Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева. Поднадкостничный абсцесс

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева»

Медицинский институт

Кафедра специализированных хирургических дисциплин

История болезни

По дисциплине: стоматология

Диагноз: К.10.2. Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева. Поднадкостничный абсцесс

Куратор:

Студент 5 курса

Специальности педиатрия Группы 93ПД

Алёшин Кирилл Александрович

Преподаватель:

Ассистент кафедры

специализированных хирургических дисциплин

Фарафонов Владимир Александрович

Орел - 2024 г.

1. Паспортная часть

боль челюсть отек десна

Ф.И.О - Х.Д.М.

Год рождения / возраст - 20.01.1963; 61 год.

Группа крови и резус фактор: B (III ) группа, Rh (+)

Профессия - слесарь-механик.

Место жительства: г. Орёл, ул.., д..., кв…

Образование - среднее специальное.

Место работы - ООО «Орловский сталепрокатный завод»

Дата поступления в стационар - 13.03.2024

Направлен из приёмного покоя бригадой скорой медицинской помощи БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» в 14-отделение челюстно-лицевой хирургии ООКБ.

Основной диагноз: К.10.2. Одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева. Поднадкостничный абсцесс

Дата, время и название выполненной операции: Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса 13.03.2024, 10:15 - 10.40

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: I 11.9. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4, НI. ИБС: ПИКС (2010). Дегенеративные изменения стенок аорты и створок клапанов. НРС: персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. ОНМК (2023).

2. Жалобы

Предъявлены жалобы в момент поступления на острую боль в верхней челюсти слева, ноющие боли в подглазничной и скуловой области слева, отек на десне, ассиметрию лица.

Основные жалобы:

Жалобы на боли: постоянные, острые, интенсивные боли, локализующиеся в верхней челюсти слева, а также ноющие боли в скуловой и подглазничной области слева.

Жалобы общего характера: слабость, недомогание, потеря аппетита, плохой сон, бессонница.

Жалобы, связанные с нарушением функции органов:

Со стороны сердечно-сосудистой системы тоны сердца приглушены;

Со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не обнаружено.

3. Anamnesis morbi

Считает себя больным около четырёх дней, когда заболел зуб на верхней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38,9 С°.

Больной самостоятельно обратился утром 13.03.24 в 7:45 в приемный покой БУЗ ОО «БСМП имени Н.А. Семашко». Осмотрен дежурным хирургом, затем бригадой скорой медицинской помощи был доставлен на госпитализацию в 14 отделение челюстно-лицевой хирургии Орловской областной клинической больницы для экстренного оперативного лечения.

Данная госпитализация связана с вскрытием и дренированием субпериостального абсцесса.

Цель госпитализации - обследование и оперативное лечение.

Добровольное информированное согласие на госпитализацию получено.

4. Anamnesis Vitae

Краткие биографические данные: родился в 1963 году в полной семье, второй ребенок в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Образование: среднее специальное.

Отношение к военной службе: проходил военную службу с 1982 по 1984 в мотострелковых войсках.

Семейно-половой анамнез: женат, двое детей.

Эпидемиологический анамнез: отсутствие гепатита, туберкулеза, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Гемотрансфузий не проводилось. Привит по календарю.

Трудовой анамнез:

Работает с 21 года на предприятии:

ООО «Орловский сталепрокатный завод» по специальности слесарь-механик.

Бытовой анамнез: условия проживания удовлетворительные, проживает в квартире.

Питание: регулярное, режим соблюдает, питание разнообразное.

Вредные привычки: курит с 16 лет. Со слов пациента бросил курить 18 лет назад, когда начались проблемы с сердцем. Алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: в возрасте 15 лет была проведена аппендэктомия. Перенёс двустороннюю полисегментарную пневмонию в 2005 году, лечился в стационаре.

Аллергический анамнез: пищевая аллергия на орехи.

Страховой анамнез:-.

5. Наследственность

Родители, братья, сестры: родители умерли в 2000 году, есть старший брат 1960 г.р.



