Закрытый перелом лонных костей
Закрытый двусторонний перелом лонных и седалищный костей по типу "бабочки" со смещением отломков на 0,5 см вверх. Анамнез жизни и заболевания пациента. План обследования больного и обоснование клинического диагноза. Составление плана лечения пациента.
Рубрика | Медицина |
Вид | история болезни |
Язык | русский |
Дата добавления | 08.02.2024 |
Размер файла | 357,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра детской хирургии и педиатрии ИНО
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
1. Основной: Закрытый перелом обеих лонных и седалищных костей по типу «бабочки» со смещением отломков на 0,5 см вверх
2. Осложнения основного: отсутствуют.
3. Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Куратор:
Преподаватель:
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. ФИО:
2. Возраст: 15 лет
3. Поступил:
4. Выбыл (ориентировочная дата выписки):
5. Количество проведенных койко-дней (ориентировочно): 24
6. Начало курации:
7. Пол: мужской
8. Адрес:
9. Посещает школу
10. Диагноз:
а) при направлении: Подозрение на закрытый перелом лонных костей;
б) при поступлении: Закрытый перелом лонных костей;
в) клинический: Закрытый перелом обеих лонных и седалищных костей по типу «бабочки» со смещением отломков на 0,5 см вверх.
11. Диагноз заключительный:
а) Основной: Закрытый перелом обеих лонных и седалищных костей по типу «бабочки» со смещением отломков на 0,5 см вверх
б) Осложнения основного заболевания: отсутствуют.
в) Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
12. Дата, время проведение и название операции: 29.09.2023 14:30
13. Метод обезболивания:
14. Послеоперационные осложнения: Отсутствуют.
15. Исход болезни: Выздоровление.
ЖАЛОБЫ
перелом лонных костей
Пациент предъявляет жалобы на умеренные боли в области таза и промежности, на наличие там же отека мягких тканей. При попытке пошевелить ногами случается новый приступ боли, подняться самостоятельно не может.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Травма была получена 19.09.20 примерно в 11:00 в результате дорожно-транспортного происшествия. В момент ДТП находился за рулем автомобиля (был урок вождения), удар врезавшейся машины пришелся на место водителя, в результате чего мальчик ударился костями таза о руль. После аварии сознание не терял. Тошноты и рвоты не было. Выбрался из автомобиля, самостоятельной встать не смог, поэтому лег на спину и дождался бригады скорой медицинской помощи, не изменяя положения тела.
Бригадой скорой медицинской помощи он был доставлен в. В скорой была оказана медицинская помощь в виде введения с целью обезболивания Sol. Analgini 50%-2 ml, Sol Dimedroli 1%-1 ml в/м. Транспортировка проводилась на жестком щите в положении по Волковичу (лежа на спине со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены).
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. Антенатальный период:
Ребенок от первой беременности. Беременность протекала на фоне токсикоза легкой степени в первом триместре в виде тошноты по утрам. АД: 120/80 мм. рт. ст. Изменения в анализах мочи не выявлялись. Заболеваний во время беременности не было. Условия жизни во время беременности были удовлетворительными, питание - полноценное. Отпуск по беременности и родам с 30 недели.
2. Перинатальный период:
Роды срочные 11.08.2008 года на 38 неделе беременности, без осложнений. Период открытия длился 10 часов, период изгнания - 2 часов, последовый период - 15 минут, время отхождения околоплодных вод - своевременное, предлежание - головное затылочное.
Ребенок доношен, масса тела - 3500 гр, рост - 49 см. Крик громкий, асфиксия отсутствовала.
3. Постнатальный период:
Пуповина отпала на 3 сутки, эпителизация пупочной ранки - 10 сутки. Желтуха новорожденного появилась на 2 сутки после рождения, была умеренно выраженной, держалась 12 дней. Первое прикладывание к груди произошло в родильной зале, сосала активно.
