Хірургічне лікування мальпозиції імплантів молочних залоз після двоплощинної субмускулярної аугментаційної мамопластики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Кафедра хірургії з курсом невідкладної та судинної хірургії

Хірургічне лікування мальпозиції імплантів молочних залоз після двоплощинної субмускулярної аугментаційної мамопластики

Сусак Ярослав Михайлович,

доктор медичних наук, професор

Алі Бассам Ібрагім Мохаммад, аспірант



Анотація

Ревізійної операції з приводу мальпозиції імплантів молочних залоз (МІМЗ) після субмускулярної аугментаційної мамопластики (САМП) потребують 4,7%-5,2%, Водночас, хірургічне лікування клінічно значимої МІМЗ є складною і дотепер не вирішеною проблемою, через що вона виникає приблизно у 10% після реконструктивних операцій.

Мета роботи - визначити ефективність хірургічного лікування мальпозиції імплантів молочних залоз після естетичної субмускулярної аугментаційної мамоплпстики в однорічному післяопераційному період шляхом вибору об'му імпланту з урахуванням статури жінки.

Матеріали та методи. В дослідження увійшло 64 жінки, яких проперовано з приводу клінічно значимої МІМЗ. У всіх жінок в анамнезі було виконано естетичну САМП у подвійній площині із субмамарного доступу з приводу гіпомастії із застосуванням круглих протезів с гладенькою поверхнею.

Основну групу (група О) склали 33 жінки, яким виконано ревізійне оперативне втручання відповідно до розроблених алгоритмів; в групу П увійшла 31 жінка, яким виконана ревізійна САМП із застосуванням традиційного підходу.

Алгоритми в групі О враховували ризик МІМЗ у жінок різної статури залежно від об'єму імпланту, ступінь тяжкості МІМЗ, її симетричність, направленість і згоду жінок на заміну імплантів меншого об'єму.

Оцінка результатів операції проводилася через рік після неї. Критеріями оцінки результатів операції були величина МІМЗ та суб'єктивне ставлення жінок до стану МЗ.

Результати Через рік після операції як в групі О, так і в групі П було отримано позитивні результати повторних операцій порівняно з вихідними.. Водночас, між групами існувала різниця, щодо ефективності лікування МІМЗ. Так, середня величина значень МІМЗ була достовірно меншою в групі О порівняно із групою П: 4,84±1,69 % проти 8,26±2,53 відповідно, р= 0,001.

Також були значимі відмінності між групами у динаміці зниження показника МІМЗ: в групі О він зменшився в середньому у 4,1±3,.0 рази (від 2,7 до 14,5 раз) проти 2,4±1,3 рази (від 1,2 до 8,8 раз) в групі П, р=0,0001.

Суттєва різниця між групами стосувалася також і розподілу жінок за категоіями МІМЗ. Зокрема у жінок групи О не було клінічно значимої МІМЗ, проти 5 (16,1 %) в групі П. Окрім того, відсутня МІМЗ в групі О констатована у більшості випадків - 23 (69,7 %) жінок, проти 2 (6,5 %), в групі П р=0,001. Середній бал задоволеності результатами операції за 10-ти бальною шкалою в групі О після операції склав 1,1±0,1 балу, в групі П1 - 3,3±1,4 балу, р= 0,001.

Висновок Через рік після ревізійної операції з приводу клінічно значимої МІМЗ запропанований підхід зоснований на реімплантації протезів, відповідно до статури жінок забеспечив достовірно кращі результати ніж ковенційний: середнє значення МІМЗ зменшилось в 4,1±3,.0 рази проти 2,4±1,3 рази відповідно та становило 4,84±1,69 % проти 8,26±2,53, відповідно, р= 0,001, Суттєво збільшилась частка жінок з категорією «відсутня» МІМЗ (69,7 % проти 6,5 %) та не було категорії «помірна» МІМЗ (0 проти 16,1 %). Це асоціювалось з покращенням задоволеності результатами операції за 10-ти бальною шкалою - 1,12±0,99 балу проти 3,26±1,41 балу відповідно, р= 0,001,

Ключові слова: Мальпозиція імплантів молочних залоз, статура жінок, об'єм імпланту, индекс Піньє, хірургічне лікування.



Susak Yaroslav Mykhailovych MD, PhD, Professor of the Department of Emergency and Vascular Surgery, Bogomolets National Medical University, Kyiv,

Ali Bassam Ibrahim Mohammad Postgraduate student of the Department of Surgery with the Department of Emergency and Vascular Surgery, Bogomolets National Medical University, Kyiv

Surgical treatment of breast implant malposition after two-plane submuscular augmentation mammoplasty

Abstract

Revision surgery for breast implant malposition (BIM) after submuscular augmentation mammoplasty (SAMP) is required in 4.7%-5.2% of cases. At the same time, surgical treatment of clinically significant MIMI is a complex and still unsolved problem, which is why it occurs in approximately 10% of patients after reconstructive surgery.

The aim of the study is to determine the effectiveness of surgical treatment of breast implant malpositioning after aesthetic submuscular augmentation mammaplasty in the one-year postoperative period by choosing the implant volume taking into account the woman's physique.

Materials and Methods. The study included 64 women who were operated on for clinically significant BIM. All women had a history of aesthetic double-plane SAMP from a submammary approach for hypomastia using round prostheses with a smooth surface.

The main group (group O) consisted of 33 women who underwent revision surgery in accordance with the developed algorithms; group P included 31 women who underwent revision SAMP using the traditional approach.

The algorithms in Group O took into account the risk of BIM in women of different body types depending on the implant volume, the severity of BIM, its symmetry, directionality, and women's consent to replace implants with smaller volumes.

The results of the surgery were evaluated one year after the operation. The criteria for evaluating the results of the operation were the size of the BIM and the subjective attitude of women to the state of their health.

Results One year after surgery, both Group O and Group P showed positive results of reoperation compared with the initial results. At the same time, there was a difference between the groups in terms of the effectiveness of BIM treatment. Thus, the mean value of BIM was significantly lower in group O compared with group P: 4.84±1.69% vs. 8.26±2.53, respectively, p=0.001.

There were also significant differences between the groups in the dynamics of BIM reduction: in group O it decreased on average by 4.1±3.0 times (from 2.7 to 14.5 times) against 2.4±1.3 times (from 1.2 to 8.8 times) in group P, p=0.0001.

