Контроль менструального циклу зі збереженням репродуктивного потенціалу при наявності проблемного ендометрію

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

КОНТРОЛЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ ЗІ ЗБЕРЕЖЕННЯМ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОТЕНЦІАЛУ ПРИ НАЯВНОСТІ ПРОБЛЕМНОГО ЕНДОМЕТРІЮ

Фартушок Тетяна Володимирівна

канд. мед. наук, доцент кафедри акушерства та гінекології

Полюга Тетяна Василівна

здобувач вищої освіти медичного факультету

Анотація

Рясні маткові кровотечі _ серйозна проблема, що веде до порушення якості життя та здоров'я. 2/3 гістеректомій виконуються у зв'язку з матковими кровотечами. Маткові кровотечі займають 2-е місце серед причин госпіталізацій жінок у гінекологічні стаціонари. Статистика показує, що найчастіша причина аномальних маткових кровотеч _ функціональні порушення.

Ключові слова: аномальні маткові кровотечі, функціональні порушення

Виклад основного матеріалу

Сама ця тема не дивлячись на велику кількість публікацій, залишається нами недооцінена. Та кількість жінок, які мають в репродуктивному віці низький феритин, показники червоної крові, коли починаєш розпитувати детальніше, знаходиш, що жінка мала надлишкові за об'ємом кровотечі, на які ніхто не звертав увагу. Висока частота рецидивів за відсутності підтримуючої терапії після зупинки кровотечі. Після виписки зі стаціонару важливим є нагляд за жінкою протягом 6 місяців задля попередження виникнення рецидивів. У 76% випадків причинами порушення менструального циклу в жінок репродуктивного віку є функціональні порушення, тобто там немає органічної патології, там не доречно оперативним шляхом вирішувати ці проблеми, а головне вчасно звернути на це увагу і пояснити жінці за яким алгоритмом вона мусить крокувати далі, і таким чином ми зберігаємо репродуктивний потенціал молодих жінок, зберігаємо репродуктивний орган, а це є психічний і гормональний баланс жінки, отримуємо більшу кількість настання вагітностей і якість цього ендометрію.

Класифікація причин аномальних маткових кровотеч представлена на рис.1.

Рис. 1 Класифікація причин аномальних маткових кровотеч

Зупинимось на аномальних кровотечах пов'язаних з порушенням функції ендометрію. З одного боку ми розуміємо, що тут може бути поєднана патологія з точки зору гемостазу, з другого боку не завжди лабораторні показники при наявній патології нам чітко будуть на це вказувати, з третього боку ті показники гемостазу, які ми вивчаємо, здаючи лабораторні показники, а інша річ дивитися на гемостаз місцевий, локальний, який ми можемо отримувати маючи показники пайпель-біопсії або вивчаючи якість ендометрію при допплерометрії співставляючи показники кровоплину. Також АМК пов'язані з порушенням функції ендометрію можуть виникати на тлі овуляторних циклів без визначення інших причин. А також тут можуть бути запалення чи інфекції ендометрію, на теперішній час майже немає гострої запальної реакції, це добре, але це не дає класичну клінічну картину, тому ми цю інфекцію можемо мати собі на увазі і кожний гінеколог чітко знає, що треба зробити щоб підтвердити або відкинути хронічний ендометрит, це пайпель-біопсія або гістероскопія і вивчення СІ>138_чисто імуногістохімічний показник, який чітко скаже, що иам є проблема. Якщо ми отримаємо підтвердження, то ми йдемо по протоколу лікування хронічного ендометриту, тобто декілька кроків протизапальної терапії і в 3 кроці ми зазвичай призначаємо прогестини у вигляді КОК або чисті прогестини тому що протизапальні каскади цитокінів підтримують і підсилюють багатократно саме гестагени, тому що вони ті ваги опускають в сторону протизапальної реакції. Статистичні дослідження підтверджують, що жінки, які мали достатній рівень естрогенів і прогестерону мали легший перебіг вірусних захворювань і більш реактивний імунітет, тому гормональні базові фони ми мусимо враховувати і додатково призначати прогестини або КОК в цих випадках. Інші захворювання можуть виникати на тлі порушень ангіогенезу ендометрію, тут чинників дуже багато, найчастіше це комор бітна патологія _ гіпотиреоз, коли не вистарчає тирозину і трийодтироніну, дещо | пролактин, тут доречно використовувати препарати прутняка, а саме цикло - і мастодинон, які іноді комбінують. (рис.2).

