Вдосконалення лікування нирковокам’яної хвороби єдиної нирки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вдосконалення лікування нирковокам'яної хвороби єдиної нирки

Півторак Володимир Ізяславович, д-р.мед.наук, професор, завідувач кафедри клінічної анатомії та оперативної хірургії; Монастирський Володимир Миколайович, д-р.мед.наук, професор, професор кафедри хірургії з курсом стоматології факультету післядипломної освіти; Булько Ірина Віталіївна, канд.мед.наук, доцент, доцент кафедри анатомії людини; Феджага Ігор Павлович, канд.мед.наук, доцент, доцент кафедри променевої діагностики, променевої терапії та онкології, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Анотація

У статті аналізуються сучасні підходи до видалення каменів сечової системи у єдиній нирці. Результати дослідження показали, що функціональний стан нирки найбільш збережений при застосуванні малоінвазивних лапароскопічних і ретроперитонеальних доступів для операцій з приводу каменів верхніх сечових шляхів. Перевагою ретроперитонеальних доступів була відсутність ускладнень механічного та термічного ураження очеревини з наступним виникненням спайкового процесу. Ефективність фіксації нирки у фізіологічному положенні як профілактика рецидиву нефролітіазу хворих з коралоподібними каменями єдиної нирки полягає у зменшені травматичності та тривалості операції, прискорює соціальну реабілітацію хворого, дає хороші віддалені результати.

Ключові слова: сечокам'яна хвороба, єдина нирка, черезшкірна нефролітотомія, ударно-хвильова літотріпсія, нефропексія.

Сечокам'яна хвороба є невід'ємною частиною практики урології. За останні кілька десятиліть відбулося зрушення в лікуванні сечокам'яної хвороби від відкритої хірургії до різних ендоурологічних процедур, які включають черезшкірну нефролітотомію, уретерореноскопію і ретроградну внутрішньониркову хірургію [6].

Вибираючи метод оперативного втручання при сечокам'яній хворобі в єдиній нирці, слід керуватися наступним основним принципом: потрібно застосувати найбільш ефективний і безпечний в конкретній ситуації спосіб видалення конкременту за мінімальне число лікувальних сесій, щоб можна було знизити ризик повторної операції і захистити пацієнта від втрати органу.

Наукові розробки та технічні досягнення останніх років сприяли перегляду підходів до видалення каменів сечової системи і формування нового, менш інвазивного напрямку в лікуванні нефролітіазу [ 1].

Різне за методом виконання і обсягом оперативне втручання в кожному конкретному випадку має на меті відновлення відтоку сечі і видалення максимальної кількості конкрементів, що служить основною умовою для мобілізації резервних функціональних можливостей нирки [4].

У рекомендаціях Європейської асоціації урологів (EAU) відзначається, що пацієнти з єдиною ниркою схильні до високого ризику виникнення каменів [16]. Поодинокі камені в нирках і коралоподібні камені - дуже важкі випадки для успішного лікування. Коралоподібні камені можуть зруйнувати всю нирку і викликати небезпечний для життя сепсис, тому повне видалення каменя і усунення обструкції є ключем до лікування. Пацієнти з єдиною ниркою і камінням у нирці мають більш високу сприйнятливість до факторів ризику захворювання нирок, ниркова функція може бути явно пошкоджена, і якість життя пацієнтів буде знижено. Для пацієнта з єдиною ниркою неконтрольована ниркова кровотеча може бути небезпечною для життя [15].

Aмериканська асоціація урологів рекомендує через шкірну нефролітотомію як пріоритетне лікування коралоподібних каменів, основане на високій частоті випадків без каменів і прийнятній частоті ускладнень після операції. З поліпшенням техніки і збільшенням досвіду урологів, черезшкірна нефролітотомія рекомендована для видалення коралоподібних каменів у пацієнтів з єдиною ниркою [10]. Післяопераційні ускладнення у вигляді одиночних каменів в нирках є найбільш поширеними проблемами в урологічній хірургії, в той час як коралоподібні камені є найбільш важкими для лікування за допомогою черезшкірної нефролітотомії. Коли ці два фактори об'єднані, це стає однією з найскладніших і надзвичайно небезпечних клінічних проблем при урологічній операції [2].

