Застосування ліків в моніторингу та плануванні лікувальних заходів поєднаної фолікулярно-низькодиференційованої форми раку щитоподібної залози

Размещено на http://www.allbest.ru/

«Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка» АМН України

Національний Університет Охорони Здоров'я імені П.Л.Шупика

КНП «Обласний клінічний онкологічний центр Кіровоградської обласної ради»

Застосування Тс-99т-МІБІ в моніторингу та плануванні лікувальних заходів поєднаної фолікулярно-низькодиференційованої форми раку щитоподібної залози (випадок з практики)

Фірсова М.М. канд.мед.наук, доцент кафедра ядерної медицини, радіаційної онкології та радіаційної безпеки

Зінич П.П. канд.мед.наук, хірург-ендокринолог, відділення хірургії ендокринних залоз

Іванченко О.І. лікар-радіолог, зав. відділенням радіонуклідної діагностики та терапії

Анотація

В роботі представлені результати двохетапного сцинтіграфічного обстеження пацієнта з поєднаною фолікулярно-низькодиференційованою формою раку щитоподібної залози, який попередньо пройшов курс комбінованого лікування: тотальну тиреоїдектомію, курс І-131-терапії та супресивну гормональну терапію. Дослідження зроблено через 4,5 місяці після лікувального курсу йод-терапії із застосованою активністю І-131 7339 Мбк. Результати лабораторно-інструментальних досліджень отримані перед двохетапною сцинтіграфією та результати сцинтіграфічного обстеження, підтвердили ефективність лікування: стабілізацію захворювання, відсутність пролонгації процесу в лімфатичні вузли та легені. Проведення повторного курсу йод-терапії в найближчі місяці не рекомендовано. Повторне обстеження заплановане через 3-4 місяці. Враховуючи вік і діагноз пацієнта доцільно провести додаткове ПЕТ/КТ обстеження.

Ключові слова: МІБІ, 99m -Tc пертехнетат, сцинтіграфія, фолікулярний рак щитоподібної залози, низькодиференційований рак щитоподібної залози.

Вступ

Важливим питанням успішного лікування раку щитоподібної залози є якісна і своєчасна діагностика перебігу захворювання. З цією метою використовується арсенал сучасних методів дослідження, який включає лабораторні та інструментальні методи діагностики - УЗД, КТ, сцинтіграфія з різними радіофармацевтичними препаратами. Крім звичайних радіофармацевтичних препаратів І-131 та 99mTc-пертехнетат, перелік включає: 99mTc DMSA (для дослідження медулярного раку), 99mTc -М!Б!, 99mTc- Tetrofosmin, 201Thallium chloride. Крім вищевказаних традиційних радіофармпрепаратів (І-131 та 99mTc-пертехнетат) перевага при дослідженні надається 99mTc-M^I, як найбільш інформативному препарату [1,2]. Загальновідомо, що для дослідження йод-негативних раків та їх метастазів доцільно проводити обстеження на ПЕТ/КТ, але доступ до цього методу в Україні є досить обмеженим, в той час як питання обстеження хворих цієї категорії вимагає невідкладного вирішення.

Дослідження хворих з патологією паращитовидних залоз на основі використання прапарату МІБІ є важливим у постановці діагнозу, проте і досі не має широкого застосування у вітчизняній практиці при обстеженні хворих на рак щитоподібної залози.

Актуальність проблеми: незважаючи на низький рівень смертності у хворих на рак щитоподібної залози, рецидиви залишаються великою проблемою, що зменшує ефективність терапевтичних заходів і в результаті, призводить до збільшення смертності [3].

Прогноз захворювання залежить від багатьох факторів: гістологічного типу раку щитоподібної залози, величини екстратиреоїдального розповсюдження, наявності та ступеню васкулярної інвазії, дистальними метастазами, віком пацієнта [3,4].

Існує декілька гістологічних типів та субтипів раку щитоподібної залози з різних клітин, з різними характеристиками та прогнозами. Зокрема, з фолікулярних клітин виникають такі злоякісні утворення щитоподібної залози: папілярний рак, фолікулярний рак, низькодиференційований рак (НДРЩЗ) та анапластичний рак. Перші дві форми раку належать до високодиференційованих (ВДРЩЗ) та мають хороший прогноз. Відповідно, інші форми раку є несприятливими. До таких форм належатьбнизькодиференційована карцинома та анапластичний рак щитоподібної залози [5].