6. Status praesens

Осмотр врачом-терапевтом. Дата: 13.03.24 Время: 09:30

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентируется во времени и пространстве, свободно и правильно отвечает на вопросы. Выражение лица напряженное. Положение активное. Питание удовлетворительное.

Нормостенический конституциональный тип. Вес - 72 кг. Рост - 177 см. ИМТ - 23. Температура тела - 38.6 С.

Цвет кожи и слизистых бледный. Эластичность, тургор и влажность не изменены. Придатки кожи не изменены. Оволосение по мужскому типу. Подкожно жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно, по мужскому типу.

При пальпации затылочных, околоушных, подбородочных, задних и передних шейных лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Деформации суставов нет, околосуставные ткани не измены. Пассивные и активные движения в полном объёме, безболезненны. Деформации костей нет.

Степень развития мускулатуры, тонус и сила мышц нормальная и симметричная. При пальпации болезненных ощущений не возникает.

Система дыхания: Нормостенический тип грудной клетки, симметрично участвует в акте дыхания, брюшной тип дыхания. ЧДД 16 раз/мин. При пальпации эластичность не изменена, болезненности нет, голосовое дрожание спереди и сзади в симметричных участках не изменено. При сравнительной перкуссии спереди и сзади в симметричных участках ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии границ легких без отклонений от нормы. В лёгких везикулярное дыхание, побочных шумов нет. При форсированном дыхании обструкции не выявляется. Бронхофония спереди и сзади в симметричных участках не изменена.

Сердечно - сосудистая система: Область сердца без видимых изменений, патологических пульсаций сердца и сосудов нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 ом межреберье кнаружи от среднечно-ключичной линии на 1,5 см, невысокий, локализованный. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс на a. radialis 77 уд/мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый, пульс на обеих руках симметричный. АД 155/85 мм. рт. ст. на правой и левой руке. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены на 2 см. Тоны сердца приглушены, аритмичные, с частотой 78 уд/мин.

Система пищеварения: Живот округлой формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота не напряжён, мягкий, безболезненный. Область желудка безболезненна. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Край печени пальпируется по краю рёберной дуги, мягкий, безболезненный, острый. Размеры печени по Курлову 10 см*9 см*8 см. Селезенка не пальпируется, при перкуссии размеры 6*7 см. Шум перистальтики выявляется. Стул регулярный, ежедневный, безболезненный, светло-коричневого цвета, оформленный.

Система мочевыделения: При пальпации области почек и мочеточниковых точек болезненных ощущений не возникает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурии нет. Диурез в пределах нормы. Моча светлая, соломенно-жёлтого цвета, без патологических примесей.

Нервная система и органы чувств: Нарушения памяти и сна нет. Состояние спокойное. Внимание, ориентировка не нарушены. Критика окружающего адекватны. Расстройств умственного развития, речи, письма нет. Рефлексы не нарушены, тонус мышц, сила, объем движений и координация в норме. Все виды чувствительности сохранены. Симптом Ромберга отрицательный. Слух, зрение и обоняние без отклонений.

Эндокринная система: Общее развитие соответствует полу и возрасту. Степень развития вторичных половых признаков удовлетворительная. Лицо симметричное, правильное. Придатки кожи не изменены. Оволосение по мужскому типу. Подкожно жировая клетчатка не выражена, распределена равномерно, по мужскому типу. Щитовидная железа при пальпации расположена спереди щитовидного хряща, не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная.

7. Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи

Status localis

При внешнем осмотре больного наблюдается незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева.

Пальпаторное исследование: при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного, температура тканей повышена. При пальпации отмечается болезненность и увеличение подчелюстных и околоушных лимфатических узлов слева.

Обследование полости рта: открывание рта не ограничено. В полости рта 17 зуб разрушен на 2/3, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 17 болезненная. Переходная складка в области 15, 16, 17 сглажена. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.

Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Предварительный диагноз: острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева.

Обоснование: диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли, локализующиеся в верхней челюсти слева, скуловой и подглазничной области; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около четырёх дней, когда заболел зуб на верхней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38,9 С°.; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено.

