Социально-демографические и клинико-динамические характеристики пациентов с шизофренией с постпсихотической депрессией в контексте феномена душевной боли

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Социально-демографические и клинико-динамические характеристики пациентов с шизофренией с постпсихотической депрессией в контексте феномена душевной боли

Резюме

В данной статье представлены результаты изучения социально-демографических и клинико-динамических характеристик 152 пациентов с шизофренией с постпсихотической депрессией в контексте феномена душевной боли. Дизайн исследования: открытое обсервационное поперечное исследование в контрольных группах с направленным формированием групп сравнения. Инструменты исследования: диагностика клинических симптомов шизофрении проводилась с применением шкалы PANSS, для детализации депрессии была использована шкала депрессии при шизофрении Калгари. Критериями включения пациентов в общую исследовательскую выборку являлись: верифицированный диагноз «шизофрения» (по МКБ-10), возраст 18-50 лет, отсутствие у пациента выраженных острых психотических симптомов (по шкале PANSS сумма позитивных симптомов <30 баллов), отсутствие выраженных проявлений негативной симптоматики (по шкале PANSS сумма негативных симптомов <35 баллов), письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения пациентов из общей выборки являлись: наличие у пациента острых психотических симптомов (по шкале PANSS сумма позитивных симптомов >30 баллов), выраженные проявления негативной симптоматики (по шкале PANSS сумма негативных симптомов >35 баллов), наличие экстрапирамид- ных расстройств. Пациенты были разделены в два этапа на три исследуемые группы: группу А, 103 пациента (постпсихотическая депрессия, значения по шкале депрессии PANSS >5 баллов), и группу Б, 49 пациентов (отсутствие постпсихотической депрессии, значения по шкале депрессии PANSS <5 баллов). На втором этапе группа А была разделена на две подгруппы: А1, 69 пациентов (постпсихотическая депрессия с душевной болью), и А2, 34 пациента (постпсихотическая депрессия без душевной боли). Критической точкой для разделения на подгруппы явилось значение >24 балла по шкале душевной боли. По результатам исследования были сделаны следующие выводы: пациенты с шизофренией с депрессией и душевной болью образуют особую группу, ограниченную социально-демографическими и клинико-динамическими характеристиками - молодые люди преимущественно женского пола, не утратившие работоспособности и социального статуса с относительно ранним дебютом болезни и непродолжительным течением. Наличие душевной боли в структуре аффективных переживаний пациентов не связано с проводимой им лекарственной терапией.

Ключевые слова: шизофрения, постшизофреническая депрессия, душевная боль, суицидальное поведение

Abstract

Socio-Demographic and Clinical-Dynamic Characteristics of Schizophrenic Patients with Postpsychotic Depression in the Context of the Phenomenon of Mental Pain

This article presents the results of studying the socio-demographic and clinical-dynamic characteristics of 152 schizophrenic patients with postpsychotic depression in the context of the phenomenon of mental pain. Study design: open, observational, cross-sectional study in control groups with a directed formation of comparison groups. Research instruments: the diagnosis of clinical symptoms of schizophrenia was carried out using the PANSS scale; the Calgary Schizophrenia Depression Scale was used to detail depression.The criteria for the inclusion of patients in the general research sample were: verified diagnosis of schizophrenia (according to ICD-10), age 18-50 years, the patient had no pronounced acute psychotic symptoms (according to the PANSS scale, the sum of positive symptoms <30 points), the absence of pronounced manifestations of the defect personality (on the PANSS scale, the sum of negative symptoms <35 points), written informed consent to participate in the study. The criteria for excluding patients from the general sample were: the patient had acute psychotic symptoms (on the PANSS scale, the sum of positive symptoms >30 points), pronounced manifestations of a personality defect (on the PANSS scale, the sum of negative symptoms >35 points), and the presence of extrapyramidal disorders. Patients were divided in two stages into three study groups: group A, 103 patients (postpsychotic depression, PANSS depression scores >5 points) and group B, 49 patients (no postpsychotic depression, PANSS depression scores <5 points). At the second stage, group A was divided into two subgroups: A1, 69 patients (postpsychotic depression with mental pain) and A2, 34 patients (postpsychotic depression without mental pain). The critical point for subgrouping was >24 on the mental pain scale. According to the results of the study, the following conclusions were drawn: patients with schizophrenia with depression and mental pain form a special group limited by socio-demographic and clinical-dynamic characteristics - young people, predominantly female, who have not lost their working capacity and social status with a relatively early onset of the disease and a short course. The presence of mental pain in the structure of the affective experiences of patients is not associated with the drug therapy being carried out by them.

