Аденовирусная инфекция, тяжелая степень тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Кубанский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра детских инфекционных болезней

История болезни

Основной клинический диагноз: Аденовирусная инфекция, тяжелая степень тяжести

Студентка 5 курс 19 группа

Манжола А.А.

педиатрического факультета

Время курации: с 14.02.24 по 27.02.24

Заведующая кафедрой: Тхакушинова Нафисет Хусейновна

Преподаватель: Бевзенко Олег Владимирович

г. Краснодар 2024



1. Паспортные данные

1.Дата поступления: 13.02.2024 г.

2. ***

3.Дата рождения: 12.02.2013 г.

4.Возраст: 11 лет.

5. Место жительства: Краснодарский край, г. Краснодар

6. Сведения о родителях: Мать 36 лет работает воспитателем в яслях, Отец 38 лет вахтовик, Сестра 11 лет.

7. Диагноз при поступлении: Другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения

2. Жалобы

Жидкий стул, слабость, вялость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 39,0, раздражительность.

3. Анамнез заболевания

Заболела остро 12.02 Повышение температуры 39,0, жидкий стул 7 раз мама дала ибуклин, парацетамол, ношпу, энтерофурил. К педиатру не обращались. Самостоятельно обратились в СКДИБ.

4. Анамнез жизни больного

Ребенок от 1 беременности, протекавшей нормально

Роды на 39 неделе, срочные

Масса тела при рождения: 3180 г длина 53 см, закричала сразу

Выписана из роддома Nє 4 на 14 сутки.

К груди приложена на 1 сутки, грудь взяла охотно. На грудном вскармливании до 2 мес.

Исходы предыдущих беременностей: прерванных беременностей, мертворождений - не было

Состоит на "Д"-учете: не состоит

Перенесенные операции и травмы: не было

Наличие факторов риска (подчеркнуть): курение, ожирение, низкая физическая активность, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, иные - нет

Настоящее состояние пациента:

Масса тела 42 кг, рост 130 см

5. Семейный анамнез

Семья пациентки полная, мать 35 лет домохозяйка, отец 38 лет экономист. Хронических заболеваний и патологий у родных нет. Наследственный анамнез не отягощен. Живут в квартире. Квартира чистая, просторная, хорошо вентилируемая. Мать и отец без вредных привычек.

Условия работы матери, отца: нет производственной вредности.

Социальное положение: благополучное в материальном отношении

6. Эпидемиологический анамнез

Из перенесенных заболеваний после года: переболела ветряной оспой, ОР 3 2-3 раза в год. Контакты отрицает.

Привита по календарю прививок.

Привит ли ребенок от гриппа? нет

Привит ли ребенок от пневмококковой инфекции? да

Эпидемиологический анализ: за последние три недели за пределы места жительства не выезжала, в контакте с инфекционными больными не была, дисфункции кишечника за последние три недели: не наблюдалось.

Контакт с лицами, больными covid-19 - отрицает.

7. Объективное исследование

Общее состояние ребенка тяжелой степени тяжести, за счет выраженного интоксикационного синдрома. Ребенок вялый, адинамичный. Сознание ясное, менингеальные знаки отсутствуют. Жидкость пьет дробно, аппетит снижен. Степень дегидратации по шкале CDS - 0 баллов.

Кожа и слизистые покровы.

Видимые слизистые умеренно влажные, бледно-розовые. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренно влажные. Язык умеренно влажный, обложен белым налётом.

Органы дыхания.

Дыхание через нос затруднено, слизистое отделяемое из носа прозрачного цвета. Зев умеренно гиперемирован, миндалины не увеличены. ЧД -22 в мин. SaO2 - 98%

Грудная клетка пальпаторно безболезнена, эластична. При сравнительной перкуссии - звук ясный легочной.

Аускультативно дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Область сердца визуально не изменена. Пальпаторно безболезнена, состояние сосудов шеи без патологии. Верхушечный толчок пальпируется в 4-ом межреберье

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 96 уд в мин.

Органы пищеварения.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный во всех отделах, урчит по ходу кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Стул 7 раз жидкий, без патологических примесей.

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание свободное, регулярное, моча светлая.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Опорно-двигательный апарат.

Кости в норме, суставы в норме, объем суставов в норме, безболезненные, мышцы в норме.