A significant difference between the groups also concerned the distribution of women by categories of BIM. In particular, women in group O did not have clinically significant BIM, compared to 5 (16.1%) in group P. In addition, absent BIM in group O was noted in most cases - 23 (69.7%) women, compared to 2 (6.5%) in group P, p=0.001. The mean score of satisfaction with the results of the operation on a 10-point scale in group O after the operation was 1.1 ±0.1 points, in group P1 - 3.3±1.4 points, p=0.001.

Conclusion. One year after revision surgery for clinically significant BIM, the proposed approach based on prosthesis reimplantation, according to the physique of women, provided significantly better results than the coventure approach: the mean value of BIM decreased by 4.1±3,. 0 times vs. 2.4±1.3 times, respectively, and amounted to 4.84±1.69% vs. 8.26±2.53, respectively, p=0.001, The proportion of women with the category "absent" BIM increased significantly (69.7% vs. 6.5%) and there was no category of "moderate" BIM (0 vs. 16.1%). This was associated with an improvement in satisfaction with the results of the operation on a 10-point scale - 1.12±0.99 points vs. 3.26±1.41 points, respectively, p=0.001,

Keywords: Breast implants malposition, women's physique, implant volume, surgical treatment.



Вступ

Постановка проблеми. Аугментаційна мамопластика (АМП) молочних залоз (МЗ) залишається широко затребуваною операцією. Лише у 2021 р. у світі АМП МЗ виконано 1685471 жінкам [1]. Але 36 % жінкам в подальшому необхідна ревізійна операція [2], однією з причин яких є зміщення протезу з місця його встановлення, тобто мальпозиція імпланту МЗ (МІМЗ) [3]. Частота МІМЗ наразі невідома, але вважається, що у разі врахування всіх ступенів мальпозиції вона може сягати 94 % випадках чере 7 років [4] і є причиною ревізійних операції у 4,7%-5,2% жінок після АМП [5, 6]. Хірургічне лікування клінічно значимої МІМЗ є складною проблемою, через що вона виникає знову приблизно у 10% після реконструктивних операцій [5, 7]. Отже, лікування МІМЗ через перманентне вороття у певної частки жінок, стає складною і важливою задачею.

Підходи до хірургічного лікування МІМЗ різняться, але їх поєднує спрямованість до укріплення структур МЗ і оточуючих тканин, що фіксують імплант у певному положенні. Водночас, треба зазначити, що переміщення імпланту це динамічний процес, який, як і інші процесси, являє собою діалектичну едність і боротьбу протирічь. В данному випадку однією із спонукаючих сил, що призводить до МІМЗ є сила земного тяжіння, яка збільшується із збільшенням ваги імпланту. Протилежною силою є пружні властивості тканин, що підтримують МЗ та імплант - шкіра, фасції, зв'язки, капсула імпланта. Перехилити чашу терезів в бік сил, що підтримують імплант можна не лише за рахунок їх підсилення, але і зменшення впливу ваги імпланту, тобто заміни імпланту на менший. Нещодавно було показано, що для кожної статури жінки і певний «критичний» об'єм (вага) імплату, перевищення якого асоціюється з ризиком МІМЗ [8]. Привести у відповідність об'єм імпланту і статуру жінки при хірургічному лікуванні МІМЗ, для запобігання рецидиву мальпозиції, видається логічним. Однак такий підхід наразі розроблений недостатньо.

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Лікування МІМЗ з гарантією відсутності рецидиву у віддаленому періоді складна і принципово недосяжна проблема. Не випадково для її вирішення було запропановано чимало методик. Тим не менше, аналізуючи результати хірургічного лікування МІМЗ за даними 21 клінічного дослідження, Chopra K et al. дійшли висновку про загально низький рівень доказів статей, а також складнощі узагальнення результатів досліджень. через включення різних методик, площин встановлення імплантів і стилей імплантів [9]. Maxwell GP et al. також зауважували на відсутність консенсусу, щодо вибору методу усунення МІМЗ [10].

Хірургічне усунення мальпозиції протезів - це складна операція, яка поєднує в собі елементи аугментації, лікування попередніх ускладнень та забезпечення стабільності імплантатів [11] до того ж супроводжується більшою частотою ускаднень ніж первинна аугментація МЗ [12], в тому числі і рецидивом мальпозиції протезів [9, 14, 13]

Сучасні підходи до усунення МІМЗ можна поділити на дві групи: ті що передбачають ревізію (корекцію) існуючої неокишені, зокрема різні варіанти капсулорафії і ті, що передбачають створення нової імплантної кишені в іншій площині. При кожному з цих підходів можуть застосовуватися додаткові матеріали (ацелюлярний дермальний матрикс [15, 16 17] та синтетичні сітки [18, 19] для стабілізації і укріплення кишені і виконуватися заміна імпланту, в основному на більший розмір.

Ревізія кишені, що існує передбачає виконання капсулорафії. (шовної [20] термічної [21], їх комбінації [22], аргонопроменевої [23]. Незважаючи на те, що капсулорафія це простий і економічно ефективний метод, вона має певні обмеження, і її слід уникати в тонких тканинах молочної залози і капсули для профілактики опіків шкірі. Довгострокові результати капсулорпфії іноді є незадовільними. Рецидив МІМЗ може виникати, якщо не усунені причини, що призводять до мальпозиції. Напруга, що створюється імплантатом, може порушити зону капсулорафії, а скорочення грудного м'яза може спонукати до розходження створених спайок і зрощень між листками капсули протеза [9, 24,].

Концепцію зміни місця протезу тобто створення нової кишені для імплантатів при ревізійних операціях, в тому числі і МІМЗ запропонована в середені 90-х. Maxwell GP et al. [25]. За думкою авторів нова кишеня може бути адекватнішою до розмірів імпланту ніж модифікована кишеня після капсулорафії або заастосування капсульних клаптів. Неокишеня для імпланта може бути створена в субгландулярній [26], субмускулярній [9], загальній субфасціальній (субапоневротичній) [27] площинах та у подвійній площині [28] і надає можливість «почати все знову».

Зміна місця імпланту можлива без зміни площини, коли він розміщується у так званій «неопекторальній кишені» в прекапсулярному просторі [29].

