Динаміка морфологічних змін в органах після кульового поранення живота протягом перших 60-90 хвилин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. Амосова Національної академії медичних наук

Динаміка морфологічних змін в органах після кульового поранення живота протягом перших 60- 90 хвилин

Руденко Микола Леонідович кандидат медичних наук, керівник департаменту

Анотація

Стаття досліджує динаміку морфологічних змін у внутрішніх органах під час перших 60-90 хвилин після наскрізного кульового поранення живота. Досліджено вплив подібного поранення на структуру серця, легень та інших органів з метою розкриття швидкості та характеру змін у цих органах у вказаному проміжку часу. Отримані результати можуть бути корисними для покращення стратегій медичної допомоги пацієнтам з подібними видами травм.

Мета: Дослідження та опис динаміки морфологічних змін в органах протягом перших 60-90 хвилин після кульового поранення живота.

Матеріали і методи: Основу дослідження склали результати дослідження балістичних характеристик боєприпасів калібру 5,45, парамагнітних сигналів у периферичній крові та стану серцево-судинної системи у 14 тварин (свиней) з важким та вкрай важким наскрізним кульовим пораненням живота без пошкодження судинно-нервових пучків та життєво важливих органів.

Результати: Результати вивчення серцево-судинної системи в перші години наскрізного кульового поранення живота, показали, що запуск патологічного каскаду гемодинамічних реакцій зумовлений, сформований сферою ушкодження, яка надає дистантне ушкодження на серці (з можливою його зупинкою) та стрес-реакцією за негайним типом. Подальше вивільнення монооксиду азоту та його аналогів (в т.ч. первинних вільних радикалів) призводить до парезу мікроциркуляції та розвитку синдрому «малого лівошлуночкового викиду», що є основою травматичного шоку та поліорганної недостатності, що викликає загибель біологічного об'єкта.

Ключові слова: бойова травма, живіт, кульове поранення, серцево-судинна система.

Abstract

Rudenko Mykola Leonidovych Candidate of medical sciences, head of the department, M.Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery of the National Academy of Medical Sciences,

DYNAMICS OF MORPHOLOGICAL CHANGES IN ORGANS AFTER A BULLET WOUND TO THE ABDOMEN DURING THE FIRST 60-90 MINUTES

The Aim: Research and description of the dynamics of morphological changes in organs during the first 60-90 minutes after a bullet wound to the abdomen.

Materials and methods: The basis of the study was the results of the ballistic characteristics of 5.45-caliber ammunition, paramagnetic signals in peripheral blood, and the state of the cardiovascular system in 14 animals (pigs) with severe and extremely severe through bullet wounds to the abdomen without damage to vascular and nerve bundles and vital organs.

Results: The results of the study of the cardiovascular system in the first hours of a through bullet wound of the abdomen showed that the start of a pathological cascade of hemodynamic reactions is determined, formed by the sphere of damage, which causes distant damage to the heart (with a possible stoppage) and a stress reaction of the immediate type. Further release of nitrogen monoxide and its analogues (including primary free radicals) leads to paresis of microcirculation and the development of the "small left ventricular ejection" syndrome, which is the basis of traumatic shock and multiple organ failure, which causes the death of a biological object.

Keywords: combat injury, abdomen, bullet wound, cardiovascular system.

Вступ

Постановка проблеми. Для розуміння патогенезу порушень серцевої діяльності та розладів гемодинаміки, які виникають у перші години після наскрізного кульового поранення живота, велике значення мало вивчення морфологічних змін як у самому міокарді, так і в інших внутрішніх органах, що визначають функціональну активність організму. При макроскопічному дослідженні внутрішніх органів відзначали їх ушкодження, розташування, розміри та поширеність, звертали увагу на структуру органів, їх колір та тонус.

Безперечно, що в основі порушення гемодинаміки при наскрізному кульовому пораненні живота лежить пошкодження структурно-морфологічних елементів серця. Характер та топографія цих ушкоджень зумовлює особливості функціонування серцевої діяльності.

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Варто відзначити, що проникні поранення живота часто супроводжуються пораненням внутрішніх органів (Buddhaboriwan T., 2003) [1]. Проте, за наявності колото-різаних поранень в області передньої черевної стінки та у ділянці нирок, частота поранень внутрішніх органів становить 50-60% (Taviloglu K., 2002) [2].

Також, зазначимо, що при пораненні в ділянці нирок найбільш небезпечним є поранення магістральних судин, серед яких найчастіше ушкоджується нижня порожня вена (Ozkokeli M. et al., 2003) [3].

Відповідно даних Soto J.A. із співавторами [4], показанням до виконання оперативної допомоги служило наявність крові та розширення меж печінки по даних УЗД, а відсутність цих ознак у 34,4% дозволило уникнути марних операцій. За відсутності даних УЗД про пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини та заочеревинного простору рекомендується підтверджувати використанням інших методів (Soto J.A. та ін., 2001).

