Рак ендометрію в полі особливої уваги

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Україна

Рак ендометрію в полі особливої уваги

Фартушок Тетяна Володимирівна

канд. мед. наук, доцент кафедри акушерства та гінекології

Мельникова Дарина Олексіївна

здобувач вищої освіти медичного факультету

Кисіль Віталія Володимирівна

здобувач вищої освіти медичного факультету

Анотація

гіперплазія рак ендометрій

Рак ендометрію займає третє місце у структурі онкозахворюваності у Сполучених Штатах Америки. Згідно даних Національного канцер-реєстру в Україні у 2020-2021 рр. рак тіла матки займає друге місце у структурі онкозахворюваності. У статті представлено етіопатогенез виникнення гіперплазії ендометрію, раку ендометрію, представлений ризик малігнізації в залежності від гістологічної картини, патогенетичні варіанти раку ендометрію, а також клінічні випадки.

Ключові: ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія, гіперплазія, рак, ендометрій

Актуальність проблеми

Будь-яка проста гіперплазія, якщо вчасно не встановити діагноз, не лікувати, то вона пройде в атипову і в рак. Буває і самостійний регрес в меншій кількості, якщо ми будемо лікувати. Рак ендометрію випереджає раки інших органів у жінок, хоча є 13 раків, які залежать від ваги, але це є все ж таки такий галопуючий рак і він вважається раком урбанізованих міст [1]. Частота захворюваності на рак ендометрію представлена на рис. 1.

Тобто, якщо брати Україну, то в Києві захворюваність завжди буде вища, ніж в Білій Церкві або в інших містах нашої країни, тому, що по-перше коморбідність: є фактори - стресовий фактор, підвищення адренокортикотропного гормону, глюкокортикоїдів - це також дуже важливо. Рак ендометрію займає 1 місце серед гінекологічних раків і 3 місце серед усіх раків у жінок в Україні. В світі займає 2 місце у структурі онкозахворюваності жінок, в Америці _1. Згідно даних бюлетеня національного канцер-реєстру рак ендометрію за 2019 рік займає 3 місце і на 2020-2021 рік вже займає 2 місце (рис. 2). Дані Національного канцер-реєстру представлені на рис. 2.

Рис. 1. Частота захворюваності на рак ендометрію у світі

Рис. 2. Дані Національного канцер-реєстру

Етіопатогенез раку ендометрію.

* Короткочасна гіпересторгенемія сприяє розвитку простої гіперплазії ендометрію

* Хронічна (довготривала) абсолютна або відносна гіперестрогенемія (або гіпогестагенемія) зумовлює розвиток комплексної (аденоматозної) гіперплазії.

Якщо подивитися на вікову групу, то у молодих жінок віком 30-54 роки рак ендометрію займає 3 місце, у жінок у менопаузі, постменопаузі займає 2 місце, піднімається і навіть у віці 75 років і вище входить у п'ятірку рангових місць. (рис. 3)

Рис. 3. Вікові групи у структурі захворюваності

Позагонадний синтез естрогенів

Ендометрій - це гормонозалежний орган і зрозуміло звідки береться рак ендометрію, у молодих жінок яєчники працюють, гормони виробляються, а в постменопаузі синтез естрогенів в яєчниках вже не має ніякого значення і переходить в саме синтез жировою тканиною, яка може виробляти до 100% циркулюючих естрогенів.

І саме цікаве, що вісцеральна жирова тканина виробляє набагато більше естрону ніж підшкірна клітковина, тобто абдомінальне ожиріння більш важливе, тобто ми не бачимо ожиріння до поки жінка не приходить на прийом і не роздягнеться і ми бачимо абдомінальне та метаболічне ожиріння.

Утворення естрону в жировій тканині відбувається завдяки 2 видам ферментних систем - ароматази та стероїдсульфатази.

Андростендіон ароматизується в естрон, активність якої стимулюється глюкокортикоїдами, як результат постменопаузальних порушень в адаптаційному гомеостазі і підвищення секреції адренокортикотропного гормону.

Стероїдсульфатаза здійснює гідроліз естронсульфату з утворенням естрону.

Позагонадний синтез є постійним, не контролюється гонадотропними гормонами гіпофіза, що є небезпечним джерелом гіперестрогенії постменопаузального віку.

Естрон є менш активним ніж естрадіол, але він також зв'язується з естрогеновими рецепторами і перетворюється в естрадіол під дією 17-в гідроксистероїддегідрогенази.

Кількість ідентифікованих естрогенових рецепторів в ендометрії людини проведених методом імуногістохімічного аналізу показала велику залежність від гормонального статусу.

Максимальна локалізація ER виявлена у зразках у фазі проліферації та у постменопаузі.

Збільшення гестагенів у постовуляторній фазі або під час вагітності зменшувало експресію ER.