Keywords: schizophrenia, post-schizophrenic depression, mental pain, suicidal behavior

Введение

Депрессия является одним из наиболее распространенных сопутствующих синдромов при шизофрении, встречающимся на разных этапах заболевания не менее чем у 25-60% пациентов [1]. Депрессия при шизофрении ассоциирована с более частыми психотическими эпизодами [2], увеличением продолжительности болезни [3], злоупотреблением психоактивными веществами [4], низким качеством жизни и суицидом [5]. Депрессия может иметь место на всех этапах болезни (в частности до манифеста, при психотических обострениях, в стадии ремиссии), а также в структуре резидуальных симптомов заболевания [6]. Коморбидная депрессия снижает качество ремиссии и уровень социального функционирования пациентов с шизофренией [7]. В наиболее ярком, рафинированном и не зашторенном другими симптомами виде депрессия при шизофрении имеет место на постпроцессуальном этапе у пациентов с минимально выраженной негативной симптоматикой. Термин «постшизофреническая депрессия» впервые был введен в 1994 г. в МКБ-10 под рубрикой F 20.4. Он обозначает депрессивное состояние в разделе «Шизофрения», происхождение которого непосредственно связано с предшествующим психозом, отвечающим критериям шизофрении.

Депрессия при шизофрении может доминировать над другими симптомами на постпсихотическом или постпроцессуальном этапе. Следует, однако, отметить, что симптомы депрессии при шизофрении, диагностируемые классическим категориальным диагностическим методом, имеют крайне слабую корреляцию со всеми феноменами суицидального поведения, которое встречается при этом заболевании в 30 раз чаще, чем в среднем в популяции [8]. Кроме того, по литературным данным, имеет место феноменологическое сходство симптомов депрессии с негативной симптоматикой и с лекарственным паркинсонизмом. На практике фактически неразличимыми являются следующие симптомы депрессии: ангедония, моторная и идеаторная заторможенность, социальная изоляция из-за негативных нарушений (эмоционального уплощения, апатоабулических нарушений, апатии, алогии и аутизма). Вместе они могут оказаться нуждающимися в дифференциальной диагностике с психической индифферентностью, акинезией с мышечной гипертонией, брадипси- хией и вынужденным ограничением контактов при паркинсонизме [9]. Общая картина выглядит еще более сложной ввиду фармакогенного фактора депрессий при шизофрении, а именно прямого депрессогенного действия некоторых лекарственных средств. Высказано мнение о существовании особого варианта дофаминзависимых депрессий, в генезе которых главную роль играет длительная дофаминблокирующая терапия, в результате которой возникают депрессивные симптомы, не входящие в структуру паркинсонизма, ввиду чего становится сложным разделить аффективную симптоматику процессуального и фармакогенного генеза [10]. Практически во всех работах, посвященных типологии вариантов депрессивных расстройств при шизофрении [11-14], мы усматриваем такую агглютинацию феноменологически сходных симптомов разного происхождения с идеей своеобразия постшизофренических депрессий, которые якобы всегда характеризуются «атипичной, субсиндромальной картиной, сглаженностью аффективной симптоматики с отсутствием ее экспрессивных проявлений, апатической, адинамической либо астенической окраской со слабо выраженными признаками витальности». Большинство вариантов депрессии оценивались в перечисленных работах как «адинамические». При этом говорится об особой специфике таких депрессий как неизбежно связанных с другими симптомами шизофрении.

