Проведение операций

Ильченко фиксирует апоневротический лоскут длиной 8--10 см и шириной 1,5 см впереди паховой связки к гребешковой связке с последующим подшиванием оставшейся части апоневротического лоскута к паховой связке.

(В настоящее время не применяются операции, при которых сближение паховой связки с верхней ветвью лонной кости проводится П _ образными металлическими скобками ( операция Ру).

Способ проведения бронзово _ алюминиевой проволоки через паховую связку и специально пробуравленные отверстия в лонной кости для закрытия бедренного кольца (Герцен, Морковитин) также не получили распространения.

Предложенное Вреденом подведение лоскута апоневроза наружной косой мышцы с помощью иглы Дешана или изогнутого корнцанга под гребешковую мышцу от медиального края бедренной вены до медиального края гребешковой мышцы с последующим подшиванием ее к лонному бугорку практически неприменимо вследствие большой травматичности и технической сложности.

Аналогичны предложения Шевкуненко и Микули. Все эти методики, проверенные в секционной, оказались сложными и физиологически необоснованными. К ним относится также операция, предложенная Зацепиным, сущность которой заключается в фиксации паховой связки шелковой нитью, проводимой вокруг горизонтальной ветви лонной кости. После связывания двух концов нити паховая связка должна плотно прижаться к кости и закрыть бедренное кольцо.

Принцип Зацепина использован Золотаревой, предложившей лоскут широкой фасции бедра проводить через отверстие, проделанное в мягких тканях, закрывающих запирательное отверстие.

Герцен считал небезразличным для больного операции позади горизонтальной ветви лонной кости с проведением швов через кость или, что еще хуже, под этой костью через запирательное отверстие).

7. Ампутации

Ампутация - операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.

Показания к ампутациив настоящее время следующие:

АБСОЛЮТНЫЕ:

I. Травмы

1. Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).

При почти полном отрыве дистальный отрезок конечности висит на кожном или кожно-фасциальном лоскуте. В настоящее время даже такую конечность можно сохранить путем выполнения реконструктивной операции, заключающейся в остеосинтезе, наложении сосудистого шва, нейрораффии и т.д. Оптимальным сроком для такой операции считаются первые 6-7 часов после травмы, так как при выполнении данного вмешательства в более поздние сроки на фоне острой ишемии может развиваться тяжелая интоксикация (типа «краш-синдрома») с развитием острой почечной недостаточности. Следует также учесть, что через 6-7 часов после травмы начинается ишемическая контрактура мышц и гангрена, являющиеся показанием для ампутации.

2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов.

3. Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).

II. Гангрена конечности различной этиологии:

1. диабетическая;

2. на почве облитерирующего эндартериита;

3. тромбозы и эмболии крупных артериальных стволов при неэффективности тромболитической терапии итромб-эмболэктомии;

4. анаэробная инфекция при неэффективности консервативных мероприятий.

III. Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;

хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;

тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;

большие дефекты костей.

Классификация ампутаций

I. Первичные (экстренные)

выполняются в ближайшие сроки после ранения или травмы (ранние ампутации) по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области повреждения;

при глубоких обширных ожогах III -IV ст. конечностей (обугливании) с полной утратой их функции;

при отморожениях III -IV ст. с тотальным омертвением тканей после появления демаркационной линии.

II. Вторичные (срочные) ампутации

- проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности, и явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного.

III. Поздние (плановые) ампутации

Выполняются при:

диабетической гангрене;

гангрене на почве облитерирующего эндартериита;

тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий;

неоперабельных злокачественных опухолях;

хроническом остеомиелите и амилоидозе.

IV. Повторные (реампутации).

Показания:

при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования, -производится спустя несколько месяцев после первичной;

в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение (прогрессирование) воспалительного процесса в проксимальном направлении.