Рис. 2 АМК, пов'язані з порушенням функції ендометрію (АМК-Е)

Діагностика АМК, пов'язаних з порушенням функції ендометрію _ це пайпель-біопсія, імуногістохімія і отримання чіткої відповіді, особливо в тих випадках, коли вона має вік старше 44_45 років, у віці 38_42 роки можна спробувати таку жінку пролікувати амбулаторно, якщо через 3 місяці не має супресії ендометрію, то йдемо отримати гістологічні зразки. Якщо вік старше 45 років, то тут вже ми не вагаємось, спершу має бути гістологічна відповідь, а потім ми обираємо призначену терапію. Для діагностики вивчаємо особисті та генетичні чинники ризику та трансвагінальне УЗД товщини ендометрію, не менш важливою є допплерометрія в різних днях циклу, а також еластографічні показники цього ендометрію.(рис.3).

Рис. 3 Діагностика АМК, пов'язана з порушенням функції ендометрію (АМК-Е)

У гормональних змінах ендометрію ми виділяємо 4 стадії змін ендометрію в залежності від гормонального стану. Перша _ це стадія відторгнення, а також постменструальна реепітелізація, друга _ це фаза проліферації, рання, прогресуюча, епітеліальна секреція і периовуляторний період, третя стадія _ рання лютеїнова і прогресуюча фаза, де ми бачимо розвиток передменструальної ішемії _ четверта стадія, накопичення секрету цих залозах, ендометрій візуально міняється, приблизно з 17 дня він припиняє рости в розмірах, йдуть структурні зміни, п'ята стадія _ вазоконстрикція спіральних артерій ендометрію та відторгнення шарів ендометрію, крім найглибшого шару. (рис. 4). Не завжди відбується така класична картина, але знання цих моментів допомагає нам зорієнтуватись і іноді ми виставляємо такий діагноз як невідповідність змін ендометрію фазі циклу _ це недостатність лютеїнової фази, недостатність прогестерону.

Рис. 4 Гормональні зміни ендометрію

Також ми розуміємо, що вплив кількості ангіопоетину -1, де ангіостатичного агента, який стабілізує судини та збільшує подальший неконтрольований ангіогенез буде залежати в більшості випадках від співвідношення простагландинів, які самі по собі залежать від співвідношення естрогенів та прогестеронів саме в ці періоди. У середині лютеїнової (секреторної ) фази ми розуміємо, що властивості ендометрію будуть залежати від багатьох чинників, наприклад, антифібринолітичні властивості на периферії і зниження ризику потенційно небезпечної кровотечі під час імплантації. За відсутності зачаття скасування прогестерону створює прогеморагічне середовище навколо кровоносних судин ендометрію, сприяючи менструальній кровотечі. Вплив прогестерону на нормальний ендометрій представлений на рис.5.

При клінічних дослідженнях перше з чого ми починаємо _ це збір анамнезу. Жінки можуть отримувати ліки у травматологів, сімейних лікарів, психологів, які впливають на стан ендометрію, але чомусь вирішують, що нам не обов'язково про це знати. Після того визначаємо овуляторний статус і проводимо обстеження на системні захворювання гемостазу, дальше йде оцінка ендометрію і ми починаємо з УЗД, оцінка структури ендометрію в 3 напрямках, далі оцінка ендометрію в процесі лікування через 1,5_2 місяці, (рис.6)

Якщо кровотечі виникають в непередбачуваний час, олігоменорея змінюється менорагією, виникає повна плутанина в менструальному циклі, то це ознаки овуляторних аномальних кровотеч. При наявності сумнівів щодо овуляторного статусу жінки може бути доцільним визначення прогестерону сироватки в середині лютеїнової фази для підтвердження наявності овуляції в поточному циклі.