Гормональний вплив на ендометрій

*Тканина ендометрію є чутливою мішенню для стероїдних статевих гормонів і змінюється швидко та різноманітно під впливом гормонів.

*Замісна гормональна терапія лише естрогеном може призвести до постійної проліферації ендометрію, гіперплазії та неоплазії.

Постменопаузальні жінки

Проста і комплексна неатипова гіперплазія = ГЕ внаслідок естрогенної стимуляції, добре піддається гормональній терапії _ гормонозалежний тип

Проста і комплексна атипові гіперплазії = ендометріальна інтраепітеліальна неоплазії (ЕІN) і трактуються як прогресуюче моноклональне мутаційне пошкодження з незалежним від гормонального впливу локальним ростом та високим ризиком трансформації в інвазивну карциному.

Механізмам EIN передують попередні генетичні зміни в ендометрії, які можуть бути наявні впродовж тривалого часу без морфологічного прояву (спадковий рак ендометрію, синдром Лінча, старіння клітин) _ автономний тип

Мутантні клони все ж зазнають впливу ендокринних чинників з естрогенною дією, які виступають в ролі промоторів, тоді як прогестини, навпаки справляють супресивну дію.

Стероїдні рецептори при атипії ендометрію

Цікавий факт, що рівні ER підвищувалися в ендометрії та стромі в 1,9 рази.

Рівні PR знижувались на 30% в ендометрії та на 46% в стромі.

Етіопатогенез ГЕ

Естроген може передавати сигнал через ER+ 2 шляхами

Геномна передача сигналів відноситься до дії естрогенів на ER+ методом транскрипції

При негеномній передачі сигналів естроген зв'язується з ER+ у мембрані клітини, і активує інші сигнальні шляхи (наприклад, протеїнкінази цАМФ, МАРК) [2]. Це дозволяє отримати більш швидкі відповіді, ніж геномний шлях.

Негеномна передача сигналів відбувається в матці.

Етіопатогенез ендометріальної інтраепітеліальної неоплазії представлено на рис. 4.

Рис. 4. Етіопатогенез ендометріальної інтраепітеліальної неоплазії

Ризик малігнізації в залежності від гістологічної картини становить:

проста ГЕ _ 1 _3%

складна (аденоматозна) ГЕ _ 3-10%

проста атипова ГЕ _ 10-20%

складна атипова ГЕ _ 22-57%

Етіопатогенез патології ендометрію

Згідно з результатами систематичного огляду 1067 досліджень було виділено 58 факторів, які чинять суттєвий вплив на розвиток ПЕ, серед яких були виділені:

абсолютна або відносна гіперестрогенія

дисбаланс естрогенових (ЕР)/прогестинових (ПР) рецепторів

запалення/ендометрит

ожиріння/надлишкова маса тіла

гіпертензія

вік

прийом тамоксифену

замісна гормональна терапія

цукровий діабет/інсулінорезистентність

Джерела гіперестрогенії _ печінкова недостатність

Гепатити, цироз, ятрогенні та побутові цирози

Порушення функції печінки _ знижується активність ферментів системи цитохрому Р450 1А1 і Р450 1А2, які забезпечують метаболізацію естрону у фракцію 2-ОН-естрон (нормальний регулятор клітинного поділу) і перешкоджають утворенню надлишку патологічного метаболіту 16аОН- естрону _ активного стимулятора проліферації

Порушується процес кон'югації естрогенів з глюкуроновою кислотою

На рисунку представлений малігнізований ендометрій у вигляді горбистої мостової, виражені проліферативні процеси, відшарування так воно повинно було відбуватися не відбувалося, мутовані клітини не реагували на гормональні зміни, втрачається здатність апоптозу, тобто відбуваються постійні гіперпластичні процеси і згодом малігнізація (рис. 5).

Рис. 5. Етіопатогенез раку ендометрію

І патогенетичний гормонозалежний варіант РЕ добре видно на УЗД у у вигляді екзофітної пухлини, жінки рано звертаються з кровотечами, такі пацієнтки будуть дуже добре відповідати на лікування, має благо приємний.

Інші 20-30% _ це автономний варіант, гормононезалежний, погано підлягає лікуванню, погано підлягає діагностуванню, тому що це ендофітні форми раку, у жінок не буде кровотечі, жінка прийде зі скаргами на лімфоррею, тобто руйнування лімфатичних судин в міометрії, при УЗД можна також нічого не побачити: лінійний ендометрій, але буде серозометра - характерна ознака автономного гормононезалежного раку ендометрію ІІ варіанту, який має ендофітний характер росту [3]. Частіше за все це аденокарциноми низького ступеня диференціювання, серозний, світло клітинний рак, мезонефроїдний, плоскоклітинний, лікування буде досить агресивне(рис. 7).

