Сучасний менеджмент та профілактика переношеної вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сучасний менеджмент та профілактика переношеної вагітності

Лоскутова Тетяна Олександрівна

Д-р.мед.наук, професорка,

професорка кафедри акушерства та гінекології

Дніпровський державний медичний університет, Україна

Анотація

Робота присвячена огляду основних положень щодо менеджменту та профілактики переношеної вагітності та пов'язаних із нею ускладнень для матері та плода. Приведено сучасний погляд на визначення передбачуваної дати пологів, а також алгоритм дій при вагітності пізнього терміну.

Ключові слова: переношена вагітність, індукція пологів, пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура, УЗД, олігогідрамніон, стан плода

Своєчасний початок пологів є важливою детермінантою результату пологів. Відомо, що існує невелике абсолютне збільшення перинатальної смертності, у випадках коли вагітність продовжується після очікуваного терміну пологів. Суперечливими залишаються питання оптимального терміну вагітності для початку моніторингу стану плода (наприклад, нестресовий тест, біофізичний профіль) і оптимального терміну вагітності коли необхідно проводити розродження.

Епідеміологія переношеної вагітності має суттєві розбіжності, та спостерігається в Сполучених Штатах Америки в 0,25% при терміні вагітності більшому за 42 тижні і в 4,88% при терміні 41 тиждень або більше [1]. Частота переношеної вагітності (термін більше ніж 42 тижні) коливається від 0,4 і 0,6 % в Австрії та Бельгії до 7,5 і 8,1 % у Швеції та Данії [2]. Описані розбіжності повязані із поширеністю УЗД, як основного методу в визначенні терміну вагітності, ускладненнями вагітності, що призводять до передчасних пологів, а також місцевими практиками розродження, наприклад: висока частота запланованих кесаревих розтинів та/або індукції пологів при терміні > 39 тижнів.

Наприкінці 2012 року [3,4] було скликано робочу групу, яка рекомендувала дефініції, які описують підгрупи доношеної вагітності та термінових пологів. Це пов'язано з тим, що період від трьох тижнів до та двох тижнів після передбачуваної дати пологів вважається «доношеним» з очікуванням, що неонатальні результати пологів у цей проміжок часу будуть однаковими та задовільними, проте дослідження показали, що неонатальні наслідки, особливо респіраторна захворюваність, змінюються залежно від часу пологів в цьому 5- тижневому гестаційному діапазоні. Відповідно, термінові пологи в даний час поділяються на: ранні термінові - 37+0-38+6 тижнів вагітності (ранні пологи), термінові - 39+0 - 40+6 тижнів вагітності (своєчасні) та пізні термінові - 41+0-41 +6 тижнів вагітності (пізні). Переношена вагітність триває більше ніж 42+0 тижні, тобто понад 294 днів від першого дня останньої менструації та більше ніж 14 днів від передбачуваного дня пологів.

Вагітність на пізніх і переношених термінах пов'язана з підвищеним ризиком материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Велике шведське дослідження доношених (37-416/7 тижнів гестації) і переношених (420/7 тижнів гестації або більше) одноплідних вагітностей продемонструвало, що переношена вагітність пов'язана з підвищеним ризиком неонатальних судом, синдрому аспірації меконію та оцінкою на 5-хвилині за шкалою Апгар менше ніж 4 бали. Пологи після 42 тижнів вагітності також асоціювалися зі значним збільшенням кількості госпіталізацій новонароджених у відділення інтенсивної терапії (ВШ 2,05; 95% ДІ 1,35-3,12). У двічі більшім розвитком макросомії (7% in 39+0 to 39+6 to more than 22% at 42+0 to 42+6). Що підвищює ризик оперативних вагінальних пологів, кесаревого розтину та дистоції плечиків. Маловоддя частіше зустрічається при ПВ. Вагітність, ускладнена олігогідрамніоном, має підвищений ризик аномалій серцевого ритму плода, здавлення пуповини, меконію в навколоплідних водах, рН крові в артерії пуповини менше ніж 7 балів і низькою оцінкою за шкалою Апгар [5,6].

Етіологія ПВ в більшості випадків невідома, тому доцільним є визначення факторів ризику ПВ. Головний фактор ризику це ПВ в анамнезі (відносний ризик >2). Пацієнтки із меншим ризиком (відносний ризик <2): першовагітні, плід чоловічої статі, ожиріння, вік матері більший ніж 35 років, особистий анамнез матері (і меншою мірою батька), раса/етнічна приналежність матері.

Відповідно до сучасних керівництв [7-9] менеджмент вагітності пізнього терміну та переношеної вагітності передбачає наступні кроки: 1. коректне визначення терміну вагітності, 2. пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура, 3. визначення стану плода, 4. індукція пологів.