Рис. 5 Вплив прогестерону на нормальний ендометрій

Рис. 6 Рекомендації FIGO щодо клінічних досліджень при аномальних маткових кровотечах

Головний редактор видавництва FIGO розробили класифікацію "GAIN-FITPIE" порушень овуляції, де є 4 типи порушень: гіпоталамічні, гіпофізарні, овуляторні, СПКЯ. Після того як ми визначили тип, розбираються з причинами: генетичні, аутоімунні, ятрогенні, новоутворення, функціональні, інфекційні, травми і судинні, фізіологічні, ідіоматичні, ендокринні (рис.7).

Рис. 7 Класифікація порушень овуляції FIGO " GAIN-FIT-PIE"

Термін "порушення овуляції" не є синонімом терміну " ановуляція" Порушення овуляції можуть розподілятися віялоподібно від рожевого до блакитного кольору, нормальна частота і регулярність менструації може супроводжуватись епізодичними порушеннями, коли рідко бувають менструації до тих станів, коли менструація відсутня взагалі. (рис.8)

Рис. 8 Різниця між порушенням овуляції та ановуляцією

Можливі причини порушень овуляції "функціонального" яєчникового ґенезу: аномальний матковий кровотеча ендометрій

• Недостатність лютеїнової фази

• Лютеїнізація фолікула, що не овулював

• Фолікуярна подія лютеїнової поза-фази

Недостатність лютеїнової фази _ стан, при якому ендогенного прогестерону недостатньо для підтримки функціонального секреторного ендометрія і забезпечення нормальної імплантації і зростання ембріона.

• Просте визначення рівня прогестерону в прогнозованій лютеїновій фазі може дати достатні відомості про овуляторну функцію, особливо якщо відомий перший день наступної менструації

Вимірювання рівня прогестерону 21 _22 дні циклу:

> 2,5 нг/мл (можливо була овуляція)

> 7 нг/мл ( нормальна лютеїнові фаза)

> 15 нг/мл (сума трьох вимірювань в лютеїновій фазі _ нормальна лютеїнові фаза)

Діагностичні методи недостатності лютеїнової' фази:

*Графіки базальної температури тіла (через неточності і незручності для пацієнтів цей вимір має тільки історичне значення і не повинен заохочуватися)

• Набори для виявлення сплеску ЛГ в сечі (11 _ 13 днів від сплеску ЛГ до менструації _ норма, якщо менше 8-ми днів з моменту сплеску ЛГ _ "коротка" лютеїнова фаза

• Рівні прогестерону в сироватці восьмикратно змінюється за 1,5 години (пульс ЛГ), не існує нормативу секреції прогестерону під час лютеїнової фази

Лютеїнізація неовульованого фолікула

* Виявлення лютеїнізації фолікула, що не овулював, що досить часто зустрічається у жінок з безпліддям, вимагає підтвердження:

? різкого підвищення рівня ЛГ

? проведення серії ультразвукових досліджень для демонстрації відсутності розриву домінантного фолікула

? слід пам'ятати, що ретельне вивчення одного циклу може не відбивати весь досвід пацієнтки

Лютеїнова поза фазна подія (LOOP:luteal-out-of-phase) (рис. 9)

* Овуляторні цикли раннього та пізнього менструального переходу показують специфічний рівень секреції Е2, який характеризується другим підвищенням Е2 під час середньої та пізньої лютеїнової фаз і продовжує досягати піку під час наступної менструальної фази

* Цей другий підйом і спад Е2 є типовим за відсутності нормальної фолікулярної фази, за винятком того, що він накладається на дійсний овуляторний цикл (зокрема, протягом лютеїнової та менструальної фаз).

