Інвалідність при діабетичній ретинопатії з позицій біопсихосоціальної моделі МКФ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дніпровський державний медичний університет (ДДМУ)

ІНВАЛІДНІСТЬ ПРИ ДІАБЕТИЧНІЙ РЕТИНОПАТІЇ З ПОЗИЦІЙ БІОПСИХОСОЦІАЛЬНОЇ МОДЕЛІ МКФ

Борисова Інна Станіславівна завідувач кафедри

медико-соціальної експертизи і реабілітації експерт

Міністерства охорони здоров'я України за напрямом

«медико-соціальна експертиза», професор, доктор медичних наук

м. Дніпро

Анотація

інвалідність діабетичний ретинопатія біопсихосоціальний

Одним з основних інвалідизуючих ускладнень діабету є діабетична ретинопатія, що проявляється порушенням зору або повною втратою зору з формуванням зниження здатності до пересування, орієнтації та, як слідство - неможливість виконувати трудову діяльність, яка б приносила стабільний дохід. Сьогодні системи визначення інвалідності держав Європи, як і Україна, переходить на використання біопсихосоціальної моделі Міжнародної класифікації функціонування, порушень життєдіяльності і здоров'я (МКФ). У зв'язку з цим, метою нашої роботи було визначення відповідності ознак інвалідності осіб з діабетичною ретинопатією ступеням функціональних порушень категорій біопсихосоціальної моделі МКФ для підвищення об'єктивності медико-соціальних підходів до експертизи здоров'я та надання якісної медичної допомоги. Дослідження проводили на базі КЗ «ОКЦ «МСЕ ДОР», м. Дніпро. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри медико-соціальної експертизи і реабілітації Дніпровського державного медичного університету (ДДМУ), 0121U100080, 2021-2024 рр. Групу дослідження склали 127 хворих на діабет 2 типу, які були оглянуті лікарями спеціалізованої офтальмологічної комісії медико-соціальної експертизи (МСЕ) за період 2021-2022 рр. Біопсихосоціальний підхід МКФ є універсальним інструментом, який дозволяє достатньо точно описати наявність ознак інвалідності осіб на діабет з ретинопатією через чітку деталізацію рівнів порушень функціонування, активності ті участі в соціальному житті. Використання біопсихосоціального підходу стане корисним в клінічній практиці для лікарів-експертів, соціальних працівників та педагогів відповідних закладів освіти.Перспективним є подальші наукові дослідження для визначення наборів МКФ для використання в експертизі здоров'я хворих на діабет з іншими інвалідизуючими ускладненнями з позицій доказової медицини і втілення їх в клінічну медичну практику.

Ключові слова: діабетична ретинопатія, ознаки інвалідності, експертиза здоров'я, міжнародна класифікація функціонування, біопсихосоціальна модель

Annotation

Borysova Inna Stanislavivna Doctor of medical sciences, professor, Head of the Department Medical and social expertise and rehabilitation, Dnipro State Medical University, Department of Medical and Social Expertise and Rehabilitation, Dnipro

DISABILITY IN DIABETIC RETINOPATHY FROM THE STANDPOINT OF THE BIOPSYCHOSOCIAL MODEL OF THE ICF

One of the main disabling complications of diabetes is diabetic retinopathy, which is manifested by visual impairment or complete loss of vision with the formation of a reduced ability to move, orientation and, as a result, the inability to perform work that would bring a stable income. Today, the disability determination systems of European countries, like Ukraine, are switching to the use of the biopsychosocial model of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). In this regard, the aim of our work was to determine the correspondence of disability signs of people with diabetic retinopathy to the degrees of functional impairment of the categories of the biopsychosocial model of the ICF to increase the objectivity of medical and social approaches to health assessment and the provision of quality medical care. The study was conducted on the basis of the MCC "MSE DOR", Dnipro. The work is a fragment of the research work of the Department of Medical and Social Expertise and Rehabilitation of Dnipro State Medical University (DSMU), 0121U100080, 2021-2024. The study group consisted of 127 patients with type 2 diabetes who were examined by doctors of the specialized ophthalmological commission of medical and social expertise (MSE) for the period 2021-2022.

The biopsychosocial approach of the ICF is a universal tool that allows to describe the presence of signs of disability in people with diabetes with retinopathy quite accurately through a clear detailing of the levels of impairment of functioning, activity and participation in social life. The use of the biopsychosocial approach will be useful in clinical practice for expert physicians, social workers and teachers of relevant educational institutions.Further research is promising to determine the sets of ICF for use in the health assessment of patients with diabetes with other disabling complications from the standpoint of evidence-based medicine and their implementation in clinical medical practice.