Існує протиріччя щодо впливу черезшкірної нефролітотомії на функцію нирок. Akman і співавт. повідомили про стабільну або покращену функцію нирок у 90,1% пацієнтів з єдиною ниркою через 6 місяців спостереження після монотерапії черезшкірної нефролітотомії [ 5]. Сильна кровотеча було зареєстровано в 17,5% випадків. Інші зареєстровані ускладнення включають пошкодження товстої кишки і екстравазацію сечі. Bucuras et al. реєстрували лихоманку і перфорацію в 13,3% і 4,3% випадків, відповідно, при проведенні черезшкірної нефролітотомії в єдиних нирках [7].

У порівнянні з ударно-хвильова літотріпсією, більшу кількість досліджень присвячено результатам черезшкірної нефролітотомії у пацієнтів з єдиною ниркою. Тим не менше, більшість доказів було отримано з ретроспективних досліджень в одному центрі з невеликими розмірами вибірки. Wong, K. A., і співавт. в своєму ретроспективному аналізі 17 пацієнтів з єдиною функціонуючою ниркою, які перенесли черезшкірну нефролітотомію, повідомили про початкову частоту випадків без каменів 59% і кінцеву частоту випадків без каменів 77% [18]. Раніше підкреслювали, що хоча черезшкірна нефролітотомія стає все більш успішним методом, саме потенційне ускладнення великої кровотечі є критичним фактором, який може сприяти вибору альтернативної терапії, такої як ударно -хвильова літотрипсія.

Для мінімізації кровотечі при виконанні нефролітотомії розріз нирки виконувався по лінії Бределя. Лінія безкровного розтину Бределя - безсудинна ділянка, де сходяться передня і задня сегментарні гілки ниркової артерії, є ключовою анатомічної ділянкою. Той же принцип застосовується до процедури черезшкірної нефролітотомії. Пункція в ідеалі повинна перетинати відносно безсудинну лінію Бределя, тим самим зменшуючи ризик кровотечі. Задня чашечка вважається оптимальною чашечкою для пункції, тому що задні чашечки зазвичай орієнтовані по лінії Бределя. Коли цей принцип анатомічно правильної пункції нирок не дотримувався, ризик тяжкої кровотечі, що вимагає ангіоемболізаціі після черезшкірної нефролітотомії, значно підвищувався.

Після застосування багатопараметричних моделей логістичної регресії для оцінки змін функції нирок після черезшкірної нефролітотоміі у пацієнтів з нирковими каменями єдиної нирки аналіз функції нирок показав її достовірне поліпшення, а черезшкірна нефролітотомія визнана безпечною процедурою для лікування ниркових каменів.

Хворі з єдиною ниркою мають схильність до формування калькульозного рецидиву, а визначення бактеріурії та рН сечі з певними параметрами обміну пролітогенних речовин є актуальним діагностичним заходом, який на доопераційному етапі дозволяє прогнозувати ефективність лікування після проведення малоінвазивних методик уретеролітотрипсії. Нами встановлено, що кути нахилу єдиної нирки у представників усіх соматотипів у горизонтальній площині були статистично значущо більшими порівняно з аналогічними параметрами осіб із двома нирками, які не мали захворювань нирок і сечових шляхів [3].

Найбільш частими ускладненнями єдиної нирки після нефректомії в найближчому післяопераційному періоді відзначають хронічний пієлонефрит, нефрогенну гіпертензію, хронічну ниркову недостатність у латентній стадії [13].

Найбільше дослідження з восьми європейських центрів ниркової функції після лапароскопічної ниркової кріоабляціі в хворих з малими нирковими утвореннями в єдиній нирці показало, що кріотерапія в цій імперативній ситуації безпечна, несе клінічно незначне зниження ниркової функції, тому дає можливість мінімізувати ризик розвитку ниркової недостатності, що вимагає діалізу [17].

Уретероскопія у пацієнтів з каменями в єдиній нирці асоціюється з більш високими показниками ефективності ударно-хвильової літотрипсії та меншою кількістю ускладнень високого ризику в порівнянні з черезшкірною нефролітотомією.

