Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера в оказании медико-санитарной помощи пациентам при обострении язвенной болезни 12-перстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №666»

Курсовая работа

Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера в оказании медико-санитарной помощи пациентам при обострении язвенной болезни 12-перстной кишки

Москва 2023

ОГЛАВЛЕНИЕ

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Введение

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ

1.1 Общие сведения

1.2 Общие принципы диагностики при обострении язвы двенадцати- перстной кишки

1.3 Общие принципы лечения при обострении язвы двенадцати- перстной кишки

1.4 Выводы по теоретической главе

ГЛАВА 2. ИЗУЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ

2.1 Анализ данных, представленных в медицинских картах

2.2 Выводы к практической части

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДПК - двенадцати перстная кишка

СО - слизистая оболочка

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ДУ - диспансерный учет

Введение

По данным ВОЗ, язвенной болезнью страдает 5-10% населения земли, 11-14% мужчин и 8-11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ, при этом за последние 10-15 лет число людей с осложнениями в несколько раз увеличилось. ЯБ с локализацией в ДПК встречается в 4 раза чаще, чем ЯБЖ. Среди пациентов с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, с желудочной локализацией соотношение примерно одинаковое. В сравнении с желудочными, язвы в ДПК наблюдаются чаще у лиц молодого возраста.

В последние годы, благодаря эффективным современным схемам противоязвенной терапии, повышению доступности эндоскопической диагностики и активному использованию скрининговых тестов для уточнения наличия Н. pylori, отмечена тенденция к снижению госпитализации пациентов с неосложненными формами ЯБ и также с осложнёнными формами течения, как в России, так и в зарубежных странах. Анализ частоты и распространения ЯБ в России, по статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, например, с 2006 по 2017 г. заболеваемость ЯБ снизилась со 129 до 80 на 100 тыс. населения. Так увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений, перфорации) обусловливается растущим приемом НПВП.

Согласно докладу главного хирурга МЗ РФ от 25 октября 2018 г., в России с 2000 по 2017 год существует тенденция к снижению абсолютного числа -- с 37,6 до 19,1 тыс. -- пациентов с перфоративной язвой желудка и ДПК, при этом увеличивается доля поздних госпитализаций и наблюдается рост послеоперационной летальности. От осложнений язвенных поражений желудка и ДПК, связанных с приемом НПВП, в Великобритании ежегодно погибает более 2 тыс., в США - более 16.5 тыс. пациентов.

Абсолютное число пациентов с ЖК кровотечениями, в т.ч. язвенной этиологии, за анализируемый период времени также уменьшилось, но послеоперационная летальность снизилась незначительно. Аналогичная ситуация отмечена группой японских ученых, указавших на снижение значимости наличия Н. pylori для пациентов с язвенными кровотечениями.

Цель исследования - изучить лечебно-диагностическую деятельность при язве 12-перстной кишки и разработать фармлист фельдшера при данной патологии.

Задачи курсовой работы:

1. Изучить и описать принципы диагностики и лечения пациентов при обострении язвы 12-перстной кишки.

2. Проанализировать клинические случаи пациента/ов с обострением язвы 12-перстной кишки.

3. Составить фармлист фельдшера при оказании помощи пациентам с обострением язвы 12-перстной кишки.

Объект исследования - лечебно-диагностические мероприятия при оказании помощи пациентам с обострением язвы 12-перстной кишки.

Предмет исследования - тактика фельдшера при оказании помощи пациентам с обострением язвы 12-перстной кишки.

Методы исследования

? информационно-поисковый метод;

? информационно-аналитический метод;

? анализ клинических случаев.

Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ при обострении язвЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-перстной кишки

1.1 Общие сведения

Язвенная болезнь 12 перстной кишки (далее ДПК) - это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения* и ремиссии*, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке двенадцатиперстной кишки.

Обострение - это стадия течения хронической болезни, характеризующаяся усилением имеющихся симптомов или появлением новых, в данном случае по отношению к язве ДПК.

Ремиссия - это стадия течения хронической болезни, характеризующаяся значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) симптомов заболевания в течение длительного времени.