Keywords: diabetic retinopathy, signs of disability, health assessment, international classification of functioning, biopsychosocial model

Постановка проблеми

Сьогодні цукровий діабет (ЦД) є серйозною медичною та медико-соціальною проблемою. За даними Міжнародної федерації діабету (IDF) близько 8% населення світу мають це захворювання [1]. При цьому, за прогнозами до 2030 року ЦД стане сьомою причиною смерті у світі [2].

Поширеність діабету в світі оцінюється в 2,8% у 2000 році та 4,4% у 2030 році. При цьому, згідно прогнозів, кількість хворих на діабет серед міського населення в країнах, що розвиваються, подвоїться до 2030 року [3].

Але важливим є те, що ЦД стає причиною виникнення у пацієнтів інвалідності. Тільки в 2004 році прямі світові витрати на людей з інвалідністю становили внаслідок діабету до 69% від доходів, а витрати урядів країн, що входять до Організації економічного співробітництва та розвитку, становили приблизно 10% всіх державних соціальних витрат [4]. Дослідниками доведено чіткий зв'язок між діабетом та інвалідністю, і показує підвищення ризику інвалідності на 50-80% для людей з діабетом порівняно з людьми без діабету. Цей ризик узгоджується з попередніми оглядами та великими науковими дослідженнями [1].

Аналіз останніх досліджень і публікацій

За даними IDF Diabetes Atlas 10th Ed. (2021) - розрахункова кількість пацієнтів з ЦД в Україні - 2,325 млн. осіб [6]. В структурі інвалідності України питома вага ЦД серед дорослого населення становить 3,2%, серед працездатного - 3,0% [7].

У наших попередніх дослідженнях було показано, що розповсюдженість інвалідності внаслідок ЦД в Україні становили у середньому 1,7 на 10 тис. населення, а у осіб працездатного молодого віку - 2,4 на 10 тис. населення [8]. При цьому основними інвалідизуючими ускладненнями діабету є:

- діабетична нейропатія та макроангіопатія нижніх нижніх кінцівок (з формуванням хронічної артеріальної недостатністю з сенсомоторними, вегетативними розладами, з утворенням хронічних виразок стопи, у тому числі стопи Шарко. І як наслідок - порушення опорно-рухової функції з формуванням зниження здатності до пересування;

- діабетична ретинопатія, що проявляється порушенням зору або повною втратою зору з формуванням зниження здатності до пересування, орієнтації та трудової діяльності;

- діабетична хвороба нирок (ДХН) з симптоматичною артеріальною гіпертензією аж до термінальної стадії захворювання нирок, при якому особи потребують проведення гемодіалізу. При цьому у пацієнтів формується порушення здатності до пересування та самообслуговування [8].

Діабетична ретинопатія (ДР) стає основою формування функціональної інвалідності, а саме інвалідності повсякденної діяльності (ADL) або мобільності. У метааналізі 26 досліджень показано, що діабет з ДР збільшує ризик порушення мобільності (15 досліджень; OR 1 - 71, 95% ДІ 1 - 53-1 91; RR 1 - 51, 95% ДІ 1 - 38-1 - 64), орієнтації ADL (десять досліджень; OR 1 - 65, 95% ДІ 1 - 55-1 - 74) та повсякденної активності (16 досліджень; OR 1 - 82, 95% ДІ 1 - 63-2 - 04; OR 1 - 82, 95% ДІ 1 - 40-2 - 36) [9].

Сьогодні система медико-соціальної експертизи у світі, в тому числі в Україні, переходить на використання біопсихосоціальної моделі Міжнародної класифікації функціонування, порушень життєдіяльності і здоров'я (МКФ) [10]. У зв'язку з цим, актуальним напрямом є розробка науково-методичних підходів, спрямованих на об'єктивізацію клінічних та соціальних проявів захворювань, що обумовлюють наявність ознак інвалідності з позиції біопсихосоціальної моделі МКФ. Такий підхід є досить сучасним і необхідним для експертизи здоров'я та розробки програм реабілітації на основі індивідуальних підходів з урахуванням бар'єрів, які можливо описати за МКФ. У цьому значенні важливість об'єктивних індикаторів на основі біопсихосоціальної моделі дуже важлива. Функціональна інвалідність - чи не найважливіший показник загального впливу діабету на здоров'я - і він може бути описаний саме категоріями МКФ [10]. Сьогодні тільки накопичуються наукові підходи щодо використання біопсихосоціального підходу МКФ при описанні певних порушень при інвалідизуючих проявах діабету, зокрема при діабетичній ретинопатії.

У зв'язку з цим, метою нашої статті було: визначити відповідність ознак інвалідності осіб з діабетичною ретинопатією ступеням функціональних порушень категорій біопсихосоціальної моделі міжнародної класифікації функціонування, порушень життєдіяльності та інвалідності для підвищення об'єктивності медико-соціальних підходів до експертизи здоров'я та надання якісної медичної допомоги.

