Особливості вибору тактики лікування уролітіазу

Результати досліджень

Дистанційна літотрипсія (ДЛТ) з її високою ефективністю та малою інвазивністю набула широкого застосування в лікуванні сечокам'яної хвороби [4, 5].

Застосування ДЛТ при нирковій коліці дозволяє ефективно усунути ниркову коліку, відновити пасаж сечі, що у свою чергу є профілактикою оклюзійних ускладнень СКХ [3].

Найбільш складна дистанційна літотрипсія каменів сечоводів, оскільки найчастіше вони не омиваються сечею і здавлені стінками сечоводу. При каменях, що у сечоводі понад 3-4 місяці, проведення дистанційної літотрипсії не рекомендується [6].

Поєднання дистанційної літотрипсії з ендоскопічною хірургією значно розширює можливості лікування різних форм сечокам'яної хвороби. Правильне використання кожного із зазначених методів, а також їхнє вміле поєднання дозволяє значно зменшити кількість відкритих оперативних втручань [7].

Впровадження у клінічну практику дистанційної ударно-хвильової літотрипсії призвело до значного скорочення кількості як відкритих, так і перкутанних операцій щодо каменів нирок невеликого розміру. За короткий час стало зрозуміло, що ДВЛ є методом вибору при лікуванні каменів діаметром до 2 см.

Створено апарати з електрогідравлічним, п'єзоелектричним мікровибуховим перетворювачами ударних хвиль, установки з рентгенотелевізійним та ультразвуковим визначенням каменю, пересувні установки для обслуговування хворих у різних медичних установах. При дистанційній літотрипсії великого каміння не завжди вдається досягти повного руйнування за один сеанс, проте така установка дозволяє провести з безпекою для хворого 2-3 сеанси повторного дроблення з інтервалом 8-10 днів.

Як одна зі складнощів на шляху ефективного дроблення багатьма авторами вказувалося зміщення каменю нирки з фокусу ударної хвилі внаслідок дихальної екскурсії нирки [7], коли більше УЗ ударів не потрапляє у камінь. У міру впровадження методу в клінічну практику та розробки нових апаратів показання до дистанційної літотрипсії розширюються, що уможливлює лікування багатьох форм сечокам'яної хвороби.

Дистанційна літотрипсія з успіхом застосовується при аномаліях нирок, при рецидиві каменеутворення тобто у випадках, коли оперативне втручання вкрай скрутне і великий ризик післяопераційних ускладнень [8].

При порівняльній оцінці ефективності традиційного оперативного видалення каменів нирок із методами черезшкірної та дистанційної літотрипсії [9] встановлено, що лікування було успішним при оперативному втручанні у 78%, при черезшкірній ендоскопічній хірургії у 94% хворих. Крім того, в останньому випадку значно рідше трапляються ускладнення, коротше термін перебування хворого в стаціонарі, менше потрібно лікарських препаратів, ніж при лікуванні хворого на сечокам'яну хворобу хірургічним та методами.

Простота лікування, неінвазивність, низький відсоток ускладнень, значне скорочення термінів лікування та реабілітації хворих це переваги дистанційної літотрипсії.

Застосування ДУХЛ утруднено при клінічно складних випадках СКХ, таких як наявність конкрементів в єдиній нирці, що функціонує, множинних рентген-негативних каменях, конкрементах на тлі органічних порушень уродинаміки [8].

У той же час застосування ДУХЛ при гострих запальних процесах, порушеннях уродинаміки, щільних каменях, «вколочених» каменях сечоводу, а також її використання в якості монотерапії при коралоподібних і великих каменях малоефективно і часто цей метод застосовували для руйнування фрагментів, що залишилися після нефролітолапаксії [10, 11].

При цьому перкутанна хірургія почала займати все більше місця в лікуванні інших складніших форм нефролітіазу. Впровадження цього привело до значного скорочення кількості відкритих операцій [12-14].

Широке застосування трансуретральна уретеропієлоскопія отримала у лікуванні каменів сечоводу. Проте порівняно з ДЛТ цей метод лікування вважається інвазивним, а застосування його для впливу на камені діаметром 1 см або більше і досі викликає розбіжності. Проведення контактної літотрипсії конкрементів сечоводу виправдане за неефективності 3-х сеансів ДЛТ в одній локалізації [8].

Створення жорсткого уретеропієлоскопа дозволяє виконувати як діагностичні, а й багато оперативні втручання на верхніх сечових шляхах завдяки наявності робочого каналу [15]. Удосконалення уретероскопів і можливостей контактних літотриптерів сприяє появі нових методів лікування й нових підходів у лікуванні каменів сечоводів.