Однак одним з недоліків класичних методик усунення МІМЗ шляхом зміни площини розташування протезів є використання власних тканини, що вже скомпроментовані. Окрім того з часом, під впливом імпланту вони ше більше втрачають свої властивості, що позначається на змінах параметрів МЗ і спричиняє рецидив МІМЗ [30, 31]. З огляду на ці факти додаткове укріплення тканин МЗ в критичних зонах при усуненні МІМЗ виглядає доцільним. Але алишаються дискусійними питання довговічності механічної цілісності АДМ та профілю безпеки при лікуванні МІМЗ [32]. Ряд авторів вважають, що засосування АДМ не є життєздатним варіантом у косметичних цілях, оскільки пов'язаний зі значною вартістю та підвищеним рівнем укладнень [33, 34].

Використання сінтетичних сіток наразі не є широко прийнятною і виконуваною процедурою [35] адже ідеального сітчастого матеріалу дотепер не створено [36]. Сітка має відповідати компромісу між такими параметрами, як тривала механічна міцність і жорскість для фіксації МЗ у певній площині з одного боку і бути м'якою і еластичною, щоб забезпечити природність молочної залози з іншого боку. Края жорсткіх сіток, що не розсмокутуються можуть пальпуватися, а більш м'які - розтягуватись в одному з напрямків і не тримати форму [37]. Крім того, насліки постійного тривалого контакту сіток з МЗ і оточуючими тканинами невідомі [38]. Сітки, що розсмоктуються, або частково розсмоктуються є менш жорсткими, проте досягнуте армування менш надійне. Є думка, що для отримання певного естетичного ефекту сітка має підтримувати внутрішню опору протягом щонайменше 3 місяців [39]. Але чи залишиться досягнутий ефект в довготривалій перспективі невідомо.

Попередні дослідження свідчать, що чи не основну роль у виникненні МІМЗ має завеликий об'єм і, відповідно, вага імпланту. Причому для кожного типу статури жінок є свій критичний об'єм протезу, перевищення якого у разі САМП підвищує ризик мальпозиції [8]. Концепція вибору об'єму імпланту залежно від статури жінок може бути корисною при виконанні ревізійних операцій з приводу МІМЗ, але це потребуе дослідження.

Мета статті - Визначити ефективність хірургічного лікування мальпозиції імплантів молочних залоз після естетичної субмускулярної аугментаційної мамоплпстики в однорічному післяопераційному період шляхом вибору об'му імпланту з урахуванням статури жінки.



Виклад основного матеріалу

Матеріали та методи дослідження. В дослідження увійшло 64 жінки, яких проперовано з приводу клінічно значимої МІМЗ на базі національного медичного університету імені О.О. Богомольця в період з 2020 р по 2023 р. У всіх жінок в анамнезі було виконано естетична САМП у подвійній площині із субмамарного доступу з приводу гіпомастії із застосуванням круглих протезів с гладенькою поверхнею.

Жінок поділено на дві групи. Основну групу (група О) склали 33 жінки, яким виконано ревізійне оперативне втручання відповідно до розроблених алгоритмів; в групу П увійшла 31 жінка, яким виконана ревізійна САМП із застосуванням традиційного підходу. Оцінка результатів операції проводилася через рік після неї. Критеріями оцінки результатів операції були величина МІМЗ та суб'єктивне ставлення жінок до стану МЗ.

Величину МІМЗ визначали як відсоток збільшення площі неокишені по відношенню до площі протезу і розраховували за формулою:

МІМЗ, % = 100 * (площа неокишені - площа імпланту) / площа імпланту

До жінок із значимою МІМЗ відносили тих, у яких площа неокишені хоча б одного імпланту збільшувалася понад 10,4 % по відношенню до площі імпланту [40]. Значима МІМЗ включала помірну із показниками МІМЗ 10,4 %- 20,0 % і значну із показнками МІМЗ понад 20 % [8].

Суб'єктивне сприйняття жінкам стану МЗ (щодо МІМЗ) оцінювали за 10-ти бальною шкалою аналогічною до 10-ти бальної візуальної шкали болю де «0» балів - «не турбує», «10» балів - «сильно турбує». За цієї шкали можно отримати конкретний бал щодо сприйняття жінкою наявної МІМЗ, та віднести до певної категорії «не турбує (0-1 бал), «слабо турбує (2-3 бали), помірно турбує (4-6 балів), суттєво турбує (7-8 балів), сильно турбує (9-10 балів).

Тип статури жінок оцінювали за індексом Піньє:

I= L - (P+T)

де І - індекс Піньє; L - довжина тіла, см, Р - маса тіла, кг; Т - окружність грудної клітини при видоху, см.

В нашому дослідженні ми видяли три категорії статури жінок залежно від індексу Піньє: міцну < 16, середню 16-25, слабку 26-35.

При створені алгоритму хірургічного лікування МІМЗ в групі О ми першочергово керувалися отриманими даними про ризик МІМЗ за певних об'ємів імплантів у жінок різної статури. Згідно яких жінок із міцною статурою ймовірність значимої мальпозиції виникає у разі імплантації протезів об'ємом понад 650 мл, у жінок із середньою статурою - у разі 430 мл, у жінок із слабкою статурою - у разі 360 мл. [8]. Також враховували ступінь тяжкості МІМЗ, її симетричність, направленість і згоду жінок на заміну імплантів меншого об'єму, який зменшує ризик рецидиву МІМЗ за їх статури.

Таким чином, було створено два алгоритми для жінок із однаковим ступенем тяжкості МІМЗ (17 жінок, 34 МЗ) в обох молочних залозах і з різним (16 жінок, 32 МЗ).

Алгоритм лікування МІМЗ однакового (симетричного) ступеню тяжкості спочатку враховував згоду жінки на заміну імплантів меншого об'єму, який знижує ризик рецидиву МІМЗ за їх статури, рис. 1.

У разі отримання згоди (12 жінок, 24 МЗ) та наявності вираженої МІМЗ (3 жінки, 6 МЗ) виконували вертикальну мастопексію на обох молочних залозах і замінювали імплант на менший відповідно до статури жінок. За наявності помірної МІМЗ (9 жінок, 18 МЗ) виконували капсулотомію, капсулорафію, періареолярну мастопексію і заміну імплантів, об'єм яких мав бути меншим за «критичний» щодо ризику рецидиву у жінок певної статури.

Рис. 1. Алгоритм лікування жінок з МІМЗ однакового (симетричного) ступеню тяжкості.

