Психопатологічна характеристика негативних та позитивних симптомів при шизофренії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комунальне некомерційне підприємство «Клінічна лікарня "Психіатрія"»

ПСИХОПАТОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НЕГАТИВНИХ ТА ПОЗИТИВНИХ СИМПТОМІВ ПРИ ШИЗОФРЕНІЇ

Кушнір Юрій Анатолійович кандидат

медичних наук, завідувач відділенням

м. Київ

Анотація

шизофренія психопатологічний діагностика симптоматика

Однією з найбільш складних проблем у науковій та клінічній психіатрії залишається шизофренія з переважанням негативних порушень у клінічній картині, насамперед через глибокі особистісні зміни, до яких вона призводить, а також через стійкість симптомів, незважаючи на очевидний прогрес у галузі психофармакотерапії, психотерапії. та реабілітації. Метою дослідження стало визначення особливостей психопатологічної структури та вираженості негативних та позитивних симптомів у хворих на шизофренію для покращення діагностики та лікування негативної симптоматики при шизофренії. В досліджені прийняли участь 331 пацієнт з шизофренією: 252 пацієнта з негативною симптоматикою при шизофренії (основна група) та 79 пацієнтів з позитивною симптоматикою при шизофренії (група порівняння). У дослідженні був використаний комплексний підхід, що полягав у використанні клініко-психопатологічного, психометричного (шкала SAPS та шкала оцінки негативних розладів у ремісіях (Г.В. Логвінович, 1990)) та статистичного методів дослідження. Були встановлені особливості психопатологічної структури та вираженості негативних та позитивних симптомів у хворих на шизофренію. Психопатологічні прояви пацієнтів з негативними симптомами при шизофренії окреслювались відсутністю та мінімальними проявами галюцинацій і незвичайної поведінки; мінімальними проявами марення; вираженим рівнем «випадання» зі слабким рівнем «спотворення» емоційної сфери; вираженим рівнем «спотворення» вольової сфери. Психопатологічні прояви пацієнтів з позитивними симптомами при шизофренії характеризувались переважно помірними проявами галюцинацій, марення та незвичайної поведінки; легкими порушеннями мислення; слабким рівнем «випадання» емоцій в поєднанні з вираженим «спотворенням» емоційної сфери; слабкими кількісними змінами та помірними якісними змінами в асоціативній сфері. Отримані дані можуть бути використані для покращення діагностики пацієнтів з негативними та позитивними симптомами при шизофренії.

Ключові слова: негативні симптоми, позитивні симптоми, шизофренія, клінічні характеристики, психопатологічний аналіз

Abstract

Kushnir Yurii Anatoliyovych MD, PhD, Head of Department of the Municipal Non-Profit Enterprise «Clinical Hospital "Psykhiatriia"», Kiev

PSYCHOPATHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF NEGATIVE AND POSITIVE SYMPTOMS IN SCHIZOPHRENIA

One of the most difficult problems in scientific and clinical psychiatry remains schizophrenia with a predominance of negative disorders in the clinical picture, primarily due to deep personal changes to which it leads, as well as due to the persistence of symptoms, despite obvious progress in the field of psychopharmacotherapy and psychotherapy. and rehabilitation. The purpose of the study was to determine the peculiarities of the psychopathological structure and the severity of negative and positive symptoms in patients with schizophrenia in order to improve the diagnosis and treatment of negative symptoms in schizophrenia. 331 patients with schizophrenia participated in the study: 252 patients with negative symptoms in schizophrenia (main group) and 79 patients with positive symptoms in schizophrenia (comparison group). A comprehensive approach was used in the study, which consisted in the use of clinical-psychopathological, psychometric (SAPS scale and the scale for assessing negative disorders in remissions (G.V. Logvinovich, 1990)) and statistical research methods. Peculiarities of the psychopathological structure and severity of negative and positive symptoms in patients with schizophrenia were established. Psychopathological manifestations of patients with negative symptoms in schizophrenia were outlined by the absence and minimal manifestations of hallucinations and unusual behavior; minimal manifestations of delirium; a pronounced level of "falling out" with a weak level of "distortion" of the emotional sphere; expressed level of "distortion" of the volitional sphere. Psychopathological manifestations of patients with positive symptoms in schizophrenia were characterized by predominantly mild manifestations of hallucinations, delusions and unusual behavior; slight disturbances in thinking; a weak level of "falling out" of emotions in combination with a pronounced "distortion" of the emotional sphere; weak quantitative changes and moderate qualitative changes in the associative sphere. The data obtained can be used to improve the diagnosis of patients with negative and positive symptoms in schizophrenia.