За допомогою сучасних уретероскопів невеликого розміру, жорстких і гнучких, можна провести ендоскопічне обстеження всієї сечовивідної системи. Найчастішим показанням до видалення каменів сечоводу є їх локалізація у дистальному фрагменті сечоводу [16]. Іноді жорсткі, але частіше гнучкі уретероскопи також застосовуються для видалення каменів із верхньої третини сечоводу й нирок.

Принцип ендоскопічної контактної літотрипсії полягає в тому, що за допомогою різних апаратів створюються ударно-хвильові імпульси, які доставляють до поверхні конкременту. Дрібне каміння та фрагменти до 5 мм у діаметрі найкраще видаляти за допомогою кошика або щипців [17], обов'язково під рентгентелевізійним та ендоскопічним контролем.

Трансуретральні ендоскопічні втручання мають ряд безперечних переваг порівняно з традиційними оперативними втручаннями, оскільки вони виключають травму м'яких тканин, нагноєння рани, виникнення сечоводових нориці. Крім того, при необхідності повторного трансуретрального ендоскопічного втручання на верхніх сечових шляхах його виконання не є труднощами, що вигідно відрізняє цей метод від відкритих оперативних втручань [18].

Різними авторами наводяться свідоцтва про переваги того чи іншого виду ендоскопічного обладнання. Прихильники застосування фіброскопів вважають, що вони зручніші для маніпуляцій у сечоводі, оскільки мають менший діаметр порівняно з жорсткими аналогами [19].

Інші автори віддають перевагу жорстким уретеропієлоскопам, оскільки останні мають ширший робочий канал, що дозволяє проводити в сечоводі різноманітний інструментарій для різних маніпуляцій [20].

У даний час у клініках накопичено певний досвід ендоскопічного втручання на верхніх сечових шляхах із приводу сечокам'яної хвороби з використанням трансуретрального доступу [18]. Контактна літотрипсія (КЛТ) може успішно застосовуватися як первинне лікувальне втручання при уретеролітіазі, ускладненому гострим пієлонефритом.

Запорука успіху чіткі критерії при відборі пацієнтів. Протипоказаннями є: доведена гнійно-деструктивна форма пієлонефриту, бактеремічний шок, уремія, важка супутня патологія.

Використання одноетапної схеми лікування обструктивного пієлонефриту за допомогою КЛТ дозволяє скоротити термін перебування пацієнтів у стаціонарі та знизити економічні витрати на лікування [18]. Застосування кожуха Flexor при трансуретральному доступі дозволяє досить атравматично здійснювати дроблення та евакуацію фрагментів каменів як ригідним, так і гнучким ендоскопом, уникаючи при цьому підвищення внутрішньолоханочного тиску за рахунок безперешкодної евакуації іригаційної рідини по кожуху.

Для трансуретральної уретеролітотрипсії пропонуються різні варіанти фрагментації конкрементів із використанням контактних ультразвукових, електрогідравлічних, електроімпульсних, пневматичних і лазерних літотрипторів [21]. Кожен вид контактного літотриптора має свої переваги й недоліки.

Так, електрогідравлічні літотриптори, що відносяться до найбільш ефективних, є небезпечними щодо пошкодження навколишніх тканин і оптичних елементів ендоскопа [22].

Найбільший досвід накопичено щодо застосування ультразвукової уретеролітотрипсії [23, 24]. Так, A. Kostakopoulos і співавт. провів і ультразвукову уретеролітотрипсію у 1000 хворих із 85% ефективністю. При контрольному дослідженні через 3 місяці стриктури сечоводів виявлено у 12 хворих. Серед інтраопераційних ускладнень у 10 випадках відзначено перфорацію сечоводів, вилікувано консервативно [25].

Низка авторів, позитивно оцінюючи ультразвукове руйнування каменів, небезпідставно вважає за необхідне короткочасне вплив ультразвукових коливань, оскільки тривалий вплив може призвести до термічного пошкодження сечоводу [26].

Аналіз літератури, присвяченої ультразвуковій уретеролітотрипсії, свідчить про те, що потужності цього літотриптора не завжди вистачає для дезінтеграції «твердих» каменів (цистинових, оксалатних та ін.), і саме цей фактор змушує хірурга, що оперує, збільшувати кількість імпульсів, а отже, і час операції, що, безсумнівно, підвищує ризик розвитку ускладнень.

Істотним недоліком описаних вище методів є також обмежена можливість дезінтеграції «твердих» каменів. Крім того, уретеролітотрипсія вищеописаними методами протипоказана за наявності протяжної стриктури сечоводу нижче локалізації каменю.

З цих позицій спеціально для уретероскопії та виконання інших уретероскопічних процедур розроблено лазерну технологію руйнування каміння [26]. У даний час широке застосування в практичній медицині отримали кольоровий пульсуючий, александритовий і гольмієвий (HoіYAG) лазери [27].