мальпозиція імплант молочна залоза

Якщо жінка не надавала згоди на заміну імпланту на менший (5 жінок, 10 МЗ), що зберігало підвищений ризик рецидиву МІМЗ, корегуючи операції доповнювали створенням внутрішнього бюстгальтера за допомогою сітки.

Сіткою GalaFLEX покривали нижню частину імпланту, але нижче проекції соска. Сітку фіксували від медіальної до латеральної межі кишені вздовж нижнього краю інфрамамарної складки підшиваючи її до фасції Скарпа та іноді до окістя ребра за допомогою шва 2-0 Vicryl 4-6 вузловими швами

У разі вираженої МІМЗ виконували вертикальну мастопексію (1 жінка, 2 МЗ), у разі помірної МІМЗ - капсулотомію і капсулорафію (4 жінки, 8 МЗ).

Алгоритм лікування МІМЗ різного (асиметричного) ступеню тяжкості спочатку враховував згоду жінки на заміну імплантів меншого об'єму, який зменшує ризик рецидиву МІМЗ за їх статури, рис. 2.

Якщо таку згоду було отримано (8 жінок, 16 МЗ) жінці, у разі вираженої домінуючої МІМЗ (6 жінок, 12 МЗ), виконували вертикальну мастопексію і заміну імплантів на менші за об'ємом в обох МЗ відповідно до статури. У разі домінуючої помірної МІМЗ (2 жінки, 4 МЗ) виконували періареолярну мастопексію із заміною імплантів на менші в обох МЗ відповідно до статури. Симетрія МЗ досягалась за рахунок різного об'єму висіченої тканини МЗ у разі вертикальної мастопексії або різного об'єму тканини МЗ залученого до періареолярної мастопексії.

Рис.2. Алгоритм лікування жінок з МІМЗ різного (асиметричного) ступеню тяжкості.

Якщо згоди на заміну імпланту не було отримано (8 жінок, 16 МЗ), кожній жінці на молочних залозах виконувалися різні операції. Жінкам на молочній залозі з домінуючою вираженою мальпозицією (6 жінок, 12 МЗ) виконували вертикальну мастопексію (6 МЗ); на іншій молочній залозі з помірною мальпозицією виконували капсулотомію та капсулорафію (6 МЗ). У всіх випадках операції доповнювали створенням внутрішнього бюстгальтера, адже ризик рецидиву мальпозиції залишався не змінним.

За асиметрічної мальпозиції представленою помірною і легкою МІМЗ (2 жінки, 4 МЗ) у кожної жінки також виконували два різні варіанти операцій. На залозі з домінуючою помірною мальпозицією - капсулотомію, капсулорафію і створювали внутрішній бюстгальтер (2 МЗ), на іншій залозі з легкою мальпозицією - лише внутрішній бюсгальтер (2 МЗ).

Варто зазначити, що в групі О в усіх випадках заміни імплантів ми встановлювали імпланти меншого об'єму, який був меншим за критичний для даної статури жінки.

У випадках наявності верхньо-латеральних напрямків МІМЗ операції доповнювали укріпленням верхнього та латерального полюсів неокишені. Таку маніпуляцію додатково виконано 5 жінкам. З них у 3-х на обох молочних залозах і у 2-х на одній, всього на 8 молочних залозах.

У жінок групи П при повторних операціях змінювали імпланти на більший розмір. У 16 (51,6 %), які не бажали змінювати імплантидля запобігання встановлення імплантів занадто великого об'єму виконували капсулотомію і капсулорафію в залозі з більшим показником мальпозиції.

Дослідження проводилося відповідно до Гельсінської декларації етики [10]. Протокол дослідження було схвалено етичною комісією национального медичного університету імені О.О. Богомоляця (протокол l № 139 від 24 листопада 2020 р.).

Статистичну обработку отриманих даних проводили за допомогою статистичного пакета IBM SPPS Statistics 22. Виконувалася дескриптивна статистика. Порівняня середніх значень змінних проводили з використанням параметричних (розрахунок t-критерію Стьюдента) і непараметричні (розрахунок U-критерію Манна-Уїтні,) методів залежно від їх типу і характеру розподілу. Порівняльна оцінка відносин частин змінних, виражених у номінальній або ординарній шкалах виконували за допомогою %2-тесту Пірсона. Нульову гіпотезу рівності змінних відкидали при р<0,05.

Результати.

Групи дослідження статистично не відрізнялися за середніми значеннями віку, індексу Піньє, МІМЗ, тривалістю лактації, розподілом за статурою і частотою лактації, всі р>0,05. табл. 1.

Таблиця 1

Порівняльна характеристика груп дослідження основними показниками

Показник	Група	Р
	О	П
Вік, роки M±SD	35,3±8,1	34,7±7,5	0,738
МІМЗ, %, M±SD	16,3±6,1	17,9±6,5	0,148
Індекс Піньє M±SD (мін-макс)	23,2±5,93 (10 - 31)	22,9±5,3 (12 - 30),	0,897
Статура
Слабка, n (%)	14 (42,4)	12 (38.7)	0,875
Середня, n (%)	16 (48,5)	15 (48.4)
Міцна, n (%)	3 (9,1)	4 (12.9)
Вагітність в анамнезі, n (%)	25 (75,8)	18 (58,1)	0,132
Тривалість лактації, міс.M±SD	7,8±5,8	6,2±3,5	0,665

У жінок могла бути однакова або різна тяжкість МІМЗ обох МЗ. Однакова тяжкість МІМЗ в групі О спостерігалася у 17 (51,5 %) жінок, в групі П - у 14 (45,2 %). Найчастіше в обох групах діагностована комбінація «помірна-помірна» тяжкість та «виражена-помірна» тяжкість. За розподілом жінок щодо варіантів тяжкості МІМЗ в обох МЗ групи суттєво не відрізнялися, р=0,453,

У разі однакового ступеню мальпозиції імплантів в обох молочних залозах жінок стратифікували до наявної у них тяжкості: «помірна» або «виражена», у разі різного ступеню МІМЗ - до більшої (домінуючої) тяжкісті МІМЗ. Всі жінки оперувалися з приводу значимої МІМЗ: через помірну МІМЗ 18 (54,5 %) в групі О і 15 (48,4 %) в групі П; та через виражену МІМЗ - 15 (45,5) в групі О і 16 (51,6 %) в групі П, р=0,622.

