Неврологічні відхилення та системні показники розвитку новонароджених, народжених з використанням різних методів знеболення в акушерстві

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра педіатрії з дитячими інфекційними хворобами медичного факультету

Ужгородський національний університет

Неврологічні відхилення та системні показники розвитку новонароджених, народжених з використанням різних методів знеболення в акушерстві

Іваньо Вікторія Володимирівна, аспірант

Анотація

У статті висвітлено результати наукових досліджень щодо визначення неврологічних відхилень та показників розвитку дітей, які були народжені з використанням різних методів анастезії. У наш час багато жінок використовують фармакологічне (епідуральну, опіоїдну аналгезію) або немедикаментозне (техніки релаксації, масажу) знеболювання під час пологів. Породіллі повідомляють про неоднозначний досвід використання різних методів. Встановлено, що ефективне полегшення болю не завжди пов'язане з високими показниками задоволеності матері. Фармакологічні методи можуть зменшити біль, але мають негативні побічні ефекти. Немедикаментозні методи можуть не зменшити біль у пологах, але можуть сприяти налагодженню зв'язку з професіоналами та людьми, які підтримують пологи. Взаєморозуміння між жінкою та лікарем є важливим для якісного надання допомоги. У статті розглянуті дані щодо впливу аналгезії пологів на ризик порушень нервово-психічного розвитку у новонародженого, вони є неоднозначними та потребують подальшого вивчення. Було проаналізовано зв'язок між епідуральною аналгезією пологів та розладом аутистичного спектра, а також специфічними порушеннями розвитку, синдромом дефіциту уваги і гіперактивності, розумовою відсталістю й епілепсією у дитини. Не було підтверджено зв'язку між синдромом дефіциту уваги і гіперактивності у матері та переліченими вище неврологічними розладами. Отримані результати не підтвердили причинний вплив епідуральної аналгезієї пологів на ризик порушень нервового розвитку в потомства. Епідуральна аналгезія може мати несприятливий вплив на новонароджених - хоча ризики, за даними досліджень, оцінюються як низькі - тому необхідні подальші дослідження для з'ясування цього зв'язку. Висновок: Епідуральна аналгезія під час пологів пов'язана з гіпертермією, що збільшує ризик неонатальної гіпоксії і призводить до більшої поширеності неонатальної енцефалопатії. Було показано відсутність зв'язку між епідуральними методами анестезії та іншими порушеннями нервового розвитку, включно з СРР, РДУГ, РВ та епілепсією, а також не доведено зв'язок між епідурально-індукованою гіпертермією і неонатальним пошкодженням головного мозку.

Ключові слова: новонароджений, родорозрішення, методи знеболювання, порушення психо-неврологічного розвитку, віддалені наслідки.

Ivano Victoriia Volodymyrivna Postgraduate Student Dep. of Pediatrics with Children's Infectious diseases, Medical Faculty, SHEI “Uzhhorod National University”, Uzhhorod

Neurological abnormalities and systemic indicators of development of newborns born using different methods of anesthesia in obstetrics

Abstract

The article highlights the results of scientific research on the determination of neurological abnormalities and developmental indicators of newborns born using various methods of anesthesia. Nowadays, many women use pharmacological (epidural, opioid analgesia) or non-medicinal (relaxation techniques, massage) options for pain relief during labor. Women report mixed experiences with different methods of pain relief. It has been found that effective pain relief is not always associated with high maternal satisfaction. Pharmacological methods can reduce pain but have negative side effects. Non-pharmacologic methods may not reduce pain in labor, but they can help to establish a connection with professionals and people who support labor. It is the understanding between a woman and a doctor that is important for the quality of childbirth care. The article reviews the data on the impact of labor analgesia on the risk of neurodevelopmental disorders in the newborn, presenting ambiguous data that require further study. The association between maternal epidural analgesia and autism spectrum disorder, as well as specific developmental disorders, attention deficit hyperactivity disorder, mental retardation, and epilepsy in the offspring was analyzed. No association between maternal attention deficit hyperactivity disorder and the above neurological disorders was confirmed. The results presented here did not confirm the causal effect of epidural analgesia during labor on the risk of neurodevelopmental disorders in the offspring. Epidural analgesia may have an adverse effect on newborns, although the risks are estimated to be low and further studies are needed to clarify this relationship. Epidural analgesia can have both short-term adverse effects on newborns and no adverse effects. Conclusion: Epidural analgesia during labor is associated with hyperthermia, increasing the risk of neonatal hypoxia and thus a higher prevalence of neonatal encephalopathy. There has been no association between epidural analgesia and other neurodevelopmental disorders, including ADHD, ADD, PD, and epilepsy, and no evidence of an association between epidural-induced hyperthermia and neonatal brain damage.

