Коронавірусна інфекція, прояви Кавасакі синдрому у дітей різних вікових груп

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Донецький національний медичний університет, Україна

Медичний факультет

Кафедра педіатрії, неонатології та дитячих інфекцій

Мельник О.О., асистент

Наджафлі Кубра Ф., студент

Абдельмажид Л.А., студент

Анотація

Пандемія інфекції COVID-19, що охопила всі країни світу, вразила понад 100 млн. людей, з яких понад 2 млн. загинули. Новонароджені, незважаючи на відносну легкість перебігу хвороби, можуть наражатися на найвищий ризик тяжкості захворювання через незахищену імунну систему у порівнянні з дітьми старшого віку, що робить їх вразливою групою населення.

Мета. Вивчення та аналіз клінічних особливостей перебігу хвороби COVID-19 з проявами синдрому Кавасакі у новонароджених і дітей. Матеріали та методи: аналіз, узагальнення, пояснення, опис.

Ключові слова: діти; COVID-19; хвороба Кавасакі (ХК), мультисистемний запальний синдром, MIS-синдром.

Вступ

Актуальність. Пандемія інфекції COVID-19, що охопила всі країни світу, вразила понад 100 млн. людей, з яких понад 2 млн. загинули. Новонароджені, незважаючи на відносну легкість перебігу хвороби, можуть наражатися на найвищий ризик тяжкості захворювання через незахищену імунну систему у порівнянні з дітьми старшого віку, що робить їх вразливою групою населення.

Мета. Вивчення та аналіз клінічних особливостей перебігу хвороби COVID-19 з проявами синдрому Кавасакі у новонароджених і дітей.

Матеріали та методи: аналіз, узагальнення, пояснення, опис.

Ключові слова: діти; COVID-19; хвороба Кавасакі (ХК), мультисистемний запальний синдром, MIS-синдром.

Результати

Коронавірусна інфекція COVID-19 зазвичай протікає у дітей у легкій формі, але у деяких з них у відстроченому періоді (через один або кілька тижнів після гострої інфекції COVID-19) може розвиватися тяжке запальне захворювання, що має клінічні прояви, схожі на слизово-шкірний лімфомодулярний синдром (хвороба Кавасакі), що класифікується як мультисистемний запальний синдром (MIS-C) у дітей. Можливо, синдром має лише тимчасовий зв'язок із інфекцією COVID-19.

У майбутньому, можуть з'явитись нові асоціації подібних клінічних проявів з іншими інфекційними (або неінфекційними) захворюваннями. Але в даний час у всіх дітей з мультисистемним запальним синдромом є зв'язок з інфекцією COVID-19. Вважається, що синдром ініціюється надмірною адаптивною імунною відповіддю організму дитини з формуванням аутоантитіл.

З початку пандемії було відзначено той факт, що у дітей спостерігався легший перебіг захворювання та кращий прогноз, ніж у дорослих. Дихальні шляхи є основною мішенню для розвитку тяжкого гострого респіраторного синдрому, викликаного COVID-19, при цьому поразка серцево-судинної системи описується, як найбільш серйозне та небезпечне для життя ускладнення цієї інфекції [1,2].

Хоча спочатку повідомлялося, що COVID-19 протікає у дітей у легкій формі, вже влітку 2021р. було опубліковано інформацію про тяжкий перебіг ускладнень цієї інфекції та її наслідки в окремих групах дітей. Через деякий час після інфекції COVID-19, у них розвивалося тяжке запальне захворювання, що має прояви, схожі на синдром токсичного шоку, або хворобу Кавасакі. До цього часу опублікований світовий досвід спостереження дітей, які мали вище описані відстрочені симптоми після гострого періоду інфекції COVID-19 та становив понад 650 спостережень, які, в основному, охоплювали Європейські країни, що найбільше постраждали від пандемії коронавірусу (Англія, Італія і, навіть, США). Стали вимальовуватися передумови виникнення і симптоми тяжкого перебігу цього стану у дітей. Незважаючи на тяжкість проявів, смертність у дитячій популяції була незначною з частотою близько 1%. Прогностично несприятливими факторами розвитку тяжкої форми подібного захворювання (що потребує інтенсивної терапії), зазначеними у переважній більшості публікацій, є вік дитини віком від 5 років. У всіх дітей цієї групи була виявлена феритинемія понад 1400 мкг/л [3, 4].