Виклад основного матеріалу

Дослідження проводили на базі Комунального закладу «Обласний клінічний центр медико-соціальної експертизи «Дніпропетровської обласної ради» (КЗ «ОКЦ «МСЕ ДОР») (головний лікар - Наталія Абраменкова). Робота є фрагментом науководослідної роботи (НДР) кафедри медико-соціальної експертизи і реабілітації Дніпровського державного медичного університету (ДДМУ) «Удосконалення науково-методичних підходів до визначення критеріїв обмеження життєдіяльності при наслідках травм і захворювань (у системі медикосоціальної експертизи)», 0121U100080, 2021-2024 рр. Дослідження за своїм видом було одноцентровим, когортним.

Групу дослідження склали 127 хворих на діабет 2 типу, які були оглянуті лікарями спеціалізованої офтальмологічної комісії медико-соціальної експертизи (МСЕ) за період 2021-2022 рр. Серед обстежених були 62 (48,8%) чоловіки та 65 (51,2%) жінки. Середній вік становив 56,0±6,7 років. За діючими нормативними документами України всім особам групи дослідження визначали основні порушення критеріїв життєдіяльності [11, 12]. Потім деталізували певні соціальні ознаки порушення функціонування і кваліфікували їх у відповідності до нового Національного класифікатора НК 030:2022 «Міжнародна класифікація функціонування, порушень життєдіяльності і здоров'я», який затверджено Наказом Міністерства економіки України № № 810-22 від 9 квітня 2022 р. Інформація в МКФ з позицій біопсихосоціальної моделі про особу може бути представлено в 2-х частинах: частина 1-а «організм» включає включає два домени, один з яких - функції систем організму з підрозділами - активність і участь, інший - структур організму; частина 2-а охоплює контекстні фактори. Базовим поняттям при описі функціональних порушень у МКФ є відхилення. Воно використовується для відображення значного відхилення від загальноприйнятих статистичних норм (тобто як відхилення від середньої популяційної величини, прийнятої як стандартна норма) і за кваліфікатором розрізняються як мінімальні, легкі, помірні, тяжкі та абсолютні. Класифікація прийнята ООН як одна з класифікацій, на якій ґрунтуються правила щодо створення рівних можливостей для осіб з обмеженнями [10]. В нашій роботі ми спиралися на категорії, що описують функціональний стан з порушенням функцій зору та активностей, що пов'язані з ними.

Статистична обробка отриманих даних проводилась методами параметричної та непараметричної статистики, реалізованих у пакетах з використанням ліцензійних програм STATISTICA 6.1 (StatSoftInc., серійний № AGAR909E415822FA); Microsoft Excel (Office Home Business 2KB4Y6H9DB-BM47K-749PV-pG3KT); програмному пакеті MedCalc Statistical Software trial version 17.4. (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2017).

Статистичну обробку проводили параметрично та методи непараметричної статистики, реалізовані в пакетах програм STATISTICA 6.1 (StatSoftInc., серійний номер AGAR909E415822FA).

Особам групи дослідження визначали наявні порушення критеріїв життєдіяльності в визначали відповідні групи інвалідності згідно Постанови КМ №1317 від 3 грудня 2009 р. «Питання медико-соціальної експертизи» в редакції від 5 травня 2023 р. та Наказу МОЗ України №561 від 5 вересня 2011 р. «Про затвердження Інструкції про встановлення груп інвалідності» всім особам групи дослідження визначали основні порушення критеріїв життєдіяльності. Особами з інвалідністю були визнано 98 (77,1%) пацієнтів. При цьому, першу групу інвалідності було встановлено в 24 (16,3±3,0%) випадках, другу - в 19 (13,6±2,8%), третю - в 55 (37,4±4,0%) випадках. Ще в 29 випадках (32,6±3,9%) інвалідність пацієнтам не встановили, у зв'язку з тим, що особи не відповідали критеріям інвалідності, що прийняті в Україні.