Keywords: newborn, childbirth, methods of analgesia, disorders of psychoneurological development, long-term consequences.

Вступ

Постановка проблеми. Епідуральна аналгезія пологів (ЕАП) є одним із найефективніших і часто використовуваних методів полегшення болю у жінок. Понад 70% усіх породіль у США і >20% у Великій Британії отримують такий вид знеболювання. Безпека ЕАП для новонародженого підтверджена як під час пологів, так і в найближчому післяпологовому періоді. Нещодавно були проведені дослідження щодо можливості зв'язку між ЕАП і довгостроковими несприятливими наслідками розвитку нервової системи в нащадків з акцентом на розлади аутистичного спектра (РАС). РАС - це розлад нервового розвитку, що є значним тягарем для здоров'я, від якого страждають 52 мільйони людей в усьому світі, але етіологія якого погано вивчена. Крім спадкових причин (>40%), описано його зв'язок із перинатальними факторами, такими як дистрес плода та низька вага під час народження. Декілька нещодавніх когортних досліджень дали підставу для суперечливих висновків про зв'язок між ЕАП і РАС. Докази зв'язку між місцевими анестетиками, зазвичай використовуваними під час ЕАП, та порушеннями розвитку нервової системи у новонароджених залишаються мізерними. Оскільки в багатьох країнах епідуральна аналгезія є засобом першої лінії лікування пологового болю, протиріччя даних і відсутність твердих знань привернули увагу як громадськості, так і вчених. Діти з РАС мають вищий ризик інших порушень центральної нервової системи, включно зі специфічними розладами розвитку (СРР), синдромом дефіциту уваги та гіперактивності (РДУГ), розумовою відсталістю (РВ) та епілепсією. Цей збіг дає підстави припустити, що деякі впливи в ранньому віці можуть сприяти патології більш ніж одного типу порушень нервового розвитку, як було виявлено у дослідженнях дітей, в анамнезі яких низька маса тіла при народженні та гіпертонічні розлади в матері під час вагітності.

Для більшості жінок пологовий біль є найсильнішим болем, який вони коли-небудь відчувають. Жінки регулярно використовують ліки та/або природні методи для знеболювання пологів. Сучасні дослідження спрямовані на встановлення відмінностей та схожості у досвіді жінок щодо застосування цих методів. «Бажання полегшити біль» описує різні причини, які жінки наводять для вибору медикаментозного чи фізіологічного підходів. «Вплив на біль» говорить, були чи не були ефективними ці методи для зменшення болю при пологах. «Вплив і досвід підтримки» висвітлює досвід жінок щодо позитивної чи негативної підтримки з боку спеціалістів та/або супутників пологів. «Вплив на зосередженість і здібності» - хоча всі методи полегшення болю можуть допомогти жінкам відчути контроль, деякі породіллі назвали природні методи менш ефективними, ніж очікувалося, а іншим не подобалися ускладнення, які вони відчували після застосування ліків. «Вплив на самопочуття та здоров'я» також відзначається різним досвідом: хоча жінки могли бути задоволені своїм методом знеболення, деякі з тих, хто використовував ліки, відчували провину, тоді як жінки, яких навчали технікам релаксації, часто продовжували використовувати ці методи з користю для себе і немовлят. Ці висновки свідчать, що жінки мають різний досвід подолання болю при пологах і їм потрібна інформація про ризики та переваги всіх доступних методів знеболювання [1; 2].