Исходя из такой логики, может показаться, что пациенты с шизофренией не страдают от симптомов депрессии, которые дезактуализируются нарастанием отгороженности, инертности и иных симптомов болезни. С этим категорически не согласен C. Baker [15], автор, перешагнувший через стереотип оценок эмоциональности при шизофрении в терминах вариантов апатии. Он описал «сущий ад, мучения, ужас, гнев, отчаяние и желание убить себя, чтобы избежать страданий» в самоотчетах пациентов с шизофренией. Автор пишет о том, что традиционный клинический подход не позволяет выйти за пределы оценок шизофрении как закрытого объекта в силу особенностей изменений в эмоциональной сфере таких пациентов. Однако это не означает отсутствия у них тяжелой депрессии в форме душевной боли, которую он рассматривает как скрытый от глаз клинический феномен шизофрении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление и изучение социально-демографических и клинико-динамических характеристик пациентов с шизофренией с постпсихотической депрессией в контексте феномена душевной боли.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: открытое обсервационное поперечное исследование в контрольных группах с направленным формированием групп сравнения.

Общая выборка составила 152 пациента с шизофренией. Критериями включения пациентов в общую исследовательскую выборку являлись: верифицированный диагноз «шизофрения» (F20.09, F20.01, F20.00, F20.02, F20.03 по МКБ-10), возраст 18-50 лет, отсутствие у пациента выраженных острых психотических симптомов (по шкале PANSS сумма позитивных симптомов <30 баллов) [16], отсутствие выраженных проявлений негативной симптоматики (по шкале PANSS сумма негативных симптомов <35 баллов), письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения пациентов из общей выборки являлись: наличие у пациента острых психотических симптомов (по шкале PANSS сумма позитивных симптомов >30 баллов), выраженные проявления негативной симптоматики (по шкале PANSS сумма негативных симптомов >35 баллов), наличие экстрапирамидных расстройств (ЭПР).

Из общей выборки в два этапа было сформировано три группы сравнения. На первом этапе общая выборка была разделена на две группы: группу А, 103 пациента (постпсихотическая депрессия, значения по шкале депрессии PANSS >5 баллов), и группу Б, 49 пациентов (отсутствие постпсихотической депрессии, значения по шкале депрессии PANSS <5 баллов). На втором этапе группа А была разделена на две подгруппы: А1, 69 пациентов (постпсихотическая депрессия с душевной болью), и А2, 34 пациента (постпсихотическая депрессия без душевной боли). Критической точкой для разделения на подгруппы явилось значение >24 балла по «Шкале душевной боли». Для объективации феномена душевной боли и ее численного измерения применяли «Шкалу душевной боли» (The Psychache Scale) в русскоязычной версии, адаптированной в Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ и Научном центре психического здоровья г. Москвы (К.А. Чистопольская, Т.В. Журавлёва, С.Н. Ениколопов, Е.Л. Николаев, 2017) [17].

Формирование состава групп сравнения происходило путем включения/исключения пациентов с целью полной сопоставимости групп сравнения по назначенным им лекарственным средствам из группы антипсихотиков (АП) для исключения систематической ошибки результатов исследования, обусловленной лекарственной терапией (табл. 1).

Диагностика клинических симптомов шизофрении проводилась с применением шкалы PANSS, которая состоит из трех шкал для оценки позитивных и негативных синдромов, шкалы общих психопатологических синдромов, а также шкалы дополнительных симптомов для оценки риска агрессии. Была использована инструкция по применению шкалы PANSS С.Н. Мосолова, в частности прилагаемый к инструкции шаблон по переводу «сырых» баллов в Т-баллы [16].

Таблица 1Доля лекарственных средств из группы антипсихотиков пациентов с шизофренией в группах сравнения

пациент с шизофренией душевная боль

1. Van Rooijen G., Vermeulen J.M., Ruhe H.G., de Haan L. (2018) Treating depressive episodes or symptoms in patients with schizophrenia. CNS Spectrums, pp. 1-10.

2. Buckley P.F., Miller B.J., Lehrer D.S., Castle D.J. (2009) Psychiatric comorbidities and schizophrenia. SchizophrBull., vol. 35 (2), pp. 383-402.

3. Whitehead C., Moss S., Cardno A., Lewis G. (2003) Antidepressants for the treatment of depression in people with schizophrenia: a systematic review. Psychol Med, vol. 33 (4), pp. 589-599.