Время отлучения от груди - 1 год. Вскармливание - естественное. Прикорм начали вводить с 5 месяцев. Перевод на общий стол произошел в 1 год и 1 месяц.
На данный момент питание полноценное и регулярное.
4. Перенесенные заболевания: ветряная оспа легкой степени в 4 года, ОРВИ 1-2 раза в год.
5. Профилактические прививки:
Вакцинация БЦЖ и против вирусного гепатита В были проведены в родильном доме. В первый месяц жизни - вторая вакцинация против вирусного гепатита В, в 2 месяца - третья вакцинация против вирусного гепатита В. В 3, в4,5 и в 6 месяцев были сделаны прививки против полиомиелита и АКДС и против гемофильной инфекции + в 6 месяцев третья вакцинация против вирусного гепатита В. В 12 месяцев производилась вакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита, а также четвертая вакцинация против вирусного гепатита В, 18 месяцев - первая ревакцинация АКДС, против полиомиелита и гемофильной инфекции, в 20 месяцев - вторая ревакцинация полиомиелита, в 6 лет - вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка + ревакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита, в 7 лет - ревакцинация против туберкулеза, в 14 лет - третья ревакцинация против дифтерии и столбняка + третья ревакцинация против полиомиелита.
6. Аллергологический анамнез: не отягощен.
7. Группа крови и резус-фактор: A(II), Rh+.
8. Семейный анамнез:
Возраст: матери - 39 лет, отца - 40 лет.
Хронические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис), а также хронические интоксикации (профессиональные и бытовые) не выявлены. Аллергических, эндокринных заболеваний, ревматизма и иных патологий не выявлено. Бабушки, дедушки, дяди и тети здоровы, патологии отсутствуют.
9. Бытовые условия и уход:
Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Проживают в квартире: светлая, теплая, сухая, проветривают по надобности. Общий заработок удовлетворительный, число членов семьи: 3, ребенок один.
За ребенком ухаживают оба родителя, посещает школу, имеет отдельную комнату.
За последние 3 недели контактов с инфекционными больными не было.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется. Положение вынужденное (ноги в положении по типу «лягушки»).
Телосложение нормостеническое, масса тела - 62 кг, рост - 170 см.
Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки нормальной окраски, влажность обычная, рубцы, расчесы и геморрагии отсутствуют. Тургор тканей нормальный. ПЖК развита умеренно, симметрично с обеих сторон.
Присутствует отек в области костей таза, куда, со слов пациента, пришелся удар руля.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита умеренно, симметрично с обеих сторон, мышечный тонус нормальный.
Костная система: искривлений, деформация и укорочений костного скелета нет, осанка правильная.
Суставы: без патологии, но при попытке пошевелить ногами случается новый приступ боли, вследствие полученной травмы ноги располагаются в вынужденном положении по типу «лягушки». Симптом «барабанных палочек» отсутствует.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИСЛЕДОВАНИЕ
Система органов дыхания:
Форма грудной клетки нормальная, симметричная, без деформаций. Тип дыхания смешанный. Дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины, ЧДД 19 в минуту.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено.
При сравнительной перкуссии легких по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки звук ясный, легочный, одинаковый на симметричных участках.
При топографической перкуссии:
1. Высота стояния верхушек легкого:
Справа |
Слева |
||
Спереди |
3 см выше ключицы |
3 см выше ключицы |
|
Сзади |
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Ширина поля Кернига левого легкого 4 см, ширина поля Кернига справа 3 см.