Загалом результати виявили неоднозначний досвід застосування фармакологічних (епідуральні препарати та опіоїди) і немедикаментозних (масаж, релаксація) методів знеболення. Дослідження показало, що планове використання фармакологічної анестезії під час пологів було ініційоване породіллями через негативний попередній досвід пологового болю одними та позитивний ефект цього методу іншими. Деякі не планували використовувати медикаментозне знеболювання, коли були вагітні, але зробили це під час пологів. Іноді це було пов'язане з неочікуваною інтенсивністю пологового болю, але водночас жінки, які використовували ці методи, частіше розповідали про негативний досвід підтримки медиків. Враховуючи зв'язок між підтримкою і зменшенням болю при пологах, який є очевидним у клінічних випробуваннях, погана підтримка опікунів може бути фактором непередбаченої потреби у фармакологічному знеболюванні. Жінки в цій групі також частіше повідомляли про почуття провини та невдачі через їхню неочікувану потребу у застосуванні ліків. Багато жінок, які використовували немедикаментозні методи, частіше висловлювали переконання, узгоджені з природним фізіологічним підходом, і їхні звіти свідчать, що вони відчували себе готовими до пологів. На відміну від жінок, які застосовували фармакологічну анестезію, ті, хто використовували немедикаментозні методи, згадували, як це сприяло позитивній підтримці з боку медичних працівників і партнерів у пологах. Фармакологічне та немедикаментозне знеболювання могли допомогти жінкам відчути контроль, однак жінки повідомили також і про негативний вплив обох методів [2].

В останні роки зростає інтерес до розуміння причин захворюваності дітей і лікування неврологічних ускладнень, пов'язаних з анестезією при пологах у матері (рис 1). Вивчаються найпоширеніші ускладнення нейроаксіальної анестезії та блокади периферичних нервів у жінок і новонароджених, а також відмінності, що виникають в акушерстві та педіатрії [1; 2; 3].

Рис.1. Негативний вплив болю

Аналіз останніх досліджень і публікацій. У статті аналізується досвід застосування різних фармакологічних і немедикаментозних методів знеболювання при пологах. Жінки розійшлися у своїх думках щодо того, чи ефективні ці методи для зменшення болю при пологах. Різні підходи до полегшення болю можуть допомогти жінкам розслабитися та відчути контроль. Проте жінки, які приймали ліки, частіше відчували негативні побічні ефекти, негативний досвід взаємодії з медичними працівниками та почуття провини та/або невдачі. Хоча немедикаментозні методи не обов'язково зменшували біль під час пологів або полегшували вагінальні пологи, вони давали змогу жінкам активно працювати зі своїми фізіологічними реакціями та сприяти «командній» роботі з їхніми партнерами в пологах. Постійне використання деякими жінками методів релаксації в післяпологовий період також принесло користь їм, їхнім дітям і сім'ям, що свідчить про те, що вивчення цих методів стало основою для самодопомоги в довгостроковій перспективі [2].

Проблеми використання різних методів знеболювання при пологах та їх вплив на стан новонароджених було вивчено в роботах Radkowski [1], Thomson [2], Russell [4], Hotoft [5], Morton [7], Song [8], Black [9], Robbins [10], Zhou [11].

Мета статті - визначити неврологічні відхилення та системні показники розвитку дітей, народжених з використанням різних методів анестезії в акушерстві.

Виклад основного матеріалу

Пологові болі незмінно входять до числа найважчих видів болю, які жінка відчуває протягом свого життя. З багатьох фармакологічних і нефармакологічних варіантів знеболювання нейроаксіальні методи, такі як епідуральна анестезія, є найбільш ефективними для забезпечення зменшення болю при пологах і є золотим стандартом, з яким порівнюють інші методи. Сучасні нейроаксіальні методи як для початку, так і для підтримання аналгезії дають змогу успішно знеболювати пологи із відмінними профілями безпеки для матері, плода та новонародженого [1; 11].

