Клімактеричний синдром з точки зору акушер-гінеколога, сімейного лікаря та ендокринолога

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клімактеричний синдром з точки зору акушер-гінеколога, сімейного лікаря та ендокринолога

Фартушок Тетяна Володимирівна, канд. мед. наук, доцент кафедри акушерства та гінекології, Козловська Христина Юріївна, канд. мед. наук, доцент кафедри ендокринології, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Процес старіння зумовлений впливом екзогенних та ендогенних чинників, генетичними проблемами, хворобами, стресами, порушеннями передачі у двох контурах саморегуляції - геннорегуляторному і нейрогуморальному, а також ксенобіотиками, вільними радикалами, кисневим голодуванням, автоімунними процесами, апоптозом, ослабленням нервового контролю.

Процес антистаріння полягає в репарації ДНК, процесах детоксикації, залежить від впливу антиоксидантів, активації ряду обмінних циклів пластичності мозку, ферментів, білків антистаріння, діяльності антигіпоксичної та антистресової систем, мобілізації додаткових функціональних одиниць, появи гігантських мітохондрій, активації ряду зворотних зв'язків, ослаблення зворотного захоплення медіаторів. Звідси висновок, що хоча старіють усі жінки, у кожної з них цей процес відбувається по-своєму, тому що нейрогуморальні механізми старіння є індивідуальними. Вони визначають напрямок та ступінь корекції проявів клімактеричного синдрому.

Ключові слова: клімакс, менопаузальний перехід, перименопауза, менопауза, постменопауза

Вступ

Існує наукова гіпотеза: чим старіша матір, тим вищий ризик генетичних аномалій у нащадків - від 0,1 % у вагітних віком до 35 років до 3,5% у вагітних віком 45 років, тобто у 35 разів вищий. З цієї точки зору жіночий клімакс, імовірно, захищає нащадків і всю людську популяцію від виродження. У статевих клітинах жінки, можливо, при порушенні регуляції геному синтезуються чинники, що впливають на синтез статевих гормонів і стан гіпоталамуса. Статеві клітини чоловіка значно менше впливають на генетичний ризик у нащадків, тому і клімакс у чоловіків розвивається поступово, у більш повільному темпі.

Клімактерій (клімакс, клімактеричний період) - це фізіологічний перехідний період у житті жінки від репродуктивної фази з регулярними овуляторними циклами і відповідними циклічними змінами в репродуктивній системі до стану постменопаузи. Цьому періоду властиві вікові зміни в репродуктивній системі, що характеризуються поступовим зниженням і «вимиканням» функції яєчників. Сучасна концепція репродуктивного старіння жінки полягає у визнанні провідної ролі виснаження фолікулярного апарату яєчників. Загальноприйнятим є те, що старіння репродуктивної системи жінки починається ще до народження дівчинки, триває до менопаузи і відбувається внаслідок зниження запасу ооцитів та фолікулів. Прискорення інволюції репродуктивної системи починається з різкого зниження фертильності після 38 років, ще задовго до менопаузи, яка настає у віці 46-55 років. Фізіологічна менопауза настає, коли кількість фолікулів в яєчнику досягає певної критичної величини (від 100 до 1000) і припиняється процес їх дозрівання.

Пострепродуктивний період життя жінки має відповідні стадії: менопаузальний перехід, перименопауза та постменопауза. Менопаузальний перехід - період часу від 40-45 років до менопаузи, що проявляється зниженням і припиненням фертильності та змінами менструального циклу (МЦ) - укороченням МЦ, олігоменореєю, затримками менструації. Раніше використовували термін «пременопауза».

• Перименопауза - період, який включає менопаузальний перехід та один рік після останньої самостійної менструації і характеризується симптомами дефіциту естрогенів.

• Менопауза - остання самостійна менструація в житті жінки. Точний її термін можна встановити тільки ретроспективно, тобто при відсутності менструації протягом одного року. Середній вік настання менопаузи у жінок в Європі становить 52 роки, а в Україні - 48 років. Менопауза може бути передчасною, ранньою, пізньою та індукованою або штучною.

• Передчасна менопауза - припинення менструацій у жінок віком 37-39 років.

• Рання менопауза - менопауза у жінок віком 40-45 років.

• Пізня менопауза - менопауза у жінок після 55 років.

