Питання диференціальної діагностики раку шлунка: можливості рентгенологічного методу, критерії, помилки та труднощі діагностики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра рентгенології та радіології

Бортний Микола Олександрович

канд. мед. наук, доцент

Анотація

Аденокарцинома шлунка, зазвичай називається раком шлунка, відноситься до первинно злоякісних пухлин, що виникають із шлункового епітелію. Це найбільш поширене злоякісне захворювання шлунка. За даними міжнародного агентства з вивчення онкологічних захворювань (International Agency for Researchon Cancer), рак шлунка знаходиться на 4 місці за поширеністю, а в структурі онкологічної смертності рак шлунка посідає 2 місце у світі. На підставі даних літератури, власного досвіду та даних спостережень інших фахівців у статті розглядаються труднощі, помилки та критерії диференціальної рентгенологічної діагностики раку шлунка. Знання сучасної рентгеносеміотики аденокарциноми шлунка, незважаючи на наявність подібних клінічних ознак, розширить можливості лікарів-рентгенологів у його рентгенологічній діагностиці та диференціальній рентгенодіагностиці.

Ключові слова: аденокарцинома шлунка, рентгенологічна діагностика, диференціальна діагностика, помилки діагностики, проблеми діагностики, критерії діагностики.

Вступ

Актуальність. Аденокарцинома шлунка, зазвичай називається раком шлунка (РШ), відноситься до первинно злоякісних пухлин, що виникають із шлункового епітелію. Це найбільш поширене злоякісне захворювання шлунка. За даними міжнародного агентства з вивчення онкологічних захворювань (International Agency for Researchon Cancer), рак шлунка знаходиться на 4 місці за поширеністю, а в структурі онкологічної смертності РШ посідає 2 місце у світі [2]. Загалом у 2020 р. було зареєстровано близько 1,1 мільйона нових випадків та 770 000 смертей від раку шлунка. Показники захворюваності серед чоловіків були в середньому вдвічі вищими, ніж серед жінок (15,8 та 7,0 на 100 000 відповідно) з варіаціями по країнах у світі. Найвищі показники захворюваності спостерігалися у Східній Азії як у чоловіків, так і у жінок (32,5 та 13,2 відповідно); у чоловіків, які проживають у Японії (48,1), Монголії (47,2) та Кореї (39,7), найвищі показники у світі. Захворюваність була найнижчою в Африці з рівнем захворюваності <5 на 100 000 осіб. Найвищі показники смертності спостерігалися у Східній Азії як чоловіків (21,1), так жінок (8,8). Нижча частка смертей спостерігалася у країнах із дуже високим індексом розвитку порівняно з країнами із середнім та низьким індексом розвитку. Прогнозується, що до 2040 року щорічний тягар раку шлунка збільшиться до ~1,8 млн нових випадків і ~1,3 млн смертей. [1,3, 10].

РШ у пацієнтів до 40 років зустрічається досить рідко, проте захворюваність неухильно зростає зі збільшенням віку та досягає піку на сьомому десятилітті життя. Середній вік при діагностиці РШ становить від 68 до 75 років. РШ клінічно має малосимптомний характер, особливо якщо це ранні форми раку, що є потенційно хірургічно виліковними. У 50% випадків клінічно можуть мати місце неспецифічні шлунково-кишкові паттерни: анорексія і втрата ваги (95%), біль у животі, нудота, блювання, раннє насичення та ін. Клінічна та інструментальна семіотика цих захворювань дуже близька, а однозначна характеристика виявлених змін при біопсії від 0,5-1,2 до 10-20%) [18, 23]. Таким чином, пізня діагностика буває зумовлена не лише безсимптомним або малосимптомним перебігом захворювання, але й діагностичними помилками, недооцінкою та неправильним трактуванням наявних у хворого змін [4].

Мета - підвищити ефективність рентгенологічної діагностики РШ. У статті будуть представлені можливості, помилки, труднощі та критерії рентгенологічної діагностики РШ, а також висвітлено питання диференціальної рентгенодіагностики РШ.

