Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования

"Балаковский медицинский колледж"

Реферат

"Травмы и ранения грудной клетки"

Работу выполнила: Студентка 2 курса

122 группы ФО

Плечева Екатерина Геннадьевна

Преподаватель: Накаева Елена Юрьевна

Введение

Травма груди является частым видом повреждений и одной из ведущих причин смертельных исходов раненых и пострадавших как в мирное, так и в военное время. Повреждения груди прямо ответственны за 25 % фатальных исходов, ежегодно регистрируемых вследствие автодорожных происшествий, и оказывают значительное влияние на исход еще в 25 - 50 % несчастных случаев. Травма груди, как правило, сопровождается значительными нарушениями функции двух важнейших систем - дыхания и кровообращения, которые в последующем обусловливают расстройство обмена веществ, деятельность других органов и систем. Кроме того, при травме груди и заболеваниях легких повреждается не только легочный газообмен, но и многочисленные не дыхательные функции легких (фильтрационная, фибринолитическая, антикоагуляционная, детоксикационная и др.). Большинство пациентов с травмой груди можно спасти при быстром обеспечении адекватной вентиляции легких с проведением эндотрахеальной интубации и/или дренирования плевральной полости, а также своевременной инфузии жидкостей. Лишь 5 - 15 % пациентов, поступающих в стационар с травмой груди, нуждается в торакотомии.

Классификация травм и ранений грудной клетки

Закрытые травмы грудной клетки (ушибы, сдавления органов грудной полости, переломы грудины, ребер, ключицы, лопатки) - превалируют над открытыми в 9 раз и составляют более 6% среди больных с травмами:

1. Без повреждения внутренних органов (71.8%)

2. С повреждением внутренних органов (28.2%)

В каждом из этих подразделений необходимо указывать на наличие или отсутствие повреждений костей грудной клетки других частей тела.

Закрытые травмы груди чаще связаны с автотранспортными происшествиями и падением с высоты. При закрытых травмах в первую очередь нарушается костная основа грудной клетки. Это обстоятельство является основной причиной травмы органов грудной полости. Патологические изменения варьируют от обычных кровоподтеков до глубоких надрывов и разрывов органов, частичного их размозжения, а в отдельных случаях даже полного отрыва. Кроме того, эти травмы нередко сопровождаются повреждением органов и в других областях.

Открытые травмы грудной клетки подразделяются на:

1. Проникающие

2. Непроникающие

В условиях мирного времени подавляющее большинство ранений груди (до 97.3%) относится к числу так называемых бытовых. Ранения наносятся режущими, колющими предметами, а также огнестрельным оружием. У большинства лиц повреждения носят проникающий характер (3 - 3.5% ко всей травме и 50 - 67% от травмы груди).

Проникающие ранения делятся на:

· колото-резаные и огнестрельные

· слепые и сквозные

· односторонние, двусторонние, множественные, сочетанные

· с пневмотораксом (открытым и закрытым), гемотораксом, пневмогемотораксом, хилотораксом

· с ранением плевры, легкого, трахеи, бронхов и др. органов грудной полости

· торако-абдоминальные ранения (с повреждением органов грудной, брюшной полостей и без).

Размеры наружной раны ни в коей мере не свидетельствуют о характере и объеме внутригрудных повреждений. Среди проникающих ранений преобладают слепые ранения (97.8%), которые создают реальную угрозу для просмотра повреждений органов грудной клетки. Огнестрельные раны по характеру и тяжести превосходят колото-резаные, так как сопровождаются более обширными повреждениями и большей бактериальной загрязненностью.

Сочетанные травмы - это травмы, обусловленные воздействием одного вида энергии, но с повреждением двух и более из семи анатомических областей тела, которые характеризуются разнообразием клиники, трудностью диагностики, длительностью лечения, сложностью определения необходимого объема и характера помощи. На долю сочетанных травм грудной клетки приходится до 33% случаев.

Комбинированные - обусловлены действием разнонаправленной энергии (сочетание с ожогом, колото-резанного с огнестрельным и т.п.) и составляют 1,5% от травм грудной клетки.

Диагностика травм и ранений грудной клетки

При некоторых травмах диагноз очевиден ("сосущая" рана грудной стенки, окончатый перелом ребер), при других - достаточно сложен (разрыв аорты, повреждение трахеи). Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым. Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации (инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, среди которых чаще всего встречаются переломы, травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травмы груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения. грудь травма ранение

Анамнез и физикальное исследование:

Основная цель первичного осмотра - обнаружить угрожающие жизни состояния и установить их причину. К основным угрожающим жизни состояниям, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи, относятся:

· тампонада сердца;

· массивный гемоторакс;

· напряженный пневмоторакс;

· открытый пневмоторакс;

· наличие реберного клапана;

· разрыв диафрагмы.

При осмотре пациента обращают внимание на:

· Цианоз - признак нарастающей гипоксии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди ("декольте"), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникшую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву.

· Самостоятельное дыхание - наличие или отсутствие; западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей); парадоксальное дыхание (окончатый перелом с флотацией грудной стенки); односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, гемоторакс); стридор (повреждение верхних дыхательных путей). Симптом "прерванного вдоха", симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону).

· Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) - признак повреждения легкого или главного бронха.

· Необычные дыхательные шумы (стридор и др.), "сосущая" рана грудной стенки.

· Наличие входного и выходного раневых отверстий при проникающих ранениях, причем обязательно осматривать как переднюю, так и заднюю поверхности туловища.