Этиология:

– Наличие в желудке и ДПК Helicobacter pylori, являющейся основным этиологическим фактором возникновения язв;

– Хронические гастро- и дуодениты;

– Нарушение режима питания;

– Нарушения обмена веществ;

– Длительный прием препаратов, влияющих на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ, а именно: НПВС и глюкокортикостероиды, сульфаниламидов, хлорида калия, антикоагулянтов, нитрофуранов;

– Эмоциональное перенапряжение, стрессы;

– Гиперпаратиреоз;

– Хронический гастрит (гиперацидный), гастродуоденит, дуоденит;

– Гипо- и авитаминоз;

Факторы риска:

– Люди возрастной категории от 20 до 30 лет;

– Злоупотребление табакокурением, алкоголем и его суррогатами;

– Пассивное курение;

– Низкая стрессоустойчивость;

– Генетическая предрасположенность;

– Отсутствие полноценного сна;

– Риск развития язвенной болезни у лиц с I группой крови в 2,5 раза выше, чем у остальных.

Патогенез

Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки.

Агрессивным звеном язвообразования является увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции выделения HCl, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или ускорение эвакуации содержимого), обсеменение СО желудка микроорганизмами H. pylori.

Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка.

Спектр неблагоприятного влияния Н. pylori на слизистую оболочку желудка и ДПК достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают повреждающие защитный барьер СО ферменты, такие как: уреаза, протеазы, фосфолипазы, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм Н. pylori, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. Н. pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке.

Обсеменение слизистой Н. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита, дуоденита, также ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Ее избыточное количество, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, способствует прогрессированию дуоденита и обусловливает появление в ДПК участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия по желудочному типу), которые быстро заселяются Н. pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении в участках метаплазированной СО формируется язвенный дефект, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.).

Классификация и клинические проявления. Общепринятой классификации ЯБ не существует. Но как ЯБ является самостоятельным заболеванием (эссенциальная ЯБ), так и симптоматические язвы желудка и ДПК (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний, по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.

Классифицировать ЯБ можно так:

1. В зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ:

- Ассоциированную;

- Не ассоциированную с инфекцией Н. pylori (идиопатическую).

2. В зависимости от локализации выделяют язвы ДПК:

- Луковицы;

- Постбульбарного отдела;

- Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и ДПК.

3. По числу язвенных поражений различают:

- Одиночные;

- Множественные язвы.

4. В зависимости от размеров язвенного дефекта:

- язвы малых (до 0,5 см в диаметре);

- средних размеров (0,6-1,9 см в диаметре);

- большие (2,0 - 3,0 см в диаметре);

- гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

Клиническая картина. Симптомы обострения ЯБДПК.

Боли локализованы ниже грудины - эпигастрий, мезогастрий - или с правой стороны чуть выше пупка, Возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, лопатку. Боли свойственнен "мойнигановский" ритм: голод - боль - прием пищи - облегчение и т.д.

Чаще всего особенно сильно проявляются натощак - «голодные» боли. После приема пищи они могут стихать. При язвах пилорического канала (в случае сочетанных язв в желудке и ДПК) и луковицы ДПК обычно наблюдаются по характеру тупые и умеренные «поздние» боли, а также изжога (возникают эти симптомы через 2-3 часа после еды), связано это с повышением концентрации соляной кислоты в желудке. Также характерны и «ночные» боли.

Часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота, запоры, рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая пациентами искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко.

При обострении заболевания нередко отмечается похудание, но даже при сохранённом и повышенном аппетите пациенты ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.

Клинические симптомы, наблюдаемые при обострении ЯБДПК, не являются патогномоничными и могут встречаться при других заболеваниях (например, хроническом гастрите, гастродуодените, дуодените с синдромом функциональной диспепсии), поэтому диагноз ЯБ должен обязательно подтверждаться инструментальными методами исследования.

В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастрии при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (недели - многие годы). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза, малигнизация язвы).

Осложнения: язвенное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация.

– Язвенное кровотечение (ЯК) наблюдается у 15-20% пациентов с ЯБ. Провоцирует возникновение ЯК прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, Н. pylori и размеры язв >1 cм. Проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена).

– Общие жалобы: слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия, а также спустя несколько часов - мелена.

– Перфорация (прободение) язвы наблюдается у 5-15% пациентов с ЯБ, чаще у мужчин. Предрасполагают физ. перенапряжение, алкоголь, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного течения ЯБ. Сопровождается острейшей «кинжальной» болью в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния (сосудистая недостаточность). При обследовании «доскообразное» напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.

