирове переродження та малігнізацію печінки. Прояви себорейного дерматиту (СД) присутні у кожного 10 жителя планети. Чи потенціює НАЖХП хронічне запалення себорейних ділянок? Метою дослідження було проаналізувати вплив себорейного дерматиту на метаболізм жирів і вуглеводів, рівень запалення печінки у пацієнтів з поєднанням неалкогольної жирової хвороби печінки та цукрового діабету 2 типу.

Матеріали і методи: Пацієнтів ділили на групи: НАЖХП+ЦД2+СД - 98 осіб, що мали метаболічно-асоційовану неалкогольну жирову хворобу печінки у коморбідності з себорейним дерматитом; СД- 62 пацієнтів з себорейним дерматитом різних вікових груп з чи без метаболічних розладів, проте без НАЖХП; НАЖХП+ЦД2 - 19 осіб з метаболічно-асоційованою неалкогольною жировою хворобою печінки без шкірних захворювань. У пацієнтів забирали венозну кров натще та проводили УЗД (фіброскан) обстеження. Отримавши результати аналізів крові самостійно обраховували: Hepatic Steatosis Index; Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - Liver Fat Score; NAFLD Fibrosis Score; FIB-4 Index for Liver Fibrosis. Еластометрію печінки виконували на апараті ECHOSENS FIBROSCAN 530 COMPACT. Оцінку важкості себорейного дерматиту ділянки обличчя проводили за допомогою SEDASI score.

Результати: у групах НАЖХП+ЦД 2+СД і НАЖХП+ЦД2 вищі показники інсуліну, у два рази вище норми індекс НОМА, що достовірно відрізняється від показників у групі СД (р=0.001); середнє значення інсуліну та індексу НОМА у групі СД дещо вище норми. При порівнянні показників ліпідного обміну не знайдено достовірної різниці між групами НАЖХП+ЦД 2+СД і НАЖХП+ЦД2. Проте у СД була тенденція до розвитку дисліпідемії, імовірно повязана і факторами віку, зайвої ваги та ін. Не було достовірної різниці у групах НАЖХП+ЦД2+СД і НАЖХП+ЦД2 між Liver Fat Score (р=0.132), Hepatic Steatosis Index (р=0.084), Fibrosis Score (р=0.095), FIB-4 (р=0.654). Середнє значення ступеню фіброзу (фіброскан) і стеатозу теж не відрізнялось (р=0.435; р=0.264). Було отримано прямий кореляційний зв'язок між рівнем стеатозу печінки та АЛТ (р=0.026), АСТ (р=0.018), ЛПНЩ (р=0.016), ЛПННЩ (р= 0.022), Глюкозою (р=0.22) та HbA1c (р=0.003), заг. Хол. (р=0.001), ТГ (р=0.001). Також при зростанні ступеню стеатозу печінки рівень ліпопротеїдів високої щільності падав (р=0.0472). Отримано позитивну кореляцію між Liver Fat Score та FIB-4 (р=0.021), фібросканом (р=0.035), CAP score (р=0.001), віком та ступенем ожиріння (р=0.001). Спостерігалася тенденція до посилення важкості себорейного дерматиту із збільшенням Liver Fat Score (р=0.086). Отримано позитивну кореляцію між фіброскан та FIB-4 (р=0.002), ІМТ (р=0.002), SEDASI score (р=0.034).

Висновки: наявність себорейного дерматиту не пов'язана безпосередньо із дисліпідемією чи інсулінорезистеністю і не має різниці у ступені ураження печінки в залежності від наявності себорейного дерматиту. Проте зі збільшенням відсотку жиру у печінці буде наростати і важкість себорейного дерматиту.

Ключові слова: неалкогольна жирова хвороба печінки, цукровий діабет 2 типу, себорейний дерматит.

Abstract

Carbohydrate and lipid metabolism and the degree of liver damage in patients with nonalcoholic fatty liver disease with Comorbid type 2 diabetes and Seborrheic dermatitis

Vysochanska Vlasta Vasylivna Assistant professor of the Department of Microbiology, Virology and Epidemiology with a course of infectious diseases, Uzhhorod National University

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) ranks first among the causes of chronic liver inflammation in the world. Combined with type 2 diabetes (DM2) it forms a formidable combination that accelerates fibrosis, fatty degeneration, and malignancy of the liver. Every tenth person in the wrld has SD symptoms. Does NAFLD potentiate chronic inflammation of seborrheic areas? The aim of the study was to analyze the effect of seborrheic dermatitis on the metabolism of fats and carbohydrates, the level of liver inflammation in patients with a combination of non-alcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes.

Materials and methods: Patients were divided into groups: NAFLD+DM2+SD - 98 people with metabolic-associated NAFLD in comorbidity with seborrheic dermatitis; SD - 62 patients with seborrheic dermatitis of different ages with or without metabolic disorders, but without NAFLD; NAFLD+DM2 - 19 people with metabolic-associated NAFLD without skin diseases. Fasting blood samples were analyzed along with an ultrasound (fibroscan) examination. After receiving the results of blood tests, the following were calculated independently: Hepatic Steatosis Index; Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - Liver Fat Score; NAFLD Fibrosis Score; FIB-4 Index for Liver Fibrosis. Liver elastometry was performed with ECHOSENS FIBROSCAN 530 COMPACT. The severity of face SD was assessed using the SEDASI score.

Results: In NAFLD+DM2+SD and NAFLD+DM2 groups insulin levels were higher, the NOMA index was two times higher than normal, which was significantly different from the SD group (р=0.001); the average of insulin and the NOMA index in the SD group was slightly higher than normal. Lipidogram had no significant difference in NAFLD+DM2+SD and NAFLD+DM2 groups. However, SD had a tendency to develop dyslipidemia, probably related to age, excess weight, etc. There was no significant difference between the Liver Fat Score (p=0.132), Hepatic Steatosis Index (p=0.084), Fibrosis Score (p=0.095), FIB-4 (p=0.654) in the NAFLD+DM2+SD and NAFLD+DM2 groups. The average degree of fibrosis (fibroscan) and steatosis also did not differ (р=0.435; р=0.264). A positive correlation was found between the level of hepatic steatosis and ALT (p=0.026), AST (p=0.018), LDL (p=0.016), LDL-C (p= 0.022), Glucose (p=0.22) and HbA1c (p =0.003), total chol. (p=0.001), TG (p=0.001). Also, with an increase in the degree of liver steatosis, the level of high-density lipoproteins decreased (р=0.0472). Positive correlation was found between Liver Fat Score and FIB-4 (p=0.021), fibroscan (p=0.035), CAP score (p=0.001), age and degree of obesity (p=0.001). There was a tendency related to SD severity with an increase in Liver Fat Score (р=0.086). A positive correlation was found between fibroscan and FIB-4 (р=0.002), BMI (р=0.002), SEDASI score (р=0.034).