2. Нижние границы легкого:
Справа |
Слева |
||
Окологрудинная |
VI межреберье |
VI межреберье |
|
Среднеключичная |
VI межреберье |
||
Пер. подмыш-я |
VII межреберье |
VII межреберье |
|
Сред. подмыш-я |
VIII межреберье |
VIII межреберье |
|
Зад. подмыш-я |
IX межреберье |
IX межреберье |
|
Лопаточная |
X межреберье |
X межреберье |
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
3. Экскурсия легкого:
Справа |
Слева |
||
Сред. подмыш-я |
6 см |
6 см |
|
Зад. подмыш-я |
5 см |
5 см |
При аускультации дыхание везикулярной, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках легких не изменена.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре сердечного горба нет, Верхушечного и сердечного толчка нет. Видимой пульсации дуги аорты и легочного ствола нет. Симптома Мюссе и «пляски каротид» нет. Расширения, набухания и ундуляции вен шеи нет.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 см2, умеренной силы, высоты и резистентности. Систолического втяжения нет. Систолического и диастолического дрожания нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Границы относительной сердечной тупости: правая - у правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя - на уровне 3 ребра.
Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины, левая - на 1 см кнутри от левой границы ОТС. Конфигурация сердца нормальная. Размеры сосудистого пучка 4 см.
При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. На верхушке - соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой - соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией - соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) - тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина - Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет. Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС - 75/мин. Ритм правильный. АД - 110/70.
При аускультации сосудов изменений не выявлено.
Система органов пищеварения:
Осмотр ротовой полости: язык обычной формы и окраски, влажный, чистый, глоссита, трещин и язв нет. Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, патологических образований нет. Зубы постоянные, 28 зубов (третьи моляры еще не прорезались), кариозных и шатающихся зубов нет. Слизистая десен, мягкого и твердого неба бледно-розового цвета, изъязвлений, кровоточивости и нагноений нет. Пигментации и рубцов нет. Серой каймы нп деснах нет. Слизистая глотки бледно-розового цвета. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок в лакунах нет.
Осмотр живота: живот обычной формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Венозная подкожная сеть не расширена, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Общий мышечный тонус не изменен. Пупочное кольцо в удовлетворительном состоянии. Грыжевых выпячиваний нет. Окружность живота составляет 76 см.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота в норме, расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой скользящей ориентировочной пальпации по Образцову-Стражеско: слепая кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, размером 3-4 см, поверхность гладкая, урчит; сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного , безболезненного и легко смещаемого цилиндра, размером 2,5-3 см без урчания; восходящий и нисходящий отделы пальпируются в виде толстого безболезненного эластичного цилиндра размером 4-5 см, без урчания; поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Боли в точке Мак-Бурнея нет.
Свободная жидкость и газ в брюшной полости методом флюктуации и перкуссии не обнаружена.
При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.
Пальцевое ректальное исследование: без патологии.
Печень и желчевыводящие пути: при осмотре ограниченного и диффузного выбухания в проекции печени и желчного пузыря не выявлено. При пальпации край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, край мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Размеры по Курлову: 8-7-6.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Калька, Кера и Ражбе отрицательные.
Поджелудочная железа: без патологии.
Селезенка: не пальпируется, видимых ограниченных или диффузных выбуханий в проекции органа нет.
Система органов мочеобразования и выделения:
Травматического повреждения почек не выявлено. Экстрофии мочевого пузыря нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Перкуссия в проекции почек и мочевого пузыря безболезненна.
Половая система:
Половые признаки развиты в соответствии с возрастом. Выделений из половых путей нет, состояние мошонки удовлетворительное, деформации полового члена не выявлено. Адреногенитального синдрома, гипоспадии и эписпадии не выявлено.
Нервная система:
Сознание ясное. Пациент правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сухожильные и периостальные рефлексы выражены нормально, патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют. Реакция зрачков на свет и конвергенцию сохранена и не изменена. Слух в норме. Нервные стволы при пальпации безболезненные, парезы и параличи отсутствуют, симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 - 10 часов.
Местный статус:
Положение больного вынужденное: лежа на спине с расширенными ногами по типу «лягушки», при движении появляется умеренная болезненность в области таза, самостоятельно передвигаться не может. Симптомы Вернейля (усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей) и Ларрея (боли возникают в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развести тазовые кости за передне-верхние ости) положительные.