Коректне визначення терміну вагітності. Традиційне визначення передбачуваної дати пологів (ПДП) базується на даті останньої менструації. Такий підхід передбачає регулярний 28 денний менструальний цикл із овуляцією на 14 день і не враховує «погану» пам'ять у жінок, нерегулярний цикл і варіабельність овуляції. Точне визначення ПДП дозволяє зменшити кількість втручань, пов'язаних із стимуляцією пологів при переношеній вагітності. Тому [10] Американський коледж акушерів і гінекологів, Американський інститут ультразвуку в медицині та Товариство медицини матері та плода опублікували рекомендації, щодо методу визначення терміну вагітності та терміну пологів, а саме: УЗД ембріона або плода в першому триместрі (до 136/7 тижнів вагітності включно) є найточнішим методом встановлення або підтвердження терміну вагітності; якщо вагітність настала в результаті допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), для визначення передбачуваної дати пологів слід використовувати гестаційний вік, отриманий за допомогою ДРТ; як тільки будуть відомі дані останньої менструації, першого точного ультразвукового дослідження або обох, слід визначити термін вагітності та ПДП, обговорити їх з пацієнткою та чітко задокументувати в медичній карті. Описаний вище розрахунок терміну пологів, терміну вагітності на момент пологів є основним для визначення акушерської тактики та клінічної допомоги. Саме цей термін повинен бути зафіксований у свідоцтві про народження.

Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура (ПВНППМ) - знижує ризик виникнення вагітності пізнього терміну і переношеної вагітності. ПВНППМ є безпечною процедурою, яку можна запропонувати всім вагітним жінкам низького ризику [11]. Рекомендовано скоротити термін вагітності, на якому пропонується ПВНППМ з 40 тижнів для первісток і 41 тижня для повторнородящих жінок до 38 тижнів і для всіх жінок із низьким ризиком. Кокранівський огляд (n=2797) [12] виявив зв'язок між ПВНППМ і зниженням частоти продовження вагітності до 41 тижня (ВР=0,59; 95% ДІ: 0,46-0,74) та 42 тижнів (ВР=0,28; 95% ДІ: 0,15-0,50). За матеріалами [12] (2005-2016 рр), пошук у 12 електронних базах даних. Для огляду та мета-аналізу було відібрано сім досліджень, 2252 учасників. Результати показали, що ПВНППМ сприяє спонтанним пологам (RR = 1,205, 95% ДІ: 1,133-1,282, p = <0,001) і зменшенню індукції пологів (RR = 0,523, 95% ДІ: 0,409-0,669, p = <0,001).

Подальший менеджмент при вагітності яка досягла терміну 41 тиждень передбачає два підходи [11]. Перший підхід це очікувальна тактика з фетальним моніторингом оцінка стану плода двічі на тиждень, починаючи з 41+0 тижня, з втручанням, якщо спонтанні пологи не починаються або стан плода не є нормальним. Спостереження за плодом передбачає наступне [9]: КТГ нестресовий два рази на тиждень та визначення об'єму навколоплідних вод. Олігогідрамніон визначається як одна найглибша вертикальна кишеня амніотичної рідини розміром 2 см або менше (не містить пуповини чи кінцівок плода) або індекс амніотичної рідини 5 см або менше. Мета-аналіз досліджень виявив, що використання вимірювання найглибшої вертикальної кишені замість індексу амніотичної рідини для діагностики олігогідрамніону було пов'язане зі зменшенням кількості непотрібних втручань без збільшення несприятливих перинатальних наслідків. Якщо олігогідрамніон виявляється на 410/7 тижні вагітності або пізніше, зазвичай показані пологи.

Другий це індукція пологів. У мета-аналізі рандомізованих досліджень [13] 2020 року, встановлено, що порівняно з вичікувальною тактикою, індукція пологів на 410-426 тижні була пов'язана з: меншою перинатальною смертністю (ВР 0,37, 95% ДІ 0,10-0,87; 15 РКД, n=8408); менше немовлят із оцінкою за шкалою Апгар нижче 7б на 5 хвилині (ВР 0,67, 95% ДІ 0,46-0,98; 12 РКД, n=7913); менше немовлят із макросомією (ВР 0,65, 95% ДІ 0,53-0,79, 8 РКВ, n=4736); менше кесаревих розтинів (ВР 0,90, 95% ДІ 0,83-0,98; 17 РКД, n=8803). Для вагітностей, які тривають після ПДП, віддається перевага індукції на 41+0 тижні вагітності або незабаром після неї, незалежно від стану шийки матки, враховуючи, що втручання в цей час знижує перинатальну смертність без збільшення перинатальної захворюваності та знижує частоту народжуваності за допомогою кесаревого розтину.

