Заболевания внутренних половых органов

УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних гениталий является одним из ведущих дополнительных методов диагностики в гинекологии. Метод УЗИ позволяет оценить расположение матки, её размеры, наружный контур, внутренние структуры. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эхо, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре.

Таблица 2. Толщина эндометрия (М-эхо), мм

Начало пролиферативной фазы цикла	5 - 7
Преовуляторный период	9 - 12
Конец секреторной фазы цикла	10 - 14

Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 0,3 - 3,0 см. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула (размеры зрелого фолликула - 18 - 22 мм), зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела.

Широкое применение находит исследование кровообращения матки и яичников при помощи цветового допплеровского картирования с допплерографией (ЦДК и ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в половых органах в течение менструального цикла.

Значительно повысить информативность УЗИ позволило внедрение гидросонографии (ГСГ). Методика основана на введении жидкого контраста в полость матки, который создает акустическое окно и позволяет точнее определить структурные изменения при внутриматочной патологии. При создании оптимального давления жидкость поступает в маточные трубы, в результате чего можно диагностировать их проходимость и при наличии обтурации определять ее уровень.

Рентгенологические методы исследования

Гистеросальпингография применяется в настоящее время редко для установления проходимости маточных труб, выявления внутриматочной патологии, спаечного процесса в малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества.

С целью определения костного возраста производится рентгенография кисти с лучезапястными суставами. Опережения костного возраста характерно для преждевременного полового развития по женскому типу и при ВДКН, отставание - при задержке полового развития, дисгенезии гонад.

Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. Производят исследование формы, размеров и контуров турецкого седла.

При подозрении на опухоль по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа или магнитно-резонансная томография.

Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя таким образом судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на явлении ядерного магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.

Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне.

По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает преимуществами: отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа.

Генетические исследования при гинекологических заболеваниях включают изучение семейного анамнеза, составление генеалогического дерева, определение полового хроматина (нормальное содержание у женщин - 20 - 60%), кариотипирование, определение биохимических маркеров наследственных заболеваний, ДНК-диагностику, направленную на выявление патологических генов.

Зондирование матки осуществляется маточным зондом, позволяет установить длину матки, имеющиеся в полости матки деформации, порки развития. Зондирование матки предшествует всем внутриматочным манипуляциям.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производят с целью обнаружения крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости.

3. Нарушения менструальной функции. Классификация. Диагностика уровня поражения

Классификация:

В зависимости от уровня поражения нейро-гуморальной регуляции выделяют группы этих нарушений, классифицируя их по механизму патогенеза:

корково-гипоталамическая

гипоталамо-гипофизарная

гипофизарная

яичниковая

маточная

НМЦ при экстрагенитальных заболеваниях (щитовидной железы, надпочечников, обмена веществ)

Нарушения генетического характера

Классификация по характеру нарушений

НМЦ на фоне органических нарушений

Функциональное НМЦ

Классификация по содержанию гонадотропинов

гипогонадотропная

нормогонадотропная

гипергонадотропная

Классификация по клиническим проявлениям:

I. Аменорея -- отсутствие менструации в течение 3 месяцев и более.

II. Циклические нарушения менструации

гиперменорея -- увеличение количества крови во время наступившей в срок менструации при ее нормальной продолжительности;

меноррагия -- значительное увеличение количества крови во время менструации продолжительностью до 12 дней. Если при менструации за 1 час полностью промокает одна прокладка или тампон, то это меноррагия (менструация, перешедшая в кровотечение). Подробно...

гипоменорея -- скудная менструация, наступающая в срок;

полименорея -- менструация длительностью более 7 дней с умеренным количеством крови;

олигоменорея -- короткая (1-2 дня), регулярно возникающая менструация с умеренным количеством крови;

опсоменорея -- редкая менструация с промежутками от 36 дней до 3 месяцев продолжительностью 3-5 дней с умеренным количеством крови;

пройоменорея -- укорочение длительности менструального цикла (менее 21 дня).

III. Маточные кровотечения (метроррагии)

ановуляторные, возникающие в середину менструального цикла на фоне отсутствия овуляции -- выхода яйцеклетки;

ациклические (дисфункциональные), возникающие независимо от овуляции.

IV. Дисменорея -- болезненная менструация, сопровождающаяся общими вегетативными и эмоционально-психическими расстройствами (неустойчивостью настроения, эмоций, учащенным сердцебиением, потливостью, тошнотой и/или рвотой, отсутствием аппетита и т.д.). В переводе с греческого языка дисменорея означает «нарушенное менструальное истечение».