Conclusions: SD is not directly related to dyslipidemia or insulin resistance, and there is no difference in the degree of liver damage depending on the presence of seborrheic dermatitis. However, with an increase in the percentage of fat in the liver, the severity of SD rises.

Keywords: non-alcoholic fatty liver disease, type 2 diabetes, seborrheic dermatitis.

Постановка проблеми

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) є найпоширенішою причиною хронічного запалення печінки в усьому світі з глобальною поширеністю 25.2%[1]. НАЖХП визначається наявністю стеатозу печінки, виявленого за допомогою візуалізації або гістології, та відсутністю вторинні причини накопичення жиру в печінці (тобто надмірне вживання алкоголю, стеатогенні ліки або моногенні спадкові розлади)[2]. Серед цих супутніх захворювань цукровий діабет 2 типу (ЦД 2 типу) є найважливішим фактором ризику розвитку НАЖХП і неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) і найважливішим клінічним предиктором несприятливих клінічних результатів, таких як прогресуючий фіброз печінки та смертність [3,4].

Мета-аналіз досліджень останніх 10 років показав, що глобальна поширеність ЦД 2 типу становить 22.51% серед пацієнтів із радіологічно визначеною НАЖХП і 43.63% серед НАСГ [1]. Інше дослідження показало, що поширеність НАЖХП та НАСГ у пацієнтів із ЦД 2 типу становлять 50% та 56% відповідно [5]. Поширеність ЦД 2 типу у пацієнтів з НАЖХП залежить від тяжкості НАЖХП і коливається від 9.8% при легкій формі НАЖХП до 17.8% при НАЖХП середнього та важкого ступеня. Однак предиктивна поширеність НАЖХП у пацієнтів із ЦД 2 типу становить 75% [6]. Очікуване збільшення захворюваності на діабет і ожиріння в Сполучених Штатах призвело до значного НАЖХП та її ускладнень [7]. НАЖХП є причиною приблизно 75.1% випадків хронічних захворювань печінки в Сполучених Штатах [8] і є потенційно основною причиною гепатоцелюлярної карциноми в 14.1% усіх випадків [9]. Крім того, НАЖХП/НАСГ входить до 3 основних показань для трансплантації печінки в Сполучених Штатах [10,11], бо вражає 1.5-6.5% популяції в цілому [12]. За статевим розподілом НАЖХП частіше діагностують у чоловіків (39,7%), ніж у жінок (25,6%) [13].

Поширеність ЦД у світі у 2021 році (у дорослих віком 20-79 років) склала 10.5% (536,6 млн осіб). Згідно з прогнозами, до 2045 року приблизно 783,2 млн осіб, що становить 12.2% дорослих віком 20-79 років будуть жити з ЦД [14]. Генетична схильність, надмірне харчування та відсутність рухової активності можуть призводити до прогресуючої втрати маси та/або функції в-клітин та, як наслідок, мікросудинних (наприклад, діабетична нефропатія, ретинопатія та нейропатія) та макросудинних (наприклад, ішемічна хвороба серця) ускладнень ЦД. Високий рівень прозапальних цитокінів теж може призвести до гіперглікемії [15]. Крім того, існує суттєва кореляція між жировою тканиною та помірним хронічним запаленням, особливо в осіб із ожирінням [16]. Дослідження продемонстрували, що в осіб із патологічним ожирінням прозапальні гени більш експресуються в підшкірній жировій тканині, ніж у вісцеральній жировій тканині [17]. Нещодавно було припущено, що хронічні запальні захворювання є основною причиною смерті в усьому світі. Це добре відомий фактор, який відіграє ключову роль у розвитку ЦД 2 типу та НАЖХП [18]. Інсулінорезистентність (ІР) є ще одним фактором, який можна описати як зв'язок між патогенетичним шляхом НАЖХП і ЦД 2 типу, оскільки він відіграє роль у розвитку обох [19].

Аналіз даних Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) щодо себорейного дерматиту показав, що стандартизована за віком поширеність себорейного дерматиту (СД) мала повільну тенденцію до зростання індексу щорічної зміни у відсотках +0.10% (р <0.001), тоді як поширеність у популяції демонструвала більш швидке зростання +0.32 (р<0.001). У 2019 році регіонами з найвищою поширеністю у світі були Африка на південь від Сахари та Північна Америка, тоді як Центральна Азія та Східна Європа показали найнижчу поширеність. Розподіл поширеності за віком показав зростання, починаючи з вікової категорії 60-64, потім досяг піку у віковій категорії 80-84, а потім зменшився. Чоловіки, як виявилося, страждали частіше, ніж жінки в старшому віці. Проте загальна стандартизована за віком поширеність захворювання була стабільною протягом 30 років (1990-2019) [20].