Особливу настороженість у плані несприятливого перебігу Кавасакі - подібного мультисистемного запального синдрому у відстроченому періоді після перенесеної гострої коронавірусної інфекції COVID-19 викликають пацієнти з лихоманкою, системним запаленням та підвищеною стомлюваністю, блідістю; зниженням артеріального тиску, гепатомегалією та ознаками ураження шлунково-кишкового тракту (діарея, кишкова непрохідність). Підвищений рівень феритину та промозкового натрійуретичного пептиду в сироватці крові, підвищення рівня D-димеру у поєднанні з гіпоальбумінемією, тромбоцитопенією, нейтрофільним лейкоцитозом, лімфопенією та значним підвищенням маркерів гострого запалення відповідали цитокіновому шторму [7, 5].

У деяких випадках такий стан хворих дітей після перенесеного COVID-19 був схожий на клінічні прояви ХК, що становив значні труднощі при диференціальному діагнозі. Відразу виникли і номенклатурні проблеми: чи виставляти діагноз ХК за наявності повного її симптомокомплексу у дитини чи достатньо буде неповної або часткової його наявності та асоційовані з цим проблеми лікування, оскільки терапія ХК досить добре регламентована?

Хвороба Кавасакі - це системний васкуліт з поліклональною активацією В-лімфоцитів та продукцією аутоантитіл до цитоплазми нейтрофілів та ендотелію судин. Ця хвороба (синоніми: слизово-шкірний лімфатичний синдром; вузликоподібний артеріїт) вперше описана в Японії в 1967 р., а потім і в інших країнах. Це аутоімунне гостре запальне захворювання, що протікає з лихоманкою, і, в першу чергу, вражає дітей молодшого віку. Захворювання призводить до імунодефіцитного стану та нездатності імунної системи боротися із запальними патогенами. Клінічні прояви полягають у виникненні лихоманки, висипу, ураженні слизових оболонок, ін'єкції кон'юнктиви, еритеми глотки, аденопатії та ураженні міокарда. ХК може викликати синдром активації макрофагів - стан, при якому відбуваються неконтрольована активація та проліферація макрофагів, а також інших типів клітин, що може призвести до дисфункції різних органів та систем. Наявність сезонних хвиль захворювання, епідеміологічна кластеризація та дуже низький ризик рецидивів дозволяють припустити, що інфекційні агенти, в тому числі і віруси, можуть бути основним тригером розвитку ХК, хоча конкретних факторів поки не виділено. Подібний симптомокомлекс захворювання був описаний у новонароджених та дітей після перенесеного коронавірусу в анамнезі. Були спроби ідентифікації специфічного мікроорганізму, але вони поки що неуспішні. Це дозволяє припустити поліетіологічність розвитку процесу по типовій схемі й подібними проявами. Генетичні особливості організму господаря ймовірно залучені до патофізіології ХК, що підтверджується надмірною активацією саме вродженого імунітету хворого [6, 7].

У період COVID-19 вірусна інфекція посилює стан хворих ХК, але було зазначено, що у дітей, уражених COVID-19, може розвинутись клінічний стан, подібний ХК. Такий перебіг інфекції COVID-19 у літературі описується, як Kawa- COVID-19 - під цим терміном розуміють системне запальне захворювання, пов'язане з доведеною або сильно підозрюваною інфекцією COVID-19. Ці опубліковані дані призвели до констатації нового унікального синдрому під назвою мультисистемний запальний синдром у дітей (MIS-C - Multisystem Inflammatory Syndrome in Children), який зазвичай виникає через кілька тижнів після перенесеної гострої інфекції COVID-19 всього через 4-6 тижнів [8, 9].