– Пенетрация. Происходит проникновение язвы ДПК в окружающие ткани и органы. Страдают поджелудочная железа, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. Сопровождается упорной болью, теряющей связь с приёмом пищи, повышается температура тела. В анализе крови при данном состоянии отмечается повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

– Стеноз привратника. В ДПК Формируется после рубцевания язв(-ы), расположенных(-ой) начальной части ДПК. Нередко развитию способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей (съеденной накануне), а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых пациентов становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение пациентов, присоединяются электролитные нарушения.

– Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка и ДПК. Возникает не так часто, как считалось раньше. За малигнизацию могут ошибочно приниматься случаи вовремя не распознанного инфильтративно-язвенного рака как желудка, так и ДПК.

– Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ.

Исходы, прогноз. В случае своевременной диагностики и адекваного комплесного лечения посредством эрадикационной терапии и отсутствия осложнений -- прогноз благоприятный, заживление язв и полное излечение.

Но при несвоевременном обращении насчёт данной патологии происходит прогрессирование состояния с возникновением осложнений, приводящих к ухудшению общего состояния, инвалидизации, летальному исходу.

1.2 Общие принципы диагностики

Критерии установления диагноза заболевания/состояния на основании:

Анамнестических данных: характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде;

Физикального обследования: обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации;

Инструментального обследования:

- Уреазный дыхательный тест (УДТ) - обнаружение в выдыхаемом воздухе больного повышенной концентрации аммиака в результате метаболизма H. pylori;

- Фиброгастродуоденоскопия;

- Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях и органов брюшной полости (для исключения перфорации язв);

- Рентгенография пищевода, желудка с бариевой смесью;

- Если на рентгенограммах фиксируется отклонение от нормы, необходимо проведение эндоскопического исследования с возможностью взятия биопсии;

- УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря;

- Суточное мониторирование рН в нижней части пищевода, желудка начальном отделе двенадцатиперстной кишки;

- Гистологический метод - обнаружение и определение расположения H. pylori на СО, степень обсеменения, оценка характера пат.процесса.

Лабораторные диагностические исследования:

- Общий анализ крови, мочи, кала;

- Анализ кала на копрограмму и скрытую кровь;

- Группа крови и резус-фактор;

- ИФА на антитела к H. pylori;

- Биохимический анализ крови (уровень общего белка, альбумина, глюкозы, сывороточного железа в крови);

- печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза;

- Анализ желудочного сока;

- Биохимический тест (быстрый уреазный тест);

- ПЦР - выявление H. pylori на СО в ДПК и желудке.

1.3 Общие принципы лечения

Немедикаментозное лечение:

- Диетотерапия (термически, механически, химически щадящая пища), исключающая повышающие секрецию HCl продукты (пряности, острая, кислая и очень солёная пища, соусы, чёрный хлеб, квашеная капуста);

- Санаторно-курортное лечение;

- Физиотерапия (при отсутствии осложнений).

Медикаментозное лечение:

1. Антихеликобактерная терапия:

- Кларитромицин 250 мг 2 р/сут + Омепразол 20 мг 2 р/сут или

- Амоксициклин 500 мг 4 р/сут или 1000 мг 2 р/сут + Кларитромицин + Де-нол (преп. висмута).

При неэффективности лечения применяют квадротерапию:

- Омепразол + Де-нол 120 мг 2-4 р/сут за 30 мин до еды + Метронидазол 500 мг 2 р/сут + Тетрациклин 500 мг 4 р/сут или 1000 мг 2 р/сут в течение 7 дней.

2. Блокаторы H2 рецепторов гистамина:

- Фамотидин 40 мг 2 р/сут или Ранитидин;

3. М-холинолитики:

- Платифиллин по 1 таб 2-3 р/сут или Бускопан по 1-2 таб 3-5 р/сут;

4. Миотропные спазмолитики:

- Дротаверин по 40-80 мг 3 р/сут или Папаверин по 40-80 мг 3-4 р/сут;

5. Антациды:

- Альмагель принимают за 15 мин до приёма не употреблять через 45-60 мин после приема пищи и вечером перед сном по 5-10 мл (1-2 мерные ложки) 3-4 р/сут или Гевискон по 2-4 таб. до 4 р/сут;

6. Прокинетики:

- Домперидон (доза устанавливается индивидуально врачом) или Мотилиум за 15-30 мин до еды по 1 таб (10 мг) 3 р/сут.

1.4 Выводы по теоретической главе

Проанализировав теоретический материал, мы пришли к следующим выводам:

По данным ВОЗ, язвенной болезнью страдает 5-10% населения земли, преимущественно лица молодого возраста. За последние 10-15 лет число людей с осложнениями в несколько раз увеличилось. Но благодаря современным методам лечения отмечается тенденция к снижению госпитализации пациентов без и с осложнёнными формами.