Накопичено певний досвід клінічного застосування HoіYAG-лазера в урології [27]. Першими виконали літотрипсію випромінюванням HoiYAG-лазера WC Adkins та співавт. На підставі проведеного дослідження автори провели оцінку ефективності уретеролітотрипсії залежно від складу каміння. На їхню думку, літотрипсію краще виробляти, попередньо захопивши камінь у петлю, що дозволяє уникнути міграції каменю вище за місце знаходження і дає можливість точніше сфокусувати лазерний промінь [28].

Інші автори вказують на дуже малу рухливість каменю під час літотрипсії та не бачать необхідності у фіксації конкременту [27]. Webb DR і співатори на підставі власного досвіду дійшли висновку, що велике каміння сечоводів краще спробувати роздробити іншими контактними літотрипторами, оскільки для дроблення HoіYAG-лазером потрібно тривалий час [29].

Bagley D.Н. і Erhard М.J. вважають, що удосконалюючи техніку виконання літотрипсії і поєднуючи контактний вид лазерного впливу з безконтактним, можна досягти успішного результату за більш короткий час [30].

Також немає єдиної думки щодо вибору оптимальних параметрів енергії та частоти, необхідних для успішного дроблення, що забезпечують мінімальний ризик пошкодження навколишніх тканин. Параметри енергії, необхідні отримання ефекту дроблення, за даними різних авторів, варіюються від 0,5 до 1,2 Дж, частоти від 5 до 20 Гц [31].

Незважаючи на те, що всі автори відзначають високий відсоток успішних уретеролітотрипсій Ho^AG-лазером, багато дослідників приділяють велику увагу можливим ускладненням, як інтраопераційним, так і післяопераційним [32]. Вочевидь, поява у літературі описів ускладнень цього припадає на більш пізній час, що пояснюється необхідністю накопичення певного досвіду.

Ускладнення у вигляді пошкодження стінки сечоводу, аж до її перфорації безпосередньо пов'язані з вибором параметрів енергії і частоти лазерного випромінювання.

На думку Schuster TG при грубому та необережному виконанні ендоскопічних операцій на верхніх сечовивідних шляхах виникають різні інтраопераційні або віддалені ускладнення, які можна розділити на дві основні групи [33]. Першу групу складають ускладнення, пов'язані з травмуючою дією на стінку сечоводу: перфорація сечоводу, пошкодження слизової оболонки сечоводу або його відрив при зведенні конкременту петлею, пошкодження сечоводу зондом або енергією літотриптора та стриктура сечоводу. контактний дистанційний літотрипсія нефроуролітіаз

Друга група ускладнень пов'язані з інфекційним чинником. Серед них гострий пієлонефрит або загострення хронічного пієлонефриту.

Найбільш небезпечними ускладненнями ендоурологічних операцій є бактеріотоксичний шок та уросепсис [34].

Перфорації у хворих з ускладненим перебігом СКХ: уретерит, знаходження конкрементів у сечоводі протягом 9-10 діб, великі розміри каменю (понад 8 мм) та висока міцність, що потребувало тривалого дроблення та маніпулювання ригідним уретероскопом у зоні набряку. У хворих із розривом сечоводу ендоскопічна операція припиняється та виконується уретеролітотомія.

Міграція конкременту більш характерна для хворих із високим розташуванням конкременту (у верхній третині сечоводу). Хворим із каменем, що мігрував, і його фрагментами проводили ДЛТ або ендоскопічні операції [35].

Тактика ліквідації інтраопераційних ускладнень, викликаних використанням лазера, на наш погляд, не має принципових відмінностей від тієї, яка застосовується при ускладненнях, що виникли під час використання інших видів контактних літотрипторів. У той самий час одні автори вказують, що у виникненні перфорацій сечоводу необхідне відкрите оперативне втручання [31-34], інші вважають, що таке ускладнення можна ліквідувати встановленням сечоводового стенту чи пункційної нефростомією [36].

Поряд зі шкідливою дією контактних літотрипторів велике значення у виникненні стриктур має травматизація сечоводу уретероскопом і різними петлями [37].

У той же час [38] вважають, що причиною виникнення стриктур сечоводу є не введення інструменту в сечовід, а уретерит і періуретерит, що виникають у місці тривалого перебування каменю.

Проведення уродинамічних досліджень у дота післяопераційному періоді (електроміографія, профілактометрія сечоводу і т.д.), порівняння результатів залежно від тривалості знаходження каменю в сечоводі та від технічних аспектів виконання операції дозволили б відповісти на багато питань, що стосуються причин виникнення стриктур і порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів.

У даний час накопичено великий досвід трансуретральної контактної уретеролітотрипсії, який дозволив визначити показання та протипоказання до проведення таких операцій.