Питання, чи залишиться синдром у дітей асоційованим лише з інфекцією COVID-19 чи ні, швидше за все, буде в майбутньому вирішено негативно: з'являться нові асоціації цього синдрому з іншими інфекційними (або неінфекційними) захворюваннями. Але в даний час більшість дослідників дотримуються думки, що саме інфекція COVID-19 викликає у своєму відстроченому періоді подібні клінічні прояви синдрому у дітей та підлітків. клінічний діагностика лікування синдром кавасакі дитина

Мультисистемний запальний синдром виникає за наявності генетичної схильності. У клінічних проявах є набряк легень з ателектазами, менінгеальні прояви, серозне запалення, дисфункція шлуночків серця та утворення коронарних аневризм, шок, гостра ниркова недостатність, запалення мезентеріальних лімфовузлів, коліт, ілеїт, асцит, зміни шкіри, набряк жовчі [10].

Для MIS-C характерний, зазвичай, високий титр антитіл до COVID-19.

Причому нейтралізуюча здатність цих антитіл, на думку одних авторів, не змінена порівняно з хворими на COVID-19 без MIS-C, а на думку інших, знижена з меншою їх специфічністю. Характерні також підвищення концентрації маркерів запалення та виникнення цитокінового шторму, з розвитком гіпотензії та шоку (спостерігається у 20-100% хворих) внаслідок гострої дисфункції міокарда або реакції системного гіперзапалення та вазодилатації. Тяжкість ураження при MIS-C поступово посилюється у напрямку до дрібних судин, що дозволяє припустити, що ендотеліїт, викликаний COVID-19, являє собою васкуліт дрібних судин, що не торкається основних коронарних артерій.

Виникаюча запальна нейропатія епікардіальних нервів при COVID-19 передбачає подібний патогенез ураження судин та нервів при цій хворобі. В описі, що включав проведення аутопсії з гістологічним дослідженням у дитини, яка померла від MIS-C на фоні інфекції COVID-19, зазначено, що в процес залучаються судини не лише дрібного, а й середнього калібру [11].

Особливо несприятливий той факт, що ті, хто вижив після Kawa-COVID-19, можуть наражатися на ризик розвитку стійкого залишкового пошкодження міокарда: неповне одужання вважається результатом персистуючого запалення серцевого м'яза через індукований вірусом аутоімунну відповідь, рамки хвороби, приймаючи затяжний перебіг[12].

На відміну від класичної ХК, яка вражає дітей раннього віку, системне запалення після інфекції COVID-19 частіше вражає дітей старшого віку та підлітків. Друга цікава особливість полягає в тому, що пацієнти з важкими формами MIS-C, пов'язаними з COVID-19, рідше належать до представників європеоїдної раси, ніж очікувана частота представленості європеоїдів у загальній популяції. Значна більшість пацієнтів з тяжким перебігом синдрому в популяції США представлена афроамериканцями, вихідцями з Латинської Америки або мають афро-карибське походження (сумарно вони становлять 84% хворих на MIS-C). Другим подібним фактом, що заслуговує на увагу є те, що про випадки MIS-C, пов'язаного з COVID-19, не повідомлялося в Кореї та Японії, хоча у цих груп населення найвищий рівень захворюваності на ХК, і пандемія COVID-19 спостерігається в цих регіонах ; отже, вірогідна генетична схильність до розвитку тяжких форм захворювання. Повідомляється також про незначне превалювання осіб чоловічої статі при захворюванні (до 60-66%) [13,14].

Варто зауважити, що свідчення виникнення пізніх запальних ускладнень з боку серця після перенесеної інфекції COVID-19 є й у підлітків та дорослих хворих. Серед них 58% мали аномальні результати комп'ютерної томографії: набряк міокарда та порушення вивільнення гадолінію, зниження функціональних параметрів міокарда, включаючи фракцію викиду, серцевий індекс та індекс ударного об'єму. Цікаво, що у дорослих пацієнтів часто спостерігаються шлунково-кишкові симптоми, які характерні для дітей. Також, як і дитячої популяції, може описуватися повна клінічна картина ХК.

Магнітно-резонансна томографія серця у хворих малюків демонструє дифузний набряк міокарда без ознак фіброзу або вогнищевого некрозу серцевого м'яза. Гострий міокардит виникає менш як через 1 тиж. після появи лихоманки та шлунково-кишкових симптомів. Ці дані свідчать на користь постінфекційного міокардиту у малюків і дітей різних вікових груп із COVID-19.