В паховой области по ходу паховых связок определяется гематома. При пальпации выявляется болезненность в области полученной травмы, а также небольшой отек мягких тканей. Кожные покровы бледно-розовые, местная температура нормальная.
Осмотр области промежности: патологических образований в области промежности нет, анальное отверстие не изменено, наружные сфинктер прямой кишки в норме, трещины и гиперемия в области анального отверстия отсутствуют, тонус сфинктера нормальный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз: Закрытый перелом костей таза.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб: умеренные боли в области таза и промежности, на наличие там же отека мягких тканей. При попытке пошевелить ногами случается новый приступ боли, подняться самостоятельно не может.
2. Анамнеза заболевания: Травма была получена 19.09.2023 примерно в 11:00 в результате дорожно-транспортного происшествия. В момент ДТП находился за рулем автомобиля (был урок вождения), удар врезавшейся машины пришелся на место водителя, в результате чего мальчик ударился костями таза о руль. После аварии сознание не терял. Тошноты и рвоты не было. Выбрался из автомобиля, самостоятельной встать не смог, поэтому лег на спину и дождался бригады скорой медицинской помощи, не изменяя положения тела.
Бригадой скорой медицинской помощи он был доставлен в ОБУЗ ОДКБ с целью дальнейшего дообследования и лечения. В скорой была оказана медицинская помощь в виде введения с целью обезболивания Sol. Analgini 50%-2 ml, Sol Dimedroli 1%-1 ml в/м. Транспортировка проводилась на жестком щите в положении по Волковичу (лежа на спине со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены).
3. Данных объективного исследования: Положение больного вынужденное: лежа на спине с расширенными ногами по типу «лягушки», при движении появляется умеренная болезненность в области таза, самостоятельно передвигаться не может. Симптомы Вернейля (усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей) и Ларрея (боли возникают в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развести тазовые кости за передне-верхние ости) положительные.
В паховой области по ходу паховых связок определяется гематома. При пальпации выявляется болезненность в области полученной травмы, а также небольшой отек мягких тканей. Кожные покровы бледно-розовые, местная температура нормальная.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. ОАК
2. Б/х крови
3. Коагулограмма
4. ОАМ
5. ЭКГ
6. Рентгенография ОГК
7. Рентгенография костей таза в двух проекциях
8. УЗИ органов брюшной полости.
9. УЗИ органов малого таза.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК от 19.09.20: Эритроциты 4,46* 1012, Hb 127 г/л, ЦП 0,9; СОЭ 5,0 мм/ч; лейкоциты 7,6*10 9: базофилы 0%, эозинофилы 3%, палочкояд. н. 2%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 34%, моноциты 7%.
Заключение: отклонений не выявлено.
2. Б/х крови от 19.09.20: белок -75 г/л, АСТ - 17 ед/л, АЛТ - 21 ед/л, кальций - 2,5 ммол/л, креатинин - 51,8 мкмол/л, билирубин общ. - 14,2 ммол/л, прямой - 3,0 ммол/л, мочевина - 4,6 ммол/л, фосфор - 1,2 ммол/л, ЩФ - 150 ед/л.
Заключение: отклонений не выявлено.
3. Коагулограмма от 19.09.20: АЧТВ - 28, Фибриноген А - 3,0 г/л, Тромбиновое время - 15 сек.
Заключение: отклонений не выявлено.
4. ОАМ от 19.09.20: цвет соломенно-желтый, прозр, реакция мочи - кислая, уд.вес - 1018,белок - 0, эпит - 0 п/з, лей - 1-2 в п/з, эрит - 1-2 в п/з
Заключение: отклонений не выявлено.
5. ЭКГ от 19.09.20: ритм синусовый, положение электрической оси сердца нормальное.
Заключение: изменений не выявлено.