Низькодиференційована карцинома є рідкісною формою раку щитоподібної залози і становить від 2% до 15% від усіх тиреоїдних раків. Низькодиференційований рак може виникати de novo або як результат прогресування диференційованої форми раку. Його морфологія та клінічні прояви є проміжними між диференційованим та анапластичним раком, саме це зумовлює клінікопатологічні особливості НДРЩЗ [3,4]: як правило, старший вік (медіана 59 років) співвідношення чоловіки-жінки (1:1,6) у порівнянні з диференційованим раком щитоподібної залози (1:3). Ці фактори - старший вік та чоловічий гендер погіршують прогноз низькодиференційованого раку на додачу до агресивної біології цього виду пухлини. Більше половини пацієнтів з низькодиференційованою формою раку мають екстратиреоїдальну інвазію табметастази в лімфовузли в 50%-85% випадках, при порівнянні з високодиференційованим раком, метастатичне ураження лімфатичних вузлів відмічається в 40%-75% випадків. При цьому дистальні метастази відмічаються в 85% НДРЩЗ у порівнянні щодо ВДРЩЗ де цей показник становить 10%-33%. При мікроскопії НДРЩЗ відмічається наявність некрозів та мітозів (>3/10 HPF), що у старшої групи пацієнтів також погіршує прогноз[3].

На тепер не існує стандартизованих методик лікування НДРЩЗ, таких як при ВДРЩЗ. Підходи екстраполюються з лікувального досвіду ВДРЩЗ. Необхідною умовою для використання стандартної схеми лікування цієї форми раку є збереження йод-накопичувальної функції пухлинних клітин. На тепер ця схема має три ключові фактори - хірургічне втручання, йод- терапія радіофармацевтичним препаратом І-131 та гормональна супресія [6].

Хірургічне втручання є пріоритетом та залежить від попередніх досліджень та внутрішньоопераційних знахідок. Тотальна тиреоїдектомія забезпечує до 81% 5-річного локорегіонального контролю. Еффективність ад'ювантної йод-терапії НДРЩЗ не завжди належна, що зумовлено варіабельною здатністю до накопичення йоду, що в свою чергу обумовлено варіабельною гетерогенністю пухлини та варіабельними клітинами з різною диференціацією пухлинного компоненту. Старший вік пацієнтів та екстатиреоїдальне розповсюдження асоціюються з агресивною біологією та втратою здатності до йод-накопичення [4]. При збереженні йод накопичувальної здатності залишкової тиреоїдної тканини радіойод (I-131) може бути використаний для доставки іонізуючого випромінювання з відносною специфічністю до ракових клітин щитовидної залози на основі експресії симпортера Na, I(NIS) [7]. Тому другою важливою складовою є проведення радіонуклідного лікування з метою абляції як залишкової тканини, так і дисемінованих пухлинних осередків.

Крім хірургчного та радіонуклідного, іншим важливим аспектом успішного лікування є коректне призначення гормонів щитоподібної залози - Еутироксу або L-тироксину. Важливу терапевтичну і роль попередження рецидиву має правильне призначення гормональних препаратів для пригнічення ТТГ (тиреотропного гормону) - стратегія супресивної терапії.

Через активацію ТСГ (тиреостимулюючого гормону) його рецептори відіграють фундаментальну роль в регуляції проліферативних процесів клітин щитоподібної залози, а також їх диференціації та функціонуванні. Саме система ТСГ-ТТГ відіграє подвійну роль у розвитку раку щитоподібної залози: вона може пригнічувати злоякісну трансформацію клітин щитоподібної залози і, відповідно, пригнічувати виникнення раку. Тиреоїдний гормон призначений в супресивних дозах, достатніх для зниження циркулюючих рівнів ТТГ, призводить до пригнічення росту ракових клітин щитовидної залози[8].

Як і будь-який онкологічний процес, лікування раку щитоподібної залози вимагає вчасного і якісного контролю. З огляду на гетерогенність різних форм раку щитоподібної залози не існує універсального моніторингу пухлинного процесу, проте можливості сучасних діагностичних методів ядерної медицини (сцинтіграфія, ОФЕКТ/КТ, ПЕТ/КТ) безперечно переважають як найбільш інформативні, особливо в поєднанні з іншими лабораторно - інструментальними методами.

Застосування радіофармацевтичного препарату МІБІ не нове для світової практики в питанні обстеження і моніторингу хворих різних форм раку [9,10], зокрема і щитоподібної залози. Чисельні роботи висвітлюють дослідження високо- та низькодиференційованого раку, а також можливості дифдіагностики та прогнозу захворювання [9].