4. Аномальные маточные кровотечения. Определение понятия. Этиология и патогенез, клиника. Дифдиагностика. Принципы лечения

Термин дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) использовался до 2011 г., когда международной экспертной группой была создана новая система номенклатуры маточных кровотечений. ДМК определялись, как кровотечения, не связанные с органическими поражениями органов, принимающих участие в менструальном цикле. От термина ДМК было рекомендовано отказаться, так как пациентки с маточным кровотечением имеют какую-либо причину: коагулопатию, нарушение овуляции, или функционального состояния эндометрия (локальное нарушение гемостаза или синтеза простагландинов). Аномальными маточными кровотечениями (АМК) называются кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), или частоте с интервалом менее 21 дня. АМК возникающие вне беременности могут иметь различный генез, определяющий тактику ведения.

Причины:

А. Ановуляторные

1. Ювенильные

2. Синдром поликистозных яичников

3. Гипоталамический синдром

4. Заболевания надпочечников или щитовидной железы

5. Приём лекарственных средств:

* нестероидные гипоталамические депрессанты (например, морфин, фенотиазины)

* половые стероиды (оральные контрацептивы, тестостерон)

6. Стресс

В. Овуляторные

1. Дисфункция жёлтого тела

2. Кровотечения в середине цикла

Органические причины

А. Связанные с беременностью

1. «Мазня» в период имплантации (вариант нормы)

2. Спонтанный или индуцированный выкидыш

3. Внематочная беременность

4. Трофобластическая болезнь

5. Послеабортный или послеродовый эндометрит

В. Анатомические маточные причины

a. Миома

b. Аденомиоз

c. Полип эндометрия

d. Гиперплазия эндометрия

e. Рак тела матки

f. Эндометрит

g. Механические причины

i. внутриматочная спираль

ii. Перфорация

С. Анатомические внематочные причины

1. Патология яичников

* перекрут яичников (нарушение питания органа, и как результат - гормональные нарушения)

* опухоли или опухолевидные образования, секретирующие эстроге- ны или андрогены

2. Патология маточных труб

* рак

* сальпингит

3. Патология шейки матки и влагалища

* новообразования - рак, аденоз

* воспаления - заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), неспецифическая инфекция

* атрофический вагинит

4. Мочевой тракт

* инфекция

* мочекаменная болезнь

* рак

5. Желудочно-кишечный тракт

* геморрой

* трещины

* новообразования

* воспалительные заболевания кишечника

* травма - сексуальное насилие, введение инородного тела, посткои- тальные кровотечения другого происхождения

D. Системная патология

1. Приём гормональных препаратов

* оральные контрацептивы

* половые стероиды

* кортикостероиды

2. Коагулопатии

* болезнь Виллебранда

* тромбоцитопения

* печёночная недостаточность

3. Эндокринопатия

* нарушение функции щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз)

* заболевания коры надпочечников (гиперплазия или опухоли)

* гипоталамо-гипофизарные заболевания (гиперпролактинемии, опухоли, недостаточность)

4. Нарушения питания

* ожирение

* недостаточность питания

Клиническая картина АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоя шее время - как обильные менструальные кровотечения (heavy mensa.ual bleeding). Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМ К могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции. АМК клинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия.

АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009).

Ш Храническое кровотечение - это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, как правило, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства.

Ш Oстpoe кровотечение - эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК. Маточные кровотечения - одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий.

Дифференциальный диагноз осуществляется со следующей патологией:

* Заболевания крови

* Полип шейки матки 15

* Заболевания печени

* Воспалительные заболевания

* Пузырный занос

* Эрозия шейки матки

* Эндометриоз внешний

* Рак матки

* Прервавшаяся беременность

* Опухоли яичников

Лечение Выбор метода лечения определяется тяжестью анемизации (бледность кожи, слизистых, тахикардия, головная боль, головокружение, слабость и сонливость при большой кровопотере).

1 ЭТАП - остановка кровотечения

* Создание лечебно-охранительного режима

* Негормональная гемостатическая терапия

* Утеротонические препараты

* Препараты повышающие контрактильную активность миометрия

* Физиотерапевтическое лечение

* Рефлексотерапия

* Фитотерапия , витаминотерапия

* Гемостазиокоррекция

II ЭТАП - предупреждение рецидивов

* Устранение этиологических факторов

* Нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы негормональными препаратами

* Корригирующая циклическая гормональная терапия монофазными гормональными препаратами (3 мес.), затем прогестины во 2 фазу цикла (норколут по 5 мг с 16 по 25 день цикла или дюфастон 20 мг с 16 по 25 день) - 3-6 мес.