Рис. 9 Лютеїнова поза-фазна подія (LOOP:luteal-out-of-phase)

*У циклах LOOP пік ЛГ та овуляція слідують за другим піком Е2 на початку наступного циклу

• Порівняно з типовими овуляторними циклами, цикли з подіями LOOP демонструють нижчий рівень прогестерону в лютеїновій фазі, більш високий рівень ФСГ та нижчий інгібін В у ранньому циклі

• LOOP-цикли пов'язані з аномально короткою (<21) або довгою (>40) тривалістю циклу

*Це порушення може бути викликане тривалим високим рівнем ФСГ під час фолікулярної фази

*Сутність LOOP полягає у стимуляції нових фолікулів у лютеїновій фазі, що призводить до вкрай високого рівня Е2, і супроводжується вкрай важкою менструальною кровотечею (рис.10)

Рис. 10 Лютеїнова поза-фазна подія (LOOP:luteal-out-of-phase)

*Зниження кількості оваріальних фолікулів і інгібіна В призводить до помітного підвищення рівня ФСГ, який, у свою чергу, здатний стимулювати чутливі до ФСГ преантральні фолікули в зазвичай тихих хвилях рекрутування 2 і 3, незважаючи на звичні рівні Е2 і Р в лютеїновій фазі

* Підвищення Е2, пов'язане з LOOP, постійно починається в середині лютеїнової фази, що вказує на те, що залучений домінантний фолікул, швидше за все, походить від антральних фолікулів у хвилі 2.

На сьогодні запропонована така парадигма овуляції:

За фізіологічних умов існують дві хвилі прогестерону Перша хвиля _ це незалежний від лютеїнізуючого гормону стрімкий підйом рівня прогестерону за 12 годин до сплеску гонадотропіну до приблизно 0,5 нг/мл, сигналізуючий гопіталамусу, що фолікул готовий до розриву

Друга хвиля: незначний підйом прогестерону активує сигнальний шлях гонадотропін-рилізинг-гормону з наступним сплеском ЛГ/ФСГ, що призводить до розриву фолікула і лютеїнізації його гранульозних клітин ( рис.11)

Рис. 11 Сучасна парадигма овуляції

Першим кроком, який ми можемо використовувати для терапії порушень менструального циклу _ це нестероїдні протизапальні препарати: ректальні свічки, місцеві, таблетовані препарати. Другим кроком є лікування транексамовою кислотою, тому що вона чітко показала, що в моноваріанті вона має найбільшу кількість відсотків успіху зупинки кровотеч по класифікації PALM/COEN, яка має різну варіабельність дозувння. Можна одночасно призначати гормональну терапію з транексамовою кислотою. Дозування 1 г 2 до 4 разів на добу. На наступну добу визначаємо ефективність. Третя група препаратів, які показали свою ефективність _ це венотоніки. (рис.7).

Рис. 7 Негормональні методи терапії порушень менструального циклу

Гестагени відіграють ключову роль у регуляції менструального циклу. Гестагени мультивекторно впливають на ендометрій. По-перше це секреторна трансформація ендометрію, не тільки кількість, але і якість, по-друге стабілізація ендометрію, по-третє посилення локального гемостазу і загального. Наприклад, якщо це дисфункція лютеїнової фази, то ми маємо дисфункцію ендометрію, бо нічого не обмежує естрогени і клінічна картина буде йти в бік збільшення М-еха, ніж якісні зміни ендометрію. Якщо немає гестагенів, то буде судинна нестабільність, порушення гемостазу, непередбачувані кровотечі (рис.8).