Отже, коли нейроаксіальна аналгезія доступна, вона є вельми затребуваним методом полегшення родового болю. Ненейроаксіальні фармакологічні варіанти включають закис азоту (N2O) і системні опіоїди. N2O є низькоактивним інгаляційним анестетиком для самостійного застосування, який вже давно використовується для знеболювання пологів. Системні опіоїди, включно з меперидином (петидином), фентанілом і, останнім часом, реміфентанілом, використовуються багатьма породіллями для того, щоб уникнути або відкласти застосування нейроаксіальної аналгезії, або у випадках, коли вона протипоказана. У цій статті буде представлено короткий огляд ключових фармакологічних методів, які використовуються нині для полегшення болю під час пологів, а також аналіз наслідків для новонародженого. Нефармакологічні методи полегшення болю під час пологів, які не є предметом цього дослідження, охоплюють релаксаційні та дихальні вправи, програми допологового навчання, черезшкірну електричну стимуляцію нервів, точковий масаж / голкопунктуру, ароматерапію і гіпноз. Залежно від конкретних уподобань жінки Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) рекомендує епідуральну анальгезію, системні опіоїди, методи релаксації та мануальні методи (наприклад, масаж) як варіанти полегшення болю у породіль. Важливе питання, яке ставили багато клініцистів і дослідників, полягає в тому, чи є доведений анальгетичний ефект, вимірюваний за шкалою інтенсивності болю, єдиним результатом, який має значення під час оцінки різних варіантів полегшення стану породіль. Пологи складні, і ефективність знеболювання є лише одним із багатьох аспектів, які можуть вплинути на загальний досвід жінки. Крім ступеня полегшення болю, обраний метод може також вплинути на почуття зосередженості, контролю, благополуччя, задоволення і підтримки [2]. Перш ніж вдаватися до будь-яких методів лікування болю між жінкою і лікарем має відбутися ретельне обговорення згоди, аналіз ризиків, переваг і альтернативних методів, який роблять з урахуванням всіх зазначених вище аспектів пологів [2; 4].

Епідуральна аналгезія

Поперекову епідуральну аналгезію вважають золотим стандартом, за яким оцінюють інші методи знеболювання пологів [4]. Вона використовується вже кілька десятиліть і полягає у введенні ліків через катетер, поміщений у поперековий епідуральний простір. Епідуральну голку (наприклад, голку

Tuohy) поміщають між остистимими відростками, зазвичай у середній і нижній частині поперекової ділянки, і просувають до дорсального епідурального простору.

Епідуральна аналгезія під контролем пацієнта

Методи поліпшення якості епідуральної аналгезії пологів значно змінилися за останні кілька десятиліть. Найпоширенішим методом підтримки аналгезії було повторне ручне болюсне введення епідуральних препаратів анестезіологами, акушерками або акушерами. Ці ручні болюсні дози вводили, коли жінки повідомляли про різкий дискомфорт, або через запропоновані проміжки часу, але такий процес є трудомістким.

Системні опіоїди

Багато різних опіоїдів, що вводяться системно (внутрішньовенно, внутрішньом'язово), використовували для знеболення під час переймів і пологів. Ще на початку минулого століття породіллям вводили морфін у поєднанні зі скополаміном - так званий метод "сутінкового сну" безболісних пологів, який був пов'язаний з багатьма небажаними побічними ефектами для новонародженого. Дослідження показали, що N2O порівнюють із системними опіоїдами при використання як знеболювального засобу під час пологів у багатьох частинах світу, причому частота використання становить від 50% до 75% породіль у Великій Британії, Австралії, Канаді та скандинавських країнах. N2O для пологів зазвичай вводиться за допомогою маски і в поєднанні з киснем (найчастіше у вигляді суміші 50/50) та підходить для знеболювання пологів з огляду на його низьку токсичність (і, отже, великий запас безпеки), швидку дію та її відміну, а також відсутність подразнювальної дії [4].