Keywords: negative symptoms, positive symptoms, schizophrenia, clinical characteristics, psychopathological analysis

Постановка проблеми

Шизофренія є гетерогенним мультифакторіальним розладом, що значно впливає на психічні процеси та поведінку людини. Динаміка цього психічного розладу характеризується тенденцією до високої рецидивованості. Серед пацієнтів, які отримували стандартне лікування, приблизно 20-40% мали рецидив протягом року, 60% протягом двох років і 82% протягом 5 років [3,6].

Однією з найбільш складних проблем у науковій та клінічній психіатрії залишається шизофренія з переважанням негативних порушень у клінічній картині, насамперед через глибокі особистісні зміни, до яких вона призводить, а також через стійкість симптомів, незважаючи на очевидний прогрес у галузі психофармакотерапії, психотерапії. та реабілітації [7,9]. У одного з чотирьох або п'яти пацієнтів з шизофренією виявляються стійкі негативні симптоми, «заслуговують терапевтичного втручання» [5,11]. У семи відсотків пацієнтів з першим нападом шизофренії через один рік виявлялися стійкі негативні симптоми, пов'язані з менш сприятливими психопатологічними і функціональними наслідками [8,10].

Це викликало зростання інтересу до зазначеного субсиндрому шизофренії. Зростання інтересу посилювався з проявами даних про виражений взаємозв'язок між негативними симптомами і невисокою часткою пацієнтів, що досягають ремісії, поганим рівнем функціонування і низькою якістю життя [10,12,16]. У світлі значного впливу функціональних результатів і тягаря для пацієнтів, родичів і системи охорони здоров'я, негативні симптоми стали головною метою при пошуку нових терапевтичних засобів [6,14,15].

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Значний внесок у розробку теоретико-методичної концепції розуміння психопатологічних особливостей негативних та позитивних симптомів при шизофренії зроблено дослідниками, які приділили окрему увагу питанням розробки інструментарію для оцінки негативних симптомів при шизофренії [1,2,13]; запропонували шляхи фармако-та психотерапії пацієнтів з шизофренією [4,6,9]; розкрили основні засади ресоціалізації пацієнтів з шизофренією та розглядали реабілітацію як складову процесу ресоціалізації [7]; звертали увагу на розв'язання проблеми негативних симптомів при шизофренії як на проблему, яка має вагомі соціальні та економічні наслідки [12,14].

Однак, попри ґрунтовність дослідження проблематики негативних та позитивних симптомів при шизофренії, існуючі уявлення залишаються несистематизованими та розрізненими, що потребує подальшого уточнення та доповнення.

Мета статті - визначити особливості психопатологічної структури та вираженості негативних та позитивних симптомів у хворих на шизофренію для покращення діагностики та лікування НС при шизофренії.

Методи та об'єкт дослідження

В досліджені прийняли участь 331 пацієнт з шизофренією: 252 пацієнта з негативною симптоматикою (НС) при шизофренії (основна група) та 79 пацієнтів з позитивною симптоматикою (ПС) при шизофренії (група порівняння). У дослідженні був використаний комплексний підхід, що полягав у використанні клініко-психопатологічного, психометричного (шкала SAPS та шкала оцінки негативних розладів у ремісіях (Г.В. Логвінович, 1990)) та статистичного методів дослідження. Статистична обробка даних застосовувалась для визначення середніх величин кількісних параметрів, їхніх стандартних помилок, достовірності відмінностей (точний метод Фішера і кутове перетворення Фішера). Для кожної градації діагностичного критерію визначався її внесок у постановку діагнозу: розраховувалась міра інформативності Кульбака (МІ) та обчислювалися діагностичні (прогностичні) коефіцієнти (ДК). Статистична обробка результатів проводилась за допомогою Excel-2010 та STATISTICA 6.1.

Виклад основного матеріалу

У клініці шизофренії патогноманічними симптомами або симптомами першого рангу вважається тріада негативних або дефіцитарних проявів: емоційна зміненість, зниження вольової активності та порушення асоціації. Розглянута тріада найвиразніше проявляється у періоди ремісії чи згасання гострих психотичних проявів ендогенного процесу. У такі періоди легше визначити характер і ступінь виразності проявів зазначеної тріади, проте найчастіше порушення в сферах психічної діяльності, що розглядаються, починають формуватися вже в періоді ініціальних розладів шизофренічного процесу. З метою детального аналізу зазначених порушень було використано шкалу оцінки негативних розладів у хворих на шизофренію, розроблену Г.В. Логвиновичем. Ця шкала дозволяє оцінити ступінь виразності та характер змін емоційної, вольової та асоціативної сфер психічного функціонування. Симптоми оцінюються за трьома рангами як слабо виражені, помірно виражені, чітко виражені, а також як кількісні (симптоми «випадання») та якісні (симптоми «спотворення»).