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Аналіз коморбідних патології у вибірки пацієнтів з СД показав, що найпоширенішими були акне (13.3%) та цукровий діабет (13.1%). З меншим відсотком зустрічалася гніздова алопеція, фолікуліт, інсулінорезистетність, ожиріння та гіпертонія [21]. Інше дослідження порівнювало малу вибірку осіб до 30 років з себорейним дерматитом з аналогічною групою здорових осіб. І не знайшло достовірної різниці у зрості (p=0.208), вазі (p=0.309), індексі маси тіла (p=0.762), жировії масі (p=0.092), метаболічному віці (p=0.916), щільності тіла (p=0.180), мінеральному (p=0.699), вісцеральному ожирінні (p=0.401), протеїні (p=0.665) та інших параметрів складу тіла між досліджуваною та контрольною групами [22]. Порівняльне дослідження між СД та аналогічною по вікою групою контроля обстежувало пацієнтів більш старшого віку (35.4±12; 32.9±10.7). Метаболічний розлад було виявлено у 35.2% СД пацієнтів та 10.6% контрольної групи (p = 0.004). СД група мала достовірно вищий рівень тригліцеридів (ТГ) (p = 0.015), систолічний та діастолічний артеріальний тиск (р=0.016, р=0.029) та нижчий рівень ЛПВЩ (р=0.050) [23]. Аналіз параметрів тіла та інсулінорезистентності у пацієнтів з СД показав, що вага, окружність талії, сімейний анамнез СД, сімейний анамнез метаболічних розладів і статус куріння були значно вищими порівняно з контрольною групою (P=0.04, P=0.007, P=0.004, P=0.004, і P=0.048). Рівні інсуліну та тригліцеридів у плазмі крові натщесерце, HOMA-IR та тест толерантності до глюкози також були достовірно вищими в групі СД (P=.0001, P=0.033, P=.0001 та P=0.049 відповідно). Кількість осіб з інсулінорезистентністю була достовірно вищою в групі СД (P=.0001), а метаболічний розлад зустрічався недостовірно, проте частіше (P=0.155) [24].

Мета: проаналізувати вплив себорейного дерматиту на метаболізм жирів і вуглеводів, рівень запалення печінки у пацієнтів з поєднанням неалкогольної жирової хвороби печінки та цукрового діабету 2 типу.

Матеріали і методи

Пацієнтів відбирали згідно критеріїв включення на клінічних базах кафедр інфекційних захворювань та дерматовенерології ДВНЗ «Ужгородський національний університет», зокрема тих, що знаходилися на стаціонарному чи амбулаторному лікуванні у ендокринологічному, гастроентерологічному відділеннях КНП «Закарпатська обласна клінічна лікарня ім. Андрія Новака» ЗОР, анонімному кабінеті і амбулаторному прийомі у КНП «Обласний медичний клінічний дерматовенерологічний центр» ЗОР, амбулаторному прийомі у приватних медичних центрах «MEDICOVER» та «ASCLEPIUS».

Перед проведенням анкетування, огляду чи лаборатоно-інструментального метода обстеження пацієнтів ознайомлювали з повною методикою запланованого обстеження та давали підписати інформовану згоду на участь у дослідженні та інформовану згоду на обробку персональних даних Пацієнти державних закладів охорони здоров'я підписували форми №003/о (наказ МОЗ України від 26.07.1999 № 184), інформовану добровільну згоду на обробку персональних даних (наказ МОЗ України від 29.05.2013 №435) та погоджувальний лист на обстеження і лікування. Усі проведені дослідження відповідали вимогам Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації "Етичні принципи медичних досліджень за участю людини у якості об'єкта дослідження" [25], Конвенції про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини: Конвенція про права людини та біомедицину [26], Міжнародного кодексу медичної етики: 3 поправка 2006 року [27], конституції України [28] та затверджені комітетом біоетики ДВНЗ “Ужгородський національний університет” (протокол № 2 від 12.05.2021).

Пацієнтів ділили на групи: НАЖХП+ЦД2+СД - 98 осіб, що мали метаболічно-асоційовану неалкогольну жирову хворобу печінки у коморбідності з себорейним дерматитом; СД- 62 пацієнтів з себорейним дерматитом (у групу об'єднані пацієнти різних вікових груп з чи без метаболічних розладів [29], проте без НАЖХП); НАЖХП+ЦД2 - 19 осіб з метаболічно-асоційованою неалкогольною жировою хворобою печінки без шкірних захворювань (за виключенням гіперкератозу).

Критерії включення >2 з наступних ознак [29]:

- надмірна вага чи ожиріння;

- окружність талії: >102 см у чоловіків і >88 см у жінок;

- артеріальний тиск >130/85 мм рт. ст. або лікування артеріальної гіпертензії;

- концентрація тригліцеридів у сироватці крові >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) або лікування гіпертригліцеридемії;

- рівень холестерину ЛПВЩ у сироватці крові <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл) у чоловіків і <1,3 ммоль/л (<50 мг/дл) у жінок або лікування гіперхолестеринемії;

- переддіабет, тобто рівень глюкози натще 5,6-6,9 ммоль/л (100-125 мг/л) або через 2 години після навантаження глюкозою 7,8-11,0 ммоль/л (5,6-6,9 мг/дл) або HbA1c 5,7 %-6,4 % (39-46 ммоль/моль);

- HOMA-IR >2,5;

- СРП>2 мг/л

Критерії виключення: наявність декомпенсованої форми цукрового діабету, інсулінозалежний цукровий діабет, Алкогольний, токсичний, вірусний, автоімунний гепатит, онкологічні, психічні, системні запальні чи автоімунні захворювання, вагітність, туберкульоз, гострі інфекційні захворювання, ВІЛ/СНІД, наявність системних чи хронічних захворювань шкіри (напр. псоріаз, акне). Себорейний дерматит з локалізацією уражень на грудній клітині чи спині.

Усім пацієнтам, які відповідали критеріям включення було обраховано Hepatic Steatosis Index (HSI) [30]. Якщо результат був більше 36 балів, то пацієнту проводили додаткові методи обстеження або їх брали із записів історії хвороби та медичних карток. Тоді обраховували Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - Liver Fat Score (NAFLD-LFS) [31]. Якщо результат був більше - 0.640 і пацієнт мав прояви себорейного дерматиту, то його включали в групу НАЖХП+ЦД 2+СД (n=98). Якщо результат був менше -0.640 то пацієнта включали в групу СД (n=62). При наявності ознак метаболічно-асоційованої жирової хвороби печінки без уражень шкіри (за виключенням гіперкератозу) пацієнтів включали в групу НАЖХП+ЦД 2 (n=19). Також до групи СД ввійшли особи молодого віку, нормальною вагою, але наявним себорейним дерматитом (n=18).