Рис. 8 Вплив гестагенів на ендометрій

Вплив гестагенів на ендометрій:

• Припиняють індукований естрогенами ріст ендометрія

• Стабілізують судинну мережу ендометрію та блокують необмежений ріст судин

• Запускають каскад згортання крові

• Гемостатична та антифібринолітична дія (через РАІ-1)

• Гальмують активність матриксних металопротеїназ.

Одним з прикладів є дидрогестерон, який діє через рецептори прогестерону, впливає на якість ендометрію та має сприятливий профіль безпеки.

Не всі види прогестагенів однакові. В Україні є широка палітра прогестагенів, є з чого обирати. Якщо ставити питання, що це не онкопрофілактична допомога, а тут потрібно "м'яко" допомагати. В США і Європі коли є якісь призначення жінкам молодого віку, які можуть завагітніти, яка буде бажаною, то ми можемо призначати такі препарати, які не будуть впливати на її плани. Тому дидрогестерон з тим завданням чітко впорається для молодих жінок з бажаною вагітністю, бо він не чіпає інші рецептори. (рис.9).

Рис. 9 Види прогестагенів

Саме тому коли ми обираємо схеми лікування з нормалізацією менструального циклу ми маємо розуміти, що саме вплив на нормалізацію циклу дуже залежить від обраної схеми. На даному рисунку представлено як реагують гонадотропіни, рівень естрадіолу, прогестерону, як саме відбувається вплив на пік ЛГ, якщо жінки застосовують дидрогестерон по 20 мг на добу. (рис. 10 )

Саме режим для дидрогестерону з 11 по 25 день менструального циклу спеціально створений і досліджений для лікування порушень менструального циклу жінкам, які планують вагітність і яким не потрібна контрацепція.( рис.11)

Рис. 10 Вплив на пік ЛГ при застосуванні дидрогестерону

Рис. 11 Режим дидрогестерону для лікування порушень менструального циклу

Є дослідження, проведене Trivedi, 2016 за схемою 20 мн дидрогестерону абсолютно нормалізувався менструальний цикл не залежно від того яке саме порушення циклу спостерігалося у пацієнтки (поліменорея, олігоменорея) (рис.1 2 )

Рис. 12 Вплив дидрогестерону на менструальний цикл

Висновки

1. Першим кроком терапії порушень менструального циклу _ є комбіновані оральні контрацептиви.

2. Другим кроком є лікування транексамовою кислотою.

3. Третя група препаратів, які показали свою ефективність _ це прогестагени

Список використаних джерел

1. Markin L., Fartushok T., Mrochko Yu., Pidhirnyj Y. (2022) Management of pregnant women with COVID-19 -own experience. Georgian medical news, (323), 38-47. PMID: 35271469.

2. Семенина. Г.Б.. Фартушок Т.В., Цтарикович А.В. (2021) Вміст лептину у сироватці крові вагітних жінок з ожирінням у ІІІ триместрі вагітності. Міжнародний науковий журнал "Грааль науки",(1):449-453. Вилучено з https://doi.org/10.36074/grail-ofscience.19.02.2021.095.

3. Semenyna H.B., Fartushok T.V., Starykovych A.V. (2021). INFLUENCE OF LEPTIN ON THE DEVELOPMENT AND PROGRESSION OF OBESITY AND CONCOMITANT DISEASES. MODERN ASPECTS OF MODERNIZATION OF SCIENCE IN UKRAINE: STATUS, PROBLEMS, DEVELOPMENT TRENDS:102-105

4. Yurchyshyn O.M., Komissarova O.S., Fartushok T.V.,. Palytsia L.M., Lokai B.A. (2020) Cardiovascular system indicators in the primary school-aged children during the adaptation to educational loads in the region with iodine eficiency. World of Medicine and Biology, 1(71):149-153. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/cardiovascularsystem-indicators-in-the-primary-school-aged-children-during-the-adaptation-toeducational-loads-in-the-region-with.

Размещено на Allbest.ru