В обох групах переважала МІМЗ у нижньо-латеральному напрямку над верхньо-латеральним напрямком: в групі О 54 (81,8 %) МЗ проти 12 (18,2 %) МЗ, в групі ПІ- 49 (79,0 %) проти 13 (21,0 %) відповідно, р=0,691, табл.

Слід зазначити, що не було жодного випадку МІМЗ у медіальному напрямку, латеральному напрямку на 90^о, та вертикальному напрямку на 180⁰ в жодній МЗ.

Не було встановлено значимої різниці у частоті певного типу статури залежно від напрямку МІМЗ у жінок, р=0,845, рис.

Аналогічно не виявлено статистичних розбіжностей між тяжкістю МІМЗ та її направленістю, р=0,265, рис.

У всіх жінок обох груп об'єми імплантів перевищували критичні (щодо ризику МІМЗ) для кожного типу статури.

Жінки обох груп виражали незадоволеність результатами первинної операції через виникнення МІМЗ і, в тому числі, асиметрію МЗ. За відношенням до результатів операції групи статистично не відрізнялися. Так, середній бал задоволеності результатами операції за 10-ти бальною шкалою в групі О склав 6,06±1,62 бали, в групі П - 6,55±1,41 бали, р=0,205. Питома частка різних балів була приблизно однаковою, р=0,492.

Через рік після операції як в групі О, так і в групі П було отримано позитивні результати повторних операцій. Водночас, між групами існувала різниця, щодо ефективності лікування МІМЗ. Так, середня величина значень МІМЗ була достовірно меншою в групі О порівняно із групою П: 4,84±1,69 % проти 8,26±2,53 відповідно, р= 0,001.

Також були значимі відмінності між групами у динаміці зниження показника МІМЗ. Так, в групі О він зменшився в середньому у 4,1±3,.0 рази (від 2,7 до 14,5 раз) проти 2,4±1,3 рази (від 1,2 до 8,8 раз) в групі П, р=0,0001.

Суттєва різниця між групами стосувалася також і розподілу жінок за категоіями МІМЗ. Зокрема у жінок групи О не було помірної (тобто клінічно значимої) МІМЗ, тоді як в групі П їх було 5 (16,1 %), водночас відсутня МІМЗ в групі О констатована у більшості випадків - 23 (69,7 %) жінок, а в групі П - лише у 2 (6,5 %), р=0,001, табл. 2.



Таблиця 2

Розподіл жінок за категоріями МІМЗ в групах дослідження через рік після ревізійної операції

Категорія МІМЗ	Група О	Група П	Всього
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Відсутня	23	69,7	2	6,5	25	39,1
Легка	10	30,3	24	77,4	34	53,1
Помірна	0	0,0	5	16,1	5	7,8
Всього	33	100,0	31	100,0	64	100,0

Питома частка різних балів що харвктеризують задоволеність жінок результатами операції в групі О суттєво відрізнялася від такої в групі П, р=0,0001. Так, після операції у групі О не було жінок, які б оцінювали стан МІМЗ понад 3 балів, тоді як в групі П таких жінок було 15 (48,4%); з іншого боку в групі О 11 (33,3 %) жінок не відмічали жодних проблем з МІМЗ - 0 балів, тоді, як в групі П таких жінок було лише 2 (6,5 %), р=0,001.

Середній бал задоволеності результатами операції за 10-ти бальною шкалою в групі О після операції склав 1,1±0,1 балу, в групі П1 - 3,3±1,4 балу, р= 0,001.

Також розроблений підхід мав суттєві переваги порівняно із конвенційним щодо категорій 10-ти бальної шкали задоволеності жінок результатами повторної операції, табл. 3.

Таблиця 3

Розподіл категорій 10-ти бальної шкали задоволеності жінок результатами первинної САМП в групах дослідження

Категорія	Група О1	Група П1	Р
	Абс.	%	Абс.	%
Не турбує	11	33,3	2	6,5	0,001
Слабо турбує	22	66,7	15	48,4
Помірно турбує	0	0,0	13	41,9
Суттєво турбує	0	0,0	1	3,2
Всього	33	100,0	31	100,0	64

Таким чином, в обох групах були отримані позитивні результати, щодо усунення значимої МІМЗ, але в групі О вони були достовірно кращими ніж в групі П, як за об'єктивними показниками так і суб'єктивним ставленням жінок до результатів операції. Отже розроблені алгоритми лікування і вторинної профілактики МІМЗ забезпечили достовірно кращі однорічні результати порівняно із конвенційним підходом.



Висновки

Через рік після ревізійної операції з приводу клінічно значимої МІМЗ запропанований підхід зоснований на реімплантації протезів, відповідно до статури жінок забеспечив достовірно кращі результати ніж ковенційний: середнє значення МІМЗ зменшилось в 4,1±3,.0 рази проти 2,4±1,3 рази відповідно та становило 4,84±1,69 % проти 8,26±2,53, відповідно, р= 0,001, Суттєво збільшилась частка жінок з категорією «відсутня» МІМЗ (69,7 % проти 6,5 %) та зникла категорія «помірна» МІМЗ (0 проти 16,1 %). Це асоціювалось з покращенням задоволеності результатами операції за 10-ти бальною шкалою - 1,12±0,99 балу проти 3,26±1,41 балу відповідно, р= 0,001,



Література

1. American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Cosmetic Surgery National Data Bank Statistics 2014. Available at: http://www.surgery.org/sites/default/files/2014. Accessed March 28, 2015.