Методы остановки кровотечения - используются соответственно возрастным периодам. При МК ювенильного периода:

- Маточные сокращающие средства

- Кровоостанавливающие средства

- Гормональный гемостаз (эстроген-гестагенный)

При МК репродуктивного периода

- Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) + гистероскопия

- Маточные сокращающие средства

- Кровоостанавливающие средства

- Гормональный гемостаз (эстроген-гестагенный)

При МК климактерического периода

- Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) + гистероскопия

- Маточные сокращающие средства

- Кровоостанавливающие средства

- Гормональный гемостаз (гестагенами)

- Аблация эндометрия Принципы ведения после остановки кровотечения В ювенильном периоде - циклическая гормонотерапия эстроген- гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес.

В репродуктивном периоде - циклическая гормонотерапия эстроген- гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес. В климактерическом периоде - необходимо выключение функции яичников (гестагены в непрерывном режиме - 6 мес.).

В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК подразделяются на:

ановуляторные (80%)

овуляторные (20%)

Среди ановуляторных кровотечений принято различать кровотечения, обусловленные:

кратковременной ритмической персистенцией фолликула (ановуляция);

связанные с длительным существованием фолликула (персистенция);

атрезией (обратным развитием) нескольких фолликулов.

Овуляторные кровотечения обусловлены

укорочением первой или второй фазы менструального цикла

удлинением фазы развития желтого тела

овуляторные межменструальные кровотечения, возникающие в связи с резким понижением концентрации эстрогенов сразу после овуляции и нарушением к ним чувствительности рецепторов эндометрия.

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения возникают ациклично с интервалами 1.5-6 месяцев, продолжаются обычно более 10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы: в пубертатном периоде (ювенильные кровотечения), когда цирхоральный (с часовым интервалом) выброс люлиберина еще не сформировался, и в пременопаузе (пременопаузальные ДМК), когда цирхоральный выброс люлиберина нарушается вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса. Ановуляторные ДМК могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях (ДМК репродуктивного периода).

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 20% всех ДМК, встречаются у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные ДМК делят на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.

Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов.

Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови. Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией и раком шейки матки.

ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела.

Персистенция желтого тела является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона. Причины ее изучены недостаточно. Увеличение содержания прогестерона в крови и его длительная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во время менструации. Толщина эндометрия увеличивается, иногда макроскопически он имеет складчатый или полиповидный характер, однако пролиферации эпителия желез не наблюдается.

Длительному кровотечению способствуют затрудненное отторжение эндометрия, замедление репаративных процессов в нем, а также снижение тонуса миометрия под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови.

Характерна задержка менструации на 4-6 недель с последующими умеренными кровянистыми выделениями. При бимануальном исследовании определяются несколько размягченная матка (влияние прогестерона) и одностороннее незначительное увеличение яичника.

При ультразвуковом исследовании в нем обнаруживают персистирующее желтое тело, иногда кистозно-измененное.

Окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки (в отличие от изменений эндометрия при ановуляторных ДМК типичными изменениями при персистенции желтого тела являются выраженные секреторные изменения желез и децидуальная реакция стромы эндометрия) и исключения таких причин маточного кровотечения, как прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта внематочная беременность, прервавшаяся маточная беременность, а также задержка частей плодного яйца в полости матки, плацентарный полип, подслизистая и межмышечная миома матки, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз, рак эндометрия, поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочным контрацептивом. С целью дифференциальной диагностики проводят ультразвуковое исследование матки и яичников, гистероскопию, гистерографию.

Кровотечения могут наблюдаться в различные возрастные периоды, имея при этом свои особенности, в связи, с чем принято выделять:

ювенильные кровотечения,

кровотечения репродуктивного возраста

кровотечения пери- и постменопаузы.

5. Аномальные маточные кровотечения в периоде полового созревания. Патогенез. Клиника. Виды гемостаза

Ювенильные маточные кровотечения.

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), приводящие нередко в последующем к стойким нарушением менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленном заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей.

ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, и поэтому важным в практическом отношении является выяснение причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем.

Этиология:

Этиологические факторы ЮМК можно условно распределить на три группы: предрасполагающие, обусловливающие и разрешающие.

Предрасполагающие факторы

* Осложненное течение беременности и родов у матери (поздние токсикозы беременных, резус-конфликт, хроническая гипоксия и др.), которые могут отрицательно воздействовать на центральную нервную систему (в частности, на диэнцефальную область), аденогипофиз (задержка дифференциации), яичники (гипогонадизм и др.) и матку (неполноценное формирование, аномалии развития).

*Неустойчивость нейрогуморальных регуляторных механизмов менструального цикла.

*Конституциональные особенности (астенический, интерсексуальный или инфантильный типы телосложения).

*Инфекционные заболевания (корь, эпидемический гепатит, хронический тонзиллит, пневмония и др.).

*Неблагоприятные климатогеографические условия и материально-бытовые условия (недостаток витаминов, микроэлементов, нарушение диеты).