Діагноз НАЖХП базувався на критеріях European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes; European Association for the Study of Obesity (EASO): EASL-EASD-EASO [32] та наказу МОЗ України “Неалкогольний стеатогепатит” № 826 від 06.11.2014 року [33]. Критеріями діагностики цукрового діабету 2 типу був протокол Standards of Care in Diabetes-2023 [34] та клінічного протоколу наказ МОЗ України Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу № 1118 від 21.12.2012 року [35]. Артеріальну гіпертензію діагностували на основі Наказу МОЗ від 24 травня 2012 року № 384 “Артеріальна гіпертензія” [36] та ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension [37]. Комбіновану дисліпідемію або гіперхолистеринемію викладали на основі ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias [38] та протоколу МОЗ України № 564 від 13.06.2016 “Профілактика серцево-судинних захворювань” [39]. Діагноз ожиріння встановлювали на основі клінічної настанови “Ожиріння у дорослих” [40] та Obesity in adults: a clinical practice guideline [41]. Індекс маси тіла та об'єм талії вимірювали і трактували згідно рекомендацій МОЗ “Стандарти медичної допомоги ожиріння у дорослих” від 03 березня 2023 року № 427 [42].

Себорейний дерматит встановлювали на основі специфічних симптомів (додаткові консультації дерматологів) [43], оцінку важкості себорейного дерматиту ділянки обличчя проводили за допомогою шкали SEborrheic Dermatitis Area and Severity Index - SEDASI score [44].

У пацієнтів забирали венозну кров натще у пробірки: без наповнювача, з фторидом натрію, з ЕДТА К3, Vacusera з діоксидом кремнія та проводили УЗД (фіброскан) обстеження. Отримавши результати аналізів крові самостійно обраховували наступні показники за допомогою онлайн калькуляторів: Hepatic Steatosis Index (HSI) [30]; Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - Liver Fat Score (NAFLD-LFS) [31]; NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) Fibrosis Score [45]; Fibrosis-4 (FIB-4) Index for Liver Fibrosis [46]. Еластометрію печінки виконували на апараті ECHOSENS FIBROSCAN 530 COMPACT. Ступінь фіброзу виражався у кПА та оцінювався по шкалі для пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки (згідно інструкції) та згідно шкали METAVIR [47]. Ступінь жирового переродження печінки оцінювали згідно схеми у дБ/м та у відсотках від загального об'єму печінки. Статистичні обрахунки виконували на Jamovi v. 1.6 (Sydney, Australia): категоріальні змінні були виражені в термінах частоти та відсотків, а безперервні змінні в термінах середнього значення та стандартного відхилення (SD). Різницю в середньому ± SD кількісних змінних між групами аналізували за допомогою t-критерію Стьюдента та U-критерію Манна-Уітні. Критерій хі- квадрат і точний критерій Фішера використовувалися для виявлення зв'язку між категоріальними змінними. Різниці між відсотками було проаналізовано за допомогою /2 тесту, а різниці між середніми значеннями за допомогою дисперсного аналізу. Коефіцієнт кореляції Спірмана використовували для визначення зв'язку між лабораторними, інструментальними показниками та важкістю себорейного дерматиту. Силу кореляції оцінювали за шкалою Чеддока.

Результати

При порівнянні антропометричних даних пацієнтів встановлено, що групи не відрізнялися достовірно по віку (р=0.921; р=0.079), але відрізнялися по статті. У групах НАЖХП+ ЦД 2+СД та СД переважали чоловіки (р=0.073), А у групі НАЖХП+ЦД 2 переважали жінки (р=0.001). При порівнянні ІМТ, ОТ, артеріального тиску та ваги у пацієнтів з НАЖХП+ЦД2+СД і групи НАЖХП+ЦД2 не було знайдено достовірної різниці. Для найбільш оптимальних результатів порівняння дана вибірка повинно була складатися мінімум з 49 осіб. Розрахунок проводили за формулою: n = 4pq/I² [48]. Значення P розрахували як 15%, зважаючи на поширеність НАЖХП у популяції даної вікової категорії; І - похибка 10%; q = 1-P. Достовірно відрізнялися показники у групах НАЖХП+ЦД2+СД та СД, що вказує оптимальність включення пацієнтів у групи (таб. 1). Розподіл обстежених по ступеню важкості проявів себорейного дерматиту вказано у таб.2.

Таблиця 1 Порівняння антропометричних показників обстежених.

* (n=XYZ) - у дужках представлена кількість осіб, у яких обраховували певний показник аналізу крові.

Таблиця 2 Порівняння груп респондентів по ступеню важкості захворювання.

При порівнянні показників печінкової біохімії знайдено достовірну різницю між групами СД та НАЖХП+ЦД2+СД. Встановлено, що у пацієнтів з групи НАЖХП+ЦД2+СД і НАЖХП+ ЦД2 було підвищення рівня аланін амінотрансферази (55.39±44.72; 59.53±42.13 р=0.294) та в середньому нормальний рівень у пацієнтів з групи СД (36.24±10.32; р=0.001) (таб. 3). Проте слід зауважити що у 12 обстежених було незначне підвищення АЛТ, яке склало 49±3.12 ОД/л. Рівень АСТ перевищував норму у обох групах пацієнтів, що включали НАЖХП (46.73±28.84; 45.93±23.76 р=0.649). У осіб без метаболічно-асоційованої хвороби печінки середнє значення АСТ склало 36.24±10.32 ОД/л (р=0.001), що не виходить за межі норми, проте 12 обстежених мали підвищення рівня, що в середньому склало 44.54±4.37 ОД/л. Переважна більшість пацієнтів з груп НАЖХП+ЦД 2+СД і НАЖХП+ЦД 2 мала ознаки холестатичного синдрому, що проявлялося у достовірному підвищення лужної фосфатази, загального білірубіну та гамаглутамілтрансферази у порівнянні з групою пацієнтів СД (р=0.043, 0.002,0.001). Рівень лужної фосфатази у пацієнтів з груп НАЖХП+ЦД 2+ Д і НАЖХП+ЦД 2 був підвищеним, але достовірно не відрізнявся між групами (138.46+46.36; 135.11+35.98 р=0.467).