Протягом багатьох років МІБІ-сцинтіграфія застосовувалась в діагностиці так званих «холодних вузлів» та для вузлових утворень щитоподібної залози з підозрою на злоякісний процес в поєднанні з голковою аспіраційною біопсією. Treglia et al. в своїх дослідженнях показали, що поєднання попередньої 99тТс- пертехнетат сцинтіграфії з МІБІ-сцинтіграфією мають прогноз з вірогідністю 88%- 100%. Чутливість МІБІ дослідження наближається до 96%. Отже, МІБІ сканування може визначити ризик злоякісного новоутворення до хірургічного втручання [11].

При цьому потрібно відмітити, що через низьку специфічність МІБІ- сцинтіграфія не може бути рекомендована як першочергове дослідження [12]. Проте вона є дуже корисною при вторинних дослідженнях, зокрема двохетапній МІБІ і Тс-пертехнетат контрольній сцинтіграфій без відміни гормональної терапії. Є свідчення, що МІБІ-сцинтіграфія має вищу чутливість при обстеженні хворих на ДРЩЗ [13]. Також МІБІ-сцинтіграфія є інформативною у хворих з анапластичним раком щитоподібної залози з високим рівнем тиреоглобуліну при негативному йод-скануванні [14].

Важливим аспектом МІБІ-діагностики є оцінка результатів дослідження, нажаль і дотепер, не існує консенсусу щодо інтерпретації отриманих даних: деякі лікарі вважають позитивним результатом зображення при якому вузлове утворення накопичує радіофармпрепарат вище за оточуючі тканини, інші інтерпретують позитивний результат, як відсутність накопичення у вузлі 99тТС-пертехнетату при інтенсивному включенні МІБІ, що перевищує таке в оточуючих тканинах. На теперішній час найбільш точним вважається двохетапне дослідження на основі використання двох радіофармацевтичних препаратів з оцінкою накопичення на ранніх та відстрочених зображеннях [14].

Мета роботи: провести двохетапне радіонуклідне діагностичне обстеження хворого з поєднаною фолікулярно-низькодиференційованою формою раку щитоподібної залози після комбінованого лікування для встановлення об'єктивного статусу: ремісії, стабілізації, пролонагації (в лімфатичні вузли та легені). Визначитись з необхідністю проведення повторного курсу йод-терапії.

Матеріали і методи: двохдетекторна ОФЕКТ/КТ фірми «Siemens», матриця 128х128, вікно відцентровано на 140 keV, час збору - 5 хв для Тс-99т- пертехнетат, в/в 100 МБк. Оцінювання проводилось візуально та з порівнянням відсотку накопичення в зоні проекції щитоподібної залози та фону шиї.

Через годину проведений другий етап дослідження радіофармацевтичним препаратом Тс-99т МІБІ-введена активність в/в - 200 МБк. Режим збору інформації ідентичний першому етапу. Оцінка МІБІ накопичення нижча або рівна до накопичення Тс-99т- пертехнетат, згідно даних літератури [7] оцінювалась як позитивна динаміка - стабілізація (ремісія).

В переддень перед проведенням двохетапного дослідження визначені рівні гормонів: ТТГ - 0,013 Мод/л, АТ-ТГ< 10 Мод/л, ТГ< 0,04 нг/мл. При дослідженні прийом L-тироксину не відмінявся.

Пацієнт - чоловік 59 років. Попередні діагноз - фолікулярна карцинома щитоподібної залози. В анамнезі - 28.09.2022 проведено оперативне втручання - тотальна тиреоїдектомія (ревізія: щитоподібна залоза нерівномірно збільшена за рахунок правої долі. Добре візуалізується перешийок. Тиреоїдна тканина макроскопічно без морфологічних змін. В правій долі - множинні вузли розміром від 1 до 8 см. Неправильної форми, щільної консистенції, зпаяні з оточуючими тканинами. В лівій долі - множинні вузли розмірами 0,5-4см, неправильної форми, кам'янистої щільності, зпаяні з оточуючими тканинами. В перешийці - вузол розміром 4,5см, неправильної форми, кам'янистої щільності, зпаяний з оточуючими тканинами. Відмічається компресія елементів шиї. Залоза кільцем охоплює тканину, деформуючи її). Результати тотальної тиреоїдектомії (рис.1). Заключний діагноз - низькодиференційована карцинома щитоподібної залози pT3NxMx.

Фолікулярна карцинома щитоподібної залози pT3NxMx.

Збережена йод - накопичувальна функція залози дозволила запланувати та провести лікувальний курс І-131- терапії.

Перед радіонуклідною терапією (09.11.2022- ТТГ- 45,07 Мод/л, АТ-ТГ< 16,26 Мод/л, ТГ< 0,04 нг/мл).