Обусловливающие факторы

*Нарушение функции ЦНС вследствие невроза, нарушения сна, интоксикации, хронического тонзиллита, туберкулеза, ревматизма, сотрясения мозга.

*Эндокринные нарушения.

*Нарушения метаболизма эстрогенов вследствие гепатита, врожденных гепатоэнзимопатий, сопровождающихся нарушением инактивации эстрогенов.

*Врожденная или приобретенная неполноценность матки.

Разрешающие факторы

*Психические потрясения (экзамены, хирургическая операция, испуг, смерть близких).

*Физические перегрузки (тренировки, соревнования).

*Сотрясение головного мозга (транспортная катастрофа, падение с высоты, спортивная травма).

Простудные заболевания (грипп, бронхит, ангина).

*Обострение очагов хронической инфекции.

Клинические особенности

В зависимости от уровня эстрадиола в плазме крови ЮМК разделяют на следующие типы:

гиперэсторогенные

гипоэстрогенные

нормоэстрогенные

Основные жалобы:

Кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности.

Изменения общего состояния, при обильных кровяных выделениях (головокружения, Общая слабость, кратковременная потеря сознания)

Боли внизу живота редко

Критерии постановки диагноза ЮМК:

Маточное кровотечение

Наличие межменструальных и посткоитальных кровяных выделений

Отсутствие структурной патологии эндометрия

Диагностика 1. Оценка степени развития вторичных половых признаков.

2. Оценка степени физического развития.

3. Инструментальные методы исследования:

* рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;

* эхоэнцефалография

* компьютерная томография при подозрении на опухоль гипофиза;

* рентгенография кистей рук (определение костного возраста), эхография надпочечников и щитовидной железы.

4. Гинекологическое обследование:

* ректально-абдоминальное обследование;

* вагиноскопия;

* УЗИ органов малого таза (позволяет определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру).

5. Лабораторные исследования:

определение в сыворотке крови в-ХГЧ для сексуальноактивных девушек

общий клинический анализ крови

биохимический анализ крови, коагулограмма;

тест на толерантность к углеводам при синдроме поликистозных яичников и избыточной массе тела

микроскопия мазка, бактериологическое исследование и ПЦР-диагностика хламидиоза, гонореи, микоплазмоза, уреаплазмоза.

определение в крови и моче уровня гормонов фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) пролактина, эстрагенов, прогестерона, кортизола, ТТГ, ДГЭАС.

Консультация специалистов (невропатолога, эндокринолога, окулиста - глазное дно, цветные поля зрения).

Дифференциальная диагностика

Осложнение беременности у сексуально-активных подростков Дефекты свертывающей системы крови (семейный анамнез, анамнез жизни (частые носовые и другие кровотечения, маточные кровотечения с менархе, наличие петехий или гематом, подтверждающие лабораторные исследования.

Другие заболевания крови: лейкемия, апластическая анемия, железодефицитная анемия.

Полипы шейки и тела матки.

Аденомиоз

Воспалительные заболевания малого таза

Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище

Синдром поликистозных яичников

Гормонопродуцирующие образования

Нарушение функции щитовидной железы

Гиперпролактинемия

Другие эндокринные заболевания

Системные заболевания

Ятрогенные причины

Цели лечения

Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома

Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия

Антианемическая терапия

Коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний

Показания к госпитализации

Обильное (профузное кровотечение

Угрожаемое жизни снижение гемоглобина (Hb ниже 70-80 г\л) и гематокрита (ниже 20%)

Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Хирургическое лечение

Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко.

Показания к хирургическому лечению служат:

Острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии

Наличие клинических или ультразвуковых признаков гиперплазии или полипов эндометрия, цервикального канала.

Медикаментозное лечение

При выборе метода учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулологическое состояние крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения. Прежде всего следует остановить кровотечение. В последующем необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла. Средства, сокращающих матку: метилэгометрил (метилэргобревин), экстракт водяного перца.

Кровоостанавливающие средства: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, транексам, этамзилат натрия, глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь. Антианемическая, гемостимулирующая терапия: сорбифер, мальтофер, татема, феррум-лек, ферлатум, гемотрансфузия по показаниям. Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорутин по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты - 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь.

Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж.

Нестероидные противовоспалительные препараты: за счет подавления ЦОГ-1, ЦОГ-2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксана в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время кровотечения (ибупрофен, нимесулид, дексалгин)

Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания, как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.