Способы рассечения мягких тканей

I. Круговой (циркулярный) - кожу и мягкие ткани рассекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности.

Различают:

а) гильотинную ампутацию - все ткани рассекают на одном уровне;

б) одномоментную - после рассечения кожи по границе ее смешения рассекают мягкие ткани и кость;

в) двухмоментную -- по границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц;

г) трехмоментную, когда после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие, смещая их кверху с помощью ретрактора: после этого перепиливают кость.

Учитывая, что выполнение гильотинной ампутации приводит к образованию порочной культи, показаниями для выполнения этого вида операции является анаэробная инфекция и крайне тяжелое состояние больного.

II. Лоскутный - основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Данный метод является более экономичным и лучшим с позиции современного протезирования. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.

III. Овальный - рассечение кожи производят по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.

Основные этапы и техника выполнения ампутаций

Положение больного: на спине, оперируемую конечность отводят в сторону и укладывают на приставной столик. Удаляемая часть конечности должна располагаться справа от хирурга.

Обезболивание: общий наркоз, возможно применение местной анестезии в сочетании с перидуральной.

Наложение кровоостанавливающего жгута используется для уменьшения кровопотери, особенно при травматических ампутациях. Жгут накладывают как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для снижения степени ишемизации конечности.

В последнее время ампутации по поводу облитерирующих заболеваний артерий конечностей выполняются без наложения жгута для профилактики дополнительной травматизации сосудов и развития послеоперационных кровотечений из мелких сосудов.

Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Вопросы уровня и формы разреза решаются индивидуально в каждом конкретном случае с целью максимального сохранения длины культи.

При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи.

При выполнении ампутации лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей. Как правило, один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности.

Культю кости следует укрывать достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя не пригодная для протезирования. Поэтому включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.

Пересечение мышц производится ампутационным ножом в зависимости от способа ампутации в один или несколько приемов.

Методы формирования культи

В зависимости от того какими тканями укрывается опил кости различают следующие методы:

кожно-фасциальный - опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции;

тендопластический - опил укрывается сухожилиями мышц;

костнопластический - для укрытия опила кости используют часть другой кости (при ампутации в н/3 бедра используют надколенник);

миопластический -- сшиваются мышцы-антагонисты над костным опилом.

При сшивании мышц-антогонистов создается возможность улучшенного артериального кровоснабжения и ликвидации венозного застоя на конце культи. Если же мышцы-антогонисты не сшить, то процент пороков и болезней культи увеличивается, значительно ухудшаются возможности протезирования.

Экзартикуляцию пальцев по Гаранжо начинают с разреза через подошвенно-пальцевую складку. На уровне 1 пальца разрез подошвенной поверхности кожи проводят дистально с таким расчетом, чтобы оставить лоскут кожи большей длины для закрытия большей по размерам головки первой плюсневой кости. На тыльной поверхности пальцев вследствие неодинаковой сократительной способности кожи разрез имеет фестончастую линию. На каждом пальце выкраивают языковидный лоскут. Оттянув крючком рассеченную кожу, при максимальном сгибании пальцев вскрывают сухожилия, связки, капсулу плюснефаланговых суставов. Перевязывают пальцевые артерии и пересекают пальцевые нервы. Для образования подвижного рубца суставной хрящ не удаляют. Накладывают швы, вводят дренажи.

Ампутация стопы по Шарпу

Эту операцию выполняют на протяжении плюсневых костей с образованием двух лоскутов. Начинают операцию с формирования короткого тыльного кожно-фасциального лоскута. После этого перепиливают плюсневые кости и выкраивают длинный подошвенный лоскут, в состав которого включают мышцы, сухожилия, фасцию, клетчатку. Перевязывают тыльную артерию стопы, медиальную подошвенную и латеральную подошвенные артерии, сопровождающие вены, обрабатывают нервы. Сшивают над местом перепиливания кости кожные лоскуты. Послеоперационный рубец формируют на тыле стопы, на который приходится меньшая по сравнению с подошвой нагрузка. Культя стопы сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс. Пациенты после такой операции не нуждаются в специальных протезах, а носят обычную обувь с вкладышами в переднем отделе.