Мета статті. Дослідження та опис динаміки морфологічних змін в органах протягом перших 60-90 хвилин після кульового поранення живота.

Виклад основного матеріалу

Результати вивчення секційного матеріалу показали, що однією зі змін, що виявляються, були крововиливи. Вони виявлялися у різних відділах серця. У субепікардіальний простір крововиливи спостерігалися у 85,7% випадків при пораненні кулею боєприпасу 7Н24 та у 42,8% випадків - при пораненні боєприпасом 7Н22. Крововиливи мали неправильну округлу форму, розмірами від 1,0 до 3,0 мм. У всіх випадках спостережень у другій експериментальній серії визначали крововилив у субендокардіальному просторі і тільки в лівому шлуночку. Як правило, крововиливи, що виявлялися, були множинними і зливними, різної форми, розмірами до 6,0 мм, темно-червоного кольору з синюшним відтінком, добре контуровані на блідому тлі самого серця. Екхімози спостерігали одночасно в двох і більше локалізаціях, найчастіше вони розташовувалися на передній стінці та на підставі серця (під мітральним клапаном), рідше - на його задній стінці. На верхівці таких змін не було. У 6 випадках (85,7%) крововиливу поширювалися на сусідні шари - міокард. Субендокардіальні крововиливи в лівому шлуночку звуться «плями Мінакова». поранення серце легені

При пораненні кулею боєприпасу 7Н22 подібних крововиливів не виявлено.

Крім крововиливів, при пораненні кулею боєприпасу 7Н24, у порожнині лівого шлуночка у 6 тварин (85,7%) виявлено феномен «спінювання крові» на тлі незначної (близько 30 мл) кількості крові у лівому шлуночку. Піна мала дрібний вигляд і яскраво-червоний колір. Після розтину порожнини лівого шлуночка відбувалося швидке «гасіння» піни.

Незважаючи на наявність крововиливів при макроскопічному дослідженні, ми не зустріли випадків травматичного пошкодження або розривів клапанного апарату, а також перфорації стінок між порожнинами серця.

У всіх випадках мали місце поєднання крововиливів у серці та інших органах: легенях, печінці, нирках, селезінці, що знаходяться на значній відстані від прямої дії снаряда, що ранить.

Крововиливи під вісцеральну плевру виявлялися переважно при пораненні кулею боєприпасу 7Н24. Вони локалізувалися переважно у базальних відділах, мали зазвичай овальну форму, величиною до 2,0x3,0 см, темно-вишневого кольору.

Таким чином, поява крововиливів (субедокардіальних, субплевральних, субкапсульних) у серці та в інших внутрішніх органах свідчить про системне ушкодження, що виникає при вогнепальному пораненні живота сучасними високошвидкісними снарядами, що ранять і більш тяжкому травматичному впливі на біологічний організм куль боєприпасу.

Результати гістологічних досліджень препаратів відрізнялися поліморфізмом та наявністю ознак, характерних для виражених дистрофічних змін, мікроциркуляторних порушень та змін строми.

При мікроскопічному дослідженні серця показано, що крововиливи майже у всіх випадках знаходяться прямо під ендокардом та епікардом. У місцях крововиливів відбувалося відшаровування ендокарда та епікарда. У зоні крововиливів ми не бачили лейкоцитарної інфільтрації, що вказує на гостру травму і пов'язану з нею смерть.

У гістологічних препаратах виявляли виражений набряк міжм'язових проміжків, розволокнення та розриви пучків кардіоміоцитів, їх дистрофію, нерівномірне повнокровність капілярів, «сладж» та «стаз» еритроцитів, крововилив у міокард.

Крововиливів у субендокардіальний простір не виявляли. Морфологічні зміни у легенях, нирках, печінці, селезінці характеризувалися стереотипними змінами: виражений набряк строми, дистрофія клітин, нерівномірне кровонаповнення судин мікроциркуляторного русла. На цьому фоні в органах виявляли специфічні зміни.

У легенях при пораненні кулею боєприпасу 7Н24 виявляли: ділянки компенсаторно-розширених альвеол (емфізема) у просвіті яких накопичувалася еозинова рідина (набряк легень) з безліччю ділянок мікроателектазів легень, розриви альвеолярних стінок, виражену повнокровність артеріол івазальних, перібронхіальних сполучнотканинних прошарків, набряк та відшарування вісцеральної плеври, а також крововиливу під вісцеральну плевру.

При вогнепальному пораненні боєприпасом 7Н22 зміни в легенях мали менш виражений характер порівняно з морфологічною картиною при пораненні кулею 7Н24.