Показанием к гормональному гемостазу служат:

Отсутствие эффекта от симптоматической терапии;

Анемия средней и тяжелой степени на фоне длительного кровотечения

Рецидивирущие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки

Гормональный гемостаз:

эстрогенный (прогинова, микрофоллин)

гестагенный (медроксипрогестерон, дюфастон, утрожестан)

смешанный (эстроген-гестагенный - монофазные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадола не менее 30 мкг в таблетке, содержащие прогестагены 3-го поколения (марвелон, регулон, регивидон, жанин, силест)

При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения препаратами первой линии выбора являются конъюгированные эстрогены (микрофоллин, прогинова) с начальной дозой 4 мг в сут. После остановки кровотечения обязателен переход на гестагены.

В ряде случаев, особенно у больных имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение прогестагенов. (высокие дозы медроксипрогестерона, дидрогестерона и микронизированного прогестерона).

Наиболее часто используют эстроген-гестагенный гемостаз:

Наиболее популярна схема: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, 1таблетка 3 раза в день 3 дня, 1таблетка 2 раза в день 2 дня, затем по 1 таблетке в день до конца второй упаковки препарата.

После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:

1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.

2. Девочкам 10-13 лет - циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов:

с 5-го дня цикла:

* фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день в течении 10 дней;

* Vit "E" по 0,1 г 10 дней, через день;

* глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 10 дней;

* Vit "B6" - 5% р-р 1,0 мг per OS натощак ежедневно, 10 дней;

с 16-го дня цикла

* аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней;

* Vit "E" по 0,1 г 10 дней, ежедневно;

* Vit "B1" - 5% р-р 1,0 мг per OS, 10 дней;

3. Девочкам 14-17 лет - комбинированные монофазные оральные контрацептивы 2-3 цикла:

* или прогестины - с 16-го дня цикла 10 дней - 2-3 цикла

4. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.

5. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

6. После выписки из стационара пациентки находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога.

6. Аменорея. Определение понятия. Классификация

Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.

а) ложная аменорея - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка происходят в течение менструального цикла, однако отторгнувшийся эндометрий и кровь не находят выхода наружу

б) истинная аменорея - состояние, при котором циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка отсутствуют, менструации нет. Бывает:

1) физиологической - наблюдается: у девочек до периода полового созревания; у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе

2) патологическая: а) первичная - отсутствие менструальной функции у девушек 15-16 лет и старше; б) вторичная - прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз

Классификация первичной аменореи в зависимости от этиологии и уровня поражения:

1. Аменорея вследствие нарушения функции гонад (яичниковая форма)

а) дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера)

б) тестикулярная феминизация

в) первичная гипофункция яичников

2. Аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами:

а) гипоталамическая (в результате воздействия неблагоприятных факторов на ЦНС)

б) гипофизарная (поражение аденогипофиза, обусловленное опухолями или дистрофическими процессами, связанными с нарушениями кровообращения в этой области)

в) маточная (аномалии развития матки, изменения эндометрия различной степени - от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения эндометрия)

г) аменорея вследствие врожденной гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

д) аменорея вследствие нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз)

Клиническая картина определяется характером заболевания, которое привело к аменорее. Длительное существование аменореи приводит ко вторичным эмоционально-психическим расстройствам и вегето-сосудистым нарушениям, что проявляется общей слабостью, раздражительностью, ухудшением памяти и трудоспособности, неприятными ощущениями в области сердца, патологической потливостью, приливами, головной болью и др.

Диагностика:

1. Сбор анамнеза

2. Осмотр больной: телосложение, характер отложения жира, характер оволосения, состояние щитовидной железы, развитие вторичных половых признаков, пигментации и т.д.

3. Гинекологическое обследование

4. Лабораторно-инструментальные методы исследования - объем зависит от предполагаемой причины аменореи, включает:

а) тесты функциональной диагностики

б) определение уровня гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ, пролактин и др.) и в моче

в) гормональные пробы (с прогестероном, комбинированная эстроген-прогестероновая, дексаметазоном, АКТГ, хориогонином, ФСГ, рилизинг-фактором)

г) рентгенологические методы исследования: рентгенография черепа и турецкого седла, пельвиография, пневмоперитонеография

д) эндоскопические методы исследования: кольпоскопия, цервикоскопия, гистероскопия, кульдоскопия

е) УЗИ органов малого таза

ж) биопсия тканей гонад

з) определение полового хроматина и кариотипа

и) исследование проходимости маточных труб - пертубация, гидротубация, гистеросальпингография

к) другие дополнительные методы исследования при необходимости

Лечение: зависит от выявленного уровня поражения, должно быть этиологическим, направленным на лечение основного заболевания. Если причину заболевания выявить не удалось, то лечение по возможности должно быть патогенетическим, направленным на восстановление функции нарушенного звена функциональных систем, регулирующих менструальную функцию.