6. Рентгенография ОГК от 19.09.20: легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок усилен с обеих сторон. Корни достаточно структурны. Куполы диафрагмы четкие, ровные, синусы свободные. Костно-травматической патологии не выявлено.
Заключение: Видимой патологии не выявлено.
7. Рентгенография костей таза от 19.09.20: Двусторонний перелом лонной и седалищной кости по типу «бабочки» со смещение костных отломков до 0,5 см вверх.
8. УЗИ органов брюшной полости от 19.09.20: Печень- край ровный, эхогенность нормальная, размер правой доли 102мм, левой 41мм, диаметр просвета воротной вены 9мм; желчный пузырь - форма, стенки не утолщены; подж. железа- расположение обычное, размеры 12х10х16мм, эхогенность нормальная. Селезёнка топография не изменена, контуры ровные, чёткие, размеры 104х42мм.
Заключение: Органических и воспалительных изменений не выявлено.
9. УЗИ органов малого таза от 19.09.20: мочевой пузырь заполнен около 110 куб. см с четкими ровными контурами, без патологических включений, стенка его не утолщена. Устья мочеточника свободны. Предстательная железа каштановидной формы, не увеличена в размерах. Общая эхогенность железы - средняя. Семенные пузырьки симметричны, не увеличены, структура их не изменена. Выпота в полости малого таза, объемных новообразований по данным УЗ исследования не выявлено.
Заключение: Видимой патологии не выявлено.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Закрытый двусторонний перелом лонных и седалищный костей по типу «бабочки» со смещением отломков на 0,5 см вверх.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб: умеренные боли в области таза и промежности, на наличие там же отека мягких тканей. При попытке пошевелить ногами случается новый приступ боли, подняться самостоятельно не может.
2. Анамнеза заболевания: Травма была получена 19.09.20 примерно в 11:00 в результате дорожно-транспортного происшествия. В момент ДТП находился за рулем автомобиля (был урок вождения), удар врезавшейся машины пришелся на место водителя, в результате чего мальчик ударился костями таза о руль. После аварии сознание не терял. Тошноты и рвоты не было. Выбрался из автомобиля, самостоятельной встать не смог, поэтому лег на спину и дождался бригады скорой медицинской помощи, не изменяя положения тела.
Бригадой скорой медицинской помощи он был доставлен в ОБУЗ ОДКБ с целью дальнейшего дообследования и лечения. В скорой была оказана медицинская помощь в виде введения с целью обезболивания Sol. Analgini 50%-2 ml, Sol Dimedroli 1%-1 ml в/м. Транспортировка проводилась на жестком щите в положении по Волковичу (лежа на спине со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены).
3. Данных объективного исследования: Положение больного вынужденное: лежа на спине с расширенными ногами по типу «лягушки», при движении появляется умеренная болезненность в области таза, самостоятельно передвигаться не может. Симптомы Вернейля (усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей) и Ларрея (боли возникают в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развести тазовые кости за передне-верхние ости) положительные.
В паховой области по ходу паховых связок определяется гематома. При пальпации выявляется болезненность в области полученной травмы, а также небольшой отек мягких тканей. Кожные покровы бледно-розовые, местная температура нормальная.
4. Данных инструментальных методов исследования: Рентгенография костей таза от 19.09.20: Двусторонний перелом лонной и седалищной кости по типу «бабочки» со смещение костных отломков до 0,5 см вверх.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Следует дифференцировать перелом лонных и седалищных костей по типу «бабочка» от перелома проксимального отдела бедра, при последнем наблюдается боль в тазобедренном суставе, усиливающаяся при осевой нагрузке, сам перелом подтверждается при проведении рентгенографии.
2. При проведении дифференциальной диагностики между переломом поясничного отдела позвоночника и настоящим заболеванием и основываясь на отсутствии боли в области поясницы и крестца, а также в области остистых и поперечных отростков поясничных позвонков, можно сделать вывод о отсутствии данного заболевания у ребенка.
