Особливості еферентного застосування плазмаферезу та замісної інфузійної терапії у хворих з ендотоксикозом різного походження

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особливості еферентного застосування плазмаферезу та замісної інфузійної терапії у хворих з ендотоксикозом різного походження

А.В. Старіков, А.К. Петров., ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України»

Резюме

У статті наведені особливості та порівняльні характеристики запропонованої інфузійно-трансфузійної терапії в умовах проведення еферентного плазмаферезу у хворих із ендогенною інтоксикаціею різного походження.

Ключові слова: ендогенна інтоксикація, цукровий діабет, панкреатит, панкреонекроз, плазмаферез, альбумін, латрен, ксилат.

Резюме

Особенности эфферентного плазмафереза и заместительной инфузионной терапии у больных с эндотоксикозом различного происхождения

А.В. Стариков, А.К. Петров., ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии НАМН Украины»

В статье приведены особенности и сравнение предложенной инфузионно-трансфузионной терапии в условиях проведения эферентного плазмафереза у больных с эндогенной интоксикацией различного генеза.

Ключевые слова: эндогенная интоксикация, сахарный диабет, панкреатит, панкреонекроз, плазмаферез, альбумин, латрен, ксилат.

Summary

Features of an efferent application of plazmapheresis and infusion therapy for patients with endogenous intoxication of different genesis

A.V. Starikov, A.K. Petrov., SI «Institute Hematology and transfusiology of NAMS of Ukraine»

The article provides characteristics and comparative analysis of the suggested infusion-trnsfusion therapy related to plazmapheresis treatment for patients with endogenous intoxication of different genesis.

Key words: endogenous intoxication, diabetes maleus, pancreatitis, pancreanecrosis, plazmapheresis, albumen, latren, ksilat.

ендогенний інтоксикація гемодинаміка інфузійний

Вступ

Перебіг більшості захворювань супроводжується ендотоксикозом. Плазмаферез (ПА) є найефективнішою детоксикаційною трансфузіологічною операцією [1]. Шляхом плазмаексфузії можна вилучати з кров'яного русла майже весь спектр патологічних продуктів, незалежно від розмірів часток та електростатичного заряду їх молекул. Ефект ПА базується на заміщенні плазми крові хворого інфузійними або трансфузійними середовищами. Завдяки варіюванню методик проведення плазмаферезу, а саме - об'єму ексфузованої плазми, якості та кількості замісних розчинів, до основних ефектів ПА відносять імунокорекцію, детоксикацію та реокорекцію крові [2].

Ексфузія плазми вимагає якісного та кількісного патогенетично обґрунтованого заміщення.

У залежності від об'єму плазмоексфузії по відношенню до розрахункового об'єму циркулюючої плазми (ОЦП) виділяють: низькооб'ємний ПА - плазмоексфузія в об'ємі до 20%, середньо-об'ємний ПА - в об'ємі до 50%, високоб'ємний - від 50% до 70%. ПА в об'ємі більше 70% ОЦП називають плазмаобміном [2, 3]. Зазвичай, із метою плазмозаміщення при низько- та середньооб'ємному плазмаферезі застосовують кристалоїди, похідні гідроксиетил-крохмалю, декстрани. При високооб'ємному ПА, або при плазмаобміні використовують розчини альбуміну, в деяких випадках - свіжозаморожену плазму (СЗП) [1, 2].

Аналіз сучасної літератури, присвяченої питанням екстракорпоральної детоксикації, демонструє відсутність на даний час остаточної та конкретної спільної думки щодо етіопатогенетично обґрунтованої схеми плазмозаміщення під час проведення екстракорпоральної детоксикації методом ПА. Рекомендації носять більш схематичний характер та скеровані на корекцію або попередження ускладнень дефіциту ОЦП. Не достатньо вивчена роль розчинів реологічної та метаболічної дії як плазмозамінників та засобів, що потенціюють основні ефекти ПА. Розробка найфізіологічнішої схеми плазмозаміщення є перспективним завданням. Властивості замісних розчинів повинні сприяти їхньому довготривалому утримуванню в судинному руслі; бути фізіологічно та імунологічно сумісними з організмом хворого; потенціювати детоксикаційний, рео- та імунокорегуючі ефекти ПА, мати метаболічні властивості. Таким чином, вивчення конкретних інфузійних програм корекції плазмозаміщення при тому чи іншому патологічному стані, що супроводжується ендогенною інтоксикацією (ЕІ) може значно розширити терапевтичні властивості ПА.

Мета роботи - вивчити вплив замісної інфузійної постаферезної терапії розчинами реологічної дії, альбуміну, похідних багатоатомних спиртів на системну гемодинаміку, мікроциркуляцію, біохімічні та коагуляційні показники на різних клінічних моделях у хворих з ендогенною інтоксикацією.

Матеріали і методи дослідження

Проведено аналіз 132 випадків плазмозаміщення після ПА у 34 хворих з ЕІ різного походження. Пацієнти були розмежовані на групи, критеріями включення до яких були важкість стану, ступінь ЕІ, об'єм плазмаексфузії за одну операцію. До І групи включено 15 хворих на цукровий діабет ІІ-го типу (ЦД), ускладнений ангіопатією нижніх кінцівок, стан яких відповідав важкому. До групи ІІ було включено 19 хворих на гострий панкреатит та панкреонекроз, стан яких розцінювався як важкий та вкрай важкий.