Епідуральну аналгезію під час пологів частіше використовують жінки, які народжують вагінальними пологами при задньому потиличному передлежанні плода. Це може негативно впливати на стан новонароджених у перші хвилини після пологів, створюючи більш серйозний ризик низької оцінки за шкалою Апгар. Епідуральна аналгезія під час пологів також пов'язана з гіпертермією, що збільшує ризик неонатальної гіпоксії і більшої поширеності неонатальної енцефалопатії. Немовлята, народжені від матерів з температурою вище 38°C, частіше мали 5-хвилинну оцінку за шкалою Апгар нижче 7 серед низки інших несприятливих результатів унаслідок гіпертермії плода. До того ж, цих новонароджених часто обстежують на сепсис, хоча епідуральна лихоманка не пов'язана з неонатальним сепсисом. Жінки з лихоманкою під час пологів частіше отримують антибіотики або піддаються кесаревому розтину [5]. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії новонароджених була значно частішою в епідуральній групі порівняно з неепідуральною групою. Ранній початок грудного вигодовування спостерігався частіше у неепідуральній групі. Несприятливий вплив ЕАП на ранню лактацію залишався значним після коригування госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та потреби в реанімації в логістичному регресійному аналізі. Цей вид знеболювання може мати несприятливий вплив на новонароджених, хоча ризики низькі, тому необхідні подальші дослідження для з'ясування причинного характеру цього зв'язку [6].

У дослідженні Morton [7] виявлено зв'язок між інтранатальною гіпертермією і неонатальною травмою головного мозку. Неможливо було кількісно оцінити зв'язок між епідурально-індукованою гіпертермією і неонатальним пошкодженням головного мозку.

Епідуральна аналгезія може спричиняти інтранатальну гіпертермію, а вона завжди пов'язана з ушкодженням головного мозку в новонароджених. Необхідні подальші дослідження, щоб встановити, чи є епідурально- індукована гіпертермія причиною неонатального пошкодження головного мозку [7].

В роботі Song [8] було показано, що метод епідуральної аналгезії з пункцією твердої мозкової оболонки (DPE) з голкою 25 калібру був пов'язаний зі швидшим настанням аналгезії порівняно з методами ЕАП. Використання DPE з програмованим інтермітуючим епідуральним болюсом, що інтермітує (PIEB) досягло більшого ефекту економії анестетика і кращої якості аналгезії, ніж DPE + CEI, без збільшення побічних ефектів з боку матері або новонародженого, таких як зниження оцінки плода за шкалою Апгар через свербіж, гіпотонію або надмірну моторну блокаду.

Застосування НПЗП після 30 тижнів вагітності протипоказане через можливий ризик передчасного закриття артеріальної протоки, а також олігогідрамніону плода та порушеннями гемостазу, що можуть мати місце у третьому триместрі. Інгібування простагландинів призводить до несприятливого звуження судин нирок у новонароджених, ймовірно, цей самий механізм лежить в основі ниркових порушень у плода. Було виявлено значний зв'язок з астмою у віці 18 місяців у немовлят, які отримували НПЗП протягом другого або третього триместрів, але жодні інші дослідження не підтвердили ці висновки. Жінки, які ненавмисно приймали НПЗП на ранніх термінах вагітності, повинні бути спокійні щодо їх впливу на плід, але парацетамол слід рекомендувати як засіб першої лінії для лікування лихоманки та болю під час вагітності (з додаванням кодеїну або іншого опіоїду при сильному болю) [9].

Як показали результати дослідження Robbins [10] застосування загальної анестезії під час кесаревого розтину не було пов'язане з підвищеним ризиком порушень нейророзвитку в цій групі немовлят. Не було жодних відмінностей у первинних комбінованих результатах легкої, помірної або тяжкої моторної або розумової затримки. Враховуючи, що в інших 5 субдоменах BSIDII відмінностей не було виявлено, а нижня межа 95% довірчого інтервалу майже перетинала одиницю, цей результат може являти собою помилку першого типу. Дослідження на тваринах, які б підтвердили або спростували цей висновок, дуже обмежені. Було показано, що одноразовий неонатальний вплив кетаміну на щурів як наслідок має довготривале покращення рухової координації та продуктивності в одному експерименті та гіперактивності - в іншому, що потребує подальших досліджень. Відкритим залишається питання: пов'язана довша тривалість перебування новонароджених у відділенні інтенсивної терапії із загальною анестезією, чи з ускладненням, що може призвести до більших шансів тяжкої моторної затримки.