Ретроградна інтраренальна хірургія виступає в якості альтернативи черезшкірній нефролітотомії або екстракорпоральній ударно-хвильовій літотрипсії при лікуванні ниркових каменів. Було показано, що досягається висока частота випадків без каменів і низька частота ускладнень [14]. У літературі знайдено не багато повідомлень про використання ретроградної інтраренальної хірургії для лікування ниркових каменів у хворих з єдиною ниркою.

Недавній опублікований систематичний огляд і мета -аналіз показали, що черезшкірна нефролітотомія забезпечує більш високу швидкість проходження каменю в порівнянні з ретроградною інтраренальною хірургією. Проте, черезшкірна нефролітотомія також супроводжується більш високою частотою ускладнень і крововтратою [8]. Незважаючи на те, що черезшкірна нефролітотомія пов'язана з потенційними хірургічними ускладненнями, наприклад, кровотечею, інфекцією, колапсом легені і сечовим свищем, він залишається золотим стандартом лікування складних каменів в нирках навіть для пацієнтів з єдиною ниркою, забезпечуючи прийнятні показники без каменів при збереженні функції нирок.

В останні кілька років удосконалення в технології ендоскопії роблять ретроградну внутрішньониркову хірургію більш привабливою, навіть для особливих обставин, яка використовувалася в якості альтернативи черезшкірній нефролітотомії для ниркових каменів з низькою частотою ускладнень. Ретроградна внутрішньониркова хірургія у західних країнах часто проводиться як амбулаторна операція. У пацієнтів, які мають протипоказання для лікування черезшкірною нефролітотомією і з несприятливими характеристиками лікування, такими як патологічне ожиріння, прогресуючі деформації хребта, серйозні серцево-легеневі захворювання або ті, хто отримує лікування антикоагулянтами, ретроградна внутрішньониркова хірургія (уретерореноскопія) є надійним вибором.

Вирішальне значення для ведення пацієнтів з єдиною ниркою кращим є метод лікування, який більше зберігає функціонуючу ниркову паренхіму. На жаль, ретроградна внутрішньониркова хірургія не може бути рекомендована в якості терапії першої лінії, через те, що показник «без каменів» показав негативну кореляцію з розміром каменю. Разом з тим, використання при проведенні ретроградної внутрішньониркової хірургії гольмієвої лазерної літотрипсії для виконання пилоутворення, а не дроблення ниркових каменів менше 2 см, показало високу ефективність у дітей з єдиною ниркою [9]. Одновимірний і багатовимірний логістичний регресійний аналіз були використані для моделювання взаємозв'язку між товщиною ниркової паренхіми і швидкою елімінацією фрагментів каменю після ретроградної інтраренального хірургії. ROC-аналіз виявив найкраще граничне значення товщини ниркової паренхіми для прогнозування залишкового каменю в 19 мм через 1 і 3 місяці після операції з індексами Юдена 0,397 і 0,406 відповідно.

Збільшення ваги нирки призводить до її переміщення вниз вздовж осі нирки та зменшення кута у фронтальній проекції нирки, причому змінюються і фізичні властивості середовища в якому знаходиться нирка [11].

При сучасному розвитку діагностичних систем візуалізації внутрішніх органів пошуки закономірностей залежності морфологічних та інших параметрів від функціональних показників індивідуальних особливостей є перспективним для медичної антропології у визначенні норми, граничних станів та патології [12].

Висновки

1. Топографоанатомічні, структурно-функціональні особливості єдиної нирки, процеси регенерації у тканинах єдиної нирки є об'єктом пильної уваги урологів на шляху вдосконалення оперативних втручань.

2. Результати дослідження показали, що функціональний стан нирки найбільш збережений при застосуванні малоінвазивних лапароскопічних і ретроперитонеальних доступів для операцій з приводу каменів верхніх сечових шляхів.

3. Перевагою ретроперитонеальних доступів була відсутність ускладнень механічного та термічного ураження очеревини з наступним виникненням спайкового процесу.

4. Ефективність фіксації нирки у фізіологічному положенні як профілактика рецидиву нефролітіазу хворих з коралоподібними каменями єдиної нирки полягає у зменшені травматичності та тривалості операції, прискорює соціальну реабілітацію хворого, дає хороші віддалені результати.

камень сечовий нирка лапароскопічний

1. Монастирський В.М., Півторак В.І., Капшук В.М. (2018). Фіксація нирки у фізіологічному положенні як профілактика рецидиву нефролітіазу хворих з коралоподібними каменями єдиної нирки. Клінічна анатомія та оперативна хірургія, 7 7(1), 62-66.