В полости рта 17 разрушен на 2/3, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 17 болезненная. Переходная складка в области 15, 16, 17 сглажена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.

8. Результат лабораторного и инструментального обследования

Лабораторные:

Общий анализ крови:



Общий анализ крови: 13.03.24

Показатели
Гемоглобин	118-166 г\л
Эритроциты	3,5-5,0 *10 12 л
Цветовой показатель	0,8-1,1
Лейкоциты	4,0-9,0* 10 9 л
Нейтрофилы: палочкоядерные сегментноядерные	1-6% 45-70%
Эозинофилы	0-5%
Лимфоциты	18-40%
Моноциты	2-9%

СОЭ 36 мм/час

Микроскопический анализ мочи: 13.03.24

Показатели
Эпителий: плоский переходной	0-2 в поле зрения 0-1 в поле зрения
Лейкоциты	0-1в поле зрения

Биохимический анализ крови - СРБ;

Определение общего белка и белковых фракций.

Определение остаточного азота.

Определение АЛТ.

Определение АСТ.

Определение билирубина.

Определение глюкозы.

Посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам;



Общий анализ мочи: 13.03.24

Показатели
Количество	100 мл
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Цвет	Соломенно-желтая
Плотность	1007
Белок	-

Инструментальные:

ЭКГ: Синусовый ритм с частотой 93 уд/мин. Полувертикальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации в нижней стенке и передней септальной области.

Рентгенография верхней челюсти в боковой проекции слева: на рентгенографии нижней челюсти слева - очаг деструкции костной ткани в области корней 17 с четким контуром, диаметр 1,0 см.

9. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева. Поднадкостничный абсцесс.

Обоснование: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб и анамнеза, клинической картины - жалобы больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева, а также ноющие боли в подглазничной области слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на верхней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38,9 С°.; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 17 разрушен на 2\3, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 17 болезненная. Переходная складка в области 15,16,17 сглажена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии нижней челюсти: на рентгенографии нижней челюсти слева - очаг деструкции костной ткани в области корней 17 с четким контуром, диаметр 1,0 см.

10. Этиология и патогенез заболевания

Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и окружающих ее тканях, причем остеомиелитом можно считать не всякое гнойное воспаление кости, а только такой процесс, при котором выражен некротический компонент [1, 2].

При остеомиелите нижней челюсти процесс редко диагностируется в острой и подострой стадиях, а у 65,7-74,3% пациентов хронический остеомиелит челюсти длится от 6 месяцев до нескольких лет и требует длительного лечения (Семенов В.В. с соавт., 1999; Елисеев В.В., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Baltensperger M. et al, 2004;). изучение гноя, взятого из местного очага, может дать отправные точки для ранней дифференциальной диагностики острого остеомиелита» [3]. Предложен способ дифференциальной диагностики острого одонтогенного остеомиелита, осложненного абсцессом или флегмоной по анализу концентраций фосфора и кальция в ротовой жидкости (патент РФ № 2221252) [4].

В зависимости от локализации входных ворот инфекционные процессы в челюстно-лицевой области делят: одонтогенные (84%) стоматогенные, тонзилогенные, риногенные, дерматогенные, посттравматические.

Возбудителями одонтогенных воспалительных заболеваний является постоянная микрофлора полости рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, Гр+ и Гр - палочки, протей. Чаще всего это ассоциации микроорганизмов: стафилококки со стрептококками, стафилококки с диплококками, Гр - палочки. Часто анаэробы утяжеляют течение заболевания. Развитие обострения хронической очаговой инфекции может быть связанна с изменением функционального состояния иммунологической системы под влиянием переохлаждения, перегревания, физического и эмоционального перенапряжения, чрезмерного УФ излучения.

11. Лечение

1. Клинико-лабораторное обследование.

2. Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса, удаление 17.

3. Медикаментозная терапия.

12. Предоперационный эпикриз

На операцию 13.03 2024 подготовлен больной Х.Д.М. с диагнозом острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева.