• Індукована або штучна менопауза включає хірургічну менопаузу і виключення яєчників в результаті променевої або хіміотерапії.

Хірургічна менопауза - це менопауза після оваріоектомії, гістеректомії чи гістероваріоектомії. Головна відмінність хірургічної менопаузи від природної полягає в тому, що перша пов'язана з видаленням яєчників, що обумовлює різке завершення їх функціонування. При цьому припиняється продукція усіх яєчникових гормонів - естрогенів, прогестерону та андрогенів, що призводить до швидкого прогресування обмінних порушень - атеросклерозу та остеопорозу.

• Постменопауза - період життя жінки, що настає через рік після останніх місячних і триває до кінця життя жінки.

За даними ВООЗ, в більшості країн світу тривалість життя жінок після 50 років коливається від 27 до 32 років, тобто приблизно третину свого життя кожна жінка перебуває в гіпоестрогенному стані.

Для клінічної практики важливо знати, що ці стадії характеризуються зниженням і подальшою втратою здатності жінки до овуляції та зачаття, тобто зміною характеру МЦ з подальшим припиненням менструацій, а також можливою появою ранніх симптомів інволюційних дисгормональних порушень, так званого клімактеричного синдрому (КС).

Згідно із сучасними уявленнями, універсальними гормональними характеристиками перименопаузального періоду є підвищення у сироватці крові рівня фолікулостимулюючого гормона (ФСГ) при практично незмінному рівні лютеїнізуючого гормона (ЛГ) і зниження рівня прогестерону і естрогенів при відносній гіперандрогенії. У перименопаузі одноразове визначення гормонів в сироватці крові є інформативним тільки для даного МЦ, оскільки в однієї і тієї ж жінки протягом одного року перименопаузи можуть спостерігатися різні за ендокринними характеристиками МЦ («танок» гормонів). Відповідні зміни відбуваються і в ендометрії. Загальновизнаним є той факт, що дефіцит естрогенів у крові - це тільки пусковий механізм розвитку ранніх клімактеричних розладів; він також лежить в основі подальших трофічних і метаболічних порушень в організмі жінки.

Крім того, не слід недооцінювати роль пептидів суперсімейства трансформуючого фактора росту р, до яких належать локальні інгібітори (інгібін А і В) і стимулятори (активін А, АВ, В) у яєчниках, антимюллерівський гормон (АМГ). Установлено, що інгібін здійснює негативний зворотний вплив на секрецію ФСГ гіпофізом. Зниження рівня інгібіну В у фолікуліновій фазі МЦ у жінок старше 36 років варто розглядати як ранній біохімічний маркер прискореного виснаження фолікулів і репродуктивного старіння. Відповідно зниження рівня інгібіну В відіграє важливу роль у підвищенні вмісту ФСГ задовго до настання менопаузи при незмінних рівнях естрадіолу і ЛГ.

Таким чином, у зв'язку з прискоренням атрезії фолікулів в яєчниках для клімактерію у жінок характерні такі гормональні критерії:

• прогресуюче підвищення вмісту ФСГ, індекс ЛГ/ФСГ - менше одиниці;

• низький рівень естрадіолу (< 80 пмоль/л) і прогестерону;

• величина співвідношення естрадіол/естрон менша одиниці, можлива відносна гіперандрогенія;

• низький рівень глобуліну, що зв'язує статеві стероїди;

• прогресуюче зниження рівня інгібіну, особливо типу В, і АМГ.

Клінічні прояви клімактеричного синдрому зумовлені наявністю в корі головного мозку (насамперед в гіпоталамусі та лімбічній системі) великої кількості цитоплазмових рецепторів до статевих стероїдних гормонів.

Виникнення атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, остеопорозу, цукрового діабету, хвороби Альцгеймера у клімактеричному періоді пов'язане зі зміною гормонального статусу, поява інших патологій обумовлена збільшенням біологічного віку або залежить від соціального і культурного рівня розвитку жінки.

Велика частина патологічних проявів, що виникають у періоди пери- і постменопаузи, пов'язана з естрогендефіцитним станом і піддається корекції замісною гормональною терапією (ЗГТ). Це такі симптоми як вегето-судинні («припливи», пітливість у нічний час), депресія, хронічні стани - серцево- судинні порушення, остеопороз, що часто виникають у перименопаузі.