Нервная система.

Сознание ясное, менингеальных знаков нет, сон не нарушен.

Обоснование предварительного диагноза.

Выделеные синдромы:

Интоксикационный (слабость, вялость, снижение аппетита, повышение температуры тела)

Диспепсический синдром (жидкий стул, тошнота, объективно - живот умеренно болезненный при пальпации, урчит по ходу кишечника)

Предварительный диагноз: Острый гастроэнтерит инфекционной этиологии. Острая респираторная инфекция.

План обследования:

1)Общий анализ крови + МОР

2)Общий анализ мочи

3)Соскоб на энтеробиоз

4)Кал на кишечную группу

5)Копрограмма

6)Кал на яйца глистов

7)Биохимия крови

8)ПЦР слизи носоглотки на аденовирусную инфекцию

9)ПЦР слизи носоглотки на короновирусную инфекцию

План лечения:

-стол №15.

-противовирусная терапия

-симптоматическая терапия

-противомикробная терапия

-инфузионная терапия с целью дезинтоксикации.

8. Результаты параклинических исследований

Общий анализ крови 13.02

Тест	Результат	Референтный интервал
Эритроциты	4.76 10*12/л	(3.5-4.7)
Лейкоциты	4.62 10*9/л	(6-8)
Гемоглобин	136 г/л	(110-145)
Гематокрит	39%	(32-42)
Средний объем эритроцита	81.9 фл	(76-91)
Среднее содержание гемоглобина	28.6 пг	(25-33)
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	349 г/л	(320-370)
Тромбоциты	171 10*9/л	(150-450)
Средний объем тромбоцита	9.3 фл	(4-10)
Лимфоциты	35,7%	(24-54)
Лимфоциты абс	1.65 10*9	(1.5-6.5)
Моноциты	0.67-10.9 л	(0-0.8)
Эозинофилы	0.05 10*9 л	(0-0.6)
Нейтрофилы	2.22 10*9 л	1.8-8
Базофилы	0.03 10*9 л	0-0.2
СОЭ	12 мм/час	(2-20)
Тромбокрит	0.187%	0.15-0.5
NRBG абс	0.02 10*9 л
NRBC%	0.2 %
IG абс	0.01 10*9 л
IG %	0.2%	(0.5-5)
Распределение тромбоцитов	17фл	(11-18)

Реакция микропреципитации на сифилис - отрицательный.



Общий анализ мочи 13.02

Тест	Результат
Прозрачность мочи	Прозрачная
Удельный вес	1.010
Ph-реакция	6.5
нитриты	Не обнаружены
глюкоза	Не обнаружена
Эритроциты	Не обнаружены
Билирубин	Не обнаружен
Лейкоциты	Не обнаружены
Цвет	Светло-желтый
Уробилиноген	В норме
Кетоновые	Отсутствуют

Биохимия 13.02

Тест	Результат	Референтный интервал
Билирубин общий	27.3 мкмоль/л	(0-17)
Аст	20.8 ед/л	0-40
Алт	13.8 ед/л	0-40
ЛДГ	325 Ед/л	0-480
Креатинин	81 мкмоль/л	45-105
Мочевина	4.95 ммоль/л	2.5-8.3
ЦРБ	64.87 мг/л	0-5
Общий белок	79.9 г/л	59-80
Альбумин	49.6 г/л	35-52
Холестерин	4.4 ммоль/л	3.2-5.3

14.02

ЦРБ	14.7 мг/л	0-5

Анализ кала на энтеробиоз от 13.02. - не обнаружено.

Анализ кала на яйца гельминтов от 13.02. - не обнаружено.

Микроскопическое исследование кала 13.02:

Мышечные волокна: переваренные и непереваренные единичные в поле зрения

Растительная клетчатка: и неперев. 2-4 в поле зр.

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Бактерии: 1

Слизь: 1

Яйца гельминтов: не обнаружены

Простейшие: не обнаружены

ПЦР слизи носоглотки от 13.02 - R Adx(аденовирус) обнаружен

ПЦР слизи носоглотки от 13.02 - SARS-CoV2 не обнаружен

Клинический диагноз. Обоснование.