Больной был госпитализирован в экстренном порядке 13.03.2024.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считал себя больным около четырёх дней, когда заболел зуб на верхней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38,9С°; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 17 разрушен на 2\3, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 17 болезненная. Переходная складка в области 15,16,17 сглажена. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии нижней челюсти: на рентгенографии нижней челюсти слева - очаг деструкции костной ткани в области корней 17 с четким контуром, диаметр 1,0 см.

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.

Планируется под местной проводниковой анестезией провести вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса. Группа крови B (III), Rh (+)

Согласие больного на операцию получено.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство получено.

13. Протокол операции

Дата: 13.03.2024 Начало: 10:15 Конец: 10:40

Операция: Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса, удаление 17 зуба. Вид обезболивания: местная проводниковая анестезия, лидокаин 2% - 4,0

Описание операции: вскрыт и дренирован субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева от 17 зуба. Внеротовые разрезы проводят под местным обезболиванием лидокаин 2% - 4,0. Разрез проводится параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5-2 см. В полость абсцесса вводят порошки антибиотика. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы полиамидной нитью. Между швами оставляют дренаж, который удаляют на следующий день после операции.

Выполнена экстракция 17 зуба.

14. Дневник наблюдений

Цифровые показатели	Текст дневника	Назначения
13.03.24 T вечером 37.8, Пульс 79/мин, ЧДД 18/мин АД 146/77	Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Отмечает болезненность в области операционной раны. Диурез адекватный. Окружающие ткани гиперемированы.	Режим палатный. Обильное питье, полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов. После еды туалет полоти рта. Sol. Linkomycinihydrohloridy 30% - 1 ml S. По 1 мл 2 раза в сутки в\м. Tab. Aethazoli 1,0 S. По 1 таб. 4 раза в сутки. Tab. Tavegili 0,025 S. По 1 таб. 3 раза в сутки. Витамин С, лимонник китайский, общее кварцевое облучение 6 раз каждые 2 дня, УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт.
14.03.24 T вечером 37.2, Пульс 75/мин, ЧДД 17/мин АД 150/79	Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Снижение гиперемии и отека в левой подглазничной области слева. Отмечает болезненность в области операционной раны. Диурез адекватный. Окружающие ткани слегка гиперемированы.
15.03.24 T вечером 36,8, Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин АД 145/75	Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Отмечает снижение болезненности в области операционной раны. Снижение отека в левой подглазничной области слева. Диурез адекватный. Окружающие ткани нормальной розовой окраски.
16.03.24 T вечером 36,6, Пульс 75/мин, ЧДД 16/мин АД 148/78	Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Безболезненность в области операционной раны. Диурез адекватный. Окружающие ткани розовой окраски.
17.03.24 T вечером 36.8, Пульс 79/мин, ЧДД 18/мин АД 140/76	Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Безболезненность в области операционной раны. Диурез адекватный. Окружающие ткани розовой окраски.

15. Эпикриз

Больной Х.Д.М. 20.01.1963 года рождения 13.03.24 в 9:00 поступил в ООКБ в 14 челюстно-лицевое хирургическое отделение с жалобами на постоянные, острые, интенсивные боли, локализующиеся в верхней челюсти слева, а также ноющие боли в подглазничной и скуловой области слева.

В ООКБ в 14 отделении челюстно-лицевой хирургии проведены следующие диагностические приемы: опрос, объективное исследование, ОАК, ОАМ, рентгенография верхней челюсти. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева. Поднадкостничный абсцесс.

Проведено вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса верхней челюсти слева, удаление 17 зуба.

Назначена антибактериальная терапия.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Заживление раны первичное

16. Прогноз

1. Для жизни: благоприятный

2. Для полного выздоровления: благоприятный

3. Для восстановления трудоспособности: благоприятный

17. Профилактика

Общее оздоровление организма, коррекция иммунитета



Источники и литература

1. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. - М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - С. 55-86.

2. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология.- М., Медицина, 2003. - С. 151-166.

3. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. -- Л.: Медицина, 1982. -- 264 с, ил.

4. Мубаракова Л.Н. Патогенетическое обоснование нового подхода в комплексном лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.00.21 - «Стоматология». Казань - 2008.

Размещено на Allbest.ru

...