Ефективність системної радіонуклідної терапії у хворих з множинними кістковими метастазами раку легень (на окремих випадках)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЕФЕКТИВНІСТЬ СИСТЕМНОЇ РАДІОНУКЛІДНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ З МНОЖИННИМИ КІСТКОВИМИ МЕТАСТАЗАМИ РАКУ ЛЕГЕНЬ (НА ОКРЕМИХ ВИПАДКАХ)

Анотація

В роботі представлено результати лікування трьох хворих на рак легень з множинною кістковою патологією методом системної радіонуклідної терапії прераратом Sr-89. Цей вид терапії для цієї групи хворих, на відміну від раку простати та раку молочної залози, не має широкого застосування. Наявність літичних метастазів, які переважають у хворих на рак легень є досить проблемними з огляду на характер змін в кістках, адже акумуляція препарату є найвищою в місцях формування кістки. Проте, при виявлені ділянок з підвищеною активністю накопичення остеотропного препарату при обстеженні на ОФЕКТ\КТ такі хворі можуть мати хороший лікувальний ефект від радіонуклідної терапії.

В роботі проаналізовано результати лікування трьох пацієнтів: чоловіки, віком - 48, 52 та 75 років. Діагнози: аденокарцинома в/частки лівої легені T4N3M1, ст 4; нейроенокринний дрібноклітинний рак лівої легені, ст.4; низькодиференційована аденокарцинома легені T2aN2M1 ст4. У всіх хворих було зафіксовано множинну кісткову патологію з вираженою больовою симптоматикою. Після проведення ОФЕКТ/КТ дослідження, яке підтвердило високий (235- 300%) процент накопичення остеотропного радіофармпрепарату у ділянках ураження було прийняте рішення щодо застосування Sr- 89 терапії. Особлива увага приділялась аналізам крові, як до, так і після специфічного лікування. Лише один з трьох пацієнтів мав зниження рівня тромбоцитів через 4 місяці після лікування. Саме у нього до лікування відмічалась найбільш виражена больова симптоматика-«нестерпний біль» та тромбоцитопенія, що була скоригована медикаментозно у відділені гематології. В результаті лікування у всіх хворих відмічено підвищення якості життя, підвищення рухової активності та зниження больової симптоматики різного ступеня. Залежно від стану пацієнта на початок лікування, терапевтичний ефект (протибольовий) тримався від 4 до 7 місяців. Два з трьох пацієнтів заплановані на повторні курси.

Ключові слова: рак легень; множинні кісткові метастази; системна радіонуклідна терапія; Sr-89; біль.

Вступ

Рак легень є третьою патологією за рівнем кісткової метастатичної дисемінації після раку простати і раку молочної залози, на які припадає 70-80% серед всіх злоякісних захворювань[1] .Рак легень, який метастазує в кістки відрізняється поганим прогнозом, вираженою больовою симптоматикою[2] та не має чітких критеріїв до застосування радіонуклідної терапії, на відміну від раку молочної залози чи простати. Це можна пояснити переважно літичним характером метастатичних осередків в кістках, лише 20% таких хворих мають змішаний характер уражень за яких може бути застосований цей тип терапії. За даними різних джерел, у хворих на рак легень з множинними кістковими метастазами відмічається значно нижчий протибольвий ефект[1] у порівнянні з раком простати та раком молочної залози, при досить збережених гематологічних показниках. При виборі тактики лікування потрібно враховувати, що різні типи раку легень можуть мати свої характерні особливості кісткового метастазування[2,3].

Загальновідомо, що пухлинні клітини реалізуючи цитокіни і хімічні медіатори стимулюють періостем кістки, що призводить до серйозного больового прояву і потребує лікування[7], яке включає комбінацію хіміотерапії, променевої терапії, бісфосфонатів та анальгезуючу терапію. При цьому лікувальний ефект буде залежати від форми раку легень, стадії, а також резервних можливостей організму та попередньої терапії. Також потрібно взяти до уваги, що при значному ураженні кісткової системи дистанційна променева терапія має лише частковий ефект адже застосовується лише на окремих ділянках, що не призводить до адекватного протибольового ефекту. В таких випадках застосування системної радіонуклідної терапії може мати хорошу ефективність за рахунок включення радіофармацевтичного препарату в усі патологічні вогнища.