2. Монастирський В.М., Півторак В.І., Суходоля С.А. (2018) Компенсаторні та пристосувальні реакції єдиної нирки після нефректомії контралатеральної. Світ медицини та біології, 3(65), 170-173.

3. Півторак В.І., Монастирський В.М. (2018) Особливості топографії єдиної нирки після видалення контралатеральної. Патологія, 15(2), 236-241.

4. Фролов А.С., Сагалевич А.И., Серняк П.С., Черников А.В., Балка Л.А. (2013). Сравнительная оценка способов и результатов лечения уролитиаза при единственной почке. Урологія, 7 7(3), 51-55.

5. Akman T., Binbay M., Tekinarslan E., Ozkuvanci U., Kezer C., Erbin A., Yaser-Muslumanoglu A. (2011). Outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidneys: a single-center experience. Urology, 78(2), 272-276.

6. Alivizatos G., Skolarikos A. (2006). Is there still a role for open surgery in the management of renal stones? Current opinion in Urology, 76(2), 106-111.

7. Bucuras V., Gopalakrishnam G., Wolf Jr, J. S., Sun Y., Bianchi G., Erdogru T., de la Rosette. (2012). The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: nephrolithotomy in 189 patients with solitary kidneys. Journal of endourology, 26(4), 336-341.

8. De S., Autorino R., Kim F.J., Zargar H., Laydner H., Balsamo R., De Sio M. (2015). Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. European urology, 67(1), 125-137.

9. Gamal W.M., Hussein M.M., El Nisr Rashed A.D.M., Mmdouh A., Fawzy F. (2016). Pediatric retrograde intra-renal surgery for renal stones< 2 cm in solitary kidney. Indian journal of urology: IJU: journal of the Urological Society of India, 32(4), 296-300.

10. Liu C., Cui Z., Zeng G., Wan S.P., Li J., Zhu W., Liu Y. (2016). The optimal minimally invasive percutaneous nephrolithotomy strategy for the treatment of staghorn stones in a solitary kidney. Urolithiasis, 44(2), 149-154.

11. Monastirskiy V.M., Pivtorak V.I., Fedotov V.A. (2017) Modeling of possible movements of a single human kidney. Deutscher Wissenschaftsherold. (5), 31 -33.

12. Monastyrskyi V.M., Pivtorak V.I. (2018) Somatotypological features of topographic kidney anatomy of patients without any kidney and urinary tract diseases. Biomedical and biosocial anthropology, (30), 56-61.

13. Pivtorak V.I., Monastyrskiy V.M., Polonevych S.V., Pivtorak K.V., Bulko M.P. (2022) Features of compensator adaptive processes in injury of a single kidney. Вісник проблем біології і медицини,1,2(164), 55-67.

14. Resorlu B., Unsal A., Ziypak T., Diri A., Atis G., Guven S., Oztuna D. (2013). Comparison of retrograde intrarenal surgery, shockwave lithotripsy, and percutaneous nephrolithotomy for treatment of medium-sized radiolucent renal stones. World journal of urology, 31(6), 1581-1586.

15. Robertson W.G. (2015). Potential role of fluctuations in the composition of renal tubular fluid through the nephron in the initiation of Randall's plugs and calcium oxalate crystalluria in a computer model of renal function. Urolithiasis, 43(1), 93-107.

16. Skolarikos A., Straub M., Knoll T., Sarica K., Seitz C., Petffk A., Turk C. (2015). Metabolic evaluation and recurrence prevention for urinary stone patients: EAU guidelines. European urology, 67(4), 750-763.

17. Sriprasad S., Aldiwani M., Pandian S., Nielsen T.K., Ismail M., Barber N.J., Keeley F.X. (2020). Renal Function Loss After Cryoablation of Small Renal Masses in Solitary Kidneys: European Registry for Renal Cryoablation Multi-Institutional Study. Journal of endourology, 34(2), 233-239.

18. Wong K.A., Sahai A., Patel A., Thomas K., Bultitude M., Glass J. (2013). Is percutaneous nephrolithotomy in solitary kidneys safe? Urology, 82(5), 1013-1016.

Размещено на Allbest.ru