Язвенная болезнь 12 перстной кишки - это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке двенадцатиперстной кишки. Классификация язв ДПК подразделяется в зависимости от наличия, отсутствия, локализации, числа язвенных поражений, размеров дефекта.

Основные задачи при диагностике язвы ДПК: Выявление язвы на основе анамнеза и прежде, обнаружение болезненности и резистентности брюшных мышц при пальпации, также выявление патологии посредством методик инструментального обследования, а именно используя: дыхательный тест, ФГДС, рентген, эндоскопия с взятием биопсии, УЗИ гепатобилиарной системы, суточное мониторирование pH в пищеводе, желудке, ДПК.

Лечение ЯБДПК в стадии обострения зависит от формы и тяжести заболевания. Общие принципы лечения ЯБДПК в стадии обострения включают следующие мероприятия: Диетотерапия, санаторно-курортное лечение, физиотерапия, антихеликобактерная терапия, блокаторы H2 рецепторов гистамина, М-холинолитики, миотропные спазмолитики, антациды, прокинетики.

При обострении ЯБДПК, как и в любой другой ситуации, требующей неотложной помощи, основными принципами оказания первой помощи являются: оценка состояния пострадавшего, немедленное оказание необходимой медицинской помощи, передача информации о состоянии пострадавшего в медицинское учреждение для последующей медицинской помощи, обеспечение покоя и удобного положения, уменьшение боли анальгетиками, при необходимости и противорвотными средствами.

ГЛАВА 2. ИЗУЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ обострении язвЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-перстной кишки

2.1 Анализ данных, представленных в медицинских картах

База практики: ГБУ «ССиНП им.Пучкова» ДЗМ, подстанция №58

Клинический случай №1

Пациент М., 28 лет,

Повод к вызову: сильные боли в животе, трехкратная рвота.

Жалобы

На сильные боли в околопупочной области, тошноту, сопровождающиеся рвотой (три раза за последние сутки, после них наступает некоторое облегчение), слабость, изжогу, снижение аппетита.

Анамнез настоящего заболевания

Язвенной болезнью ДПК страдает 2 года, находится на диспансерном учете у терапевта, последнее обострение - осенью прошлого года, лечился стационарно с хорошим эффектом. Диету и режим питания соблюдает не всегда. При выраженных болях, возникающих обычно, через 2 часа после приема пищи употребляет но-шпу, омепразол, альмагель. Данное обострение связывает со стрессом на работе и нарушением диеты (иногда употребляет острое, накануне за застольем ел острую, жирную пищу и пил алкоголь). Принимал сегодня но-шпу и альмагель, эффекта нет.

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве частые простудные заболевания, принимал антибиотики.

Материально-бытовые условия: проживает один в 2-х комнатной благоустроенной квартире.

Наследственность: у отца - язва желудка, у матери - гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемический анамнез: в контакте с лихорадящими больными последние 2 недели не был, за границу (Турция) выезжал 3 года назад.

Вредные привычки: курит пачку сигарет в день в течение 10 лет (индекс курильщика 20х10:20 = 10, низкий риск развития ХОБЛ). Алкоголь - по большим праздникам.

Режим питания и диету: соблюдает не всегда, иногда острое, жаренное, сладкое.

Проффвредности: работа сидячая, связана со стрессами.

Физическая активность: низкая, «сидячий» образ жизни.

Объективное исследование

Общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Контактен. Адекватен. В пространстве, времени, своей личности ориентирован. Положение - пассивное в постели, с притянутыми к животу ногами.

Рост 170 см. Вес 50 кг. ИМТ - 17,3 (дефицит массы). Тип телосложения - астенический. Температура тела 36,4С.

Кожа и видимые слизистые оболочки - физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Тургор не нарушен. Волосы гладкие, блестящие, ногти - без изменений. Отеки, пастозность - отсутствуют. Лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно.

Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Перкуторно: легочный звук.

Область сердца - не изменена, верхушечный толчок в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС - 92 в мин. Пульс 92 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях. АД 100/70 (рабочее 110/70 мм рт ст).

Живот мягкий, болезненный в околопупочной области и эпигастрии, напряжен в этих же областях. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Печень, селезенка - не увеличены. Язык обложен белым налетом. Стул раз в два дня, кашицеобразный, коричневого цвета.

Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание свободное, безболезненное до 7-8 раз в сутки.

Опорно-двигательная система: конфигурация суставов не изменена, движения в них в полном объеме, пальпация мышц и суставов - безболезненна.

Диагностический процесс

Симптомы	Синдромы
1. Слабость 2. Изжога 3. Рвота, приносящая облегчение 4. Боли, связаны с приемом пищи - через 2 часа 5. Боли в животе купируются приемом пищи, антацидов 6. Болезненность при пальпации в эпигастральной и околопупочной области	1. Синдром гастродуоденальной боли (4,5,6) 2. Диспепсический синдром (2,3) 3. Астеновегетативный синдром (1)

Обоснование предварительного диагноза на основании:

- жалоб (сильные боли в околопупочной области, слабость, изжогу, снижение аппетита, тошноту, сопровождающаяся рвотой, три раза за последние сутки, после неё наступает некоторое облегчение),

- анамнеза болезни (на ДУ с язвенной болезнью ДПК 2 года, последнее обострение - осенью прошлого года, лечился стационарно с хорошим эффектом, диету и режим питания соблюдает не всегда, при выраженных болях, возникающих обычно, через 2 часа после приема пищи употребляет но-шпу, омепразол, альмагель, данное обострение связано со стрессом на работе и нарушением диеты (иногда употребляет острое, накануне за застольем ел острую, жирную пищу и пил алкоголь), принимал сегодня но-шпу и альмагель, эффекта нет),

- анамнеза жизни (наследственность отягощена - у отца язва желудка, курит, диету не соблюдает, часто стрессы на работе, гиподинамия),

- объективного осмотра (живот мягкий, болезненный в околопупочной области и эпигастрии, напряжен в этих же областях, симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный, язык обложен белым налетом, ИМТ 17,3 - дефицит массы, ЧСС и пульс учащенный - 92 в мин., АД 100/70 (рабочее 110/70 мм. рт. ст.) - несколько понижено) выставлен предварительный диагноз:

К 26.7 Язва двенадцатиперстной кишки, обострение.

Согласно алгоритму оказания скорой и неотложной помощи

проведены:

Пульсоксиметрия: SpО₂ - 96%

Термометрия: 36,4С

АД: АД 100/70 (рабочее 110/70 мм рт ст) - несколько понижено

Оказана помощь:

– при боли - Дротаверин 40 мг в/мышечно

Rp.: Sol. "Drotaverin" 20mg/ml - 2ml

D.t.d.: № 10 in amp.

S: вводить внутримышечно 2 раза в день.

– при рвоте - Метоклопрамид 10 мг в/мышечно

Rp.: Sol. Mеtoclopramidi 0,5% 5mg/ml - 2ml

D.t.d.: № 10 in amp.

S: по 1 ампуле 3-4 раза в день, внутримышечно

Эффект: через 15 минут боли уменьшились, тошноты нет, самочувствие улучшилось.

Тактика: Актив в поликлинику.

Клинический случай №2

Пациентка С., 45 лет

Повод к вызову: сильные боли в животе, боли отдают за грудину.

Жалобы на сильные боли в эпигастрии справа, боли отдают за грудину, тошноту, слабость, изжогу, снижение аппетита.

Анамнез настоящего заболевания

Язвенной болезнью ДПК страдает 5 лет, два - три раза в год - обострения, последнее обострение - зимой, после новогодних праздников, неоднократно лечилась стационарно. Диету и режим питания не соблюдает. На высоте болей, возникающих чаще ночью, старается что-нибудь поесть, если не купируются - принимает но-шпу, при изжоге - пьет соду. Последний курс лечения прошла не полностью. Данное обострение связывает с нарушением диеты (ела жирное, сладкое в большом количестве). Принимала сегодня но-шпу, эффекта нет.

Анамнез жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве - перенесла гепатит А, часто простудные заболевания, принимал антибиотики.

Материально-бытовые условия: проживает с мужем и сыном в 2-х комнатной благоустроенной квартире.

Наследственность: у отца - язва желудка, у матери - хронический колит, гипертоническая болезнь, ИБС.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемический анамнез: в контакте с лихорадящими больными последние 2 недели не была, за границу не выезжала 2 года.

Акушерско-гинекологический анамнез - менструации с 12 лет, необильные, регулярные, слегка болезненные. Беременностей - 3, из них - 2 аборта, роды - 1, беременность и роды - без особенностей. Гинекологические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит Ѕ пачки «дамских» сигарет в день в течение 30 лет (индекс курильщика 10х30:20 = 15, высокий риск развития ХОБЛ). Алкоголь - по большим праздникам.