Результати та обговорення

рентгенологічна діагностика рак шлунок

Класичне рентгенологічне дослідження, засноване на вивченні рельєфу слизової оболонки шлунка, після широкого впровадження в клінічну практику ендоскопічного методу поступилося своїми позиціями в первинній діагностиці захворювань шлунка. Однак застосування методики подвійного контрастування при поліпозиційній флюороскопії (рентгеноскопії/графії), на думку багатьох авторів, має переваги перед ендоскопічним дослідженням у виявленні бластоматозної інфільтрації стінки шлунка [5, 6]. Р.Ф. Акберов з співавтор. [11] та Л.М. Портной [16] неодноразово наголошували на необхідності застосування зазначеної методики поряд з ендоскопією на 1 -му етапі інструментального діагностичного алгоритму при дифузних формах раку шлунка. Як відомо, чутливість рентгенологічного методу дослідження при РШ становить 75%, тоді як дослідження з подвійним контрастуванням має чутливість 90-95%. Таким чином, рентген-дослідження шлунка з подвійним контрастуванням має чутливість, порівнянну з чутливістю ендоскопічного методу дослідження [16]. Тим не менш застосування рентгенологічного методу пов'язано з деякими труднощами при необхідності диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних пухлинних уражень шлунка, оскільки рентгеносеміотика доброякісних утворів і екзофітного раку шлунка, особливо його малих форм, багато в чому має подібні ознаки, і в разі виявлення доброякісного, або злоякісного процесу видається не завжди однозначним. Крім того, рентгенологічний метод не дозволяє провести внутрішньогрупову диференціальну діагностику підслизових утворень шлунка; у разі точність методу знижується до 65% [7, 19]. Аналогічні труднощі виникають при проведенні диференціальної діагностики між доброякісними виразками та виразково-інфільтративною формою раку шлунка [13, 14, 15]. На думку Портного Л.М. [16], у рентгенологічному зображенні відсутні ознаки, які б дозволили з достовірністю відрізнити доброякісну виразку шлунка від злоякісної. До відносних недоліків методу можна віднести також неможливість оцінити місцеве лімфогенне та віддалене метастазування ракової пухлини при її виявленні [20].

Причинами діагностичних помилок при діагностиці РШ можуть бути: а) не виявлення тіні патологічного утвору або симптомів захворювання; б) помилкове врахування випадкових тіней на рентгенограмі (артефактів) за прояв патологічного процесу; в) неможливість дати обґрунтовану та впевнену відмінність патологічної картини при рентгенологічно маловиражених змінах від нормального стану об'єкта дослідження; г) недостатність (неповнота) рентгенологічного дослідження розуміння характеру патологічного субстрату; д) неможливість застосування необхідної методики дослідження через протипоказання; е) не уточнення топографічної характеристики захворювання; ж) хибне застосування окремих прийомів дослідження; з) неправильний вибір однієї з можливих пояснень рентгенологічної симптоматики патологічного процесу [8, 9, 13, 22].

Крім перерахованих вище, виділяють і так звані помилки при синтезуванні даних рентгенологічного дослідження: а) переоцінка значення роздільної здатності певних рентгенологічних методик у застосуванні до конкретного випадку рентгенодіагностики; б) недооцінка діагностичного значення рентгенологічної картини; в) суперечливості окремих рентгенологічних, клінічних, лабораторних, іноді патологоанатомічних, а також цитологічних даних; г) недостатність клініко-рентгенологічних асоціацій.

Безперечними перевагами рентгенологічного методу є можливість візуальної оцінки локалізації, форми та розмірів пухлини. У той самий час за всіх переваг його можливості залежить від характеру зростання і анатомічного розташування виявленого утвору. При обстеженні пацієнтів з дифузно-інфільтративним характером росту пухлини шлунка чутливість ендоскопічного дослідження у виявленні даної патології становить лише 75%, а кількість позитивних відповідей при біопсії не перевищує таких пацієнтів 70% [5, 8, 21].