Відсутність зв'язку між загальною анестезією та порушенням довготривалого нейророзвитку є обнадійливою. Короткочасність впливу, якого зазнає більшість новонароджених, коли їхні матері отримують загальну анестезію при кесаревому розтині (зазвичай кілька хвилин), може пояснити, чому не спостерігається порушення нейророзвитку. Якщо загальна анестезія застосовується для екстреного кесаревого розтину, пологи, як правило, проводяться швидко, і це обмежує вплив на немовлят анестезуючих та заспокійливих/снодійних препаратів. Дані занадто обмежені, щоб остаточно спростувати гіпотезу про те, що одноразовий вплив анестетиків шкідливий для мозку, що розвивається. Застосування загальної анестезії під час вагітності може бути необхідним для клінічного лікування. У таких випадках, якщо дозволяє ситуація, необхідно провести бесіду з пацієнткою щодо потенційних ризиків, переваг та альтернативних варіантів знеболювання. Зусилля, спрямовані на мінімізацію тривалості впливу анальгетика, повинні тривати до тих пір, поки є вплив анестезії на мозок плода, чи то під час вагітності або протягом перших 2 років життя. Нейророзвиток - це багатогранний процес, що робить його вивчення складним за своєю суттю. Активно ведуться дослідження, щоб урахувати фактори, які можуть впливати на нейророзвиток новонародженого та пошук мінімізації впливу різних видів анелгезії.

Когортне дослідження, вчених-медиків із Данії, метою якого було оцінити зв'язок епідуральної аналгезії плогів (ЕАП) з розладами аутистичного спектру (РАС), специфічними розладами розвитку (СРР), синдромом дефіциту уваги та гіперактивності (РДУГ), розумовою відсталістю (РВ) та епілепсією показало дещо вищий ризик РАС при ЕАП, зіставлення вибірки не виявило зв'язку між ЕАП і РАС у дітей, що дає підстави припустити, що когортний аналіз міг бути ускладнений невідомими генетичними факторами. Аналогічним чином, зв'язок між ЕАП і СРР зник при аналізі зіставлення братів і сестер. За жодного з двох аналітичних підходів не було виявлено зв'язку ЕАП зі РДУГ, РІ або епілепсією.

На сьогоднішній день 4 популяційних дослідження вивчали зв'язок між ЕАП і ризиком розвитку РАС у новонароджених у різних країнах. За винятком одного дослідження у США, в якому повідомлялося про підвищений на 37% ризик, більшість оцінок були доволі невеликими, а ДІ перетинали одиницю. Виявлено вищий ризик розвитку РАС при більшій тривалості ЕАП, у той час як данське дослідження не виявило ознак кореляції з тривалістю ЕАП. Цілком можливо припустити, що є деякі фактори, за допомогою яких можна пояснити підвищений ризик РАС, пов'язаний з ЕАП.

Експериментальні дослідження показали, що агоністи рецепторів А у- аміномасляної кислоти та антагоністи рецепторів N-метил-О-аспартату, які використовуються для загальної анестезії, шкідливі для мозку, що розвивається, на прикладі гризунів та приматів у віці, відповідному до людського плода та маленьких дітей. Однак дослідження засвідчили, що одноразовий вплив загальної анестезії в дитинстві в набагато вищих дозах, ніж будь-який вплив від ЕАП, не був пов'язаний із порушеннями нервового розвитку. Доказів зв'язку між низькими дозами місцевих анестетиків і опіоїдами, використовуваними під час ЕАП, як в експериментальних, так і в популяційних дослідженнях, нині недостатньо.

Не було виявлено зв'язку між ЕАП та іншими порушеннями нервового розвитку, включно з СРР, РДУГ, РВ та епілепсією. Когортне дослідження, в якому взяли участь майже 5000 дітей після ЕАП, не виявило зв'язку з порушеннями здатності до навчання, діагностованими у віці до 19 років. В іншій когорті новонароджених, яка включала приблизно 3000 дітей, не спостерігалося ніякого зв'язку між ЕАП та мовними порушеннями у віці 5-10 років. Як відомо, зв'язок ЕАП із РДУГ, РВ та епілепсією раніше мало оцінювався [12].

неврологічний новонароджений анестезія