При аменорее центрального генеза рекомендуется правильная организация режима отдыха, рациональное питание, физические упражнения, климатотерапия, седативные средства и анксиолитики, витаминотерапия, физиотерапевтическое лечение (воротник по Щербакову, непрямая электростимуляция гипоталамо-гипофизарной системы импульсным током низкой частоты, эндоназальный электрофорез и др.).

При аменорее, обусловленной функциональной гиперпролактинемией применяют препараты, подавляющие секрецию пролактина (бромкриптин), при обнаружении опухоли гипофиза больные подлежат специальному лечению.

При недоразвитии половых органов на фоне гипофункции яичников показана терапия гормональными препаратами (эстрогены, циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестеронами, курсы заместительной гормональной терапии).

2. Вторичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.

Классификация вторичной аменореи в зависимости от этиологии и уровня поражения:

1. Гипоталамическая (связанная с нарушением функции ЦНС)

а) психогенная - развивается вследствие стрессовых ситуаций

б) сочетание аменореи с галактореей (синдром Киари-Фроммеля)

в) "ложная беременность" - у женщин с выраженным неврозом вследствие желания иметь ребенка

г) нервная анорексия - у девушек на почве психической травмы

д) аменорея на почве истощающих заболеваний и интоксикаций (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и др.)

2. Гипофизарная (чаще вследствие органических поражений гипофиза):

а) аменорея, развивающаяся вследствие некротических изменений в ткани аденогипофиза (синдром Шихана - послеродовый гипопитуитаризм, болезнь Симмондса)

б) аменорея, вызванная опухолью гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия)

3. Яичниковая:

а) преждевременная яичниковая недостаточность (ранний климакс) - менструации прекращаются в 30-35 лет

б) склерокистозные яичники (синдром Штейна-Левенталя) - нарушается стероидогенез в яичниках, что приводит к гиперпродукции андрогенов и подавлению выработки эстрогенов.

в) аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников

г) аменорея, вследствие воздействия на ткань яичника ионизирующего излучения, после удаления яичников (посткастрационный синдром)

4. Маточная - обусловленная патологией первично возникающей в эндометрии, причиной которой может быть: а) туберкулезный эндометрит; б) травматическое повреждение эндометрия после выскабливания полости матки при аборте или после родов; в) воздействие на слизистую оболочку матки химических, радиоактивных и других веществ

Диагностика и клиническая картина: см. первичная аменорея.

Лечение: см. первичная аменорея +

При синдроме Шихана, болезни Симмондса показана заместительная терапия половыми стероидами, тиреоидином, глюкокортикоидами, АКТГ.

7. Ложная аменорея. Причины. Клиника. Диагностика. Принципы лечения

Ложная аменорея: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище гематокольпос, матке гематометра, трубах гематосальпинкс). Лечение: лечение основного заболевания. Хирургическое.

8. Миома матки. Классификация. Диагностика. Ведение больных, не требующих оперативного лечения

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительной ткани -- редкое явление) или миома (мышечной ткани больше). Возникает опухоль в возрасте 20-40 лет, оперативному лечению подвергается в 30- 50 лет. В настоящее время миома матки резко "помолодела". Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального периода, достигает 30--35%.

В развитии опухоли выделяют ряд стадий:

1) образование активной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических процессов (чаще эта зона располагается вокруг тонкостенных сосудов и характеризуются высоким обменом веществ)

2) интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки

3) экспансивный рост опухоли с дифференцировкой "созреванием".

Классификация миом матки:

а) с учетом тканевого состава: миомы, фибромиомы, ангиомиомы

б) по активности метаболических процессов:

1. простые - характеризуются медленным ростом, без выраженных пролиферативных процессов

2. пролиферирующие - характеризуются быстрым ростом; митотическая активность повышена, но атипических клеток миометрия не имеется

в) по локализации: в теле матки (95%), в шейке матки (5%)

г) по характеру роста: подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миометрия (интерстициальная миома) и в глубоких слоях миометрия (субмукозная миома). Чаще узлы опухоли располагаются по средней линии матки, в области углов, реже -- по боковым стенкам (интралигаментарная миома).

Этиопатогенез: общепризнанно связывается с гормональными нарушениями в организме (гормонзависимая опухоль), однако типичных изменений гормонального гомеостаза, характерных для миомы, до сих пор не установлено (предполагается, что в основе лежит повышение эстрогенов, андрогенов в крови и локальная маточная гормонемия). Кроме того имеют значение:

1) повышение рецепторов стероидных гормонов в миометрии миомы

2) конституционально-наследственные факторы, метаболические и иммунные нарушения (преобладание Т-супрессоров, снижение концентрации иммуноглобулинов), состояние других органов и систем

Миома матки - разновидность гиперпластических процессов матки, гормонозависимое заболевание, развитие и течение которого, наряду с общими закономерностями, во многом определяется индивидуальными особенностями.