3. Следует дифференцировать перелом лонных и седалищных костей по типу «бабочка» от разрыва лонного сочленения, при последнем наблюдается значительное расширение таза, нижняя конечность на стороне разрыва повернута кнаружи иногда до такой степени, что наружная поверхность коленного сустава лежит на поверхности постели, также невозможна внутренняя ротация, при пассивных движениях пациент ощущает ненормальную подвижность оторванной половины таза, пальпаторно между лонными костями можно ощутить диастаз.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Постельный режим в положении Волковича на жесткой кровати на срок 3-4 недели. ЛФК, физиотерапия с 4-5 дня лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Двусторонний перелом типа “бабочки” (перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу (ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик) на жесткой кровати. Поскольку наблюдается небольшое смещение отломков вверх, то расслабляют прямые мышцы живота с помощью дополнительной подушки, подкладываемой под верхнюю половину туловища с целью согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Постельный режим назначается на 3-4 недели.
Со 4-5 дня назначается лечебная физкультура, а также физиотерапевтические процедуры. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли.
Необходимо полноценное питание, богатое витаминами. Внутрь назначают глюконат кальция.
Если не удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4-5 кг на каждую ногу.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Закрытый двусторонний перелом лонных и седалищный костей по типу «бабочки» со смещением отломков на 0,5 см вверх.
Осложнения основного заболевания: отсутствуют.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб: на умеренные боли в области таза и промежности, на наличие там же отека мягких тканей. При попытке пошевелить ногами случается новый приступ боли, ноги располагаются в вынужденном положении по типу «лягушки».
2. Анамнеза заболевания: Травма была получена 19.09.20 примерно в 11:00 в результате дорожно-транспортного происшествия. В момент ДТП находился за рулем автомобиля (был урок вождения), удар врезавшейся машины пришелся на место водителя, в результате чего мальчик ударился костями таза о руль. После аварии сознание не терял. Тошноты и рвоты не было. Выбрался из автомобиля, самостоятельной встать не смог, поэтому лег на спину и дождался бригады скорой медицинской помощи, не изменяя положения тела.
Бригадой скорой медицинской помощи он был доставлен в ОБУЗ ОДКБ с целью дальнейшего дообследования и лечения. В скорой была оказана медицинская помощь в виде введения с целью обезболивания Sol. Analgini 50%-2 ml, Sol Dimedroli 1%-1 ml в/м. Транспортировка проводилась на жестком щите в положении по Волковичу (лежа на спине со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены).
3. Данных объективного исследования: Положение больного вынужденное: лежа на спине с расширенными ногами по типу «лягушки», при движении появляется умеренная болезненность в области таза, самостоятельно передвигаться не может. Симптомы Вернейля (усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей) и Ларрея (боли возникают в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развести тазовые кости за передне-верхние ости) положительные.
В паховой области по ходу паховых связок определяется гематома. При пальпации выявляется болезненность в области полученной травмы, а также небольшой отек мягких тканей. Кожные покровы бледно-розовые, местная температура нормальная.
4. Данных инструментальных методов исследования: Рентгенография костей таза от 19.09.20: Двусторонний перелом лонной и седалищной кости по типу «бабочки» со смещение костных отломков до 0,5 см вверх.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
21.09.20 г.: Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,8С, кожные покровы чистые, тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 75 уд/мин. АД 115/70 мм.рт.ст. Дыхание смешанное. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Отек спал, красноты и признаков воспаления нет. В области проведенной операции наложены асептические повязки (поверх швов).
Назначения: Постельный режим, с 22.09.2023 начинать лфк и массаж. + с целью обезболивания: Rp.: sol. Analgini 50%-5 ml D.S. В/м 1 р/д.
С целью профилактики инфекционных осложнения (принимать 3 дня): Rp.: Tabl. Dentamicini 0,073 D.S. Внутрь по 1 таб. 1 р/д
25.09.20 г.: Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,8С, кожные покровы чистые, тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 73 уд/мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Дыхание смешанное. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Операционные швы сняли, красноты и признаков воспаления нет.