До абсолютних протипоказань деякі автори відносять гострі запальні захворювання верхніх і нижніх сечових шляхів, органічні перешкоди в сечоводі, розташовані нижче каменю (облітерація, стриктура, фіксований вигин сечоводу), до відносних захворювання нижніх сечових шляхів, що викликають інстракцію, а також деякі аномалії розвитку верхніх сечових шляхів [27-30, 35].

Після КЛТ у зв'язку з можливим виникненням набряку в зоні розташування каменю, а також при запальних змінах стінки сечоводу, великому розмірі каміння, тривалому операційному часі, необхідно проводити дренування верхніх сечових шляхів стентом [39].

Перкутанна ендоскопічна техніка в лікуванні СКХ почала застосовуватися завдяки впровадженню в 1953 р. Y. Yoodwin черезшкірної пункційної нефростомії (ЧПНС), яка по суті є першим етапом черезшкірної пункційної нефролітотомії.

На сьогодні ЧПНС як мінімально інвазивний метод дуже широко застосовується в урологічній практиці, особливо у важких хворих, у яких відкрита операція нездійсненна. Детально вивчені та неодноразово описані анатомія пункційного каналу, методи пункції та їх модифікації, різні нефростомічні набори [40].

Накопичення достатнього досвіду антеградної нефроуретеро-літоекстракції поряд із розвитком методів контактної дезінтеграції каменів (ультразвукової, електрогідравлічної, лазерної) дозволило перейти від черезшкірної екстракції дрібних конкрементів гідронефротично зміненої нирки до видалення двосторонніх, множинних інших змін сечових шляхів, що стали причиною камнеутворення [41]. Описано успішні результати поєднаного застосування перкутанної нефролітолапаксії (ПНЛЛ) і ДЛТ та видалення каменів міні-перкутанним методом [42].

З'явилися повідомлення про видалення каміння без дренування нирок після операції. Накопичений досвід дозволяє урологам видаляти каміння одномоментно, що скорочує терміни госпіталізації хворих, одужання та повернення до звичайного життя.

Maheshwari P.N. і співавт. під місцевою анестезією виконали ПНЛЛ у 25 хворих із двостороннім камінням. Середня тривалість операції становила 122 хв [43]. Тільки 3 хворим у зв'язку з резидуальним камінням вироблено ДУХЛ. Автори відзначили високу ефективність і безпеку методу; вони рекомендують застосовувати його за сприятливого перебігу операції на протилежному боці.

Ahlawat R. та співавт. видаляли двосторонні камені у 14 хворих за 29 тракцій та 18 сеансів. Лише 3 хворих із резидуальним камінням, що залишилися, були піддані ДУХЛ [44].

Дренування нирки після перкутанного втручання є важливим етапом операції. Як правило, урологи встановлюють нефростому.

Порівняння результатів нефростомії дренажем 28F і стентом 7F у сечоводі показало, що пігтейль-катетер після перкутанної нефролітолапаксії (ПНЛЛ) скорочує кількість ліжко-днів і знижує частоту сечових набряків через свищевий хід. Післяопераційний період протікає гладко, хворі відзначають значне зменшення болю і потребують менших доз анальгетиків [45].

Антеградна ендопієлотомія є оптимальним малоінвазивним ендоскопічним методом при лікуванні стриктур та одночасному видаленні каменів нирок через нефростомічний перебіг [46].

Аналіз причин рецидивного каменеутворення (хімічний склад каменів, анатомічні аномалії, функціональний стан нирок, інфекції) у хворих із коралоподібним камінням підтвердив вирішальне значення порушення уродінаміки внаслідок анатомічних аномалій [47].

Як показав порівняльний аналіз результатів лікування хворих на нефролітіаз перкутанним методом і ДЛТ, звільнення хворих від каменів склало 90 і 59% відповідно. При камені нижньої чашки більше 1 см автори рекомендують перкутанну нефролітоекстракцію (ПНЛЕ). У той же час у хворих із камінням діаметром менше 2 см кращі результати відзначені після ДЛТ [48].

Особливий інтерес становлять резидуальні камені та методи їх визначення після перкутанного видалення. Порівняльний аналіз чутливості різних методів показав, що резидуальні камені при звичайному рентгенівському дослідженні виявлялися у 60% хворих, при томографії у 58%, при КТ у 95% та при УЗД у 20% пацієнтів [46].

За даними порівняльного аналізу вартості та ефективності ДУХЛ та ПНЛЛ у 1000 та 133 хворих відповідно, відсоток звільнення від каменів-при ПНЛЛ вище, ніж при ДЛТ (96% проти 70%). ПНЛЛ супроводжується найменшою кількістю додаткових втручань [49].

Останнім часом, крім електрогідравлічної та ультразвукової літотрипсії, застосовуються лазерні методи руйнування каменів, які, на думку авторів, виявилися більш ефективними [50].