Як відомо, процент включення препарату Sr-89 відмічається найбільше в місцях з підвищеним кровотоком та високою остеобластичною активністю[4]. Інтесивність накопичення препарату є необхідною умовою для включення хворих в лікування радіофармацевтичними препаратами. Також потрібно брати до уваги, що мієлосупресія є важливим ускладненням при проведенні радіонуклідної терапії, а тому збережені резервні можливості кісткового мозку є основною запорукою успішності такого лікування.

Для коректного відбору хворих з множинною кістковою дисемінацію раку легень потрібно впевнитись щодо ефективності майбутньої радіонуклідної терапії[4]. Сцинтіграфічне дослідження скелету дозволяє отримати інформацію не лише стосовно характеру процесу в кістках, але і зробити прогноз щодо ефективності майбутньої радіонуклідної терапії. Першочерговим критерієм відбору пацієнтів є ОФЕКТ/КТ, який підтверджує наявність/відсутність нервової кореневої компресії та «холодних» зон - місць відсутності накопичення радіофармпрепарату[5].

Розвиток кісткових метастазів часто призводить до значного погіршення якості життя, при вираженій кістковій дисемінації аж до 70% пацієнтів потребують опіоідів для боротьби з болем[6,7]. Наявність кісткових метастазів підвищує ризик «споріднено-скелетних» подій, включно з патологічними переломами[8] та при відсутності лікування призводить до зменшення тривалості життя. Наприклад у хворих з кістковим метастатичним недрібноклітинним раком легень mNSCLC пролікованих хіміотерапевтично, позитивна динаміка в кістках асоціюється з загальною виживаністю, на відміну від інших локалізацій метастатичних уражень.

Дані літератури прямо вказують на прогностичну значимість розвитку кісткової патології та її зв'язок із застосуванням імунних інгібіторів (ICIs), і зауважують, що кісткові метастази не мають високої чутливості до імунних інгібіторів[8]. Це може бути пов'язано з імуносупресивним пухлинним мікрооточенням, що знижує ефективність імунних інгібіторів (ICIs). Механізми імуносупресії включають порушення циклу ремоделювання остеобластів-остеокластів створюючи сприятливе середовище для росту для метастазів, за рахунок зменшення популяції цитотоксичних Т-клітин і природних кілерів, а також за рахунок збільшення популяції супресивних імунних клітин, таких як регуляторні Т-клітини та клітини-супресори мієлоїдних похідних[8]. Цей момент є дуже важливим саме в підході до своєчасного включення системної радіонуклідної терапії в комплексне лікування хворих на рак легень з множинною кістковою патологією, адже дозволяє впливати на кожну ділянку метастатичного ураження та опосередковано на її мікрооточення за рахунок концентрованої активності бета випромінювача.

Відтак, рання діагностика та попередження значної кісткової дисемінації може мати велике значення не лише для попередження кісткових ускладнень, а і сприяти різним терапевтичним заходам та впливати виживаність в цілому [9].

Мета роботи: провести оцінку ефективності Sr-терапії у хворих залежно від форми раку та попередньої терапії на основі даних оцінки протибольової ефективності, якості життя та гематологічних змін в динаміці.

Матеріали і методи

Проаналізовано три випадки застосування системної радіонуклідної терапії радіофармацевтичним препаратом Sr-89 - хлорид верифіковано множинне метастатичне ураження кісток методом КТ та ОФЕКТ/КТ сцинтіграфії. Дослідження проведено з Тс-пірофосфатом, в/в активність - 700МБк в режимі все тіло (WBS) з окремими прицільними сцинціграмами над патологічними ділянками.