9.11.2022 - супрастин - 2,0 мл в/м, тироген - 0,9 мг на 5 мл 0,9% розчину натрію хлориду. 10.11.2022 - супрастин - 2,0 мл в/м, тироген - 0,9 мг на 5 мл 0,9% розчину натрію хлориду в/м.

11.11.2022 - ТТГ> 100 Мод/л, АТ-ТГ< 1 6,91 Мод/л, ТГ< 0,04 нг/мл.

Курс І-131 -терапії проведнеий активністю 7339 Мбк.

Після застосування лікувальної активності проведена сцинтіграфія всього тіла.

Рис. 1. Видалена щитоподібна залоза

Результати сцинтіграфії від 15.1 1.2022 - вогнище високоінтенсивного накопичення РФП в проекції ложа щитоподібної залози по центру, вогнище помірного накопичення РФП в н/3 шиї зправа(л/в). В середостінні та легенях накопичення відсутнє.

При виписці рекомендовано L- тироксин 200-225 мг/день, одноразово зранку. Повторне обстеження через 4 місяці.

Результати та обговорення: в заплановані терміни було виконане повторне обстеження яке включало - визначення рівня тиреоїдних гормонів, УЗД шиї, дослідження грудної клітини на КТ. В обох випадках УЗД та КТ не показало патологічних змін.

Перед дослідженням на ОФЕКТ/КТ визначено рівень тиреоїдних гормонів: радіонуклідний щитоподібний йод

23.03.2023: ТТГ - 0,013 Мод/л, АТ-ТГ< 1 0 Мод/л, ТГ< 0,04 нг/мл.

За результатами двохетапної сцинтіграфії отримані зображення в режимі «все тіло» та прицільні сцинтіграми над областю шиї та легень.

На 1 та 2 етапі обстеження на ранніх зображеннях відмічено незначне слабоінтесивне накопичення в ділянці проекції щитоподібної залози з падінням активності на відстроченому зображенні та повною відсутністю активності МІБІ на 60 хв після введення препарату (рис.2,3). Різниця в накопиченні препаратів на ранніх зображеннях (область проекції щитоподібної залози/фон ) відмічена менше 5%. Обрахунок активності та візуальні дані показали ідентичне слабоінтесивне накопичення обох радіофармацевтичних препаратів в області анатомічної проекції щитоподібної залози. Патологічна затримка радіофармакологічного препарату відсутня на відстрочених зображеннях.

Рис.2 відстрочене зображення з 99тТС-пертехнетат через 10 хвилин після в/в ін'єкції

відстрочена 10 хв МІБІ відстрочена 60 хв МІБІ

Рис. 3. зображення з МІБІ після в/в ін'єкції

Над зоною легень в передній, задній і бічній проекціях патологічного накопичення МІБІ не відмічено, що свідчить про відсутність пролонгації процесу.

Враховуючі дані лабораторних аналізів, проведених перед двохетапним сцинтіграфічним дослідженням - визначення рівня тиреоїдних гормонів, УЗД та КТ-обстеження та при співставленні їх з отриманим сцинтіграфічним дослідженням, підтверджено хороший терапевтичний ефект - стабілізація захворювання з відсутністю пролонгації. Враховуючи об'єктивний статус пацієнта та результати комплексного обстеження застосування повторного курсу йод-терапії найближчим часом не рекомендовано.

Висновки

За результатами сцинтіграфічного дослідження стан хворого визначено як стабільний. Незважаючи на складний діагноз, збережена функція йод-накопичення, дозволила провести комплексне лікування за класичною схемою ВДРЩЗ (тотальна тиреоїдектомія, адекватна доза радіойоду та гормональна супресія) і досягти позитивного терапевтичного ефекту. Наступний курс йод-терапії, за потреби, може бути проведений після повторного обстеження. Враховуючи тип пухлини пацієнта, для моніторингу процесу в подальшому рекомендовано провести додатково ПЕТ/КТ дослідження.