Назначение: ЛФК, массаж, а также Обучение передвижению на костылях.
02.10.20 г.: Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,8С, кожные покровы чистые. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 73 уд/мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Дыхание смешанное. При пальпации живот мягкий, безболезненный. На костылях передвигается уверенно.
03.10.20 г: Выписан для дальнейшего наблюдения у травматолога по месту жительства.
ЭПИКРИЗ
Ребенок, Кашпировский Анатолий Михайлович, 15 лет, 2008 г.р., проживающий по адресу:, находился на лечении и обследовании в травматологическом отделении ОБУЗ ОДКБ с 19.09.20 г. По 03.10.20 г. с клиническим диагнозом: Закрытый двусторонний перелом лонных и седалищный костей со смещением отломков до 0,5 см вверх.
При поступлении предъявлял жалобы на умеренные боли в области таза и промежности, на наличие там же отека мягких тканей. При попытке пошевелить ногами случается новый приступ боли, подняться самостоятельно не может.
Из анамнеза болезни: Травма была получена 19.09.20 примерно в 11:00 в результате дорожно-транспортного происшествия. В момент ДТП находился за рулем автомобиля (был урок вождения), удар врезавшейся машины пришелся на место водителя, в результате чего мальчик ударился костями таза о руль. После аварии сознание не терял. Тошноты и рвоты не было. Выбрался из автомобиля, самостоятельной встать не смог, поэтому лег на спину и дождался бригады скорой медицинской помощи, не изменяя положения тела.
Бригадой скорой медицинской помощи он был доставлен в ОБУЗ ОДКБ с целью дальнейшего дообследования и лечения. В скорой была оказана медицинская помощь в виде введения с целью обезболивания Sol. Analgini 50%-2 ml, Sol Dimedroli 1%-1 ml в/м. Транспортировка проводилась на жестком щите в положении по Волковичу (лежа на спине со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены).
Объективные данные: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, зев чистый, бледно-розовый. Дыхание через нос, свободное. ЧДД 19 в минуту, ЧСС 75 уд в минуту, АД 110/75 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Местный статус: Положение больного вынужденное: лежа на спине с расширенными ногами по типу «лягушки», при движении появляется умеренная болезненность в области таза, самостоятельно передвигаться не может. Симптомы Вернейля (усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей) и Ларрея (боли возникают в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развести тазовые кости за передне-верхние ости) положительные.
В паховой области по ходу паховых связок определяется гематома. При пальпации выявляется болезненность в области полученной травмы, а также небольшой отек мягких тканей. Кожные покровы бледно-розовые, местная температура нормальная.
Данные инструментальных методов исследования: Рентгенография костей таза от 19.09.20: Двусторонний перелом лонной и седалищной кости со смещение костных отломков до 0,5 см вверх.
Проведено лечение: вставить из того, что я писала.
К моменту окончания курации пациент выписался из больницы состояние удовлетворительное, жалобы отсутствуют.
В дальнейшем рекомендуется ограничение физической нагрузки, передвижение на костылях, ЛФК, массаж, а также наблюдение у травматолога по месту жительств и проведение рентгенографии на 6, 12 и 36 неделе после оперативного вмешательство. .
Прогноз заболевания - благоприятный.
Прогноз для жизни - благоприятный.
Прогноз для восстановления трудоспособности - благоприятный.
Подпись куратора:
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План и оценка результатов обследования. Постановка диагноза - закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Назначение лечения и послеоперационное обследование пациента.
история болезни [18,0 K], добавлен 22.05.2012Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План обследования пациента, обоснование диагноза - закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости. Разработка плана лечения, рекомендации и дневник курации пациента.