Індукція пологів передбачає оцінку зрілості шийки матки за шкалою Бішопа. Жінкам із оцінкою по шкалі Бішопа 6 або менше балів проводиться індукція пологів за допомогою динопростону у вигляді вагінальних таблеток, вагінального гелю або низькою дозою (25 мікрограмів) мізопростолу. Для жінок з оцінкою 6 балів також можливий механічний метод індукції пологів (наприклад, балонний катетер або осмотичні дилататор). При оцінці по шкалі Бішопа понад 6 балів індукція пологів, а саме амніотомія та внутрішньовенна інфузія окситоцину.

Висновки

профілактика переношена вагітність

1. УЗД у першому триместрі слід проводити, між 11 і 14 тижнями, всім жінкам, оскільки це точніша оцінка гестаційного віку, ніж остання менструація з меншою кількістю вагітностей, продовжених понад 41+0 тижнів.

2. Якщо існує різниця більше ніж 5 днів між гестаційним віком, датованим за датою останньої менструації та УЗД першого триместру, передбачувану дату пологів слід скорегувати відповідно до ультразвукового дослідження першого триместру.

3. Якщо існує різниця більше ніж 10 днів між терміном вагітності, датованим за датою останньої менструації та УЗД другого триместру, передбачувану дату пологів слід скорегувати відповідно до ультразвукового дослідження другого триместру.

4. Якщо було проведено УЗД як у першому, так і в другому триместрі, термін вагітності слід визначити за допомогою самого раннього УЗД.

5. Після обговорення ризиків і переваг жінкам слід запропонувати можливість ПВНППМ, починаючи з 38-41 тижня.

6. Жінкам слід запропонувати індукцію на терміні від 410 до 420 тижнів, оскільки наявні дані свідчать про зниження перинатальної смертності без підвищення ризику кесаревого розтину.

7. Допологове тестування, яке використовується для моніторингу 41-42- тижневої вагітності, має включати принаймні нестресовий тест та оцінку об'єму амніотичної рідини.

Список використаних джерел:

[1] Martin, J., Hamilton, B., & Osterman, M. (2021). Births in the United States, 2020. doi:10.15620/cdc:109213

[2] Zeitlin, J., Blondel, B., Alexander, S., & Breart, G. (2007). Variation in rates of postterm birth in Europe: Reality or artefact? BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 114(9), 1097-1103. https://doi.org/10.1111/j.1471 -0528.2007.01328.x

[3] Committee opinion no 579. (2013). Obstetrics & Gynecology, 122(5), 1139-1140. https://doi.org/10.1097/01 .aog.0000437385.88715.4a

[4] Spong, C. Y. (2013). Defining "term" pregnancy. JAMA, 309(23), 2445. https://doi.org/10.1001 /jama.2013.6235

[5] Tunon, K., Eik-Nes, S. H., &amp; Grattum, P. (1999). Fetal outcome in pregnancies defined as post-term according to the last menstrual period estimate, but not according to the ultrasound estimate. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 14(1), 12-16. doi:10.1046/j.1469-0705.1999.14010012.x

[6] Clausson, B., Cnattingius, S., &amp; Axelsson, O. (1999). Outcomes of post-term births. Obstetrics &amp; Gynecology, 94(5, Part 1), 758-762. doi:10.1097/00006250- 199911000-00022

[7] Weiss, E., Abele, H., Bartz, C., Franz, M., Fischer, T., Gembruch, U., .Wolff, F. (2014). S1- Guideline: Management of late-term and post-term pregnancy. Geburtshilfe Und Frauenheilkunde, 74(12), 1099-1103. doi:10.1055/s-0034-1383314

[8] Arnold, K. C., &amp; Flint, C. J. (2017). Management of late-term and Postterm pregnancies. Obstetrics Essentials, 187-190. doi:10.1007/978-3-319-57675-6_29

[9] Practice bulletin no. 146. (2014). Obstetrics & Gynecology, 124(2), 390-396. doi:10.1097/01 .aog.0000452744.06088.48

[10] Committee opinion no 700: Methods for estimating the due date. (2017). Obstetrics & Gynecology, 129(5). doi:10.1097/aog.0000000000002046

[11] Recommendations: Inducing labour: NICE guideline [NG207] (2021). Retrieved January 17, 2023, from https://www.nice.org.uk/guidance/ng207/chapter/Recommendations

[12] Avdiyovski, H., Haith-Cooper, M., & Scally, A. (2018). Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: A systematic review and meta-analysis. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 39(1), 54-62. doi:10.1080/01443615.2018.1467388

[13] Middleton, P., Shepherd, E., Morris, J., Crowther, C. A., & Gomersall, J. C. (2020). Induction of labour at or beyond 37 weeks' gestation. Cochrane Database of Systematic Reviews,

2020(8). https://doi.org/10.1002/14651858.cd004945.pub5

Размещено на Allbest.ru