Режим питания и диету: не соблюдает, иногда перекусывает по ночам, предпочитает жирное, жаренное, сладкое, мучное.

Проффвредности: работа сидячая, работает билетным кассиром.

Физическая активность: низкая.

Объективное исследование

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Контактна. Адекватна. В пространстве, времени, своей личности ориентирована. Положение - пассивное, в постели, с притянутыми к животу ногами.

Рост 170 см. Вес 100 кг. ИМТ - 34,6 (ожирение 1 степени). Тип телосложения - гиперстенический. Температура тела 36,8С.

Кожа и видимые слизистые оболочки - физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Тургор не нарушен. Волосы гладкие, блестящие, ногти - без изменений. Отеки, пастозность - отсутствуют. Лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно.

Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Перкуторно: легочный звук.

Область сердца: не изменена, верхушечный толчок в 5 межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС - 96 в мин. Пульс 96 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях. АД 135/85 (рабочее 130/80 мм рт ст).

Живот мягкий, болезненный и напряжённый в эпигастрии, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга, Кера, Ортнера - отрицательные. Язык обложен белым налетом, больше по центру. Стул ежедневно, кашицеобразный, коричневого цвета. Печень, селезенка - не увеличены.

Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание свободное, безболезненное до 8-10 раз в сутки.

Опорно-двигательная система: конфигурация суставов не изменена, движения в них в полном объеме, пальпация мышц и суставов - безболезненна.

Диагностический процесс

Симптомы	Синдромы
1. Слабость 2. Тошнота 3. Изжога 4. Боли «голодные», «ночные» 5. Боли отдают за грудину 6. Болезненность при пальпации в эпигастральной области	1. Синдром гастродуоденальной боли (4,5,6) 2. Диспепсический синдром (2,3) 3. Астеновегетативный синдром (1)

Обоснование предварительного диагноза на основании:

- жалоб (на сильные боли в эпигастрии справа, боли отдают за грудину, тошноту, слабость, изжогу, снижение аппетита),

- анамнеза болезни (на ДУ с язвенной болезнью ДПК 5 лет, два - три раза в год - обострения, последнее обострение - зимой, после новогодних праздников, неоднократно лечилась стационарно, диету и режим питания не соблюдает, на высоте болей, возникающих чаще ночью, старается что-нибудь поесть, если не купируются - принимает но-шпу, при изжоге - пьет соду, последний курс лечения пройден не полностью, данное обострение из-за нарушения диеты (жирное, сладкое в большом количестве), прием но-шпы, эффекта нет),

- анамнеза жизни (наследственность отягощена - у отца - язва желудка, у матери - хронический колит, гипертоническая болезнь, ИБС, курит, диету и режим питания не соблюдает, гиподинамия),

- объективного осмотра (живот мягкий, болезненный и напряжённый в эпигастрии, больше справа, язык обложен белым налетом, больше по центру, ИМТ - 34,6 (ожирение 1 степени), ЧСС и пульс учащенный - 96 в мин., АД 135/85 (рабочее 130/80 мм рт ст) - несколько повышено)

Выставлен предварительный диагноз:

К 26.7 Язва двенадцатиперстной кишки, обострение.

Согласно алгоритму оказания скорой и неотложной помощи

проведены:

– Пульсоксиметрия: SpО₂ - 97%

– Термометрия: 36,8С

– АД: АД 135/85 (рабочее 130/80 мм. рт. ст.) - несколько повышено

– ЭКГ - по показаниям (боли отдают за грудину): ритм синусовый, правильный, ЧСС 92, ЭОС нормальная. Заключение: синусовая тахикардия.

Оказана помощь:

– при боли - Дротаверин 40 мг в/мышечно

Rp.: Sol. "Drotaverin" 20mg/ml - 2ml

D.t.d.: № 10 in amp.

S: вводить внутримышечно 2 раза в день.

– Эффект: через 20 минут боли уменьшились, самочувствие улучшилось.

– Тактика: Актив в поликлинику.

2.2 Вывод к практической части

Проведя анализ клинических случаев, были сделаны следующие выводы:

В обоих случаях обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в результате погрешностей в диете и режиме питания.