история болезни [1,3 M], добавлен 07.05.2013Жалобы больного при поступлении в стационар. История настоящего заболевания. Состояние основных органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка окончательного диагноза: закрытый перелом лодыжек, план лечения.
история болезни [20,7 K], добавлен 16.09.2013История жизни пациентки, жалобы при поступлении и исследование ее общего состояния. План и результаты обследования. Обоснование клинического диагноза - закрытый чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением. План лечения и прогноз после операции.
история болезни [25,2 K], добавлен 30.05.2014Жалобы больного при поступлении, общий осмотр. Анамнез жизни. Результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза "чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением". Современные методы лечения данной патологии, план терапии пациента.
история болезни [391,9 K], добавлен 15.12.2013Закрытый, полный, травматический, косой перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением дистального отломка большеберцовой кости. Обоснование функционального лечения больных с переломами голени. Местные признаки заболевания, план лечения.
история болезни [68,4 K], добавлен 21.05.2012Закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков. Сильная боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.
история болезни [20,9 K], добавлен 03.12.2010Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в области нижней трети левой голени. Клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Репозиция отломков под местной анестезией, прогноз.
история болезни [14,3 K], добавлен 23.03.2009Анамнез жизни больного, симптомы и жалобы. Обстоятельства травмы. Лабораторные обследования, осмотр врача. Обоснование диагноза "перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением" с элементами дифференциальной диагностики. Общие принципы лечения.
история болезни [27,3 K], добавлен 02.12.2016Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по ширине и длине. Жалобы в день осмотра. Общий осмотр. План и данные обследования. Клинический диагноз. Лечение. Дневник курации больного. Выписной эпикриз.
история болезни [21,2 K], добавлен 10.11.2008Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания. Исследование состояния органов и систем больного. Данные лабораторных и дополнительных обследований. Клинический диагноз и его обоснование. Консервативное лечение перелома, методика реабилитации.
история болезни [892,6 K], добавлен 27.12.2013Бытовая травма. Закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L–образной пластиной и спонгиозным болтом. План лечения и реабилитации.
история болезни [27,0 K], добавлен 23.03.2009Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Причины и течение заболевания. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследования. Окончательный диагноз - закрытый медиальный варусный перелом шейки бедра, принципы и план его лечения.
история болезни [2,2 M], добавлен 26.03.2011Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.
история болезни [14,1 K], добавлен 23.03.2009Жалобы пациента на момент поступления. Комплексное исследование состояния больного. Клинический диагноз и его обоснование: закрытый медиальный перелом шейки левого бедра. Выбор метода лечения и обоснование необходимости хирургического вмешательства.
история болезни [28,4 K], добавлен 10.12.2015Анамнез жизни пациента. Объективное исследование системы органов и систем организма, костно-суставной системы. Описание поврежденной области. Вынесение диагноза: закрытый консолидирующийся чрезвертельный перелом левой бедренной кости. Описание лечения.
история болезни [23,7 K], добавлен 11.03.2012Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагноз: косой перелом нижней трети большеберцовой кости. Результаты оперативного лечения, антибиотикотерапия, эпикриз.
история болезни [19,5 K], добавлен 03.06.2013Общие принципы классификации и оперативного лечения чрезвертельных переломов. Закрытый поперечный вколоченный перелом хирургической шейки правого плеча, с удовлетворительным стоянием отломков. Травма мягких тканей в области левого коленного сустава.
история болезни [1,9 M], добавлен 15.04.2011Анализ жалоб больного. Измерение движений в суставах конечностей. Исследование внутренних органов. Проведение лабораторных анализов, рентгенографии. Постановка клинического диагноза: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы. План лечения.
история болезни [11,3 K], добавлен 07.12.2014Паспортные данные и история жизни пациента. История заболевания и жалобы больного. Описание настоящего состояния больного. Местные признаки заболевания. Установление диагноза при поступлении и клинического диагноза. План дополнительных исследований.
история болезни [21,9 K], добавлен 01.06.2010