Наступним етапом дослідження стало формування набору доменів (кодів), які характеризують профіль функціонування в пацієнтів із діабетом. З цією метою ми скористалися набором кодів МКФ для пацієнтів із ЦД. В практиці реабілітації ВООЗ пропонує використовувати повний та короткий набір МКФ для осіб з діабетом. Загалом наразі набори кодів МКФ - результат спільного проекту філії МКФ, досліджень ВООЗ, Міжнародного товариства фізичної медицини та реабілітації (ISPRM), провідних інститутів та установпартнерів по всьому світу. [10, 13]. Так, повний набір МКФ для осіб з діабетом містить 36 категорій з компонентних функцій організму, 16 категорій зі структур організму, 18 категорій з діяльності та участі та 29 категорій з факторів навколишнього середовища. Короткий набір включає 33 категорії другого рівня: 12 - функції організму, 6 - структури організму, 5 - діяльність та участь і 10 - фактори навколишнього середовища. Але, результати наукових досліджень використання певних наборів МКФ показують, що лише 66% існуючих базових наборів МКФ є валідними. Враховуючи те, що лікарям експертам при експертизі здоров'я осіб з ДР недоцільно використовувати всі домени МКФ ми доповнили й адаптували короткий набір під мету і завдання нашого наукового дослідження для пацієнтів з ДР і використовували ті домени, які описують саме функції зору та пов'язані з ними активності. Також були використані певні коди набору для ЦД, запропонованого експертами за методом експертних оцінок Дельфі у 2004 році і розроблений Мюнхенським Департаментом фізичної медицини та відновлення мовлення [14]. Наш метод підбору кодів засновано на розумінні необхідності оцінки конкретних порушень пацієнта з ДР.

При визначенні інвалідності в осіб групи дослідження використовували критерії ВООЗ, зокрема порушення здатності до трудової діяльності, здатності до навчання, до орієнтації та мобільності [11, 12]. Медичні підходи до визначення порушень функції зору, в тому числі у пацієнтів з ДР наведено в Табл. 1.

Таблиця 1

Категорії порушення зору

Примітки:

¹вказано показники, прийняті в Україні.

Категорії порушення зору повинні оцінюватися незалежно - окремо для центрального поля зору, окремо для гостроти зору. Важливо, що в експертизі здоров'я особи для визначення ознак інвалідності ступінь порушення зору встановлюється за найгіршим показником.

За біопсихосоціальною моделлю порушення зору, що притаманні ДР описані в Розділі 2, що описують ФУНКЦІЇ: Сенсорні функції та біль, зокрема Ь210 Функції зору; Ь215 Функції структур, що примикають до ока; Ь220 Відчуття, пов'язані з оком та структурами, що до нього примикають; Ь229 Зір та пов'язані з ним функції, інші уточнені та не уточнені. А структури ока в Розділі 2. Що віднесені до структур організму: Око, вухо та пов'язані з ними структури s210 Структура очниці s220 Структура очного яблука s230 Структури навколо ока s240 Структура зовнішнього вуха s250 Структура середнього вуха s260 Структура внутрішнього вуха s298 Око, вухо і пов'язані з ними структури, інші уточнені s299 Око, вухо і пов'язані з ними структури, не уточнені.

За біопсихосоціальною моделлю АКТИВНІСТЬ І УЧАСТЬ осіб з ДР описано в Розділі 1. Навчання та застосування знань Цілеспрямоване використання органів чуттів (d110-d129) d110 Використання зору, що включає використання зору з метою сприйняття значення візуальних стимулів, наприклад, спостерігання спортивних змагань або гри дітей. Зрозуміло, що даної категорії для описання активності пацієнта у соціальному житті не достатньо. Тому ми для описання порушених категорій життєдіяльності осіб з ДР, а саме порушення мобільності, здатності до орієнтації і як, слідство здатності до трудової діяльності ми пропонуємо застосовувати наступні домени біопсихосоціального підходу: d430-d449 Перенесення, переміщення та маніпулювання об'єктами, (d430-d449) d430 Підняття і перенесення об'єктів, d4503 Ходьба навколо перешкод, d4600 Переміщення в межах житла, d510 Миття, d520 Догляд за частинами тіла, d540 Одягання, d570 Піклування про власне здоров'я, d599 Самообслуговування, неуточнене, d630-d649 Ведення домашнього господарства (d630-d649), d630 Приготування їжі, d640 Виконання домашньої роботи, d450-d469 Ходьба і переміщення (d450-d469) d450 Ходьба, d465 Переміщення з використанням технічних засобів, d470 Використання пасажирського транспорту, d4700 Використання транспорту, рушійною силою якого є людина. Особливо важливими доменами є наступні, які описують здатність до навчання і можливість займатися оплачуваною трудовою діяльністю, зокрема: Освіта (d810-d839), d820 Шкільна освіта, d825 Професійна освіта, d830 Вища освіта, Праця та зайнятість (d840-d859), d8451 Виконання трудових обов'язків, d8500 Індивідуальна трудова діяльність, d8508 Оплачувана робота, інше уточнене та d870 Економічна незалежність.

Відповідність доменів біопсихосоціальних категорій МКФ порушенням критеріїв життєдіяльності та медичним критеріям ступенів ДР внаслідок патології органу зору наведено в Табл. 2.

Таблиця 2