Контроль АД, ЧСС и пульса:

Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно сравнивают результаты измерения АД и параметры пульса на симметричных конечностях. При ушибе сердца и электролитных нарушениях могут возникнуть аритмии. В этом случае показаны ЭКГ и ЭхоКГ; могут потребоваться антиаритмические средства. Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн) наблюдается при ушибе сердца и дисфункции миокарда, вызванной другими причинами, в т.ч. электролитными нарушениями. Слабый частый пульс - признак тампонады сердца или гиповолемии. Скачущий пульс (высокий при низком диастолическом и нормальном или высоком систолическом АД) появляется при повреждении аортального клапана и острой аортальной недостаточности.

Пальпация:

Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема - признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха. Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки ("реберный клапан"). При переломе ребра со смещением возможно ранение органов грудной полости острым костным отломком. Набухшие не пульсирующие шейные вены - признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии.

Аускультация и перкуссия:

При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация инородного тела). Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, - признак пневмоторакса. Выслушивают тоны сердца. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении клапанов, что нередко встречается при тупой травме груди, разрыве папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.

Первичное рентгенологическое исследование:

После краткого физикального исследования проводят обзорную рентгенографию грудной клетки. Обычно достаточно прикроватной рентгенографии (снимок в задней прямой проекции), но если состояние больного позволяет, лучше сделать снимки в передней прямой и боковой проекциях. Рентгенологические признаки, на которые следует обратить внимание в первую очередь:

· повышение прозрачности легкого, граница легкого пересекает тени ребер;

· частичное или полное затемнение легочного поля;

· подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;

· переломы ребер;

· смещение средостения;

· расширение средостения (более 8 см. в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного - признак разрыва крупного сосуда);

· отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней (признак повреждения аорты);

· отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты);

· увеличение тени сердца, выпрямление левой границы сердца;

· газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой (разрыв диафрагмы);

· повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

Другие методы исследования:

ЭКГ проводят всем больным. Особое внимание необходимо при тупой травме - сильном ударе в грудь или падении грудью на твердый предмет. Нарушения ритма сердца, изменения сегмента ST и зубца T, характерные для ишемии миокарда, - признаки ушиба сердца.

ЭхоКГ, квалифицированно проведенная в приемном отделении, - ценный диагностический метод. Чреспищеводная ЭхоКГ не рекомендуется при подозрении на разрыв аорты, поскольку колебания АД во время исследования могут усугубить кровотечения или спровоцировать разрыв пульсирующей гематомы.

Рентгенологическое исследование пищевода проводят при подозрении на его перфорацию. Повреждение пищевода следует исключить при ранениях шеи, огнестрельных ранениях средостения и колотых ранах спины. Желательно использовать водорастворимые рентгенконтрастные средства, особенно при подозрении на нарушение целостности кишечника. Эзофагоскопия менее надежна, поскольку небольшие повреждения пищевода легко пропустить.

Прицельная рентгенография ребер при обширных травмах груди, как правило, не нужна. Ее применяют для диагностики изолированных переломов ребер при малых травмах, а также при жалобах на постоянную боль в груди после травмы. При подозрении на перелом грудины показана рентгенография грудины в боковой проекции, так как обзорная рентгенография в этом случае малоинформативна.

Измерение газов артериальной крови проводят сразу после поступления для оценки легочной вентиляции. В дальнейшем регулярное измерение газов крови проводят всем интубированным больным, а также при высоком риске развития дыхательной недостаточности (ушиб легкого, окончатый перелом ребер). Если периферическое кровообращение не нарушено, применяют пульс-оксиметрию.

Аортография - единственный метод, позволяющий точно диагностировать разрыв аорты. На снимках должны быть видны аорта (от клапана аорты до аорталь-ного отверстия диафрагмы) и все ветви дуги аорты. В диагностике разрыва аорты аортография более информативна, чем КТ - она позволяет увидеть одновременно весь сосуд и его основные ветви, то есть все возможные участка повреждения. К тому же гематома, обнаруженная на томограмме, не обязательно означает повреждения крупного сосуда, и наоборот, повреждение крупного сосуда не всегда сопровождается обильным кровотечением в клетчатку средостения.

Бронхоскопию проводят при подозрении на повреждение бронхов. Показания: кровохарканье после тупой травмы груди, стридор, ранение шеи, сквозное ранение средостения, выделение большого количества воздуха по дренажам из плевральной полости. Кроме того, бронхоскопию используют для удаления аспирированных инородных тел. Во время исследования осматривают все дыхательные пути - от голосовых складок до дистальных отделов бронхиального дерева. Если больной интубирован, для осмотра верхних дыхательных путей эндотрахеальную трубку осторожно подтягивают к голосовым складкам, спустив манжетку.

Экстренная торакоскопия должна проводиться в операционной. Метод позволяет выявить кровотечения из межреберных артерий, гемоперикард, повреждения диафрагмы с выпадениям органов брюшной полости в грудную, повреждения легких. Исследования можно проводить под местной или общей анестезией, используя жесткий медиастиноскоп или более современную эндоскопическую технику.

Литература

1. "Клиническая хирургия" Конден Р., Найхус Л. 2016 г.

2. "Неотложная хирургия груди и живота" Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. 2018 г.

3. "Хирургия, руководство для врачей и студентов" Лопухин Ю.М., Савельев В.С. 2015 г.

Размещено на Allbest.ru