До симптомів «випадання» відносяться ознаки різного ступеня зниження чи втрати певних психічних функцій у емоційної, вольової чи асоціативної сферах. Клінічно вони могли проявлятися зниженням глибини та модульованості емоцій, апатією, зниженням енергетичного потенціалу, вольової активності, збідненням асоціативних процесів. У цих випадках простежувалася «банальності», стереотипії у мовленні, уповільнення темпу асоціативних процесів, звуження обсягу та продуктивності асоціацій тощо. Симптоми «спотворення» чи якісні зміни негативного характеру виявлялися порушенням адекватності реагування в афективній сфері, зміною мотивоутворення у рухово-вольовій сфері, логіки та ієрархії цінностей - в асоціативній сфері. Клінічно якісні зміни виражаються парадоксальністю і амбівалентністю емоцій, амбітендентністю, парабулією, паралогією, порушеннями послідовності, і логіки асоціативних процесів, схильністю до утворення своєрідних концепцій тощо. В результаті дослідження за допомогою зазначеної шкали було виявлено, що в емоційній сфері кількісні зміни були слабо виражені у 35,71 % пацієнтів основної групи, помірні порушення емоційної сфери спостерігались у 41,27 % осіб та виражені - у 23,02 % (Рис.1). Тобто в основній групі переважали емоційні зміни 1 та 2 рангів, що проявлялось в зниження інтересу до різних сторін життя, зменшенні експресії міміки та жестикуляції, формальності та обмеженні кола емоційних контактів, емоційної монотонності.

Якісні зміни в емоційні сфері у пацієнтів основної групи мали схожу тенденцію: спотворення 1 рангу визначались у 37,70 % пацієнтів, якісні зміни 2 рангу відмічались у 41,67 % осіб та у 20,63 % були встановлені спотворення емоційної сфери 3 рангу. Тобто в основній групі переважали емоційні спотворення 1 та 2 рангів, що проявлялось в емоційної крихкості, стресової нестійкості, реактивної емоційної лабільності, неадекватності емоцій за спрямованістю та масштабом.

Рис. 1 Співвідношення кількісних та якісних змін в емоційній сфері у пацієнтів з шизофренією (за тестом Г.В. Логвіновича)

У більшості пацієнтів контрольної групи кількісні зміни емоційної сфери набували слабкого та помірного ступеню вираженості ((48,10 ± 4,44) % та (40,51 ± 4,01) % відповідно). Якісні зміни були переважно помірного та значного рівнів ((49,37 ± 4,50) % та (45,57 ± 4,31) % відповідно), що проявлялось у амбівалентності, ригідності і в'язкості емоцій.

Порівняння двох груп між собою дозволило встановити, що «випадання» емоційної сфери вираженого рівня спостерігалось частіше серед пацієнтів основної групи (23,02 %, р = 0,01, ДК = 3,05, МІ = 0,18), у той час коли для контрольної групи були більше характерний слабкий рівень «випадання» емоцій (35,71 %, р = 0,015, ДК = 1,29, МІ = 0,08). При цьому в емоційних змінах, що умовно кваліфікуються як якісні (симптоми "спотворення"), спостерігалась зворотна тенденція: серед пацієнтів контрольної групи було більше осіб з вираженими «спотвореннями» емоційної сфери (45,47 %, р = 0,0001, ДК = 3,44, МІ = 0,43), а серед пацієнтів основної групи було більше осіб з 1 рангом якісних змін емоційної сфери (37,70 %, р = 0,0001, ДК = 8,72, МІ = 1,42).

Аналіз вольової сфери у пацієнтів з шизофренією дозволив виявити, що у пацієнтів основної групи розподіл кількісних змін був практично однаковими: 35,32 % пацієнтів з слабкими змінами, 36,11 % осіб з помірними змінами та 31,25 % пацієнтів - з вираженими змінами вольової сфери (Рис.2). Тобто у пацієнтів основної групи були присутні ознаки усіх рівнів зниження вольової сфери, що проявлялось у зменшенні продуктивності вольової діяльності, труднощах та необхідності напруги в реалізації мотивів та редукції енергетичного потенціалу. Якісні зміні вольової діяльності 1 рангу були встановлені у 20,24 % пацієнтів основної групи, у 48,41 % визначались помірні та у 34,13 % осіб - значні «спотворення» вольової сфери, що проявлялось у спотворенні різноманітних потреб, спонукань і потягів.