Дуже важливим є поняття "вікна терапевтичного впливу" для раннього призначення ЗГТ в період менопаузального переходу та перименопаузи, особливо при передчасній або ранній менопаузі з метою попередження обмінних захворювань. При менопаузі понад 10 років це вікно "зачиняється". Дози, режими та шляхи введення гормонів в організм жінки повинні призначатись індивідуально з урахуванням віку, наявності супутніх захворювань та з огляду на інші чинники.

Діагностика і лікування

Прояви клімактеричного синдрому представлено у таблиці 1.

Таблиця 1 Прояви клімактеричного синдрому

Профілактичний огляд у гінеколога-ендокринолога рекомендований всім жінкам після 45 років. Це необхідно, щоб своєчасно виявити порушення і провести їх корекцію. При патологічному перебігу клімаксу слід терміново звернутися до лікаря. Діагностичні процедури в нашій клініці, крім збору анамнезу, включають:

• загальноклінічні дослідження

• біохімічний аналіз крові

• гормональні дослідження

• УЗД

• мамографію

• цитологічні дослідження мазків з шийки матки

• гістологічний аналіз зішкрібу ендометрію матки (за показаннями) і ін.

Після діагностичних процедур ендокринолог нашої клініки спільно з гінекологом призначать комплексне лікування. Це дозволить нормалізувати стан пацієнта і уникнути серйозних ускладнень. Метод лікування залежить від ступеня тяжкості клімактеричного синдрому і його проявів: ми проводимо немедикаментозну і медикаментозну (негормональну і гормональну) терапію.

Часто пацієнтки в клімактеричному синдромі спочатку звертаються до сімейного лікаря.

Клінічний випадок 1.

Пацієнтка М., 40 років, направлена від сімейного лікаря з підозрою на клімактеричний синдром зі скаргами на порушення сну ( прокидається серед ночі в поту і не може заснути до ранку), пригнічений настрій, забудькуватість, відчуття "туману в голові". Відмічає, що стала забувати слова, прізвища. Перелічені скарги тривають пів року та наростають по частоті та інтенсивності.

Палить, останнім часом стала палити більше, 10-12 сигарет на добу.

В анамнезі - міопія середнього ступеня, лапароскопічна лейоміомектомія в 37 років.

Сімейний анамнез не обтяжений.

Зріст 165 см, вага 53 кг, ІМТ 19,5 кг/м² Окружність талії - 64 см. АТ - 125/85 мм рт. ст.

Вагітність - 1, пологи - 1.

Менструації стали нерегулярними протягом останнього року, помірні, безболісні.

Сімейним лікарем проведена оцінка за шкалою MRS - 7 балів ( слабкі симптоми менопаузи) PHQ - 9-10 балів (помірної тяжкості депресія) ^ направлена до гінеколога та психіатра. Психіатром підтверджений депресивний епізод.

Якщо б цій жінці було 20 років, то при такій клінічній картині ми би шукали тиреотоксикоз, туберкульоз, як що їй було б 70 років - ми би не думали про менопаузу. Для виключенбня перименопаузи, менопаузи потрібно тільки вік жінки. З точки зору гінекологів буде цікавити вік - 49 років і нерегулярні менструації. Нерегулярні менструації в 40 років - це ще зарано, це ще молода дівчина. У Голлівуді 40 років - це вік для народження.

Для оцінки важкості симптомів менопаузи використовують міжнародну шкалу MRS ( Menopause Rating Scale)

Таблиця 2 Міжнародна шкала MRS (Menopause Rating Scale) для оцінки важкості симптомів менопаузи

Інтерпретація результатів:

0-4 балів немає симптомів або слабо виражені 5-8 балів-слабкі симптоми 9-15 балів - помірні симптоми Більше 16 балів - тяжкі симптоми

Діагноз: Клімактеричний синдром легкого ступеня. Перименопауза. Великий депресивний розлад.

Дообстеження:

> Мамографія - без патології

> УЗД органів малого тазу - без патології

Сімейний лікар, ендокринолог мають застосовувати опитувальник для визначення депресивних розладів.

Таблиця 3 Анкета-опитувальник пацієнтки про стан здоров'я

Таблиця 4 Критерії оцінки результатів PHQ-9

Результати обстеження на гормони представлені у таблиці 5:

Таблиця 5 Результати обстеження даної пацієнтки

При рівні ФСГ більше 20 Од/л - перименопауза, при 40 Од/л - менопауза. В даної пацієнтки рівень ФСГ різко підвищений.