З відсутністю змін лежить на поверхні слизової оболонки пов'язані й проблеми диференціальної діагностики неепітеліальних пухлин шлунка. При невеликих розмірах пухлин їх виявлення утруднено, а правильний діагноз виходячи з отриманих рентгеносеміотичних ознак виставляється лише у 55% випадків [3, 17]. За даними авторів [10, 19], при ендоскопічному дослідженні, істинний діагноз було встановлено у 62,5% пацієнтів з доброякісними неепітеліальними пухлинами. У більшості пацієнтів з лімфомою виявлені зміни трактувалися як «рак шлунка». Таким чином, традиційне рентгенологічне дослідження не дозволяє зробити висновок про структуру новоутворення [6].

Що ж до диференціальної діагностики виразок шлунка, то в дослідженні, присвяченому оцінці ефективності ендоскопічної діагностики доброякісних і ракових виразок шлунка [15], автори укладають, що можливість правильної візуальної оцінки характеру виразки не перевищує 70%, а в 12% випадків ендоскопічне та гістологічне. За даними інших авторів, навіть у високоспеціалізованих стаціонарах частота хибнонегативних результатів передопераційної біопсії при виразках шлунка може перевищувати 25% [3, 16].

Таким чином, аналіз даних літератури дозволяє говорити про те, що при рентгенологічному методі діагностики виникають труднощі в оцінці рентгенологічних ознак вищеперелічених захворювань, а значить, і при трактуванні виявлених макроскопічних змін, при дифузних формах аденокарцином, ранньому раку шлунка, диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних утворів та ін. [1,2, 9].

Диференціальна рентгенодіагностика. РШ при рентгенологічному дослідженні слід диференціювати з доброякісними виразками шлунка та поліпами, лімфомами шлунка, атрофічним гастритом, хворобою Менетріє, шлунковими стромальними пухлинами (GIST). Слід пам'ятати, що Linitis plastica, як прояв дифузно-інфільтративної форми РШ, може бути викликаний метастатичним раком грудної залози [5, 8]. У поодиноких випадках променева терапія, хвороба Крона, туберкульоз, саркоїдоз та сифіліс можуть імітувати аденокарциному шлунка, а первинна аденокарцинома стравоходу може поширюватися на шлунок [7, 10, 11]. Ми зупинимося лише на деяких із них.

Ракові виразки (РВ) зустрічаються у 70% випадків РШ. При рентгенологічному дослідженні для РВ характерно: переважна локалізація в антральному відділі шлунка, розміри ніші, які перевищують 2 см, основа ніші переважає над глибиною, форма неправильна, ніша не виходить за контур шлунка, контури її нерівні і нечіткі, навколовиразковий вал асиметричний, бугристий, відсутність запальних змін у шлунку. Слід зазначити, що РВ за даними М.Ю. Мелікової [15] відноситься до однієї з фаз патоморфологічного розвитку ерозивно-виразкового раку: 1. Ракова бляшка (інфільтрат у слизовій оболонці) (рис. 1); 2. Ракова ерозія, що у рентгенівському зображенні може проявлятися симптомом «штриха» (рис. 2); 3. Ракова виразка (рис. 3) [15].

Клініко-рентгенологічна картина лімфом шлунка різноманітна, залежить від форми, стадії, фази розвитку пухлини. Існує невідповідність між великою довжиною ураження шлунка та порівняно благополучним станом пацієнта. Обмежені форми лімфом шлунка на ранньому етапі розвитку хвороби взагалі не мають характерних відмінних від РШ ознак. Для лімфом з екзофітним типом росту на відміну (рис. 5) від РШ (рис. 6) характерно: наявність множинних дефектів наповнення правильної форми різних за розмірами, збереження складок слизової, їх зближення або відтиснення на обмеженій ділянці, збільшення об'єму шлунка, зміщення його до серединної лінії, чіткість контурів шлунка. Для лімфом з ендофітним типом росту рентгенологічна картина характеризується розширенням та звивистістю складок слизової оболонки, наявністю ерозій, поліпоподібних розростань і множинних виразок (рис. 7, 8) [12].

На відміну від РШ для хвороби Менетріє (рис. 9, 1 0) характерні: мінливість рентгенологічної картини під час дослідження, процес обмежується синусом шлунка, антральний відділ, мала кривизна і просвіт шлунка не змінені, стінки еластичні.