В большинстве случаев миома развивается множественно, возникая в различных зонах миометрия одновременно или последовательно. Вокруг миоматозных узлов формируется псевдокапсула из мышечных, соединительнотканных элементов, а также из брюшного и слизистого покровов.

Активные зоны роста (пролиферирующая миома) могут перемещаться из миометрия стенок матки в зону растущего узла, что способствует развитию больших субмукозных или субсерозных (нередко на тонкой ножке) узлов.

Клиническая картина миомы матки:

а) общие симптомы:

1. боли - постоянные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период менструаций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальней локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Характерны боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов, которые возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла. Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессирующие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерны боли в области крестца при росте опухоли кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке под мысом, в этой ситуации они связаны с быстро развивающимся отеком опухоли и другими дегенеративными изменениями. Болевой симптом может сопровождать миому матки и при наличии сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.).

2. кровотечения, связанные и несвязанные с менструальным циклом - часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Опухоли даже очень больших размеров нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал ("рождающаяся миома") и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом -- схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10-15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен, и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли

3. общеанемический синдром - анемия вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретает суб- и декомпенсированное течение и сопровождается различными гемодинамическими нарушениями.

4. особенности менструальной функции - удлиняется продолжительность менструаций, которые часто сопровождаются болями, позже наступает менопауза (после 50-55 лет), в перименопаузальный период чаще отмечаются патологические симптомы.

2) специфические симптомы - в зависимости от локализации миомы и характера ее роста:

1. субмукозная миома - сопровождается почти всегда маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии, частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, его замедленная регенерация способствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их "рождения". При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирование. После "рождения" или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения, как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу.

2) межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы - располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя, достигают больших размеров, имеют ассиметричную или шаровидную форму. В связи с увеличением площади эндометрия удлиняется продолжительность менструации и увеличивается объем кровопотери. Нередко они подвергаются дегенеративным изменениям (отек, инфаркты, асептический некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом. Часто дегенерация происходит во время беременности или в послеродовом периоде.

3) шеечная миома - развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется нарушением функции смежных органов (дизурические явления, затрудненная дефекация). Из-за выраженной деформации шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром. Миома не изменяется в размерах по фазам менструального цикла и с наступлением менопаузы.

Из нарушений экстрагенитальных органов и систем при миоме матки можно отметить патологию:

а) мочевыводящей системы - сдавление миомой мочевого пузыря приводит к частому мочеиспусканию, недержанию мочи, мочеточника - к гидронефрозу.

б) желудочно-кишечного тракта и др.

Диагностика: данные анамнеза, клинической картины и гинекологического исследования в большинстве случаев позволяют поставить диагноз. Для уточнения диагноза или его верификации также используются: рентгенологические исследования, УЗИ, эндоскопические исследования - лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала.

Лечение:

1. Консервативное лечение миомы матки.

Консервативное лечение показано женщинам с небольшой величиной опухоли при межмышечной и подбрюшинной локализации узлов, с умеренной меноррагией, а также больным с тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией, которым операция противопоказана. Основные принципы лечения:

1. Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений.

2. Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

3. Мероприятия, направленные на нормализацию нейроэндокринных, обменных волемических нарушений и терапию анемии.

4. Реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных.

Гормональная терапия: методом выбора являются гестагены. Они применяются с 16 по 28 день цикла на протяжении 3-4 циклов для женщин репродуктивного возраста. Для женщин в пременопаузальном периоде применяют гестагены в непрерывном режиме.

При сочетании миомы матки с начальной стадией эндометриоза и гиперплазией эндометрия показано применение норколута в течение 6-9 циклов. Эффективно применение даназола, гестринона, обладающих антиэстрогенными и антигонадотропными действиями. Применяют гестагены пролонгированного действия: 17 - ОПК и депо-провера. Хороший эффект при применении агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов: золадекса, декапептила.

Негормональная медикаментозная терапия:

1. Окситоцин внутримышечно: утеротоническое и антиэстрогенное действие.

2. Витаминотерапия, фитотерапия, средства, повышающие свертываемость крови

3. ФТЛ: электрофорез цинка и иода на низ живота, микроклизмы с иодистым калием, радоновые ванны.

2. Хирургическое лечение.

В настоящее время хирургическое лечение миомы матки общепризнанно, однако до конца еще не всегда определены показания к оперативному вмешательству, а также имеется немало спорного в вопросе об объеме самой операции.

Основными показаниями для оперативного лечения являются:

1. Симптомное течение миомы (выраженный болевой синдром, менометроррагии) при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Кровотечения чаще всего определяются субмукозной локализацией узла (но не всегда).