Випадок 1: чоловік, д-з: аденокарцинома в/частки лівої легені T4N3M1, ст 4. Вік 48 років. Захворювання з 2021. Лікувався EGFR+,TT. На сцинтіграмах множинне накопичення радіофармпрепарату в ребрах (230- 250%), Th 6-10, L2 до 280%. Зменшення амплітуди руху правої руки. Виражений біль в місцях ураження. Аналіз крові до лікування: Hb-130 г/л, L5, 5 10^л9/л; E 4,34 10л^Л12/л; тромбоцити 220, ШОЕ -16 мм/г.

Випадок 2: чоловік, д-з: нейроенокринний дрібноклітинний рак лівої легені, ст.4. Вік 52 роки. Захворювання 05.07.2022. В анамнезі 5курсів ПХТ+бісфосфонати. На сцинтіграмах - численні вогнища гіперфіксації радіофармпрепарата - ребра, грудний відділ хребта, поперековий відділ хребта, ліва здухвинна кістка (163-300%). Різко виражений біль. Аналіз крові Hb -121 г/л ,L-15,2 10^л9/л;Е 4,29 10л^Л12/л; тромбоцити 208, ШОЕ -60 мм/г.

Випадок 3: чоловік, д-з: низькодиференційована аденокарцинома легені T2aN2M1 ст4. Вік 75 років. Операція: трансторакальна трепан-біопсія пухлини в/долі лівої легені. Захворювання з 24.06.2022. Лікування 5 курсів ПХТ+ бісфосфонати. Сцинтіграфічно: вогнища гіперфіксації радіофармпрепарату в ребрах, проекції L2, тілі грудини (244-316%). Виражена больова симптоматика. Аналіз крові: Hb -122 г/л, L-7.9 10Л9/л;Е -3.66 10лЛ12/л; тромбоцити 181, ШОЕ - 26 мм/г.

Не зважаючи на попереднє лікування: курси ПХТ, бісфосфонати, імунну та таргетну терапії, відмічалась пролонгація захворювання в кістки, яка мала характер багатовогнищевої дисемінації з вираженою больовою симптоматикою. Хворі також відмічали обмеження амплітуди рухової активності та біль, за градацією - від «сильного до майже нестерпного».

Результати та обговорення

Відбір пацієнтів для проведення радіонуклідного лікування здійснювався за результатами КТ та ОФЕКТ/КТ обстеження. Остеосцинтіграфічне дослідження підтвердило інтенсивне накопичення остеотрапного препарату в патологічних ділянках в межах 240 - 300%. Кількість зон ураження була від 3 до 10 (ребра, хребет, грудина, здухвинна кістка), що дозволило застосувати лікування Sr-89 з огляду на механізм його включення [7].

Рис. 1 Зміни за шкалою Карновського у хворих до та через 2 і 4 місяці після лікування.

Всі хворі добре перенесли лікування. Больова симптоматика: у всіх хворих після введення Sr-89 відмічено підсилення больової симптоматики різної інтенсивності, так званий ефект «flare», який тривав від 1 до 3 днів і опосередковано свідчив на користь хорошого терапевтичного ефекту в майбутньому, що і було зафіксовано в наступні місяці. Жоден із хворих за час спостереження (протягом 4-х місяців) не застосовував опіоіди з метою усунення болю. Також пацієнти відмічали збільшення амплітуди руху .Один з пацієнтів повернувся до соціального життя - продовжив працювати.

В рекомендаціях даних пацієнтам при виписці вказано необхідність нагляду онколога. Контроль загального аналізу крові через 2-4-6 тижнів обов'язково, а далі - за потреби.

Також рекомендовано повторне КТ та ОФЕКТ/КТ обстеження через 4-6 місяців, залежно від стану хворого та визначення онкомеркерів. Водночас рекомендовано включити в моніторинг лікування визначення індикаторів кісткової резорбції для дослідження змін в кістковій системі.

Враховуючи попередню терапію, особливу увагу було приділено змінам показників крові в динаміці. Таблиці 1,2, 3.