Загальний білірубін був достовірно вище у групах НАЖХП+ЦД2+СД і НАЖХП+ЦД2 (27.78+5.12, 28.96+6.13 р=0.363) у порівнянні з групою СД (12.11+1.89 р=0.043). Підвищення середнього значення тимолової проби у групі НАЖХП+ЦД 2+СД свідчило про більш виражений мезенхімально запальний синдром. Проте вибірка занадто неоднорідна: у чоловіків середнє значення склало 3.32+0.92 але при зображенні непараметричної величини є зсув до підвищеного рівня тимолової проби 3.32 (3.01; 6. 15) од. У жінок показник тимолової проби був більш рівномірним, але в цілому вищим за норму 4.19+0.74.

Таблиця 3 Порівняння показників біохімічного аналізу крові обстежених.

* (n=XYZ) - у дужках представлена кількість осіб, у яких обраховували певний показник аналізу крові.

Порівняння показників вуглеводного обміну показало, що у пацієнтів у групах з цукровим діабетом та порушеною толерантністю до глюкози вищі показники інсуліну (23.48+5.54; 22.95±6.83 р=0.393), у два рази вище норми індекс НОМА (5.58+1.84; 6.24±1.39 р=0.132), що достовірно відрізняється від показників у групі СД (р=0.001) таб. 4. Проте у 14 пацієнтів із 38 обстежених у групі СД були ознаки гіперінсулінемії та цукрового діабету 2 типу. Тому середній показник інсуліну та індексу НОМА у групі СД дещо вище норми (інсулін 14.62+4.73; НОМА 2.8±0.62). Рівень глюкози натще у групах НАЖХП+ЦД 2+СД і НАЖХП+ ЦД 2 на третину вище норми та бажаного рівня глікемії таких пацієнтів, що свідчить про достатню компенсованість порушень вуглеводного обміну, ефективність гіпоглікемічної терапії та хороший комплаєнс пацієнтів.

При порівнянні показників ліпідного обміну не знайдено достовірної різниці між групами НАЖХП+ ЦД 2+СД і НАЖХП+ЦД 2. Рівень загального холестерину майже вполовину перевищував показник для людей з групи ризику (6.52+1.72; 6.79+1.33 р=0.312), холестерин низької щільності був наполовину вищим від норми у обох групах (3.27+0.46; 3.11+0.38 р= 0.169), індекс атерогенності перевищував норму у обох групах (4.82+0.65; 5.02+0.72 р=0.128) (таб. 5). Отже наявність себорейного дерматиту жодним чином напряму не впливає на показники ліпідограми.

Таблиця 4 Порівняння показників вуглеводного метаболізму у крові обстежених.

* (n=XYZ) - у дужках представлена кількість осіб, у яких обраховували певний показник аналізу крові.

У обстежених з групи СД знайдено достовірну різницю з показниками НАЖХП+ ЦД2+СД; НАЖХП+ ЦД2 груп. Вище від норми у СД групі були: загальний холестерин 5.02+1.24 (р=0.26 у порівняні з НАЖХП+ЦД2+СД); холестерин низької щільності 2.04+0.67 (р=0.001); холестерин наднизької щільності 0.94+0.73 (р=0.009); тригліцериди 2.24±0.62 (р=0.032); індекс атерогенності 3.75±0.84 (р=0.042). Не можна однозначно стверджувати, що себорейний дерматит пов'язаний з порушеннями ліпідного обміну. Потрібні популяційні дослідження для порівняння вибірки чисельністю у тисячі пацієнтів. Порушення ліпідограми пов'язуємо з очікуваними віковими змінами метаболізму.

Таблиця 5 Порівняння показників ліпідограми у обстежуваних групах.

* (n=XYZ) - у дужках представлена кількість осіб, у яких обраховували певний показник аналізу крові.

За допомогою отриманих лабораторних показників ліпідного, вуглеводного обміну та показників роботи печінки ми заповнювали онлайн калькулятори рівня стеатозу та фіброзу. При порівнянні пацієнтів з груп НАЖХП+ЦД2+СД і НАЖХП+ ЦД 2 показник частки жирового переродження печінки Liver Fat Score склав -0.39±0.11 та -0.42±0.13 (р=0.132), а індекс стеатозу Hepatic Steatosis Index - 41.54±5.36; 40.15±2.15 (р=0.084) таб. 6. Не було знайдено достовірної різниці між індексами фіброза печінки у групах НАЖХП+ЦД2+СД і НАЖХП+ ЦД 2. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Fibrosis Score склав -0.62±0.84 проти -0.71±0.62 (р=0.095), а FIB-4 2.34±1.17 проти 2.41±1.22 (р=0.654). Таким чином, не має різниці у ступені ураження печінки в залежності від наявності себорейного дерматиту.

Таблиця 6 Показники онлайн-калькуляторів та еластометрії печінки для характеристики ступеня фіброза і стеатоза у обстежуваних пацієнтів.

*NAFLD-LFS- Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - Liver Fat Score; HSI - Hepatic Steatosis Index; NAFLD-FS - Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Fibrosis Score; FIB-4 - Fibrosis-4 Index for Liver Fibrosis; кПа-кілопаскалі - оцінка ступеня фіброза; CAP score, dB/m - децибели на метр, Controlled attenuation parameter (CAP) score оцінка ступеню стеатозу.

Під час УЗД обстеження у групах пацієнтів НАЖХП+ЦД2+СД; НАЖХП+ЦД 2 серед обстежених за останній рік було підвищення ехогенності, неоднорідність структури та зміни у судинному малюнку. Для більш специфічної характеристики пацієнтам з груп НАЖХП+ЦД2+СД і НАЖХП+ЦД 2 було проведено еластометрію, при умові, що за останній рік дане обстеження не проводилось. Аналіз результатів еластометрії показав, що дві третини пацієнтів з групи НАЖХП+ЦД 2+СД мали фіброз 1 стадії, третина фіброз 2 стадії і троє осіб фіброз 3 стадії. У групі НАЖХП+ЦД 2 розподіл зберігався аналогічним: 59% мали фіброз 1 ступеню, третина фіброз 2 ступеню та один пацієнт - фіброз 3 степеню, що співпадає у відсоткову співвідношенні з групою НАЖХП+ЦД2+СД. Середнє значення ступеню фіброзу склало 8.07±5.46 та 7.83±0.38 кПа (р=0.435), а ступеню стеатозу 309.3±45.83 та 298.15±43.22 дб/м (р=0.264) (таб. 6). Можна стверджувати, що себорейний дерматит не впливає на перебіг метаболічно-асоційованих уражень печінки.