Поліпи шлунка поділяються на гіперпластичні, аденоматозні та гамартоматозні поліпи. Гіперпластичні поліпи (ГП) (регенеративні, запальні) є наслідком хронічного запалення. Найбільш поширена доброякісна епітеліальна пухлина у шлунку. Поліпи зазвичай кратні та маленькі (<1 см), локалізуються в тілі або синусі, розташовуються на широкій основі (без ніжки). ГП рентгенологічно важко відрізнити від інших форм поліпів, тому їх верифікація зазвичай робиться після біопсії. Вони не покриваються виразками і не малигнізуються (рис. 11.1).

Рис. 1. Рентгенограма шлунка в фазу подвійного контрастування в горизонтальному положенні на спині. Ракова бляшка.

Рис. 2. Прицільна рентгенограма антрального відділу шлунка та цибулини ДПК с компресією тубусом. Симптом «шриха».

Рис. 3. Рентгенограма шлунка у фазу тугого заповнення у вертикальному положенні. Ракова виразка.

Рис. 4. Рентгенограма шлунка у фазу неповного подвійного контрастування в горизонтальному положенні на животі. Доброякісна (пептична) виразка.

Рис. 5. Рентгенограма шлунка в фазу тугого заповнення у вертикальному положенні Лімфома (множинна вузлова форма) шлунка.

Рис. 6. Рентгенограма шлунка в фазу тугого заповнення у вертикальному положенні. Екзофітний туберозний рак верхньої третини тіла, кардіального відділу та склепіння шлунка.

Рис. 7. Рентгенограма шлунка в фазу тугого заповнення у вертикальному положенні. Лімфома (ретикулосаркома) шлунка.

Рис. 8. Рентгенограма шлунка в фазу тугого заповнення в горизонтальному положенні. Ендофітний рак, дифузно- інфільтративна форма (скір), тотальне ураження шлунка з залученням стравоходу.

Рис. 9. Рентгенограма шлунка в фазу подвійного контрастування в горизонтальному положенні на спині. Хвороба Менетріє. (https://clinicalgate.com/stomach- 2/)

Рис. 10. Ендоскопічна картина даного пацієнта.

(https://clinicalgate.com/stomach-2/)

Рис. 11. 1) Гіперпластичні поліпи. 2) Гамартоматозні поліпи.

3) Аденоматозні поліпи. (Gastrointestinal Imaging //A.D. Levy, K.J. Mortele, B.M. Yen, Oxford, 2015)

Гамартоматозні поліпи (ГаП) зазвичай асоціюються з синдромами Peutz - Jeghers (Пейтца-Егерса) або Cronkhite-Canada (Кранкхайта-Канада) і, отже, пов'язані з тонкою кишкою (іноді і з товстою кишкою) і з пігментацією слизової щік. Характерні для раку тонкої кишки, проте в деяких випадках можуть бути при раку шлунка. ГаП множинні, невеликі, зазвичай на широкій основі. Діагностуються разом із іншими клінічними особливостями симптомів. Ще більш рідкісна хвороба Cowden's (Коудена) (синдром множинної гамартоми) призводить до поєднання множинних поширених гамартом травного каналу, щитоподібної та молочної залози (рис. 11.2).

У плані диференціальної діагностики найцікавішими є аденоматозні поліпи (АП). АП частіше зустрічаються в дистальному відділі шлунку і подібні до різновиду поліпів товстої кишки, схильні до аденокарциноми, особливо в міру їх збільшення і, отже, вимагають видалення. Можуть покритися виразками, ступінь малігнізації зростає зі збільшенням їх розмірів. Однак, на відміну від товстої кишки, більшість з них розташовуються на широкій основі, як правило, поодинокі. Якщо таких поліпів >1, слід подумати про інші синдроми (сімейний поліпоз та синдром Гарднера) (рис. 11.3).

