Хірургічне лікування пацієнтів з спадковим мікросфероцитозом та безсимптомним холецистолітіазом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хірургічне лікування пацієнтів з спадковим мікросфероцитозом та безсимптомним холецистолітіазом

Бичков Сергій Олександрович

д-р. мед. наук, професор, завідуючий кафедри хірургічних хвороб Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна, Україна

Цівенко Олексій Іванович

д-р. мед. наук, професор кафедри хірургічних хвороб Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна, Україна

Душик Людмила Миколаївна

канд. мед. наук, доцент кафедри хірургічних хвороб Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна, Україна

Черкова Наталія Вікторівна

канд. мед. наук, доцент кафедри хірургічних хвороб Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна, Україна

Анотація

Покази до видалення селезінки при спадковому мікросфероцитозі визначаються в основному тяжкістю гемолізу і відсутністю ефекту від консервативного лікування. В результаті підвищеного гемолізу у таких пацієнтів холелітіаз є частим ускладненням. У зв'язку з цим виникає необхідність виконання поєднаних операцій: спленектомії і холецистектомії. Застосування ультразвукового скальпеля полегшує мобілізацію селезінки і холецистектомію у хворих із спадковим мікросфероцитозом ускладненим холецистолітіазом і забезпечує більш легкий перебіг післяопераційного періоду, що дозволяє покращити результати лікування.

Ключові слова: спадковий мікросфероцитоз, прошиваючий апарат, спленектомія, ультразвуковий скальпель, холецистектомія.

Вступ

У ролі селезінки у патогенезі захворювань системи крові нині немає сумнівів. Спленектомія (СЕ) дуже ефективна при спадковому мікросфероцитозі (СМСЦ). СМСЦ -- захворювання, обумовлене дефектом білків мембрани еритроцитів, що набувають сферичну форму, з подальшим їх руйнуванням макрофагами селезінки, оскільки сфероцити чудово виживають після СЕ. СЕ дозволяє отримати хороші результати у 90% хворих із цією патологією. спадковий мікросфероцитоз прошиваючий апарат

Показання до видалення селезінки визначаються переважно тяжкістю гемолізу та відсутністю ефекту від консервативного лікування. Внаслідок підвищеного гемолізу та порушення білірубінового обміну у хворих на гемолітичні анемії холелітіаз є частим ускладненням (від 36 % до 60 %) [ 1,2]. У зв'язку з цим виникає необхідність виконання поєднаних операцій: СЕ та холецистектомії (ХЕ). Ускладнення, викликані наявністю каменів жовчного міхура та жовчних проток, є найчастішою причиною смерті хворих на СМСЦ. Вважають, що наявність каменів у жовчному міхурі є показанням до оперативного лікування. Однак жовчні камені при гемолітичних анеміях дуже часто не проявляють себе клінічно. Нині питання необхідність поєднаних СЕ і ХЕ остаточно не вирішено. Зважаючи на наявність анемії, високу травматичність операцій і, як наслідок, велику кількість післяопераційних ускладнень, не всі вважають допустимими подібні одномоментні втручання [3,4].

Мета роботи: оптимізація хирургічного лікування пацієнтів з спадковим мікросфероцитозом, ускладненим безсимптомним холецистолітіазом.

Матеріали та методи дослідження

Робота виконана на підставі комплексного обстеження 24 хворих з СМСЦ, які потребували оперативного лікування. Оперовано 5 чоловіків та 19 жінок. Вік хворих становив від 28 до 64 років. У 13 пацієнтів було виставлено діагноз холецистолітіазу без виражених клінічних проявів, таким хворим виконувались одномоментні СЕ та ХЕ. 11 пацієнтів було піддано СЕ. Показання до СЕ були визначені індивідуально після проведеного обстеження та лікування в гематологічному стаціонарі.

Представлені спостереження накопичено у клініці хірургічних хвороб Харківського національного університету імені В.Н.Каразіна.

Всім пацієнтам було проведено комплекс лабораторної та інструментальної діагностики. За наявності анемії нижче 80Hb г/л у хворих перед операцією виконували переливання фільтрованих еритроцитів із подальшим контролем клінічного аналізу крові.

При вираженій жовтяниці у пацієнтів із спадковим мікросфероціотозом проводили дезінтоксикаційну терапію у вигляді плазмоферезу, призначення гепатопротекторів. З метою профілактики гнійно-септичних ускладнень до операції вводили антибіотик широкого спектра дії, а післяопераційному періоді продовжували антибактеріальну терапію мінімум протягом 5 днів. Для профілактики післяопераційних ускладнень виконували додаткову корекцію порушень системи згортання крові, анемії. Для мобілізації селезінки та холецистектомії використовувався ультразвуковий скальпель. "Harmponic Бсаіреі. Ultracision" (Ethicon, США). У ході операцій УЗС працював у «режимі різання» та «коагуляції». Частота коливань робочої частини 55 гц, амплітуда рухів леза склала від 50 до 100 мкм.

При операції для обробки судинної ніжки селезінки використовували апарат, що прошиває. EndoGIA-45 (AutoSuture).

У післяопераційному періоді у пацієнтів розвивалася гіперкоагуляція і виникала реальна небезпека тромбоемболічних ускладнень, тому з профілактичною метою призначалися антикоагулянти.