Зіставлення показників функції печінки, ліпідного, вуглеводного метаболізму пацієнтів НАЖХП+ЦД2+СД з ступенем стеатозу печінки, порахованого за допомогою калькулятора Liver Fat Score показано у таб.7 Було отримано прямий кореляційний зв'язок слабкої сили між рівнем стеатоза печінки та рівнем аланінамінотрасферази (р=0.026), аспартатамінотрасферази (р=0.018), холестеринів низької щільності (р=0.016), наднизької щільності (р= 0.022), рівня глюкози у крові (р=0.22) та глікозильованого гемоглобіну (р=0.003). Одержано прямий зв'язок середньої сили з показниками загального холестерину (р=0.001) та тригліцеридами (р=0.001). Обернений зв'язок слабкої сили вказує на те, що при зростанні ступеню стеатозу печінки рівень ліпопротеїдів високої щільності паде (р=0.0472).

Таблиця 7 Кореляція отриманих показників крові та ІМТ пацієнтів НАЖХП та ЦД 2+ СД з Liver Fat Score.

При зіставленні показника Liver Fat Score з степенем фіброзу печінки у пацієнтів з НАЖХП та ЦД 2+ СД з Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Fibrosis Score не отримано достовірного зв'язку, проте із FIB-4 (р=0.021) та еластометрією (фібросканом) (р=0.035) існує слабкий позитивний зв'язок таб. 8. Зв'язок середньої сили та високу достовірність отримано при зіставленні NAFLD-LFS з CAP score (фіброскан) (р=0.001). Таким чином онлайн калькулятор Liver Fat Score для пацієнтів з НАЖХП показує достовірно схожі рівні стеатозу печінки та може бути використаний за відсутності специфічної діагностичної апаратури. Достовірним є підвищення рівня стеатозу і віком та степенем ожиріння. Обидва показники мали зв'язок середньої сили при порівнянні з Liver Fat Score (р=0.001). Спостерігалася тенденція до посилення важкості себорейного дерматиту із збільшенням коефіцієнта стеатозу Liver Fat Score, проте кореляція не достовірна (р=0.086).

При проведенні кореляції між віком та рівнем фіброзу, виміряним за допомогою Фіброскан УЗД методикою не знайдено жодного зв'язку з віком (р=0.453). Проте кореляційний зв'язок середньої сили отримано при зіставленні коефіцієнта фіброзу FIB-4 (р=0.002) та ІМТ (р=0.002). Знайдено позитивний зв'язок слабкої сили з SEDASI score (р=0.034), отже із збільшенням рівня стеатозу печінки буде наростати і важкість себорейного дерматиту.

Таблиця 8 Кореляція коефіцієнтів стеатозу та фіброзу печінки з даними еластометрії, віком, ступенем ожиріння та важкістю себорейного

себорейний дерматит печінка діабет

Висновки

У пацієнтів з поєднанням неалкогольної жирової хвороби печінки, цукрового діабету 2 типу та себорейного дерматиту не знайдено достовірної різниці у рівнях показників вуглевогодно та ліпідного обміну, інтенсивності холестатичного та цитолітичного синдромів, ступені фіброзу чи стеатозу. Таким чином, наявність себорейного дерматиту безпосередньо не впливає на перебіг цукрового діабету 2 типу та неалкогольної жирової хвороби печінки. Проте ступінь стеатозу печінки корелює з важкістю себорейного дерматиту (R=0.373, р=0.034), отже із збільшенням відсотку жиру у печінці буде наростати і важкість себорейного дерматиту.

Література

1. Younossi Z.M., Koenig A.B., Abdelatif D., et al. (2016). Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology (Baltimore, Md.), 64(1), 73-84.

2. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E., Charlton M., et al. (2018). The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology (Baltimore, Md.), 67(1), 328-357.

3. Yamamura S., Eslam M., Kawaguchi T., Tsutsumi T., et al. (2020). MAFLD identifies patients with significant hepatic fibrosis better than NAFLD. Liver international : official journal of the International Association for the Study of the Liver, 40(12), 3018-3030.

4. Castera L., Friedrich-Rust M., Loomba R. (2019). Noninvasive Assessment of Liver Disease in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology, 156(5), 1264-1281.e4.

5. Lu H., Zeng L., Liang B., Shu X., Xie D. (2009). High prevalence of coronary heart disease in type 2 diabetic patients with non-alcoholic fatty liver disease. Archives of medical research, 40(7), 571-575.

6. Muzica C.M., Sfarti C., Trifan A., Zenovia S., et al. (2020). Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Type 2 Diabetes Mellitus: A Bidirectional Relationship. Canadian journal of gastroenterology & hepatology, 2020, 6638306.

7. Estes C., Razavi H., Loomba R., Younossi Z., Sanyal A.J. (2018). Modeling the epidemic of nonalcoholic fatty liver disease demonstrates an exponential increase in burden of disease. Hepatology (Baltimore, Md.), 67(1), 123-133

8. Paik J.M., Golabi P., Younossi Y et al. (2020). Changes in the Global Burden of Chronic Liver Diseases From 2012 to 2017: The Growing Impact of NAFLD. Hepatology (Baltimore, Md.), 72(5), 1605-1616.

9. Younossi Z.M., Otgonsuren M., Henry L., Venkatesan et al. (2015). Association of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) with hepatocellular carcinoma (HCC) in the United States from 2004 to 2009. Hepatology (Baltimore, Md.), 62(6), 1723-1730.

10. Cholankeril G., Wong R.J., Hu M., Perumpail R.B., et al. (2017). Liver Transplantation for Nonalcoholic Steatohepatitis in the US: Temporal Trends and Outcomes. Digestive diseases and sciences, 62(10), 2915-2922.