Экзартикуляция стопы по Лисфранку

Выполняется в плюсне-предплюсневом суставе. Выполняют с частичным сохранением проксимального основания второй и пятой плюсневых костей. Благодаря этому костная культя становится ровной. Кожные лоскуты проектируют так же, как при ампутации по Шарпу. Важным элементом операции является прикрепление конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, что позволяет сохранить способность к активному разгибанию культи. Это предотвращает ее сгибание вследствие несбалансированного действия трехглавой мышцы голени, в результате которого возникает чрезмерная нагрузка на передний отдел подошвенной поверхности культи и развиваются трофические язвы кожи. Такие пациенты должны пользоваться ортопедической обувью, которая крепится к голеностопному суставу высоким голенищем и оснащена вкладышами.

Экзартикуляция стопы по Шопару

Выполняют по линии, проходящей через таранно-ладьевидный сустав и пяточно-кубовидный сустав. Серьезным недостатком такой культи является сгибательное положение, возникающее в результате несбалансированного действия пяточного сухожилия. Для противодействия выполняют внутрикостную фиксацию сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности шейки таранной кости. При невозможности перемещения проводят тенотомию пяточного сухожилия. Таким пациентам нужны протезы с фиксацией на уровне верхней трети голени.

8. Особенности методов ампутаций верхней конечности в связи с протезированием.

Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности, при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций.

Фалангизация I пястной кости (по Альберхту).

На тыльной и ладонной поверхностях первого межпальцевого промежутка выкраивают два треугольных кожно-фасциальных лоскута: на ладонной стороне основанием к I пястной кости, на тыльной стороне основанием ко II пястной кости. После отделения кожных лоскутов на тыльной стороне рассекают I тыльную межкостную мышцу; на ладонной стороне отделяют приводящую мышцу от сесамовидной кости I пястно-фалангового сочленения и фиксируют ее к тканям основания I пястной кости. Тыльным кожным лоскутом укрывают рану на поверхности II пястной кости, а ладонным -- рану на поверхности I пястной кости.

Для того, чтобы такое протезирование было возможным, при экзартикуляции 1 пальца кисти в пястно-фаланговом суставе необходимо сохранить точки прикрепления коротких мышц большого пальца к сесамовидным косточкам на передней поверхности сумки сустава, обеспечивающих подвижность 1 пястной кости, которая в известной степени может заменить функцию большого пальца. Особенно после операции по Альберхту.

Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе с точки зрения функции допустима, однако более выгодно сделать низкую ампутацию предплечья с последующим применением операции по Крукенбергу. При экзартикуляции в этом суставе для получения ровной поверхности конца культи шиловидные отростки костей предплечья удаляют.

При гибели большей части или всех пальцев не следует производить отнятие кисти. Надо оставлять ее в расчете на пластические операции, а также на то, что больные приспосабливаются использовать ее без пальцев. В случае гибели пястных костей следует производить вычленение в пястно-запястном суставе, оставляя запястье, которое также можно использовать для применения активного протеза. Даже оставление одного (проксимального) ряда костей запястья является полезным для функции культи в качестве вспомогательной; в этом случае возможно конструирование протеза кисти, обеспечивающего сгибание в лучезапястном суставе со смыканием искусственных пальцев и разгибание с раскрытием кисти. Протез позволяет развить силу захвата в 12-15 кг и удерживать тяжести до 20 кг.

Вангетти в 1898 г. впервые предлагал производить кинематизацию культи предплечья.

Цель операции в образовании петли из 2х мышц предплечья, окутанных кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма искусственной кисти.

Крукенберг в 1917 г. успешно пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети для хватательных движений, для этой цели лучевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца.

Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “клешня”. Этой клешней пациент может пользоваться для самых разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.

При ампутации плеча, особенно выше средней трети, необходимо соблюдать строгую экономию; слишком короткая культя плеча не создает достаточной опоры и устойчивости для протеза.

Размещено на Allbest.ru