2. ISAPS International survey on aesthetic/cosmetic procedures perfomed in 2021 / www.isaps.org/media/vdpdanke/isaps-global-survey_2021.pdf

3. Brown M. H., Somogyi R. B. & Aggarwal S. (2016). Secondary breast augmentation. Plast Reconstr Surg., 138(01), 119e-135e. doi:10.1097/PRS.0000000000002280

4. Maxwell G. P., Van Natta B. W., Bengtson B. P., & Murphy D. K. (2015). Ten-year results from the Natrelle 410 anatomical form-stable silicone breast implant core study. Aesthet Surg J., 35(02),145-155. doi: 10.1093/asj/sju084

5. Denney B.D., Cohn A.B., Bosworth J.W. & Kumbla P.A. (2021). Revision breast augmentation. Semin Plast Surg., 35(2), 98-109. doi: 10.1055/s-0041-1727272

6. Hidalgo D.A., Spector J.A. (2014). Breast augmentation. J Plast Reconstr Surg, 133(4), 567e-583e. doi: 10.1097/PRS.0000000000000033

7. Juan A.N., Li Y.U. (2020). Advancement of complications related to augmentation mammoplasty using silicone gel prosthesis. Chinese Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 2(1), 51-58. https://doi.org/10.1016/S2096-6911(21)00009-1

8. Сусак Я.М, Мохаммад А.Б.І. Об'єм імпланту молочної залози як чинник ризику мальпозиції після аугментаційної мамопластики у жінок з різним типом статури // Перспективи та інновації науки. 2023, 15(33): 1276-1291 https://doi.org/10.52058/2786-4952- 2023-15(33)-1276-1291

9. Chopra K., Gowda A.U., Kwon E., Eagan M., Stevens G. W. (2016). Techniques to repair implant malposition after breast augmentation: A review. Aesthet Surg J., 36(6), 660-671. doi: 10.1093/asj/sjv261

10. Maxwell GP, Gabriel A. (2014) Non-cross-linked porcine acellular dermal matrix in revision breast surgery: long-term outcomes and safety with neopectoral pockets. Aesthet Surg J. 34(4):551-559 doi: 10.1177/1090820X14528207

11. Nahabedian MY (2011) Breast deformities and mastopexy. Plast Reconstr Surg 127(4):91e-102e doi: 10.1097/PRS.0b013e31820a7fa7

12. McGuire P, Reisman N R, Murphy D K. (2017) Risk factor analysis for capsular contracture, malposition, and late seroma in subjects receiving Natrelle 410 form-stable silicone breast implants. Plast Reconstr Surg.139(01):1-9. doi: 10.1097/PRS.0000000000002837.

13. Khan UD (2011) Back-to-front flipping of implants following augmentation mammoplasty and the role of physical characteristics in a round cohesive gel silicone breast implant: retrospective analysis of 3458 breast implants by a single surgeon. Aesthet Plast Surg 35(1): 125-128 doi: 10.1007/s00266-010-9557-z

14. Montemurro P, Papas A, Heden P. (2017) Is Rotation a Concern with Anatomical Breast Implants? A Statistical Analysis of Factors Predisposing to Rotation. Plast Reconstr Surg. 139(6): 1367-1378 doi: 10.1097/PRS.0000000000003387

15. Hui A, Hong P, Bezuhly M. (2017) Use of acellular dermal matrices in laryngotracheal and pharyngeal reconstruction: systematic review. J Laryngol Otol. 131:585-592. doi: 10.1017/ S0022215117001049.

16. Gabriel A, Maxwell G Treatment of Implant Malposition // in Managing Common and Uncommon Complications of Aesthetic Breast Surgery, Springer 2021, 250 p ISBN: 978-3030-57120-7 doi.org/10.1007/978-3-030-57121-4

17. Tork S (2019) Acellular Dermal Matrices: Applications in Plastic Surgery. Jefferson RC, Janis JE.Semin Plast Surg. 33(3):173-184. doi: 10.1055/s-0039-1693019.

18. Мішалов В.Г., Назаренко І.А., Храпач В.В., Маркулан Л.Ю. (2014) Эффективность использования сетчатого аллотрансплантата при хирургической коррекции рецидивного птоза молочной железы. // Хірургія України. №2(50). - С.7-12.

19. Nair NM, Mills DC (2019) Poly-4-hydroxybutyrate (P4HB) scaffold internal support: preliminary experience with direct implant opposition during complex breast revisions. Aesthet Surg J 39(11): 1203-1213 doi: 10.1093/asj/sjy276.

20. Spear SL, Little JWR. (1988) Breast capsulorrhaphy. Plast Reconstr Surg. 81(2):274-279.

21. Calobrace MB, Mays C, Wilson R, Wermeling R.(2020) Popcorn Capsulorrhaphy in Revision Aesthetic Breast Surgery. Aesthet Surg J. 2020 Jan 1;40(1):63-74. doi: 10.1093/asj/sjy324.

22. Harris R, Raphael P, Harris SW. (2014) Thermal capsulorrhaphy: a modified technique for breast pocket revision. Aesthet Surg J. 34(7):1041-1049. doi: 10.1177/1090820X14542650

23. Awaida CJ, Paek L, Danino MA. (2022) A New Technique for Breast Pocket Adjustment: Argon Beam Thermal Capsulorrhaphy.Plast Reconstr Surg Glob Open. 10(7):e4437. doi: 10.1097/G0X.0000000000004437.

24. Kaufman D. (2012) Pocket reinforcement using acellular dermal matrices in revisionary breast augmentation. Clin Plast Surg. 39(2):137-148. doi: 10.1016/j.cps.2012.02.001

25. Maxwell GP, Tebbets JB, Hester TR (1994) Site change in breast surgery. Presented at: American Association of Plastic Surgeons, St.Louis, MO

26. Lesavoy MA, Trussler AP, Dickinson BP. (2010) Difficulties with subpectoral augmentation mammaplasty and its correction: the role of subglandular site change in revision aesthetic breast surgery. Plast Reconstr Surg. 125:363-371. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181c2a4b0

27. Siclovan HR, Jomah JA. (208) Advantages and outcomes in subfascial breast augmentation: a two-year review of experience. Aesthet Plast Surg. 32(3):426-31.doi: 10.1007/ s00266-008-9141-y

28. Hwang DY, Park SH, Kim SW.A (2017) Modified Dual-plane Technique Using the Serratus Anterior Fascia in Primary Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg Glob Open. 22;5(2):e1213. doi: 10.1097/GOX.0000000000001213.

29. Maxwell GP, Gabriel A. (2008) The neopectoral pocket in revisionary breast surgery. Aesthet Surg J. 28(4):463-467. doi: 10.1016/j.asj.2008.04.005.

30. Lin F, Hong W, Zeng L, Kong X, Feng W, Luo S.A (2020) Prospective Study of Breast Morphological Changes and the Correlative Factors After Periareolar Dual-Plane Augmentation Mammaplasty with Anatomic Implant. Aesthetic Plast Surg.;44(6):1965-1976.. doi: 10.1007/s00266- 020-01665-7.