11. Younossi Z., Stepanova M., Ong J.P., Jacobson I.M., et Global Nonalcoholic Steatohepatitis Council (2019). Nonalcoholic Steatohepatitis Is the Fastest Growing Cause of Hepatocellular Carcinoma in Liver Transplant Candidates. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, 17(4), 748-755.e3.

12. Ratziu V., Sanyal A., Harrison S.A., Wong V.W., et al. (2020). Cenicriviroc Treatment for Adults With Nonalcoholic Steatohepatitis and Fibrosis: Final Analysis of the Phase 2b CENTAUR Study. Hepatology (Baltimore, Md.), 72(3), 892-905.

13. Riazi K., Azhari H., Charette J.H., Underwood F.E., et al. (2022). The prevalence and incidence of NAFLD worldwide: a systematic review and meta-analysis. The lancet. Gastroenterology & hepatology, 7(9), 851-861.

14. Sun H., Saeedi P., Karuranga S., Pinkepank M., et al. (2022). IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes research and clinical practice, 183, 109-119.

15. Ligthart S., Vaez A., Vosa U., Stathopoulou M.G., et al. (2018). Genome Analyses of >200,000 Individuals Identify 58 Loci for Chronic Inflammation and Highlight Pathways that Link Inflammation and Complex Disorders. American journal of human genetics, 103(5), 691-706.

16. Fisk H.L., Childs C.E., Miles E.A., Ayres R., et al. (2022). Modification of subcutaneous white adipose tissue inflammation by omega-3 fatty acids is limited in human obesity-a double blind, randomised clinical trial. EBioMedicine, 77, 103909.

17. Fisk H.L., Childs C.E., Miles E.A., Ayres R., et al. (2022). Modification of subcutaneous white adipose tissue inflammation by omega-3 fatty acids is limited in human obesity-a double blind, randomised clinical trial. EBioMedicine, 77, 103909.

18. Puschel G.P., Klauder J., Henkel J. (2022). Macrophages, Low-Grade Inflammation, Insulin Resistance and Hyperinsulinemia: A Mutual Ambiguous Relationship in the Development of Metabolic Diseases. Journal of clinical medicine, 11(15), 4358.

19. Pervez M.A., Khan D.A., Mirza S.A., et al. (2022). Comparison of delta-tocotrienol and alpha-tocopherol effects on hepatic steatosis and inflammatory biomarkers in patients with nonalcoholic fatty liver disease: A randomized double-blind active-controlled trial. Complementary therapies in medicine, 70, 102866.

20. Buja A., Miatton A., Cozzolino C., Monasta L., et al. (2023). The global, regional, and national burden of seborrheic dermatitis: results and insights from the Global Burden of Disease 2019 Study. Archives of dermatological research, 315(5), 1143-1149.

21. T S.R., Waikhom S.K, Reddy M.E. (2023). A Clinicoepidemiological Study of Cutaneous and Systemic Comorbidities of Seborrheic Dermatitis in Adolescent and Adult Females. Cureus, 15(6), e40972.

22. Ozgul A., Altunisik N., Turkmen D., Sener S. (2023). The relationship between seborrheic dermatitis and body composition parameters. Northern clinics of Istanbul, 10(2), 271-276.

23. Akbas A., Kiling F., Sener S., Hayran Y. (2022). Investigation of the relationship between seborrheic dermatitis and metabolic syndrome parameters. Journal of cosmetic dermatology, 21(11), 6079-6085.

24. Savas Erdogan S., Falay Gur T., Ozkur E., Dogan B. (2022). Insulin Resistance and Metabolic Syndrome in Patients with Seborrheic Dermatitis: A Case-Control Study. Metabolic syndrome and related disorders, 20(1), 50-56.

25. Dobrowolski P., Prejbisz A., Kurylowicz A., Baska A., et al. (2022). Metabolic syndrome - a new definition and management guidelines: A joint position paper by the Polish Society of Hypertension, Polish Society for the Treatment of Obesity, Polish Lipid Association, Polish Association for Study of Liver, Polish Society of Family Medicine, Polish Society of Lifestyle Medicine, Division of Prevention and Epidemiology Polish Cardiac Society, "Club 30" Polish Cardiac Society, and Division of Metabolic and Bariatric Surgery Society of Polish Surgeons. Archives of medical science: AMS, 18(5), 1133-1156.

26. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - Liver Fat Score (NAFLD-LFS)

27. Sberna A.L., Bouillet B., Rouland A., Brindisi M.C., et al. (2018). European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Association for the Study of Obesity (EASO) clinical practice recommendations for the management of non-alcoholic fatty liver disease: evaluation of their application in people with Type 2 diabetes. Diabetic medicine: a journal of the British Diabetic Association, 35(3), 368-375.

28. ElSayed N.A., Aleppo G., Aroda V.R., et al. American Diabetes Association (2023). Erratum. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S19-S40. Diabetes care, 46(5), 1106.

29. Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. ESC Scientific Document Group (2018). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European heart journal, 39(33), 3021-3104.

30. Catapano A.L., Reiner Z., De Backer G., et al. European Society of Cardiology (ESC), & European Atherosclerosis Society (EAS) (2011). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis, 217(1), 3-46.

31. Wharton S., Lau D.C.W., Vallis, M., et al.. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 192(31), E875-E891.

32. Dall'Oglio F., Nasca M.R., Gerbino C., Micali G. (2022). An Overview of the Diagnosis and Management of Seborrheic Dermatitis. Clinical, cosmetic and investigational dermatology, 15, 1537-1548.

33. Micali G., Lacarrubba F., Tedeschi A. (2017). A new proposed severity score for seborrheic dermatitis of the face: SEborrheic Dermatitis Area and Severity Index (SEDASI). Journal of the American academy of dermatology, 76(6, 1), AB18.

34. Weerakkody Y, Bell D, Saber M, et al. METAVIR score. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 04 Sep 2023)

35. Koneru K., Bhatt V., Kakrani Aet al. (2022). A study of non-alcoholic fatty liver disease-liver fat score in overweight and obese individuals. Journal of family medicine and primary care, 11(8), 4368-4374.

References

1. Younossi Z.M., Koenig A.B., Abdelatif D., et al. (2016). Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology (Baltimore, Md.), 64(1), 73-84.

2. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E., Charlton M., et al. (2018). The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology (Baltimore, Md.), 67(1), 328-357.