На основании предварительного диагноза: Острый гастроэнтерит инфекционной этиологии. Острая респираторная инфекция; дифференциального диагноза и данных дополнительных исследований: общего анализа мочи и крови, ПЦР слизи носоглотки, схожести симптомов данной болезни с симптомами, характерными для аденовирусной инфекции; поставлен клинический диагноз: Аденовирусная инфекция, тяжелая степень тяжести.

9. Лечение

1. Режим общий

2. Питание стол №15

3 Гриппферон (капли назальные, 10000 МЕ/мл): по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза - 2000 ME)

4. Sol. Glucosi 5% - 200 ml, внутривенно капельно

5. Sol.Ringeri - 200 ml. внутривенно капельно

6. Таb.Paracetamoli 0,5мг при температуре выше 38,5? не 69более 4ех раз в день.

Установка ПВК и уход за ним



Дневники.

Дата	Содержание	Лечение
17.10.2023.	t= 36,8. Объективно: Состояние больной средней степени тяжести. Отмечается слабость и сниженный аппетит. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД-18. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет. ЧСС-105, AD-98/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки.	1. Режим общий 2. Питание стол №9 (15-16 ХЕ/сут) 3. Инсулинотерапия. П/к: 8.00 Аспарт ("Фиасп") 5 ед 13.00 Аспарт ("Фиасп") 5 ед 18.00 Аспарт ("Фиасп" 5 ед 20.00 Аспарт ("Фиасп") 2 ед 20.00 Деглудек "Тресиба") 4 ед 4.Инфузионная терапия. в/в капельно: 0,9%NaCl 250мл за 3 часа в/в капельно: 5%Глюкоза 500мл+6ед фиасп за 10 часов
18.10.2023.	t= 36,5. Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, ЧД-20. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет. ЧСС-104, AD-97/78 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки.	1. Режим общий 2. Питание стол №9 (15-16 ХЕ/сут) 3. Инсулинотерапия. П/к: 8.00 Аспарт ("Фиасп") 5 ед 13.00 Аспарт ("Фиасп") 5 ед 18.00 Аспарт ("Фиасп" 5 ед 20.00 Аспарт ("Фиасп") 2 ед 20.00 Деглудек "Тресиба") 4 ед 4.Инфузионная терапия. в/в капельно: 0,9%NaCl 250мл за 3 часа в/в капельно: 5%Глюкоза 500мл+6ед фиасп за 10 часов.
19.10.2023.	t= 36,7. Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Высыпания на коже наружной боковой поверхности правого бедра, кожный зуд отсутствует. Дыхание везикулярное, ЧД-17. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет. ЧСС-102, AD-100/81 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки.	1. Режим общий 2. Питание стол №9 (15-16 ХЕ/сут) 3. Инсулинотерапия. П/к: 8.00 Аспарт ("Фиасп") 5 ед 13.00 Аспарт ("Фиасп") 5 ед 18.00 Аспарт ("Фиасп" 5 ед 20.00 Аспарт ("Фиасп") 2 ед 20.00 Деглудек "Тресиба") 4 ед 4.Инфузионная терапия. в/в капельно: 0,9%NaCl 250мл за 3 часа в/в капельно: 5%Глюкоза 500мл+6ед фиасп за 10 часов. 5.Цетиризин 10 капель 2 раза в день (утро, вечер).

10. Выписной эпикриз

***, 11 лет, с 13.02.2024г. находится на лечении в СКДИБ г. Краснодара с диагнозом: аденовирусная инфекция тяжелая степень тяжести.

При поступлении предъявлялись жалобы на жидкий стул, слабость, вялость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. Из анамнеза известно, что заболела остро. Объективно отмечалась заложенность носа, имелось незначительное количество отделяемого из носа слизистого характера, над лёгкими - жёсткое дыхание. Общий анализ крови: повышение СОЭ, общий анализ мочи и другие лабораторно-инструментальные исследования без особенностей. эпикриз больной параклинический

Проводилось этиотропное, патогенетическое, симптоматическое лечение. Состояние пациентки улучшается, лечение эффективно. Ребенок продолжает лечение согласно назначениям лечащего врача. Прогноз благоприятный. Рекомендации после выписки:

1. Наблюдение у педиатра по месту жительства.

2. Приём поливитаминов.

3. Тепловые процедуры на область носа.

Размещено на Allbest.ru

...