Доброякісні внутрішньом'язові пухлини шлунка включають шлунково - кишкові стромальні пухлини (GIST), ліпоми, лімфангіоми, гемангіоми, шванноми та нейрофіброми. GIST - найпоширеніша мезенхімальна пухлина шлунково-кишкового тракту, що становить 1-3% від усіх гастроінтестинальних пухлин. GIST-пухлини є пухлинами сполучної тканини, тобто саркоми, на відміну від більшості гастроінтестинальних пухлин, що мають епітеліальне походження. У 70% випадків уражається шлунок, у 20% - тонка кишка, стравохід уражається менш ніж у 10% випадків. Рентгенологічно GIST-пухлини мають чіткі та гладкі контури з характерними тупими кутами (рис. 12).

Рис. 12. Рентгенограми антрального відділу шлунка в фазу подвійного контрастування в правій та лівій скосих проекціях. Доброякісна GIST-пухлина антрального відділу шлунка. (Gastrointestinal Stromal Tumors: Imaging Features Before and After Treatment //Bethany Milliron et al. -Current Problems in Diagnostic Radiology, 2015).

Деякі з GIST-пухлин можуть виразкуватись. При цьому визначаються характерні симптоми «бичачого ока» або «мішені». При розмірах пухлини більше 2 см їх краще всього візуалізувати за допомогою контрастного КТ, де чітко видно неоднорідність структури пухлини та її поширення за межі стінки шлунка. GIST-пухлини звапняються в 25% випадків. Ознаками злоякісності цієї пухлини є: великі розміри пухлини (>5 см); неоднорідна структура; наявність виразок; поява локальної інвазії та метастазів (рис. 13) [1 8, 19].

Рис. 13. Рентгенограми шлунка в горизонтальному положенні в лівій скосій проекції. GIST-пухлина склепіння шлунка, яка має ознаки злоякісності. (Gastrointestinal Stromal Tumors: Imaging Features Before and After Treatment //Bethany Milliron et al. -Current Problems in Diagnostic Radiology, 2015).

Висновки

На закінчення слід зазначити, що проблема рентгенологічної діагностики та диференціальної діагностики РШ є важливою та актуальною. Стандартизація рентгенологічного дослідження шлунка з використанням методики первинного подвійного контрастування може відігравати важливу роль у діагностиці, визначенні характеру та поширеності процесу, а також при проведенні диференціальної діагностики раку шлунка.

Мультидетекторна комп'ютерна томографія (МДКТ) є методом, що найчастіше використовується для постановки діагнозу РШ, оскільки вона забезпечує більш високу роздільну здатність сканувань з тонкою колімацією. Магнітно-резонансна томографія (МРТ), незважаючи на кращу візуалізацію м'яких тканин, менш краща, ніж МДКТ через тривалий час сканування. Ендоскопічна ультрасонографія (ЕУСГ) розглядається як високоточний метод для визначення глибини інвазії на ранніх стадіях РШ, але аналогічна КТ щодо Т2 або Т3 стадій ураження та обмежена у разі дифузно-інфільтративних пухлин. ЕУСГ може використовуватися для виявлення перигастральних лімфатичних вузлів, проте не є надійним методом для виявлення віддалених метастазів. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) відіграє роль у виявленні віддалених метастазів. МДКТ та ПЕТ корисні для оцінки рецидиву після хірургічної резекції та відповіді на хіміотерапію та променеву терапію [23].

Список використаних джерел

[1] World Health Organization. Cancer. WHO. Available at http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/. February 3, 2022; Accessed: April 17, 2023.

[2] [Guideline] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer. NCCN. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf. Version 1.2023 -- March 10, 2023; Accessed: April 17, 2023.

[3] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May. 71 (3):209-249. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].

[4] Harrison P. H pylori Therapy Reduces Gastric Cancer in High-Risk Patients. Medscape Medical News. Available at https://www.medscape.com/viewarticle/924545. January 30, 2020; Accessed: February 5, 2020.

[5] Najam AA, Yao JC, Lenzi R, et al. Linitis plastica is common in women and in poorly differentiated and signet ring cell histologies: an analysis of 217 patients (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol. 2002. 21:166a.

[6] [Guideline] Lordick F, et al, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Oct. 33 (10):1005-1020. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].