31. Liu Y, Luan J. (2023) Breast Morphological Changes after Transaxillary Dual-Plane Augmentation with Smooth Round Implants: A Prospective Study. Aesthetic Plast Surg. 47(3): 966-978. doi: 10.1007/s00266-022-03130-z

32. Mihalecko J, Bohac M, Danisovic E, Koller J, Varga I, Kuniakova M. (2022) Acellular Dermal Matrix in Plastic and Reconstructive Surgery. Physiol Res. 2022 71(Suppl 1):S51-S57. doi: 10.33549/physiolres.935045.

33. Nair NM, Mills DC (2019) Poly-4-hydroxybutyrate (P4HB) scaffold internal support: preliminary experience with direct implant opposition during complex breast revisions. Aesthet Surg J 39(11): 1203--1213 doi: 10.1093/asj/sjy276

34. Salgarello M, Visconti G (2020) Short-scar augmentation mastopexy in massive- weight loss patients: four-step surgical principles for reliable and reproducible results. Aesthetic Plast Surg 44(2):272-282 doi: 10.1007/s00266-019-01540-0

35. Aquinati A, Tuttolomondo A, Ruocco G, Riccio M (2019) Improvement of superomedial breast reduction and mastopexy with a new ``hammock'' flap. Plast Reconstr Surg Glob Open 7(7):e2309 doi: 10.1097/G0X.0000000000002309

36. Atiyeh B, Ghieh F, Chahine F, Oneisi A. (2022) Ptosis and Bottoming out Following Mastopexy and Reduction Mammoplasty. Is Synthetic Mesh Internal Breast Support the Solution? A Systematic Review of the Literature. Aesthetic Plast Surg. 2022 46(1):25-34. doi: 10.1007/s00266-021-02398-x

37. de Bruijn HP, Johannes S (2008) Mastopexy with 3D preshaped mesh for long-term results: development of the internal bra system. Aesthetic Plast Surg 32(5):757-765 doi: 10.1007/s00266-008-9186-y

38. Swanson E (2017) The limitations of implantable mesh in mastopexy. Ann Plast Surg 79(4):327-328 doi: 10.1097/SAP.0000000000001203

39. Adams WP Jr, Moses AC (2017) Use of poly-4-hydroxybutyrate mesh to optimize soft-tissue support in mastopexy: a single-site study. Plast Reconstr Surg 139(1):67-75 doi: 10.1097/PRS.0000000000002922.

40. Susak Y.M., Mohammad А. B. І. Quantitative assessment of the breast implant malposition after augmentation mammaplasty // General Surgery. 2023, 2 (5): 47-53 doi: http://doi.org/10.30978/GS-2023-2-47



References

1. American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Cosmetic Surgery National Data Bank Statistics 2014. Available at: http://www.surgery.org/sites/default/files/2014. Accessed March 28, 2015. [in English]

2. ISAPS International survey on aesthetic/cosmetic procedures perfomed in 2021 / www.isaps.org/media/vdpdanke/isaps-global-survey_2021.pdf [in English]

3. Brown M. H., Somogyi R. B. & Aggarwal S. (2016). Secondary breast augmentation. Plast Reconstr Surg., 138(01), 119e-135e. doi:10.1097/PRS.0000000000002280 [in English]

4. Maxwell G. P., Van Natta B. W., Bengtson B. P., & Murphy D. K. (2015). Ten-year results from the Natrelle 410 anatomical form-stable silicone breast implant core study. Aesthet Surg J., 35(02),145-155. doi: 10.1093/asj/sju084 [in English]

5. Denney B.D., Cohn A.B., Bosworth J.W. & Kumbla P.A. (2021). Revision breast augmentation. Semin Plast Surg., 35(2), 98-109. doi: 10.1055/s-0041-1727272 [in English]

6. Hidalgo D.A., Spector J.A. (2014). Breast augmentation. J Plast Reconstr Surg, 133(4), 567e-583e. doi: 10.1097/PRS.0000000000000033 [in English]

7. Juan A.N., Li Y.U. (2020). Advancement of complications related to augmentation mammoplasty using silicone gel prosthesis. Chinese Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 2(1), 51-58. https://doi.org/10.1016/S2096-6911(21)00009-1 [in English]

8. Susak YM, MohammadАВІ. (2023) Breast implant volume as a risk factor malposition after mammoplasty augmentation in women with different body types. Prospects and innovations of science. 15(33): 1276-1291 https://doi.org/W.52058/2786-4952-2023-15(33)-1276-1291 [in Ukraine]

9. Chopra K., Gowda A.U., Kwon E., Eagan M., Stevens G. W. (2016). Techniques to repair implant malposition after breast augmentation: A review. Aesthet Surg J., 36(6), 660-671. doi: 10.1093/asj/sjv261 [in English]

10. Maxwell GP, Gabriel A. (2014) Non-cross-linked porcine acellular dermal matrix in revision breast surgery: long-term outcomes and safety with neopectoral pockets. Aesthet Surg J. 34(4):551-559 doi: 10.1177/1090820X14528207 [in English]

11. Nahabedian MY (2011) Breast deformities and mastopexy. Plast Reconstr Surg 127(4):91e-102e doi: 10.1097/PRS.0b013e31820a7fa7 [in English]

12. McGuire P, Reisman N R, Murphy D K. (2017) Risk factor analysis for capsular contracture, malposition, and late seroma in subjects receiving Natrelle 410 form-stable silicone breast implants. Plast Reconstr Surg.139(01):1-9. doi: 10.1097/PRS.0000000000002837. [in English]

13. Khan UD (2011) Back-to-front flipping of implants following augmentation mammoplasty and the role of physical characteristics in a round cohesive gel silicone breast implant: retrospective analysis of 3458 breast implants by a single surgeon. Aesthet Plast Surg 35(1): 125-128 doi: 10.1007/s00266-010-9557-z [in English]

14. Montemurro P, Papas A, Heden P. (2017) Is Rotation a Concern with Anatomical Breast Implants? A Statistical Analysis of Factors Predisposing to Rotation. Plast Reconstr Surg. 139(6): 1367-1378 doi: 10.1097/PRS.0000000000003387 [in English]

15. Hui A, Hong P, Bezuhly M. (2017) Use of acellular dermal matrices in laryngotracheal and pharyngeal reconstruction: systematic review. J Laryngol Otol. 131:585-592. doi: 10.1017/ S0022215117001049. [in English]

16. Gabriel A, Maxwell G Treatment of Implant Malposition // in Managing Common and Uncommon Complications of Aesthetic Breast Surgery, Springer 2021, 250 p ISBN: 978-3030-57120-7 doi.org/10.1007/978-3-030-57121-4 [in English]

17. Tork S (2019) Acellular Dermal Matrices: Applications in Plastic Surgery. Jefferson RC, Janis JE.Semin Plast Surg. 33(3):173-184. doi: 10.1055/s-0039-1693019.