3. Yamamura S., Eslam M., Kawaguchi T., Tsutsumi T., et al. (2020). MAFLD identifies patients with significant hepatic fibrosis better than NAFLD. Liver international: official journal of the International Association for the Study of the Liver, 40(12), 3018-3030.

4. Castera L., Friedrich-Rust M., Loomba R. (2019). Noninvasive Assessment of Liver Disease in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology, 156(5), 1264-1281.e4.

5. Lu H., Zeng L., Liang B., Shu X., Xie D. (2009). High prevalence of coronary heart disease in type 2 diabetic patients with non-alcoholic fatty liver disease. Archives of medical research, 40(7), 571-575.

6. Muzica C.M., Sfarti C., Trifan A., Zenovia S., et al. (2020). Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Type 2 Diabetes Mellitus: A Bidirectional Relationship. Canadian journal of gastroenterology & hepatology, 2020, 6638306.

7. Estes C., Razavi H., Loomba R., Younossi Z., Sanyal A.J. (2018). Modeling the epidemic of nonalcoholic fatty liver disease demonstrates an exponential increase in burden of disease. Hepatology (Baltimore, Md.), 67(1), 123-133.

8. Paik J.M., Golabi P., Younossi Y. et al. (2020). Changes in the Global Burden of Chronic Liver Diseases From 2012 to 2017: The Growing Impact of NAFLD. Hepatology (Baltimore, Md.), 72(5), 1605-1616.

9. Younossi Z.M., Otgonsuren M., Henry L., Venkatesan, et al. (2015). Association of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) with hepatocellular carcinoma (HCC) in the United States from 2004 to 2009. Hepatology (Baltimore, Md.), 62(6), 1723-1730.

10. Cholankeril G., Wong R.J., Hu M., Perumpail R.B., et al. (2017). Liver Transplantation for Nonalcoholic Steatohepatitis in the US: Temporal Trends and Outcomes. Digestive diseases and sciences, 62(10), 2915-2922.

11. Younossi Z., Stepanova M., Ong J.P., Jacobson I.M., et Global Nonalcoholic Steatohepatitis Council (2019). Nonalcoholic Steatohepatitis Is the Fastest Growing Cause of Hepatocellular Carcinoma in Liver Transplant Candidates. Clinical gastroenterology and hepatology: the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, 17(4), 748-755.e3.

12. Ratziu V., Sanyal A., Harrison S.A., Wong V.W., et al. (2020). Cenicriviroc Treatment for Adults With Nonalcoholic Steatohepatitis and Fibrosis: Final Analysis of the Phase 2b CENTAUR Study. Hepatology (Baltimore, Md.), 72(3), 892-905.

13. Riazi K., Azhari H., Charette J.H., Underwood F.E., et al. (2022). The prevalence and incidence of NAFLD worldwide: a systematic review and meta-analysis. The lancet. Gastroenterology & hepatology, 7(9), 851-861.

14. Sun H., Saeedi P., Karuranga S., Pinkepank M., et al. (2022). IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes research and clinical practice, 183, 109119.

15. Ligthart S., Vaez A., Vosa U., Stathopoulou M.G., et al. (2018). Genome Analyses of >200,000 Individuals Identify 58 Loci for Chronic Inflammation and Highlight Pathways that Link Inflammation and Complex Disorders. American journal of human genetics, 103(5), 691-706.

16. Fisk H.L., Childs C.E., Miles E.A., Ayres R., et al. (2022). Modification of subcutaneous white adipose tissue inflammation by omega-3 fatty acids is limited in human obesity-a double blind, randomised clinical trial. EBioMedicine, 77, 103909.

17. Fisk H.L., Childs C.E., Miles E.A., Ayres R., et al. (2022). Modification of subcutaneous white adipose tissue inflammation by omega-3 fatty acids is limited in human obesity-a double blind, randomised clinical trial. EBioMedicine, 77, 103909.

18. Puschel G.P., Klauder J., Henkel J. (2022). Macrophages, Low-Grade Inflammation, Insulin Resistance and Hyperinsulinemia: A Mutual Ambiguous Relationship in the Development of Metabolic Diseases. Journal of clinical medicine, 11(15), 4358.

19. Pervez M.A., Khan D.A., Mirza S.A., et al. (2022). Comparison of delta-tocotrienol and alpha-tocopherol effects on hepatic steatosis and inflammatory biomarkers in patients with nonalcoholic fatty liver disease: A randomized double-blind active-controlled trial. Complementary therapies in medicine, 70, 102866.

20. Buja A., Miatton A., Cozzolino C., Monasta L., et al. (2023). The global, regional, and national burden of seborrheic dermatitis: results and insights from the Global Burden of Disease 2019 Study. Archives of dermatological research, 315(5), 1143-1149.

21. T S/R., Waikhom S.K., Reddy M.E. (2023). A Clinicoepidemiological Study of Cutaneous and Systemic Comorbidities of Seborrheic Dermatitis in Adolescent and Adult Females. Cureus, 15(6), e40972.

22. Ozgul A., Altunisik N., Turkmen D., Sener S. (2023). The relationship between seborrheic dermatitis and body composition parameters. Northern clinics of Istanbul, 10(2), 271-276.

23. Akbas A., Kiling F., Sener S., Hayran Y. (2022). Investigation of the relationship between seborrheic dermatitis and metabolic syndrome parameters. Journal of cosmetic dermatology, 21(11), 6079-6085.

24. Savas Erdogan S., Falay Gur T., Ozkur E., Dogan B. (2022). Insulin Resistance and Metabolic Syndrome in Patients with Seborrheic Dermatitis: A Case-Control Study. Metabolic syndrome and related disorders, 20(1), 50-56.

25. Dobrowolski P., Prejbisz A., Kurylowicz A., Baska A., et al. (2022). Metabolic syndrome - a new definition and management guidelines: A joint position paper by the Polish Society of Hypertension, Polish Society for the Treatment of Obesity, Polish Lipid Association, Polish Association for Study of Liver, Polish Society of Family Medicine, Polish Society of Lifestyle Medicine, Division of Prevention and Epidemiology Polish Cardiac Society, "C...