[7] Giandola T, Maino C, Marrapodi G, Ratti M, Ragusi M, Bigiogera V, Talei Franzesi C, Corso R, Ippolito D. Imaging in Gastric Cancer: Current Practice and Future Perspectives. Diagnostics. 2023; 13(7):1276. https://doi.org/10.3390/diagnostics13071276

[8] Ajani, J.A.; D'Amico, T.A.; Bentrem, D.J.; Chao, J.; Cooke, D.; Corvera, C.; Das, P.; Enzinger, P.C.; Enzler, T.; Fanta, P.; et al. Gastric Cancer, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2022, 20, 167-192. [Google Scholar] [CrossRef]

[9] Smyth, E.C.;Nilsson, M.;Grabsch, H.I.;van Grieken, N.C.;Lordick, F. Gastric Cancer. Lancet 2020, 396, 635-648. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]

[10] The current and future incidence and mortality of gastric cancer in 185 countries, 2020-40: A population-based modelling study/ Eileen Morgan, Melina Arnold, M. Constanza Camargo, Andrea Gini, Andrew T. Kunzmann, Tomohiro Matsuda, Filip Meheus, Rob H.A. Verhoeven, Jerome Vignat, Mathieu Laversanne, Jacques Ferlay and Isabelle Soerjomataram //eClinicalMedicine 2022;47: 101404 Published online 21 April 2022 https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2022.101404

[11] Акберов Р.Ф., Горшков А.И. (1996). Интегральное рентгеноэндоскопическое исследование в диагностическом алгоритме «малого» эндофитного рака. Рос. журн. гепастроэнтерол., гепатол., колопроктол, (3), 51-53.

[12] Бортний М.О. (2007). Випадок множинної лімфоми шлунка. Український радіологічний журнал, (4), (461-463).

[13] Бортный Н.А. (2017). Дифференциальная рентгенодиагностика кардиоэзофагеального рака (лекция). Променева діагностика, променева терапія,(1), (22-30).

[14] Бортный Н.А. (2014). Понятие и рентгенодиагностика кардиоэзофагеального рака (лекция). Променева діагностика, променева терапія, (3), (37-41).

[15] Киношенко Ю.Т., Бортный Н.А. (2007). К вопросу лучевой дифференциальной диагностики изъязвлений желудка. Променева діагностика, променева терапія, (3), (15-17).

[16] Портной Л.М. (2001) Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии.

[17] Bulletin of national cancer Registry of Ukraine. Kyiv, 2023. -- № 24 (2021 - 2022).

[18] Bethany Milliron, Pardeep K. Mittal, Juan C. Camacho, [et al.] Courtney Coursey Moreno. Gastrointestinal Stromal Tumors: Imaging Features Pre- and Post-Treatment Current Problems in Diagnostic Radiology. - 2015; Volume 46, Issue 1, January-February 2017, Pages 17-25.

[19] Bortnyi M.O. (2018). Current issues of X-ray diagnostics gastric adenocarcinoma (the possibility of X-ray diagnostics and differential diagnostics), Journal Advanced research biobank and pathophysiology, Issue 01 (February), (33-35).

[21] Doyle L.A. (2014). Sarcoma classification: An update base don the 2013 World Health Organization classification of tumors of soft tissue and bone. - Cancer, (120), (1763-1774).

[22] Emiko Maeda, Makoto Oryu, Joji Tani, [et al.] (2014). Characteristic waffle-like appearance of gastric linitis plastica: A case report Oncology letters (9), 262-264.

[23] James Thomas, Patrick Decourcy Hallinan, Sudhakar Kundapur Venkatesh. (2013) Gastric carcinoma: imaging diagnosis, staging and assessment of treatment response Cancer Imaging, 13(2): 212-227.

[24] National Cancer Institute. (2012). Stomach (Gastric) cancer screening (PDQ) cancer.

Health Professional, http://cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/gastric/.

[25] https://LearningRadiology.com

[26] https://VMED.com

[27] https://radiographia.ru

[28] https://radiopaedia.org

Размещено на Allbest.ru