Рекомендовано:

? Включити регулярне фізичне навантаження 40-50 хвилин щодня

? Відмовитись від куріння, надмірного споживання алкоголю та кофеїну. При відсутності артеріальної гіпертензії 1 -2 чашки кави не є шкідливими.

? Продовжити лікування за призначення психіатра.

На першій консультації на період дообстеження було призначено:

> Клімадинон 1 табл. 2 рази на добу - 3 місяці

> Магнікум 2 табл. 3 рази на добу - 1 місяць

> Кальцій 1000 мг на добу - тривало

> Декрістол 2000 МО на добу - 3 місяці (при виявленні дефіциту - подвоїти дозу )

> Трансдермальний естроген.

Клінічний випадок 2.

Пацієнтка А., 47 років звернулась до сімейного лікаря зі скаргами на мігрень. Мігрень турбувала пацієнтку все життя з початку менструацій, і найчастіше виникала в перименструальний період. Останні 4 місяці частота мігреней збільшилась, а проміжки між менструаціями скоротились з 28-29 до 21-25 днів. Також пацієнтку турбують приливи вночі, прокидається в поту, вимушена змінювати верхній одяг на сухий.

Не палить. В анамнезі - перелом правої великогомілкової кістки, апендектомія.

У мами був інсульт 2 роки тому.

Зріст 173 см, вага 79 кг, ІМТ 26,4 кг/м², окружність талії - 82 см, АТ - 130/85 мм рт. ст.

При мігренозному нападі - парацетамол.

Мігрень, пов'язана з менструальним циклом виникає при зниженні рівня естрогену, приливи - направлення до гінеколога

Діагноз: Перименопауза. Естроген-асоційована мігрень. Гіпертонічна хвороба.

Рис. 1. Прояви чистої менструальної мігрені.

Мігрень, пов'язана з менструальним циклом

Напади у жінки під час менструації, що відповідають критеріям мігрені без аури. Мігрень без аури є абсолютним протипоказанням для будь-якого застосування гормональних препаратів.

Напади виникають у дні від -2 до + 3 днів менструального циклу Щонайменше у 2-3 менструальних циклах.

А також в інші дні циклу.

Було визначено ризик несприятливої серцево-судинної події протягом найближчих 10 років. Є шкала SCORE, яка включає чинники, на які ми не можемо вплинути: вік, стать, статус курця, рівень холестерину загального, артеріальний тиск, (рис.2).

Результати обстеження даної пацієнтки представлені в таблиці 6

Рис. 2. Шкала SCORE для визначення ризику серцево-судинних захворювань.

Таблиця 6 Результати обстеження даної пацієнтки

Було рекомендовано:

? Включити регулярне фізичне навантаження, зниження ІМТ до 25 кг/м²

? Консультація невролога

Дообстеження:

> Мамографія - без патології

> УЗД органів малого тазу - без патології

Призначення на період дообстеження:

> Клімадинон 1 табл. 3 рази на добу -3 місяці

> Магнікум Антистрес 2 табл. 2 рази на добу - 1 місяць

> Декрістол Д3 2000 МО на добу - 3 місяці

Призначення.

1. Постановка ЛНГ-ВМС та застосування трансдермального естрогену щоденно

гормональний постменопауза клімактеричний жінка

Список використаних джерел

1. Markin L., Fartushok T., Mrochko Y., Pidhirnyj Y. (2022) Management of pregnant women with COVID-19 - own experience. Georgian Medical News, (323):38-47. PMID: 35271469.

2. Fartushok T.V., Semenyna H.B., Starykovych A.V. (2021) Influence of leptin on the development and progression of obesity and concomitant diseases. Modern aspects of modernization of science in Ukraine: Status, problems, development trends, 103-105.

3. Семенина. Г.Б., Фартушок Т.В., Старикович А.В. (2021) Вміст лептину у сироватці крові вагітних жінок з ожирінням у ІІІ триместрі вагітності. Міжнародний науковий журнал "Грааль науки", (1): 449-453.

4. Yurchyshyn O.M., Komissarova O.S., Fartushok T.V., Palytsia L.M., Lokai B.A. (2020) Cardiovascular system indicators in the primary school-aged children during the adaptation to educational loads in the region with iodine eficiency. World of Medicine

Размещено на Allbest.ru