Нирки в більшості випадків були звичайних розмірів, кірковий шар був різко малокровним, сіруватим з дрібними червоними смужками, мозковий - темно-червоний, чітко контурований на фоні блідого кіркового шару.

Морфологічна картина характеризувалася вираженим інтерстиціальним набряком, зернистою дистрофією епітелію звивистих канальців, переважно проксимальних, які найбільш чутливі до гіпоксії. Виявляли розширення венул та їх різке повнокров'я, скидання крові у венозні колектори, минаючи клубочки, збіднення клубочків еритроцитами запустіння клубочків та розширення капсул клубочків.

При пораненні кулею боєприпасу 7Н22 морфологічні зміни у нирках не відрізнялися від змін, викликаних пораненням кулею боєприпасу 7Н24.

У печінці при наскрізному кульовому пораненні живота кулею боєприпасу 7Н24, виявляли різке повнокрів'я капілярів синусоїдальної ланки, з найбільшими проявами поблизу центральних вен, дистрофію гепатоцитів з ділянками крововиливів і центролобулярних некрозів, виражений інтерстиціальний набряк, запустіння центральної вени хоча долькова структура була при цьому збережена.

При наскрізному пораненні живота кулею боєприпасу 7Н22 ушкодження печінки мали значно менш виражений характер. Найчастіше візуалізувалися повнокровність центральних вен і помірковано повнокровні капіляри синусоїдів.

Виявлені морфологічні зміни в органах формувалися протягом 60 та 90 хв після наскрізного кульового поранення живота та не пов'язані з гострою масивною крововтратою.

У табл. 1 наведені зведені порівняльні дані патоморфологічних змін у різних внутрішніх органах тварин, що виявляються через 10 хв після їх загибелі, в результаті проникного наскрізного поранення живота.

Таблиця 1. Порівняльна характеристика морфологічних змін у внутрішніх органах при пораненнях живота кулями боєприпасу 7Н24 та 7Н22

Таким чином, патоморфологічні ознаки, отримані при проникному наскрізному пораненні живота кулями боєприпасів 7Н24 і 7Н22, свідчили, що розміри сфер ураження, сформовані вогнепальними снарядами, що ранять, становили 30 см і 16 см в діаметрі відповідно. Найбільші пошкодження спостерігалися в областях вхідного та вихідного отворів, де були відзначені ділянки некрозу, великі крововиливи, розриви та фрагментація м'язових та еластичних волокон.

При порівняльній морфологічній характеристиці тканин органів розташованих на значній відстані від ранового каналу, було встановлено, що область комоційно-компресійного ураження зачіпає всі життєво важливі органи (серце, легені, печінка, нирки), викликаючи в них наступні патологічні зміни: набряк, нерівномірне повнокров'я судин мікроциркулятор, нових структур. Ці зміни характеризують струс, забій та ендотоксикоз і найбільш виражені у 2-й групі експериментальних тварин.

Висновки

Результати вивчення серцево-судинної системи в перші години наскрізного кульового поранення живота, показали, що запуск патологічного каскаду гемодинамічних реакцій зумовлений, сформований сферою ушкодження, яка надає дистантне ушкодження на серці (з можливою його зупинкою) та стрес-реакцією за негайним типом. Подальше вивільнення монооксиду азоту та його аналогів (в т.ч. первинних вільних радикалів) призводить до парезу мікроциркуляції та розвитку синдрому «малого лівошлуночкового викиду», що є основою травматичного шоку та поліорганної недостатності, що викликає загибель біологічного об'єкта.

Література

1. Buddhaboriwan T. Management of liver injuries in Paholpolpayuhasena Hospital. Med Assoc Thai. 2003. Vol.86. №2. P. 103-110.

2. Taviloglu K. When to operate on abdominal stab wounds. Scand JSurg. 2002;91(1):58-61.

3. Ozkokeli M. A case of successfully treated inferior vena cava injury / M.Ozkokeli, M. Ates, U. Topaloglu [et al.]. Tohoku J. Exp. Med. - 2003.- Vol. 200, №2. P.99-101.

4. Soto J.A et al. Penetrating stab wounds to the abdomen: use of serial US and contrast-enhanced CT in stable patients. Radiology. 2001. Vol. 202. № 2. P. 365-371.

References

1. Buddhaboriwan T. (2003) Management of liver injuries in Paholpolpayuhasena Hospital. Med Assoc Thai.

2. Taviloglu K. (2002) When to operate on abdominal stab wounds. Scand J Surg.

3. Ozkokeli M. A. et al.. (2003) case of successfully treated inferior vena cava injury. Tohoku J. Exp. Med.

4. Soto J.A et al. (2001) . Penetrating stab wounds to the abdomen: use of serial US and contrast-enhanced CT in stable patients. Radiology.

Размещено на Allbest.ru