Таблиця 1. Хворий з діагнозом аденокарцинома в/частки лівої легені T4N 3M1, ст 4.

Таблиця 2. Хворий з діагнозом нейроендокринний дрібноклітинний рак лівої легені, ст.4.

Таблиця 3. Хворий з діагнозом низькодиференційована аденокарцинома легені

Кращі результати лікування відмічено у пацієнтів, які отримували специфічну терапію у терміни більше ніж за 1,5-2,5 місяці до радіонуклідної терапії. Хіміотерапевтичне лікування викликає більш виражене пригнічення гемопоезу у порівнянні з патогенетичною таргетною терапією. Проте підтвердження цього питання потребують більшого об'єму досліджень.

рак легень кісткова патологія радіонуклідний

Проведена радіонуклідна терапія показала задовільні результати. Очевидно, що підходи до застосування радіонуклідної терапії, у хворих на рак легень з метастатичним ураженням кісток крім загально визнаних критеріїв (форми, стадії) повинні враховувати патогенетичну терапію та терміни її проведення. Сучасна системна радіонуклідна терапія є перевагою для лікування цих хворих, залишаючи їм можливість проведення інших видів лікування при пролонгації захворювання. Надалі є потреба дослідити можливість першочергового застосування системної радіонуклідної терапії перед імунними інібіторами(ІСІ).Також доцільно розглянути питання про проведення сцинтіграфічного дослідження таких хворих на стадії встановлення діагнозу і з подальшим моніторингом змін в кістковій системі для раннього виявлення метастатичних осередків, коли їх кількість і об'єм краще піддаються лікуванню методом системної радіонуклідної терапії, що може впливати як на якість життя, так і на виживаність в цілому.

1. Li Zhang, Zhixin Gonge. (2017). Clinical Characteristics and Prognostic Factors in Bone Metastases from Lung Cancer. Med Sci Monit, (23), 4087-4094.

2. Xiao-Tian Wu, Jian-Wei Zhou, Long-Ci Pan and Ting Ge. (2020). Clinical features and prognostic factors in patients with bone metastases from non-small cell lung cancer. Journal of International Medical Research, (48(5)), 1-8.

3. Riyadh Ali Mohammed Hammamy, Khalid Farooqui, and Wisam Ghadban. (2018). Sclerotic Bone Metastasis in Pulmonary Adenocarcinoma. Hindawi Case Reports in Medicine, (2018), 1-5.

4. Daria Handkiewicz-Junak, Thorsten D. Poeppel, Lisa Bodei, Cumali Aktolun, Samer Ezziddin, Francesco Giammarile, Roberto C. Delgado-Bolton & Michael Gabriel. (2018). EANM guidelines for radionuclide therapy of bone metastases with beta-emitting radionuclides. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, (45), 846-859.

5. Ben Meng, Jia Song, Lisheng Liu, Longlan Chen & Xiaoliang Chen. (2020). Added value of hybrid SPECT with CT imaging for predicting poor therapeutic efficacy of 89Sr in patients with bone metastasis. N Scientifc Reports, ((2020) 10:21207), 1-7.

6. Steven L. Wood, and Janet E. Brown. (2020). Personal Medicine and Bone Metastases: Biomarkers, Micro-RNAs and Bone Metastases. Cancers, (12), 2-24.

7. Reyhaneh Manafi-Farid, Fardad Masoumi et al. (2020). Targeted Palliative Radionuclide Therapy for Metastatic Bone Pain. J. Clin. Med., (9), 2-22.

8. Angel Qin et al. (2021). Bone Metastases, Skeletal-Related Events, and Survival in Patients With Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer Treated With Immune Checkpoint Inhibitors. J Natl Compr Canc Netw, (19(8)), 915-921.

9. Yang Zhou, Qing-Fu Yu, Ai-Fen Peng, Wei-Lai Tong, Jia-Ming Liu & Zhi-Li Liu. (2017). The risk factors of bone metastases in patients with lung cancer. Scientific Reports, (7), 1-6.

Размещено на Allbest.ru