2. Быстрый рост опухоли и подозрение на саркому (более 5 недель беременности за 1 год).

3. Большие размеры опухоли (12 и более недель беременности).

4. Нарушение функционирования соседних органов (мочевой пузырь и прямая кишка) вследствие механического сдавления.

5. Нарушение питания тканей миомы (отек, некроз узла) и как следствие высокий риск развития или наличие картины острого живота.

6. Сочетание множественной миомы с шеечной локализацией, приводящей к выраженной деформации шейки и нарушению оттока из матки.

7. Наличие субсерозного узла на ножке.

8. Сочетание миомы матки и аденомиоза при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

9. Рецидивирующее течение на фоне гормонального лечения гиперпластических процессов и ДМК в сочетании с миомой.

10. Сочетание миомы матки и опухоли яичников.

11. Привычное невынашивание при выявлении причинной связи с миомой.

12. Сочетание миомы с предраком шейки матки и/или эндометрия.

Методами выбора при хирургическом лечении миомы являются:

а) радикальные операции: 1. надвлагалищная ампутация матки 2. экстирпация матки

б) консервативные операции: 1. консервативная миомэктомия 2. дефундация матки 3. высокая ампутация матки.

Вопрос о придатках решается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от их внешнего вида, результатов экспресс-биопсии, возраста пациентки.

Консервативные операции - операции, при которых сохраняется матка и присущие ей физиологические функции (абдоминальная миомэктомия, удаление рождающихся и родившихся узлов со стороны влагалища). Они имеют отрицательные моменты, связанные с высоким уровнем рецидивов (до 40%) и их нерационально производить при множественной локализации узлов. При надвлагалищной ампутации имеются те же недостатки, хотя в меньшей степени. При тотальном удалении матки уменьшается число послеоперационных осложнений, а также удается предупредить возникновение рецидивов миомы и злокачественных новообразований в культе шейки.

9. Подслизистое расположение миоматозного узла

Для подслизистого расположения узла (субмукозная миома) наиболее характерны обильные менструации, а при больших размерах, когда узел начинает занимать большую площадь полости матки, кровянистые выделения из половых путей теряют свою цикличность, а порой и вообще не прекращаются.

При таком расположении узла у пациентки в связи с обильными кровянистыми выделениями из половых путей практически всегда развивается анемия. Субмукозная миома может давать боли схваткообразного характера, наиболее часто возникающие в дни менструации. Субмукозный узел представляет собой своеобразное «инородное» тело для матки, от которого она пытается освободиться. Иногда такие узлы даже могут самостоятельно «рождаться». Этот процесс сопровождается очень сильными схваткообразными болями и кровотечением. При гинекологическом обследовании наблюдается сглаживание и раскрытие шейки матки, при этом узел заполняет весь цервикальный канал и рождается во влагалище. В зеркалах виден нижний полюс объёмного образования от белесоватой до синюшнобагровой окраски в зависимости от степени выраженности нарушения кровоснабжения узла. При влагалищном исследовании пальпируют объёмное образование (нижний его полюс) различной консистенции от плотноватой до мягкой, резко болезненное; края шейки матки определяют по периферии узла, либо не пальпируют. Бимануально: тело матки может быть увеличенным за счёт миоматозных узлов другой локализации, либо быть чуть больше нормы, пастозным, резко болезненным. Выделения из матки практически всегда кровянистые, обильные. Данные влагалищного исследования позволяют установить правильный диагноз и определить положение ножки узла.

При общеклиническом исследовании в крови выявляют лейкоцитоз, иногда со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ, анемия различной степени выраженности.

Дополнительными методами исследования служат трансвагинальное ультразвуковое исследование и лечебно- диагностическая гистероскопия.

При гистероскопии субмукозные узлы видны в виде овоидной или округлой формы образований белесоватого цвета с ровными и чёткими контурами, при длительном сдавливании узла контуры могут быть неровными, капсула узла отёчна, окраска может изменяться до синюшнобагровой. При гистероскопии могут определяться узлы, которые не видны даже на гистерограммах. Важно оценить их размеры, место расположения, наличие или отсутствие ножки узла.

Дифференциальная диагностика

Рождающийся субмукозный узел дифференцируют с:

абортом в ходу;

полипом шейки матки;

саркомой матки;

РШМ.

Обычно диагноз не вызывает сомнений. Однако в затруднительных случаях при размягчении узла, некротических его изменениях и изъязвлениях возможны диагностические ошибки. Но поскольку тактика при указанной выше патологии аналогична (удаление образования и выскабливание эндометрия), окончательный диагноз подтверждают при гистологическом исследовании удалённого препарата.

...