З метою корекції проявів ЕІ всім хворим у комплексному лікуванні проводився мембранний апаратний плазмаферез.

Для повноцінної санації внутрішнього середовища організму необхідно декілька сеансів ПА, під час яких загалом видаляється 1-1,5 ОЦП.

У кожному конкретному клінічному випадку при виборі схеми плазмозаміщення враховуються етіопатогенез захворювання, кількісні та якісні характеристики токсичного компоненту, на елімінацію якого направлений ПА, рівень загального білка та гематокрит, стан системи гемостазу, рівень волемії, системна гемодинаміка. В залежності від стану хворих, обсягу та кратності плазмаексфузії, перевага надається тому чи іншому плазмозаміннику, трансфузійному середовищу або їхньому поєднанню. Коли плазмаексфузія сягає 75% і більше від ОЦП, для замісної інфузійної підтримки застосовують розчини альбуміну. Для корекції метаболічних порушень та покращення гемореології в окремих групах хворих у схему плазмозаміщення включали розчини реологічної дії (Латрен), багатоатомні спирти (Ксиліт). Співвідношення об'єму ексфузії та інфузії складало 1:1,5. Перед початком детоксикаційної терапії та на наступний день після кожного плазмаферезу оцінювалися зміни показників рівня загального білка, сечовини, білірубіну та трансаміназ, d-амілази, протромбінового індексу (ПТІ), кількості лейкоцитів, еритроцитів, лейкоцитарного індексу інтоксикації, інтегральних показників гемодинаміки [4].

Результати та їх обговорення

В групі ІІ (хворі на гострий панкреатит та панкреонекроз) вибір схеми плазмозаміщення був обумовлений великим об'ємом ексфузії плазми, що пов'язано з важким ендотоксикозом, виникаючим на тлі різкого підвищення рівня протеолітичних ферментів та збільшення внаслідок цього вмісту молекул середньої маси, активізації процесів перекисного окислення ліпідів і пригніченням системи антиоксидантного захисту. Специфічним маркером гострого панкреатиту виступає d-амілаза, її підвищення як в крові, так і в сечі є одним з показників гострого панкреатиту. Вибір похідних гідроксетилкрохмалю (ГЕК) небажаний - в подальшому він розщеплюється амілазою, що збільшує її концентрацію в крові [5]. Ефективність підтримання ОЦП у цій групі хворих альбуміном визначається великим об'ємом плазмаексфузії, динамічним перерозподілом його поміж внутрішньо- та позасудинними пулами альбуміну, здатністю мобілізувати в судини рідину з позасудинного простору. Також альбуміну притаманий детоксикаційний ефект, нейтралізація вільних радикалів. Застосування СЗП виправдано лише в разі супутньої коагулопатії.

Особливості плазмозаміщення в групі І (хворі на ЦД) зумовлені комплексом патологічних порушень, що призводять до виникнення синдрому діабетичної стопи (СДС), який характеризується наявністью нейропатії та ангіопатії. При приєднанні інфекції формується зона гнійно-некротичного ураження. Прогресування гіперглікемії, кетоацидоза та гнійно-некротичних змін призводить до формування синдрому системної запальної відповіді, наслідком яких є розвиток множинної органної дисфункції на тлі ЕІ. При виборі засобу для плазмозаміщення у хворих на діабетичну ангіопатію необхідно враховувати, що енергійне переливання великої кількості кристалоїдів, беручи до уваги вік та периферійний вазоспазм, пов'язано з небезпекою розвитку серцево-судинної недостатності. Розчин ГЕК використовувати недоцільно завдяки його здатності підвищувати рівень амілази в сироватці крові. Плазмозамінники - похідні декстранів - у процесі метаболізму розщеплюються до глюкози, їх застосування у великих об'ємах може спровокувати у важких хворих гіперглікемію. Натрію гідрокарбонат у щоденній практиці не застовується, бо не тільки не здатен вивести хворих зі стану кетоацидозу, але й сприяє виникненню кетонових тіл.

Отже, оптимальний засіб для замісної постаферезної інфузійної терапії при СДС повинен мати гемодинамічні властивості, атикетогенний ефект, корегувати метаболічний ацидоз, не підвищувати рівень глікемії, а також не бути похідним ГЕК або декстрану.

Таким чином, патогенетично обґрунтованими розчинами для корегування плазмаексфузії та потенціювання ефектів ПА можуть бути комплексні поліфункціональні препарати латрен та ксилат. Латрен, активний компонент якого є пентоксифілін, - периферичниий вазодилятатор групи пуринів. Завдяки покращенню мікроциркуляції, реологічніх та дезагрегаційних властивостей крові, латрен інгібує фосфодіестеразу, що призводить до зростання циклічної 3,5-АМФ в гладеньком'язових клітинах судин та тромбоцитах. Препарат має розслаблюючу дію на дрібні артерії, що сприяє зростанню постачання кисню до тканин. Ксилат, завдяки гиперосмолярності, викликає збільшення ОЦП. При довенному введенні швидко включається у загальний метаболізм, стимулює окислення жирних кислот не кетоновим шляхом та сприяє утилізації кетонових тіл у циклі Кребса [6].

Таблиця 1. Зміни інтегральних показників гемодинаміки на этапах ПА та плазмозаміщення у хворих в групі І