Список використаних джерел

1. Masahiro Iwata, Kanji Kasagi, Takashi Misaki, Keiichi Matsumoto, Yasuhiro lida, Takayoshi Ishimori, Yuji Nakamoto, Tatsuya Higashi, Tsuneo Saga, Junji Konishi. (2004). Comparison of whole-body 18F-FDG PET, 99mTc-MIBI SPET, and post-therapeutic 131I-Na scintigraphy in the detection of metastatic thyroid cancer. Clinical Trial Eur J Nucl Med Mol Imaging. (31 (4)), 491 -8. Вилучено з: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14666387/

2. Parul Bhatnagar, Poonam Sachdev, Mukta Jain, C.S.Bal*,Krishan Sawroop, Rajnish Sharma, Aseem Bhatnagar, Ravi Kashyap. (2002). Comparison of Radioiodine, 99mTc MIBI, and 99mTc Pertechnetate Imaging in a Patient of Follicular Carcinoma Thyroid with Metastases at Rare Sites Case Report. IJNM. (17(2 & 3)), 73-76. Вилучено з: https://www.researchgate.net/publication/260753390

3. M. S. Dettmer, A. Schmitt, P. Komminoth, A. Perren. (2020). Poorly differentiated thyroid carcinoma. Pathologe. (41 (Suppl 1)), 1-8. Вилучено з: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31273418/

4. Junyu Tong, Maomei Ruan, Yuchen Jin, Hao Fu, Lin Cheng, Qiong Luo, Zhiyan Liu, Zhongwei Lv and Libo Chen. (2022). Poorly differentiated thyroid carcinoma: a clinician's perspective. European Thyroid Journal. (11(2)), 1-9. Вилучено з: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35195082/

5. Sun Min Lim, Sang-Joon Shin, Woong Youn Chung, Cheong Soo Park, Kee-Hyun Nam, Sang-Wook Kang, Ki Chang Keum, Joo Hang Kim, Jae Yong Cho, Yun Kyoung Hong, and Byoung Chul Cho. (2012). Treatment Outcome of Patients with Anaplastic Thyroid Cancer: A Single Center Experience. Yonsei Med J. (53 (2)), 352-357. Вилучено з: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3282954/

6. Antonio De la Vieja. (2021). Radio-Iodide Treatment: From Molecular Aspects to the Clinical View. Cancer. (13 , 995), 1-21. Вилучено з: https://pdfs.semanticscholar.org/90a5/eb78ad8a80b5697498ac72e9bb906668da93.pdf

7. John E. Phay and Matthew D. Ringel. (2013). Metastatic Mechanisms in Follicular Cell-Derived Thyroid Cancer. Endocr Relat Cancer. (20(6)), 307-319. Вилучено з: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24036131/

8. Mingzhao Xing. (2013). Molecular pathogenesis and mechanisms of thyroid cancer. Nat Rev Cancer. (13(3)), 184-199. Вилучено з: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23429735/

9. Campenni, M. Siracusa, R. M. Ruggeri, R. Laudicella, S. A. Pignata, S. Baldari & L. Giovanella. (2017). Diferentiating malignant from benign thyroid nodules with indeterminate cytology by 99mTcMIBI scan: a new quantitative method for improving diagnostic accuracy. Scientific Reports. (7), 1-9. Вилучено з: https://www.nature.com/articles/s41598-017-06603-3

10. Tihana Ibrahimpasic, Ronald Ghossein, Jatin P. Shah, and Ian Ganly. (2019). Poorly Differentiated Carcinoma of the Thyroid Gland Current Status and Future Prospects. THYROID. (29 (3)), 311-321. Вилучено з: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6437626/

11. Frederik A. Verburg & Florian F. Behrendt & Felix M. Mottaghy & Alexander Heinzel. (2013). Cost-effectiveness of 99mTc-MIBI in the evaluation of thyroid nodules for malignancy: a new lease of life for an old radiopharmaceutical? Eur J Nucl Med Mol Imaging. (41), 102-104. Вилучено з: https://www.researchgate.net/publication/257647974

12. Omar A Minai, Shankar Raja, Atul C Mehta, Eugene J Sullivan, Saeed U Khan,Asok Dasgupta, Alejandro C Arroliga. (2000). Role of Tc-99m MIBI in the evaluation of single pulmonary nodules: a preliminary report. Thorax. (55), 60-62. Вилучено з: https://www.researchgate.net/publication/51354048

13. Jiraporn Sriprapaporn. (2002). Technetium-99m methoxyisobutylisonitrile imaging in the follow-up of differentiated thyroid carcinoma. Annals of the Academy of Medicine. (31(2)), 195-198. Вилучено з: https://www.researchgate.net/publication/11408909

14. L. Giovanella & A. Campenni & G. Treglia & F. A. Verburg & P. Trimboli &L. Ceriani & M. Bongiovanni. (2016). Molecular imaging with 99mTc-MIBI and molecular testing for mutations in differentiating benign from malignant follicular neoplasm: a prospective comparison. Eur J Nucl Med Mol Imaging. (43), 1018-1026. Вилучено з: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00259-015-3285-1.pdf

Размещено на Allbest.ru