Результати досліджень

При СМСЦ селезінка досягає великих розмірів, тому при даній патології ми виконували традиційну СЕ, це пов'язано не тільки з утрудненням проведення ендохірургічних маніпуляцій, але і розвитком серйозних інтраопераційних ускладнень: масивної кровотечі, пошкодження суміжних органів, імплантація спленоцитів при неминучому ятрогенному ушкодженні та розвитку рецидиву захворювання віддаленому післяопераційному періоді. Виконання мобілізації селезінки УЗС відбувалося досить швидко, оскільки перетин зв'язок і спайок не супроводжувалося кровотечею. При виконанні цього етапу операції диференційовано підходили до вибору режимів роботи апарату та геометрії робочої поверхні інструменту. При перетині малих порцій тканин з капілярним кровопостачанням використовували мінімальний рівень потужності генератора, це забезпечувало хороші розсікаючі та гемостатичні ефекти. При диссекції великих порцій тканин із вираженим кровопостачанням використовували «затуплену» робочу поверхню інструменту з чергуванням режимів «коагуляції» та «дисекції» за більшої потужності апарату. Виконання цих технічних прийомів дозволяло виконати розтин тканин з досягненням надійного гемостазу при мінімальному латеральному пошкодженні тканин у зоні операції. УЗС забезпечував надійний гемостаз діаметром судин до 3 мм. Такими ж прийомами користувалися і під час виконання ХЕ. Технічні труднощі представляли хворі з явищами периспленита, у яких був утруднений підхід до судинної ніжки селезінки та були значні зміни в судинах внаслідок витончення їх стінки внаслідок тривалого перерозтягнення зв'язкового апарату через тривалу існуючу спленомегалію. Застосування прошиваючого апарату EndoGIA-45 (AutoSuture) для обробки судинної ніжки не вимагало прецизійного виділення судин і спрощував найбільш відповідальний етап операції і, що не мало важливо, забезпечувало надійний гемостаз.

Ревізія черевної порожнини для виявлення додаткових селезінок була обов'язковою, для профілактики рецидиву. Максимальний розмір віддаленої селезінки при СМСЦ становив 32х19х15 см. Порівнюючи тривалість оперативних втручань у хворих, яким виконувалася тільки спленектомія та хворим, яким виконувались холецистектомія та спленектомія було виявлено незначне збільшення витрат часу: на 20-30 хв у другій групі хворих.

Різниці в інтраопераційній крововтраті, а також у післяопераційних ускладненнях в обох групах хворих не виявлено. Терміни перебування у стаціонарі також були однаковими, пацієнти виписувалися на 7-9 добу.

Обговорення результатів досліджень.

Виконана в повному обсязі передопераційна підготовка, правильний вибір операційного доступу та техніки виконання поєднаних СЕ та ХЕ із застосуванням УЗС та прошиваючого апарату, проведення адекватної терапії у післяопераційному періоді дозволяють уникнути лікувально-технічних помилок, післяопераційних ускладнень та значно покращити результати хворих із спадковим мікросфероцитозом. Проведені дослідження дозволяють рекомендувати поєднані операції - СЕ та ХЕ із застосуванням УЗС та пришиваючого апарату як методи комплексного лікування хворих на СМСЦ, ускладненими безсимптомним холелітіазом. Виконання поєднаних, а не розділених у часі СЕ та ХЕ, не посилює тяжкість хірургічного втручання та післяопераційного перебігу.

Висновки

1. У пацієнтів з вродженим мікросфероціотозом з безсимптомним холецистолітіазом застосування ультразвукового скальпеля полегшує мобілізацію селезінки та холецистектомію та забезпечує більш легкий перебіг післяопераційного періоду, що дозволяє покращити результати лікування.

2. Холецистектомія, виконана одночасно зі спленектомією у пацієнтів із вродженим мікросфероціотозом з безсимптомним холецистолітіазом із застосуванням УЗС та прошиваючого апарату не збільшує час операції.

Список використаних джерел:

[1] Yakun Liu , Shaobin Jin , Yang Li , Ruone Xu , Wenbo Pang , Kai Wang , Zengmeng Wang , Yajun Chen (2023.) Treatment of asymptomatic gallstones in children with hereditary spherocytosis requiring splenectomy. J Pediatr Surg. Apr;58(4):756-761. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2022.11.012

[2] Demetrios Moris, Nikoletta Dimitriou, John Griniatsos. (2017.) Laparoscopic Splenectomy for Benign Hematological Disorders in Adults: A Systematic Review. In Vivo. May-Jun; 31(3): 291-302. doi: 10.21873/invivo.11058

[3] Francesco Esposito, Adele Noviello, Nicola Moles, Nicola Cantore, Mario Baiamonte, Enrico Coppola Bottazzi, Antonio Miro, Francesco Crafa (2018.) Partial splenectomy: A case series and systematic review of the literature. Annals of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery; 22(2): 116-127. DOI: https://doi.org/10.14701/ahbps.2018.22.2.116

[4] Ashok Suryabhanji Gajbhiye, Sunil Motiram Lanjewar, Kuntal Mahavir Surana, Mukteshwar Narendra Deshmukh, Nithin SD. Raj, Manik Gedam, Vaibhav Nasre. (2015.) Laparoscopic splenectomy International Surgery Int Surg J. May;2(2):130-140. DOI: 10.5455/2349-2902.isj201 50503

Размещено на Allbest.ru