У обоих пациентов имеется отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

В связи с разными клиническими проявлениями обострения алгоритм помощи в первом случае заключался в введении спазмолитика и противорвотного препаратов, во втором - для исключения патологии сердца была снята ЭКГ и был введен спазмолитик для снятия боли.

В обоих случаях был достигнут хороший эффект от терапии и тактика фельдшера - актив в поликлинику для дальнейшего лечения и наблюдения участковой службой в амбулаторных условиях.

заключение

По данным ВОЗ, язвенной болезнью страдает 5-10% населения земли, преимущественно лица молодого возраста. За последние 10-15 лет число людей с осложнениями в несколько раз увеличилось. Но благодаря современным методам лечения отмечается тенденция к снижению госпитализации пациентов без и с осложнёнными формами.

Язвенная болезнь 12 перстной кишки - это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке двенадцатиперстной кишки. Классификация язв ДПК подразделяется в зависимости от наличия, отсутствия, локализации, числа язвенных поражений, размеров дефекта.

Основные задачи при диагностике язвы ДПК: Выявление язвы на основе анамнеза и прежде, обнаружение болезненности и резистентности брюшных мышц при пальпации, также выявление патологии посредством методик инструментального обследования, а именно используя: дыхательный тест, ФГДС, рентген, эндоскопия с взятием биопсии, УЗИ гепатобилиарной системы, суточное мониторирование pH в пищеводе, желудке, ДПК.

При обострении ЯБДПК, как и в любой другой ситуации, требующей неотложной помощи, основными принципами оказания первой помощи являются: оценка состояния пострадавшего, немедленное оказание необходимой медицинской помощи, передача информации о состоянии пострадавшего в медицинское учреждение для последующей медицинской помощи, обеспечение покоя и удобного положения, уменьшение боли анальгетиками, при необходимости и противорвотными средствами.

Проведя анализ клинических случаев, были сделаны следующие выводы:

В обоих случаях обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в результате погрешностей в диете и режиме питания.

У обоих пациентов имеется отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

В связи с разными клиническими проявлениями обострения алгоритм помощи в первом случае заключался в введении спазмолитика и противорвотного препаратов, во втором - для исключения патологии сердца была снята ЭКГ и был введен спазмолитик для снятия боли.

В обоих случаях был достигнут хороший эффект от терапии и тактика фельдшера - актив в поликлинику для дальнейшего лечения и наблюдения участковой службой в амбулаторных условиях.

Продуктом курсовой работы является фармлист для пациента с обострением язвенной болезни 12-перстной кишки. Более детально с ним можно ознакомиться в приложении А к курсовой работе.

Практическая значимость: данный фармлист позволит начинающему фельдшеру использовать его в своей будущей работе.

Социальная значимость работы: фармлист для пациента позволит ему узнать какие препараты были использованы для его лечения на догоспитальном этапе.

Таким образом, задачи работы:

1. изучить и описать принципы диагностики и лечения пациентов при с обострением язвы 12-перстной кишки;

2. проанализировать клинические случаи двух пациентов с обострением язвы 12-перстной кишки;

3. составить фармакотерапевтический лист фельдшера при оказании помощи пациентам с обострением язвы 12-перстной кишки были выполнены.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Конституция Российской Федерации: офиц. текст. (ст. 41).

2. Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 №52-ФЗ: с изменениями на 13.07.2020.

3. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция от 02.07.2021)

4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 июня 2021 г. N 611н “Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при язвенной болезни (диагностика и лечение)”

5. Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинской помощи города Москвы. Коллектив Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова города Москвы. 2018 г.

6. Бельмер С.В. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori: в поисках консенсуса для педиатров Лечащий врач; 2020 г.; N 3: 58 - 62

7. Волевач Л.В., Нафикова А.Ш., Габбасова Л.В., Сарсенбаева А.С. Язвенная болезнь. Факторы, влияющие на качество жизни: Монография. М-во образования и науки РФ, БГМУ. Тамбов: Консалтинговая компания Юком, 2019. 100 с.

8. Гастроэнтерология. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества. Фармакологический справочник / - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 480 с.

9. Детская гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. С. В. Бельмера, А. Ю. Разумовского, А. И. Хавкина. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 864 с.

10. Детская гастроэнтерология: руководство для врачей/под ред. проф. Н.П. Шабалова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2019. - 792 с: ил.

11. Заболеваемость всего населения России в 2018 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2018, с.101.

12. Ивашкин, В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство/ под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464

13. Нечаев, В. М. Диагностика терапевтических заболеваний: учебник / В. М. Нечаев, И. И. Кулешова, Л. С. Фролькис. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 608 с.: ил. - 608 с.