4. Addington J., el-Guebaly N. (1998) Group treatment for substance abuse in schizophrenia. Can JPsychiatry, vol. 43 (8), pp. 843-845.

5. Saha S., Chant D., McGrath J. (2007) A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry, vol. 64 (10), pp. 1123-1131.

6. Dzhons P.B., Bakli P.F. (2009) Shizofreniya: klinicheskoye rukovodstvo, per. s angl. [Schizophrenia: a clinical guide, trans. from english]. M.: MEDpressMinform, 192 p.

7. Juckel G., de Bartolomeis A., Gorwood Ph. (2014) Towards a framework for treatment effectiveness in schizophrenia. Neuropsychiatric Disease and Treatment, vol. 10, pp. 1867-1878.

8. Addington D., Addington J., Atkinson M. (1996) A psychometric comparison of the Calgary Depression Scale for Schizophrenia and the Hamilton Depression Rating Scale. Schizophrenia Res, vol. 19, pp. 205-212.

9. Mosolov S. (2001) Shkaly psikhometricheskoy otsenki simptomatiki shizofrenii i kontseptsiya pozitivnykh i negativnykh rasstroystv [Scales of psychometric assessment of symptoms of schizophrenia and the concept of positive and negative disorders]. Moscow, pp. 238.

10. Zukarsi A., Mosolov S. (1998) Differentsirovannaya terapiya postpsikhoticheskikh depressivnykh i depressivnobredovykh sostoyaniy u bolnykh shizofrenicheskim psikhozom [Differentiated therapy of postpsychotic depressive and depressive-delusional states in patients with schizophrenic psychosis]. Affective and schizoaffective psychoses: Current state of the problem, pp. 395-403.

11. Dresvyannikov V., Starychkov D., Ovchinnikov A., Drobizhev M., Kyreeva A. (2007) Affektivnyye narusheniya v remissii pri shizofrenii (klinika, patogenez, terapiya) [Affective disturbances in remission in schizophrenia (clinical picture, pathogenesis, therapy)]. Psychiatry and psychopharmacotherapy. P.B. Gannushkin, vol. 9 (5), pp. 8-11.

12. Koneva O. (2009) Postshizofrenicheskaya depressiya: klinicheskiye. adaptatsionnyye i reabilitatsionnyye aspekty [Post-schizophrenic depression: clinical, adaptation and rehabilitation aspects] (MD Thesis). Tomsk: Research Institute of Mental Health SB RAMS.

13. Smulevich A. (2003) Psikhopatologiya i klinika depressiy. razvivayushchikhsya pri shizofrenii [Psychopathology and clinic of depressions developing in schizophrenia]. Psychiatry and psychopharmacotherapy. P.B. Gannushkin, vol. 5 (5), pp. 184-186.

14. Shumskaya K. (1999) Postshizofrenicheskiye depressii (psikhopatologicheskiye osobennosti i voprosy tipologii. klinicheskiye podkhody. terapevticheskiye osobennosti) [Post-schizophrenic depression (psychopathological features and issues of typology, clinical approaches, therapeutic features)] (MD Thesis), Moscow: NTSPZ RAMS.

15. Baker C. (1996) Subjective experience of symptoms in schizophrenia. Can J Nurs Res, vol. 28 (2), pp. 19-35.

16. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. (1987) The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull, vol. 13 (2), pp. 261-76.

17. Chistopolskaya K., Zhuravleva T., Enikolopov S., Nikolayev E. (2017) Adaptatsiya metodik issledovaniya suitsidalnykh aspektov lichnosti [Adaptation of research methods of suicidal aspects of personality]. Psychology Journal of the Higher School of Economics, vol. 14 (1), pp. 61-87.

18. Lako I.M., Bruggeman R., Knegtering H. (2012) A systematic review of instruments to measure depressive symptoms in patients with schizophrenia. J. Affect Disord, vol. 140 (1), pp. 38-47.

19. Abramson J.H. (2011) WINPEPI updated: computer programs for epidemiologists, and their teaching potential. Epidemiologic Perspectives & Innovations, 8: 1. Available at: www.epiperspectives.com/content/8/1/1

Размещено на Allbest.ru