18. Mishalov V.G., Nazarenko I.A., Khrapach V.V., Markulan L.Y. (2014) Efficiency of using mesh allograft in surgical correction of breast recurrent ptosis // Surgery of Ukraine. №q2(50). - P.7-12. [in Russia]

19. Nair NM, Mills DC (2019) Poly-4-hydroxybutyrate (P4HB) scaffold internal support: preliminary experience with direct implant opposition during complex breast revisions. Aesthet Surg J 39(11): 1203-1213 doi: 10.1093/asj/sjy276. [in English]

20. Spear SL, Little JWR. (1988) Breast capsulorrhaphy. Plast Reconstr Surg. 81(2):274-279. [in English]

21. Calobrace MB, Mays C, Wilson R, Wermeling R.(2020) Popcorn Capsulorrhaphy in Revision Aesthetic Breast Surgery. Aesthet Surg J. 2020 Jan 1;40(1):63-74. doi: 10.1093/asj/ sjy324. [in English]

22. Harris R, Raphael P, Harris SW. (2014) Thermal capsulorrhaphy: a modified technique for breast pocket revision. Aesthet Surg J. 34(7): 1041-1049. doi: 10.1177/1090820X14542650 [in English]

23. Awaida CJ, Paek L, Danino MA. (2022) A New Technique for Breast Pocket Adjustment: Argon Beam Thermal Capsulorrhaphy.Plast Reconstr Surg Glob Open. 10(7):e4437. doi: 10.1097/G0X.0000000000004437. [in English]

24. Kaufman D. (2012) Pocket reinforcement using acellular dermal matrices in revisionary breast augmentation. Clin Plast Surg. 39(2):137-148. doi: 10.1016/j.cps.2012.02.001 [in English]

25. Maxwell GP, Tebbets JB, Hester TR (1994) Site change in breast surgery. Presented at: American Association of Plastic Surgeons, St.Louis, MO [in English]

26. Lesavoy MA, Trussler AP, Dickinson BP. (2010) Difficulties with subpectoral augmentation mammaplasty and its correction: the role of subglandular site change in revision aesthetic breast surgery. Plast Reconstr Surg. 125:363-371. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181c2a4b0 [in English]

27. Siclovan HR, Jomah JA. (208) Advantages and outcomes in subfascial breast augmentation: a two-year review of experience. Aesthet Plast Surg. 32(3):426-31.doi: 10.1007/s00266-008-9141-y [in English]

28. Hwang DY, Park SH, Kim SW.A (2017) Modified Dual-plane Technique Using the Serratus Anterior Fascia in Primary Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg Glob Open. 22;5(2):e1213. doi: 10.1097/G0X.0000000000001213. [in English]

29. Maxwell GP, Gabriel A. (2008) The neopectoral pocket in revisionary breast surgery. Aesthet Surg J. 28(4):463-467. doi: 10.1016/j.asj.2008.04.005. [in English]

30. Lin F, Hong W, Zeng L, Kong X, Feng W, Luo S.A (2020) Prospective Study of Breast Morphological Changes and the Correlative Factors After Periareolar Dual-Plane Augmentation Mammaplasty with Anatomic Implant. Aesthetic Plast Surg.;44(6): 1965-1976.. doi: 10.1007/ s00266-020-01665-7. [in English]

31. Liu Y, Luan J. (2023) Breast Morphological Changes after Transaxillary Dual-Plane Augmentation with Smooth Round Implants: A Prospective Study. Aesthetic Plast Surg. 47(3):966-978. doi: 10.1007/s00266-022-03130-z [in English]

32. Mihalecko J, Bohac M, Danisovic E, Koller J, Varga I, Kuniakova M. (2022) Acellular Dermal Matrix in Plastic and Reconstructive Surgery. Physiol Res. 2022 71(Suppl 1):S51-S57. doi: 10.33549/physiolres.935045. [in English]

33. Nair NM, Mills DC (2019) Poly-4-hydroxybutyrate (P4HB) scaffold internal support: preliminary experience with direct implant opposition during complex breast revisions. Aesthet Surg J 39(11): 1203-1213 doi: 10.1093/asj/sjy276 [in English]

34. Salgarello M, Visconti G (2020) Short-scar augmentation mastopexy in massive- weight loss patients: four-step surgical principles for reliable and reproducible results. Aesthetic Plast Surg 44(2):272-282 doi: 10.1007/s00266-019-01540-0 [in English]

35. Aquinati A, Tuttolomondo A, Ruocco G, Riccio M (2019) Improvement of superomedial breast reduction and mastopexy with a new ``hammock'' flap. Plast Reconstr Surg Glob Open 7(7):e2309 doi: 10.1097/G0X.0000000000002309

36. Atiyeh B, Ghieh F, Chahine F, Oneisi A. (2022) Ptosis and Bottoming out Following Mastopexy and Reduction Mammoplasty. Is Synthetic Mesh Internal Breast Support the Solution? A Systematic Review of the Literature. Aesthetic Plast Surg. 2022 46(1):25-34. doi: 10.1007/ s00266-021 -02398-x [in English]

37. de Bruijn HP, Johannes S (2008) Mastopexy with 3D preshaped mesh for long-term results: development of the internal bra system. Aesthetic Plast Surg 32(5):757-765 doi: 10.1007/s00266-008-9186-y [in English]

38. Swanson E (2017) The limitations of implantable mesh in mastopexy. Ann Plast Surg 79(4):327-328 doi: 10.1097/SAP.0000000000001203 [in English]

39. Adams WP Jr, Moses AC (2017) Use of poly-4-hydroxybutyrate mesh to optimize soft-tissue support in mastopexy: a single-site study. Plast Reconstr Surg 139(1):67-75 doi: 10.1097/PRS.0000000000002922. [in English]

40. Susak Y.M., Mohammad А. B. І. Quantitative assessment of the breast implant malposition after augmentation mammaplasty // General Surgery. 2023, 2 (5): 47-53 doi: http://doi.org/10.30978/GS-2023-2-47 [in English]

Размещено на Allbest.ru

...