14. Нечаев, В. М. Лечение пациентов терапевтического профиля: учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 880 с.

15. Нечаев, В. М. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник / В. М. Нечаев, Т. Э. Макурина, Л. С. Фролькис [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 808 с.: ил. - 808 с.

16. Тактика врача-гастроэнтеролога [Электронный ресурс]: практическое руководство / под ред. И. В. Маева. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. Серия "Тактика врача"

17. Федюкович, Н. И. Фармакология: учебник / Н. И. Федюкович, Э. Д. Рубан. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2022. - 702 с.

18. Фролькис, Л. С. Справочник фельдшера фельдшерско-акушерского пункта / Л. С. Фролькис, Б. Д. Грачев, Е. А. Мухина [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 560 с

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

Таблица. Фармакотерапевтический лист

Лекарственный препарат	Характеристика
Дротаверин Rp.: Sol. "Drotaverin" 20mg/ml - 2ml D.t.d.: № 10 in amp. S: содержимое флакона вводить внутримышечно до 2 раза в день. Форма выпуска: ампулы с раствором для инъекций 20мг/мл.	Фармакологическая группа: миотропные спазмолитики Механизм действия: при парентеральном введении действие препарата проявляется через 2-4 мин. Максимальный эффект наступает через 30 мин. Дротаверин обладает выраженным спазмолитическим действием на гладкие мышцы, Показания: при спазмах гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, спазмы кардии и привратника, энтерит, колит, спастический колит с запором, синдром раздраженного кишечника с метеоризмом. Дротаверин эффективен при спазмах гладкой мускулатуры как нейрогенного, так и мышечного происхождения. Противопоказания: Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата; гиперчувствительность к натрия дисульфиту; тяжелая печеночная или почечная недостаточность; тяжелая хроническая сердечная недостаточность; атриовентрикулярная блокада II-III степени; детский возраст до 18 лет; период родов; период грудного вскармливания. Побочные действия: Нарушения со стороны нервной системы: Головная боль, головокружение, бессонница. Нарушения со стороны сердца: Тахикардия, аритмия. Нарушения со стороны сосудов: Снижение артериального давления, коллапс (при внутривенном введении). Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: Тошнота, рвота, запор. Нарушения со стороны иммунной системы: Аллергические реакции (ангионевротический отек, крапивница, сыпь, зуд), анафилактический шок. Общие расстройства и нарушения в месте введения Реакции в месте введения, чувство жара, потливость.
2. Метоклопрамид Rp.: Sol. Mеtoclopramidi 0,5% 5mg/ml - 2ml D.t.d.: № 10 in amp. S: по 1 ампуле 3-4 раза в день внутримышечно Форма выпуска: ампулы с раствором для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл.	Фармакологическая группа: Прокинетическое, противоикотное, противорвотное средство центрального действия, блокирующее дофаминовые рецепторы. Механизм действия: через 10-15 минут после внутримышечного введения; эффект продолжается 1-2 часа Показания: атония и гипотония желудка и двенадцатиперстной кишки (в т. ч. послеоперационная, на фоне диабетической нейропатии), рефлюкс-эзофагит, дискинезия желчевыводящих путей, метеоризм. Применяется также в составе комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, для ускорения перистальтики при проведении рентгеноконтрастных исследований ЖКТ. Противопоказания: Повышенная индивидуальная чувствительность к метоклопрамиду или компонентам препарата, кровотечения в ЖКТ, кишечная непроходимость, стеноз привратника желудка, перфорация ЖКТ (в т. ч. состояния, когда усилие двигательной активности ЖКТ нежелательно); феохромоцитома (возможен гипертонический криз, в связи с выбросом катехоламинов из опухоли), эпилепсия, глаукома, экстрапирамидные расстройства, болезнь Паркинсона, пролактинзависимые опухоли, рвота на фоне лечения или передозировки нейролептиками. Рвота у больных раком молочной железы. Побочные действия: Со стороны пищеварительной системы: Запор или диарея, редко -- сухость во рту. Аллергические реакции: Крапивница. Со стороны эндокринной системы: Редко (при длительном приеме в высоких дозах) -- гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла Прочие: В начале лечения возможен агранулоцитоз, редко (при применении в высоких дозах) -- бессимптомная слабая гиперемия слизистой оболочки носа.

Размещено на Allbest.ru

...