У клінічній картині у всіх дітей, що спостерігаються, з Kawa-COVID-19 були представлені лихоманка або озноб; у 97% - тахікардія, 80% дітей мали симптоми ураження шлунково-кишкового тракту, у 60% - висипання, у 56% - ознаки кон'юнктивіту і у 27% - зміни слизових оболонок. Підвищені рівні С-реактивного білка, D-димеру та тропоніну І були виявлені у 100, 91 та 71% пацієнтів відповідно; 62% хворих отримували вазопресорну терапію, 53% мали ознаки міокардиту, 80% хворих були госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії.

У всіх обстежених виявлено підвищення серцевих запальних маркерів (C-реактивного білка, феритину, тропоніну I, креатинкінази та промозкового натрійуретичного пептиду). Патологічні зміни на електрокардіограмі виявлено у 60% пацієнтів. Всім дітям проводили інотропну підтримку (адреналін, мілринон, добутамін, норадреналін). Подібні дані були продемонстровані у дослідженні когорти із 16 дітей у Франції [16, 17].

Діти заражаються COVID-19 так само часто, як і дорослі, але захворювання в них переважно протікає безсимптомно або має більш легкий перебіг, можливо через особливості імунної відповіді дитячого організму. Хоча діти значною мірою позбавлені важкої респіраторної поразки (принаймні, вона спостерігається значно рідше, ніж у дорослих), у них може розвиватися MIS-C, асоційований з COVID-19, схожий за течією з ХК. Запальна реакція при MIS-C відрізняється від класичного цитокінового шторму при тяжкій гострій течії COVID-19 насамперед тим, що, на відміну від нього, вона значно рідше вражає респіраторний тракт. Маючи спільні риси з ХК, вона водночас відрізняється особливостями реагування субпопуляцій Т-клітин, інтерлейкінів та біомаркерів, пов'язаних із ушкодженням судин. [18].

У плані лікування у більшості публікацій повідомляється про застосування стероїдів тільки у пацієнтів з тяжкими клінічними проявами захворювання або відсутністю відповіді на первинне внутрішньовенне введення імуноглобуліну, і лише у невеликій кількості досліджень стероїди призначали всім пацієнтам (14%). Лікування дітей із Kawa-COVID-19 засноване на протизапальній, у тому числі стероїдній терапії, можливому застосуванні внутрішньовенного імуноглобуліну, аспірину, антагоністів рецепторів інтерлейкінів 1 і 6.

Використовують високі дози внутрішньовенного імуноглобуліну. Можливий повторний курс внутрішньовенного імуноглобуліну. Більшість дослідників сходяться на думці, що глюкокортикостероїди та внутрішньовенний імуноглобулін є першою лінією терапії MIS-C, пов'язаної з інфекцією COVID-19 у дітей.

В окремих випадках для респіраторного дистресу може бути використаний антагоніст рецепторів інтерлейкіну-1, який знаходить застосування і при ХК, так само у важких випадках повідомляється про застосування антагоніста рецепторів інтерлейкіну-6. Застосування аспірину в лікуванні дітей з MIS-C на фоні інфекції COVID-19, який широко використовують хворі на ХК, описують у літературних джерелах нечасто, але те, що швидкий позитивний ефект в окремих спостереженнях може служити основою для подальших досліджень у цьому напрямку, як у дитячої, і у дорослої популяції [21 - 22].

Висновки

Враховуючи недостатню кількість відомостей про клініко-патогенетичні особливості коронавірусної інфекції COVID-19 та синдрому Кавасакі у дітей, необхідний ретельний науковий підхід до збору та аналізу даних щодо кожного виявленого випадку з використанням рекомендацій національного протоколу і міжнародно узгоджених визначень, задля покращення розуміння хвороби, підвищення ефективності діагностики та оптимізації лікування хворих дітей.

Список використаних джерел

1. Guzik T.J., Mohiddin S.A., Dimarco A., et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options // Cardiovasc Res. 2020. Vol. 116, No. 10. P. 1666-1687.

2. Rodriguez-Gonzalez M., Castellano-Martinez A., Cascales-Poyatos H.M., Perez-Reviriego A.A. Cardiovascular impact of COVID-19 with a focus on children: A systematic review // World J Clin Cases. 2020. Vol. 8, No. 21. P./5250-5283.