Прогноз, мають нейроендокринні порушення, тобто це зайва вага, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет (рис. 6).

Рис. 6. І патогенетичний гормонозалежний варіант РЕ

Рис. 7. ІІ патогенетичний автономний варіант РЕ

Сучасний "портрет" РЕ складається з молекулярної діагностики шляхом секвенування по мутаціях визначають пухлинні клітини для визначення прогнозу для пацієнтки [4]. Якщо пул мутації немає, то визначають р53 мутації для визначення мікросателітної нестабільності пухлини і лікування буде більш агресивним і більш об'ємним: хіміотерапія, променева терапія, гормонотерапія в цьому випадку буде неефективною (рис. 8).

Рис. 8. Сучасний "портрет" РЕ

Клінічний випадок №1 Пацієнтка В., 59 років ІМТ=35

Менопауза 9 років

Сімейний анамнез не обтяжений

Пологів - 2

По УЗД М-ехо 11,2 мм, поліп 1 0 мм

Патогістологічне дослідження після гістероскопії - аденоСа G1

За даними КТ - розповсюдження хвороби не виявлено З анамнезу - 2 роки назад був виявлений поліп ендометрію Проведено гістерорезектоскопію.

Патогістологічне дослідження 2 роки тому - проста гіперплазія ендометрію, залозисто-фіброзний поліп ендометрію. Лікування не отримувала.

7.04.2022 року виконана лапароскопічна тотальна гістеректомія з додатками.

ПГД - пухлина ендометрію розміром 1.5 см, аденокарцинома ендометрію G1, інвазія до / міометрію. Ш/матки - атрофія, ц/канал - наботові кисти, яєчники - фіброзні тіла.

Направлена на ІГХ-дослідження ER, PR для проведення гормонотерапії. Діагноз: Аденокарцинома ендометрію G1, ІА стадії.

Така пацієнтка не буде отримувати ні хіміотерапію, ні променеву терапію. Прогноз сприятливий.

Клінічний випадок № 2 Пацієнтка П., 36 років

Одружена 3 роки, не користується контрацептивами. Дітей не має.

ДРТ - 1,5 роки назад, без ефекту Чоловічий фактор - доведений АМГ=2,28 ІМТ =27

Сімейний анамнез - не обтяжений

Лютий 2022 р - проведено гістерорезектоскопію з приводу поліпу ендометрію

ПГД - аденокарцинома ендометрію G1

Перегляд в ОЦ - ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія (ЕІN) Діагноз аденокарцинома знятий, але в даної пацієнтки є атипова гіперплазія ендометрію.

УЗД від 20.03.2023 - ендометрій 5 мм, ознак поліпу немає через місяць від гістерорезектоскопії

МРТ від 03.04.2023 - поліп ендометрію 5,4х4,3 мм

На рис. Представлено горбистий поліп в правому куті матки.

МРТ ОМТ з контрастом - поліп ендометрію

Не відомо чи це рецидив? Чи це залишок не забраного поліпу?

На наступному рисунку він показаний стрілочками і дуже добре видно, що він розташований глибоко в трубному куті.

MPT ОМТ з контрастом - Поліп ендометрію

Рецидив? Залишок?

На рисунку видно характерний виражений судинний малюнок цього поліпу, що це є малігнізований поліп (рис. 11).

Рис. 9. МРТ ОМТ - поліп ендометрію

Рис. 10. МРТ ОМТ з контрастом - поліп ендометрію

Рис. 11. Гістероскопічна картина малігнізованого поліпу ендометрію

Даній пацієнтці було проведено видалення такого поліпу і відправлено до репродуктолога для забору яйцеклітин і подальше лікування буде проводитись в залежності від гістологічної відповіді.

Список використаних джерел

1. Семенина Г.Б., Фартушок Т.В., Старикович А.В. (2021). Вміст лептину у сироватці крові вагітних жінок з ожирінням у ІІІ триместрі вагітності. Міжнародний науковий журнал "Грааль науки", (1), 449-453. https://doi.org/10.36074/grail-of-science.19.02.2021.095.

2. Фартушок Т.В., Беседін В.М. (2005). Дослідження рівня гормонів фетоплацентарного комплексу у жінок із ризиком внутрішньоутробного інфікування. Вісник наукових досліджень, (2), 42-44.

3. Markin L, Fartushok T, Mrochko Y, Pidhirnyj Y. (2022) MANAGEMENT OF PREGNANT WOMEN WITH COVID-19-OWN EXPERIENCE. Georgian Medical News, (323), 38-47.

4. Semenyna H.B., Fartushok T.V., Starykovych A.V. (2021) Relationship between obesity and the risk of comorbidities diseases. Global Issues in Academic Research, 65-71.

Размещено на Allbest.ru