Рис. 2 Співвідношення кількісних та якісних змін в вольовій сфері у пацієнтів з шизофренією (за тестом Г.В. Логвіновича)

Серед пацієнтів контрольної групи також кількісні зміні вольової сфери розподілилися практично однаково: у 34,18 % - слабкі зміни, у 32,91 % - помірні та у 32,91 % - виражені зміни вольової сфери. У більшості пацієнтів контрольної групи були визначені помірні якісні зміни вольової сфери (55,70 ± 4,75) %.

Статистичне порівняння двох груп дозволило довести, що пацієнтів з вираженим рівнем «спотворення» вольової сфери було більше серед пацієнтів основної групи (34,13 %, р = 0,012, ДК = 2,00, МІ = 0,13).

Оцінка асоціативного процесу у пацієнтів з шизофренією дозволила визначити, що у пацієнтів основної групи кількісні зміни 1 рангу спостерігались у 24,21 % випадків, 2 рангу - у 43,25 % та 3 рангу - у 32,54 % (Рис.3).

Рис. 3 Співвідношення кількісних та якісних змін в асоціативній сфері у пацієнтів з шизофренією (за тестом Г.В. Логвіновича)

Тобто для них було характерними зниження функціонування асоціативних процесів, що проявлялось в зниженні інтелектуальної продуктивності, стереотипії, збідненості активного словника, звуженні обсягу та зменшенні асоціативної діяльності, що виконується. У більшості пацієнтів основної групи визначались помірні якісні зміни асоціативної сфери (47,22 ± 1,37) %, що проявлялось у вигляді труднощів осмислення обставин навколишньої дійсності, утруднень і спотворень у самооцінці, оцінці ситуації, змісту інформації, що надходить, у розумінні підтексту, вибірковості пізнавальних процесів з актуалізацією випадкових ознак, що лежать на поверхні.

У пацієнтів контрольної групи кількісні зміни асоціативної сфери 1 рангу були зафіксовані у 34,18 % пацієнтів, 2 рангу - у 39,24 % осіб та 3 рангу - у 26,58 % пацієнтів. Якісні зміни асоціативного процесу були зафіксовані у більшості випадків на помірному рівні (59,49 ± 4,85) %.

Математичне співставлення двох груп дозволило визначити, що пацієнтів з кількісними змінами 1 рангу та якісними змінами 2 рангу в асоціативній сфері було більше серед пацієнтів контрольної групи (34,18 %, р = 0,025, ДК = 1,50, МІ = 0,07 та 59,49 %, р = 0,017, ДК = 1,00, МІ = 0,06 відповідно).

Аналіз розподілу позитивних симптомів серед пацієнтів з шизофренією проводився за допомогою тесту SAPS (Рис.4).

Рис. 4 Розподіл пацієнтів з шизофренією за показниками позитивної симптоматики (за результатами SAРS)

Найбільш вираженими серед ПС у пацієнтів контрольної групи були маячня (73,67 ± 4,84) % і галюцинації (67,09 ± 4,93) %, декілька нижчими були показники незвичайної поведінки (52,85 ± 4,65) % та формального порушення мислення (52,55 ± 4,61) %. В основній групі усі показники позитивної симптоматики досягали лише середніх значень.

Більш детальний аналіз показників представлений в таблиці 1. Оцінка проявів галюцинацій дозволила визначити, що в основній групі пацієнтів відсутність галюцинацій спостерігалась у 25,53 % пацієнтів, у 34,39 % прояви галюцинацій були мінімальними, у 23,41 % - періодичними, у 10,98 % - помірними, у 4,96 % - вираженими та у 0,73 % - постійними. У осіб контрольної групи відсутність галюцинацій визначалась у 5,06 % пацієнтів, мінімальні прояви були характерні для 21,52 % осіб, періодичні - для 32,91 %, помірні - у 21,52 %, виражені - у 17,09 % та постійні - у 2,32 % пацієнтів.

Таблиця 1

Відсотковий розподіл компонентів позитивних симптомів за частотою прояву у пацієнтів з шизофренією. (за результатами SAPS)