3. Kumrah R., Vignesh P., Rawat A., Singh S. Immunogenetics of Kawasaki disease // Clin Rev Allergy Immunol. 2020. Vol. 59, No. 1. P. 122-139.

4. Licciardi F., Pruccoli G., Denina M., et al. SARS-CoV-2- Induced Kawasaki-Like Hyperinflammatory Syndrome: A Novel COVID Phenotype in Children // Pediatrics. 2020. Vol. 146, No. 2. P. e20201711.

5. Blondiaux E., Pauline P., Redheuil A., et al. Cardiac MRI in Children with Multisystem Inflammatory Syndrome Associated with COVID-19 // Radiology. 2020. Vol. 297, No. 3. P. 283-288.

6. Elakabawi K., Lin J., Jiao F., et al. Kawasaki disease: global burden and genetic background // Cardiol Res. 2020. Vol. 11, No. 1. P. 9-14.

7. Nagelkerke S.Q., Tacke C.E., Breunis W.B., et al. Extensive ethnic variation and linkage disequilibrium at the FCGR2/3 locus: different genetic associations revealed in Kawasaki disease // Front Immunol. 2019. Vol. 10. P. 185.

8. Alsaied T., Tremoulet A.H., Burns J.C., et al. Review of Cardiac Involvement in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children // Circulation. 2021. Vol. 143, No. 1. P. 78-88.

9. Belhadjer Z., Meot M., Bajolle F., et al. Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic. Circulation 2020 // Circulation. 2020. Vol. 142, No. 5. P. 429-436.

10. Gruber C.N., Patel R.S., Trachtman R., et al. Mapping Systemic Inflammation and Antibody Responses in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) // Cell. 2020. Vol. 183, No. 4. P. 982-995.

11. Овсянніков Д.Ю., Новікова Ю.Ю., Абрамов Д.С., та ін. Дитячий мультисистемний запальний синдром, асоційований з новою коронавірусною інфекцією (COVID-19): клініко-морфологічні зіставлення // Педіатрія. Журнал імені Г.М. Сперанського. 2020. Т. 99, №6. С. 119-126.

12. Shchendrygina A., Nagel E., Puntmann V.O., Valbuena-Lopez S. COVID-19 myocarditis and prospective heart failure burden // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2021. Vol. 19, No. 1. P. 5-14.

13. Новікова Ю.Ю., Овсянніков Д.Ю., Глазиріна Є.А., та ін. Клінічна, лабораторно-інструментальна характеристика, перебіг та терапія дитячого мультисистемного запального синдрому, асоційованого з COVID-19 // Педіатрія. Журнал імені Г.М. Сперанського. 2020. Т. 99, №6. С. 73-83.

14. Kaushik S., Aydin S.I., Derespina K.R., et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Associated with Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection (MIS-C): A Multi-institutional Study from New York City // J Pediatr. 2020. Vol. 224.

15. Consiglio C.R., Cotugno N., Sardh F., et al. The Immunology of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children with COVID-19 // Cell. 2020. Vol. 183, No. 4. P. 968-981.

16. Dallan C., Romano F., Siebert J., et al. Septic shock presentation in adolescents with COVID-19 // Lancet Child Adolesc Health. 2020. Vol. 4, No. 7. P. e21 -e23.

17. Elias M.D., McCrindle B.W., Larios G., et al. Management of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Associated with COVID-19: A Survey From the International Kawasaki Disease Registry // CJC Open. 2020. Vol. 2, No. 6.

18. Kone-Paut I., Cimaz R., Herberg J., et al. The use of interleukin 1 receptor antagonist (anakinra) in Kawasaki disease: a retrospective cases series // Autoimmun Rev. 2018. Vol. 17, No. 8. P. 768-774.

19. Kabeerdoss J., Pilania R.K, Karkhele R., et al. Severe COVID-19, multisystem inflammatory syndrome in children, and Kawasaki disease: immunological mechanisms, clinical manifestations and management // Rheumatol Int. 2021. Vol. 41, No. 1. P. 19-32.

Размещено на Allbest.Ru